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梁官钊主治医师 中国医学科学院皮肤病医院 皮肤科 问题一、灰指甲可以根治吗？答：经过科学规范的治疗，绝大部分“灰指甲”是可以治好的。 问题二、“灰指甲”是怎么得的？…… 问题三、“得了灰指甲，一个传染俩”，传染性真的这么强吗?…… 问题四：“灰指甲”可以传给家人吗？…… 问题五：指甲/趾甲有问题就一定是“灰指甲”吗？…… 问题六：“灰指甲”怎么治疗呢？…… 问题七：口服抗真菌药副作用大吗，是不是伤肝伤肾？…… 问题八：口服药怎么吃呢，注意什么？…… 问题九：“灰指甲”需要治疗多长时间？…… 问题十：为什么我的“灰指甲”很顽固、很难治，怎么回事？…… 问题十一：“灰指甲”遗传吗，为什么我家很多人都有？…… 问题十二：“灰指甲”生活需要注意什么，用忌口吗？……2021年08月08日6943
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王雷医师 中国人民解放军东部战区空军医院 糖尿病足中心 科普 | 糖尿病人遇上灰指甲怎么办？ 灰指甲又称甲真菌病或者甲癣，主要由于真菌进入甲内部造成的甲部结构灰变，增厚脱落等症状的疾病。不仅影响患者指甲美观形象，更因具有传染性而给患者社交、心理方面造成影响。中老年人、糖尿病患者、免疫功能比较低，或指甲有外伤、容易出汗、长时间穿着紧密鞋袜的人，都是甲真菌病的潜在易发人群。糖尿病患者的甲真菌病是正常人的3倍，国外对糖尿病患者调查发现，他们的甲真菌病发病率为26.2%，于相同年龄和性别的无糖尿病的患者比较，甲真菌病发病率高出2.77倍，而且还发现三分之一的糖尿病患者甲真菌病发生在脚趾甲，多数是大拇指继发真菌感染。 糖尿病性甲病与灰指甲，主要区别在于糖尿病性甲病由于糖尿病引起周围循环不好导致，患者表现为指甲变薄、脆性增加。灰指甲主要由于糖尿病患者血糖高而导致指甲真菌感染，表现为整个指甲明显的增厚呈灰白色，脆性也明显增加，检查方便会对指甲进行真菌检测，糖尿病甲病真菌检测是(-)，灰指甲的真菌检测是(+)。甲病主要以改善微循环的基础上抗真菌治疗，灰指甲主要是口服抗真菌药物治疗。 糖尿病人遇到灰指甲不要紧张，灰指甲是一种常见的皮肤病，多发于手脚部，大多是由于真菌感染导致的，如果一旦不幸感染了烦人的灰指甲后，不仅自己的指甲会相互传染，还会传染给家人，而且非常影响形象，患者大多会因为灰指甲不敢与他人握手，因此有的患者会存在社交上的尴尬。虽然灰指甲不易治愈，但是还是可以治好的。下面，我们就来总结一下灰指甲的常见治疗方法。 一、外敷治疗法 外敷治疗法是最普遍、最直接的方法。患者往往需要深入利器刮除病甲之后才能展开治疗，另外从外敷的药材来说，中药有效，但是渗透力一般，西药虽然渗透力强，但对人体的副作用大。 二、手术治疗法 手术治疗法是运用手术拔除病甲的方式来进行治疗，但是手术治疗必然会因为除去患者的灰指甲，而影响患者正常生活。这种方法出血多，创面大，很容易在术后因为处理不当而引起伤口感染。最重要的是，手术治疗法，既不能治疗灰指甲，也不能根除灰指甲的病发。 三、服药治疗法 服药治疗法是通过服用抗真菌类的药物，来抑制病原真菌的发作。服药治疗法虽然有一定疗效，但是服药周期过长，患者很容易因为长期口服杀菌类抗生素的药物而对身体产生副作用，尤其是对肝肾功能刺激更大，而且也无法解决停药后灰指甲复发的问题。 四、偏方治疗法偏方治疗法 既简单又实用。比如，将新鲜大蒜捣烂成糊状涂在灰指甲处，可以治疗灰指甲，也可以用急性子、人工牛黄和川椒共同研磨，白酒调成糊状，再加上少许甘油，一起调匀涂在患处。还有其他一些治疗灰指甲的偏方，这些偏方花费相对较低，而且副作用小，患者在家中就可进行尝试。 以上就是灰指甲常用的治疗方法，患者可以在上面的方法中任选其一。患有灰指甲的患者要注意保持皮肤干燥，如果是脚部，一定要注意勤换洗鞋袜，穿透气的鞋子；还要注意避免传染，防止传染自己的同时，也要防止传染给家人。同时，患者也要注意增强抵抗力，在日常多锻炼身体，保持营养均衡。如果要服药的话，一定要在医生的指导下进行治疗和用药，避免病情更加严重。2021年04月02日3997
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 在中国历史上向来不缺乏对脚的描写，女性的脚，叫“玉足”，女子缠足，叫“金莲”，不管是金，还是玉，都是非常贵重的东西。历朝历代描写女性足部美的诗句数不胜数，六朝乐府诗中有“新露绣行缠,足肤如春妍”，三国曹植在《洛神赋》中写道“凌波微步，罗袜生尘”，唐代有“吴足霜雪白，赤脚浣白纱”的诗句。 可以说，在中国历史上，足部是衡量女性美的重要标志，而趾甲是足部美的灵魂所在，当我们的趾甲发生病变时，比如说得了灰指甲，足部的美感就消失殆尽了。 说起鼎鼎有名的灰指甲，大家第一印象，是“三难”（图1-1）。 （1）难看，指甲脏兮兮，见面难伸手； （2）难缠，病程慢悠悠，夏天最厉害； （3）难治，各种大牌医院、民间诊所、电视、广播、电线杆广告都试一遍，还是，一个传染两，总也好不了！ 图1-1：灰指甲“三难” 小菌衣先给大家分享上周门诊遇到的一例最奇葩的灰指甲（图1-2），因为一直到难以穿鞋才来就诊！！可见灰指甲会让人产生自卑感，羞于就医；此外，还会自身感染或传染他人引起体股癣，灰指甲尽早治疗及其重要！！该病例最后只能拔甲+口服药物，十分痛苦！！ 图1-2：最“奇葩”的灰指甲 01 什么是灰指甲？ “灰指甲”即甲真菌病的俗称，值得注意的是，甲真菌病其实是由各种真菌（皮肤癣菌、酵母菌、霉菌）引起的甲板或甲下组织感染。而在日常生活中，人们常常提及的甲癣，其实是特指由皮肤癣菌（红色毛癣菌、趾间毛癣菌等）引起的甲真菌病。也就是说，甲真菌病，是一个包含甲癣，涉及更大、更全致病范围的一种甲真菌感染。 02 为什么会得灰指甲？ 各类真菌（图2-1）广泛存在于自然环境中，寄生于人体的各类微生物数量是人细胞总量的10倍；潮湿、温热的环境有利于真菌生长、繁殖；甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，甲板适宜真菌长期生存。 图2-1：各类真菌 皮肤癣菌：其共同特点是亲角蛋白，而人或动物的皮肤、毛发和甲板是角蛋白最集中的地方。 念珠菌：甲下定植比较普遍，当局部环境有利于其生长，或人体免疫力低下，且受到外伤时，便会产生念珠菌性甲真菌病。 甲真菌病人群发病率：18%左右（全国2.5亿人*4个指甲/人=10亿灰指甲） 中国皮肤病用药市场规模在250亿左右，其中抗真菌药占比最多（25%），也就是62.5亿，市场巨大。 03 灰指甲的临床表现 图3-1：灰指甲的临床表现 “灰指甲”（图3-1、图3-2）并不都是灰色的，以黄褐色（皮肤癣菌）为主，也可见黑色（霉菌）、白色（念珠菌）指甲。 图3-2：灰指甲的临床分型 Q 足趾甲发病率是手指甲的4倍，这是真的吗？ A 答案是肯定的，确实如此。 主要原因是： （1）足部在鞋内空间狭小，更易发生挤伤，造成甲下出血； （2）鞋内温暖潮湿，有利于真菌繁殖； （3）个别人不讲究足部卫生。 04 灰指甲的诊断和鉴别诊断 灰指甲是最为常见的一种真菌感染性疾病，对于灰指甲这种疾病许多人并不陌生，诊断流程包括：典型临床表现+真菌镜检+病甲组织病理，其中，实验室诊断是确诊的可靠依据。可现实中有许多的甲病容易和灰指甲混淆（图4-1）。 事实上，仅50%的甲病属于甲真菌病。 图4-1：灰指甲的鉴别诊断 下面就让小菌衣带你一一鉴别： （1）银屑病甲 银屑病（图4-2）延伸到指甲部位，甲板有“顶针现象”，有甲分离、增厚、混浊、变色等改变，甲板不平，有点状凹陷，失去光泽，有时甲板出现纵嵴、横沟、游离端与甲床剥离或整个甲板畸形、呈甲癣样改变（图4-3）。 图4-2：银屑病甲皮损表现 （累及头皮、躯干，侵犯发际线处，全身皮疹严重，则指甲病变严重） 图4-3：银屑病甲顶针现象 图4-4：顶针 （2）扁平苔藓甲 扁平苔藓中医名为紫癜风，扁平苔藓可侵犯甲板，导致甲部增厚或变薄，甲面凹凸不平，出现纵沟或嵴，甚至出现甲中线处裂缝。一般甲部损害无自觉症状（图4-5、图4-6）。 图4-5：扁平苔藓甲 图4-6：扁平苔藓甲 （表现为：甲纵型碎裂、残缺萎缩及翼状胬肉样改变） （3）先天性甲肥厚 有家族史，自幼发病，甲板变厚、混浊，但甲板光滑，真菌检查阴性（图4-7）。 4-7：先天性甲肥厚 （表现为：指甲显著肥厚，掌跖角化过度，多汗） （4）白甲症 白甲是最常见的甲色素改变，表现类似白色浅表型甲真菌病，但表面光滑，白色云雾样改变见于甲板中，真菌检查阴性（图4 图4-8：白甲症（全白甲） （表现为：十指指甲甲板均发白，自出生时即发生，为常染色体显性遗传） 图4-9：白甲症 （表现为：甲板上有点状白斑） （5）二十甲营养不良 20个甲板均受累，呈乳白色浑浊，变薄，无光泽，易脆，游离缘可分离，层状松懈，以过多纵嵴使甲粗糙为特征，甲下及甲周无改变（图4-10、图4-11）。常见于儿童，但一岁半至成人均可发病，可为特发性或由扁平苔癣、银屑病、斑秃、鱼鳞病、掌跖角化症等皮肤病引起。 图4-10：甲营养不良 （表现为：甲板表面凹凸不平，部分失去光泽，出现纵嵴、横沟） 图4-11：甲营养不良 （表现为：20个甲板均受累，呈乳白色浑浊，易脆，层状松解） （6）黄甲综合征 所有甲均受累呈黄色、黄绿色或略带黑色，表面光滑，可见横嵴、横沟，甲板过度弯曲，甲板增厚（图4-12）；常合并系统受累如淋巴水肿和呼吸功能障碍。大部分患者有阳性家族史，可并发于肝胆疾病、溶血、甲状腺功能减退、慢性肾上腺功能不全、肾病综合症、胡萝卜素血症等。 4-12：黄甲综合症 （指甲肥厚，弯曲度大，有剥脱，其色变黄或黄绿色） （7）慢性湿疹引起甲病 慢性湿疹患者身体其他部位有湿疹样改变，由于手部是湿疹的好发部位，从而可以侵犯到甲板，使得甲板变现为营养不良、灰暗、粗糙有纵横嵴沟，真菌检查阴性（图4-13）。 图4-13：慢性湿疹甲 （8）单纯性甲床分离 单纯甲床分离，不是灰指甲，甲床分离是指原本应该跟指甲紧紧相连的，由于一些因素甲床提早跟指甲分开，所以外观上看起来会发现指甲末端白的部分越来越多，一直延伸到手指头近端（图4-14）。 图4-14：单纯性甲床分离 （9）反甲 甲板呈匙状（图4-15）。 图4-15：反甲 （表现为：甲板有凹面，呈匙状弯曲） （10）对半甲 指趾甲板近端为白色，远端有褐色带（图4-16）。 图4-16：对半甲（有家族史） （11）甲胬肉 甲上皮不正常地向前生长，覆盖萎缩或缺如的甲板（图4-17）。 图4-17：甲胬肉 （表现为：甲上皮向前过度生长，覆盖远端甲板） （12）杵状甲（图4-18） 图4-18：杵状甲 （表现为：患者手指末端肥大，呈鼓槌状，甲板也明显增大，弯曲似球状面） （13）甲下黑色素瘤 发生于甲下的恶性肿瘤，属于肢端恶黑。最常见的受累部位是左拇指，初发症状可表现为甲板纵裂后逐渐变黑、黑色瘤性增生、甲板破坏（图4-19）。 图4-19：甲下黑色素瘤 05 灰指甲的治疗 那么，甲真菌病诊断明确后，我们又该如何进行治疗呢？外用药？还是口服药？不是说，口服药都伤肝吗？一般来说，口服+外用往往有协同作用。因此，选择个体化的治疗方案才是获得最佳疗效的保证。 图5-1：口服抗真菌药 如果你想治，身体也是棒棒的，那当然首选口服药啦（特比萘芬或伊曲康唑），效果快、有效率高，但需要定期监测肝功能。斯皮仁诺间歇冲击疗法（200mg，2次/日，餐后即服，吃一周，停三周，共2-4疗程）。 可很多朋友特别想治好灰指甲，但又不想吃药（总是担心说明书上的副作用落在自己头上；其实如果大家仔细看看平时吃的感冒药说明书，有几个还能保持内心的平静与祥和？），偏偏就想外用药物！ 你既然不怕治疗麻烦，那就推荐几个外用的治疗药物和方法。 （1）重磅药物: Tavaborole和Efinaconazole。是不是很难念？你问我中文怎么读？不好意思，我也不知道。这两个药物是目前外用治疗灰指甲比较好的药物，但不好意思，国内暂时没有。 （2）5%阿莫罗芬搽剂：这个国内有，进口的叫罗每乐。其活性成分为吗啉衍生物——阿莫罗芬，它的抑菌作用主要是通过改变构成真菌细胞膜的脂类生物合成来实现的，使麦角固醇含量减少。里面有全套工具，干啥的？里面有锉子，把有问题的指（趾）甲表面锉平，为了让药液能渗透到甲板下面。每周2次，指甲搽6个月，趾甲需要9个月。你问我有效率吗？不好意思，权威杂志BJD一项报告，治疗9个月的灰趾甲，在第10个月的临床有效率是28%。注意，是有效率，不是治愈率。所以，很多事情，我们需要运气图片。 （3）8%环吡酮搽剂：环吡酮是吡啶酮的衍生物，被证实具有强大、广泛的杀灭真菌和真菌孢子作用，这个进口药叫巴特芬，用法烦一些，开始两天涂一次，后面按说明书可以逐渐延长用药间隔。用药前需要锉、锉、锉，疗效？疗效比阿莫罗芬搽剂好一些。 （4）冰醋酸：这个在医院是开不到的，但总有患者能搞到它来治疗灰指甲。冰醋酸有一定刺激性，对真菌具有很好的杀伤力，就是容易灼伤皮肤，可以在灰指甲周围的皮肤上涂抹凡士林，防止冰醋酸沾到皮肤上。另外要间隔使用，密切观察，一般一周泡一次，坚持几个月就可以看到效果。 （5）复方土槿皮酊：也是药水，国内特产。可以试试，有效率还是可以的。用40%尿素软膏封包病甲至软化脱落，继续外用复方土槿皮酊搽拭，直至正常甲完全长出。 （6）抗菌棉球封包：将具有抗真菌作用的棉球联合促甲生长液置于病甲处，再用保鲜膜或者纱布稍微包一下，不要太紧。每天封包过夜，以达到使药物强力渗透至甲板深部及皮肤角质层，彻底杀灭寄生在甲板角质内的真菌，使灰指甲得到整体治疗而根治，杜绝复发的产生。这个方法的特点就是疗程短，安全便捷，一般治疗周期50天。 （7）纯中药药浴疗法。包括土茯苓、苦参、白藓皮、僵蚕、全虫、蜈蚣、白花蛇等中草药，采用大剂量、大浓度，每次洗、泡二十分钟以上，一般需浸泡整个甲板，以达到使药物渗透至甲板深部。 （8）水杨酸苯甲酸醇溶液：本品为二军大复方自制制剂，主要成分有：硼酸、水杨酸、苯甲酸、间苯二酚、苯酚、丙酮等，对于霉菌性灰指甲效果不错。 （9）其他：比如碘酒浸泡、溶甲封包等各种偏方，疗效实在一般般，复发率高，小菌衣不推荐！ 甲真菌病其实学问很深，哪种类型的？哪种真菌感染引起的？都会影响外用药物的疗效。所以，请大家治疗前先去看医生，该检查就检查，最后选择科学合理的治疗方案。最后建议广大灰指甲患者坚持“四不原则”：不随意买药、不自行选药、不任意用药、不随便停药。我们根治灰指甲的办法并不缺少，应该说，缺少的是解决问题的决心和行动。2021年03月25日9783
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张宪旗副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 皮肤性病科 1、什么是灰指甲 医学上灰指甲是指甲真菌病，由皮肤癣菌、酵母菌及霉菌引起的甲板和甲下组织的真菌感染，以前统称甲癣。灰指甲不仅影响外观和社交，还可以继发甲沟炎，局部化脓、疼痛。 不过，指甲变色不一定是灰指甲，其他疾病如银屑病、扁平苔藓、湿疹、甲营养不良、甲下黑素瘤、白甲病、甲分离症等容易被误认为灰指甲，需要有经验的医生借助实验室检查如真菌镜检 和培养确定诊断。 2、灰指甲的形成原因是什么？ 原因是真菌感染，手足癣可以蔓延到指甲，甲外伤、寒冷、潮湿、皮肤屏障破坏真菌乘虚而入，公共拖鞋、毛巾、足盆、免疫力降低、糖尿病都是常见诱因。 3、灰指甲会不会一个传染俩？ 灰指甲甲里面有很多真菌，作为一个储库，可以不断释放出来，感染周围皮肤和指甲也可以通过直接和间接接触感染别人，如共用拖鞋等。 4、灰指甲有办法治疗吗 因为指甲坚硬、生长缓慢，甲真菌病的治疗十分棘手。不过自从有了一些新的抗真菌药物，治疗效果已经很好了。对表浅、远端的灰指甲，可以选用外用药，阿莫罗芬和环比酮胺等，最简单易用的是选用冰醋酸浸泡，每天一次，每次分钟左右，坚持三个月左右。严重的就需要口服药物，常用的是伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑。 5、灰指甲会复发吗？ 如果治疗不彻底会复发，灰指甲治疗不是一劳永逸的，再次感染也会复发。 6、灰指甲需要拔甲重长吗 拔甲痛苦较大，不作为首选，但是对全甲毁损的，甲特别厚药物难以达到，可以选择拔甲。拔甲后还要抗真菌治疗，不然复发概率很大。 7、如何预防灰指甲？ 手足癣要及时治疗，防外伤，甲不要剪太短，鞋袜干燥，勤换鞋袜，避免共用拖鞋、毛巾、指甲剪。保持鞋内干燥，必要时抗真菌散剂撒鞋内，美甲要一人一消毒。2021年01月13日3009
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 灰指甲，即甲癣，是指甲的真菌感染，发病率1～8%。上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏临床表现最常发生于成人，也见于儿童。 临床表现包括：指甲变色，指甲下角化过度，指甲松离，指甲板裂开和指甲板破坏。并发症潜在的并发症包括：指甲变形，疼痛、真菌感染向其他身体部位的传播，以及免疫受损的患者并发细菌性蜂窝织炎。病因皮肤癣菌，特别是毛癣菌，是灰指甲的最常见原因。酵母菌（例如白色念珠菌）和非皮肤癣菌真菌也可引起甲癣。治疗并非所有甲癣患者都需要治疗灰指甲。治疗的适应症，包括反复发作的下肢蜂窝组织炎、糖尿病患者+易患蜂窝织炎的危险因素、免疫抑制患者、指甲有疼痛或不适。由于美容问题，患者对治疗怀有渴望。是治疗的另一个常见原因。具体推荐●指甲营养不良存在广泛差异，我们希望在治疗前先确诊到底有无真菌感染典型的检查包括：真菌培养，以及能产生更快结果的测试，例如，氢氧化钾（KOH）制剂或过碘酸雪夫染色（PAS）。如果KOH制剂或PAS染色对真菌感染呈阳性，我们将开始治疗。在等待培养结果的同时，即开始针对皮肤癣菌（灰指甲的最常见病因）进行治疗，除非临床发现提示为其他的病因。●对于轻～中度的甲癣患者，例如，远端外侧甲下真菌病累及的指甲范围50%，且基质/月牙白完好，我们建议口服特比萘芬治疗（Grade 2B）。对全身抗真菌治疗有禁忌症，或可能与抗真菌药物发生药物相互作用的患者，或倾向于避免全身治疗的患者，可以通过局部治疗进行治疗。●对于中～重度灰指甲患者，例如，> 50％的指甲被感染，或感染涉及基质或月牙白，近端甲下甲癣，或完全营养不良的甲癣患者，我们建议口服特比萘芬治疗（Grade 2B）。对于不能耐受特比萘芬的患者，或对特比萘芬无反应的患者，口服伊曲康唑是另一种治疗方法。●有关酵母和非皮肤癣菌霉菌的甲癣的治疗的证据有限。伊曲康唑是这些患者的主要治疗药物。口服特比萘芬对某些患者也可能有效。●有疼痛或不适的甲癣患者，可能受益于去除角化过度的指甲碎片。在封闭状态下局部应用尿素，有助于清除病甲和改善症状。预后灰指甲治疗后复发很常见。甲癣消退后积极治疗足癣可能有益于降低复发风险。针对甲癣的预防性抗真菌治疗的作用尚不确定。索引皮肤癣菌dermatophytes甲癣Onychomycosis酵母yeast题外话：努力更新自己，不仅可以减肥，还可以预防痴呆！2020年07月21日2321
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