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2019年08月06日
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连书娟副主任医师 武安市第一人民医院 皮肤性病科 甲真菌病是皮肤科的常见病，是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和甲床所致的病变，俗称”灰指甲”。 真菌侵犯趾/指甲后可引起趾/指甲的各种改变，具有传染性，其患病率约占所有甲疾病的 50%。多数病人开始是趾甲先发病，常是单个趾甲发病逐渐传染至多个趾甲也传染给手指甲。表现为甲表面不平，变空或肥厚，易碎，颜色改变等，大部分伴有手部，足部皮肤改变。 病因与发病机制 甲真菌病不是由单一真菌感染所致，它是由许多类型的真菌如皮肤癣菌、酵母菌及霉菌等引发，这三类真菌既可以单独致病，也可以混合感染致病，混合感染约占病人总数的10%，治疗更为棘手。 其中，占首位的是皮肤癣菌，即甲癣，临床上约占病人总数的80%，其次是酵母菌和霉菌。酵母菌以念珠菌为主，霉菌主要有短帚霉等。就我国而言，酵母菌感染在华东地区发病较多，而皮肤癣菌感染主要在南方和北方。就个人而言，手指甲易受酵母菌侵袭，而脚趾甲是皮肤癣菌的重灾地。 甲真菌病易感因素有遗传因素、系统性疾病（如糖尿病）、局部血液或淋巴回流障碍、甲外伤或其他甲病等。 甲真菌病临床表现 甲真菌病症状除了甲变色，还有甲板混浊、增厚、表面凹凸不平、甲板萎缩、脱落、翘起等。由于真菌无孔不入，根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型。 A.白色表浅型 致病菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不同。 B.远端侧位甲下型 此型最常见，多由手足癣蔓延而来。真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘及侧缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损。 C.近端甲下型 真菌多通过甲小皮侵入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损。 D.全甲毁损型 是各型甲真菌病发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，亦可增厚、脱屑。 除上述几型外，尚有甲板内型，此型罕见，主要由苏丹毛癣菌引起。 本病病程缓慢，若不治疗可迁延终生。一般无自觉症状，甲板增厚或破坏可影响手指精细动作，趾甲增厚走路时引起疼痛。偶可继发甲沟炎，出现红肿热痛等感染表现。 治疗方案 1、外用药物治疗：由于甲癣是真菌在甲床引起的感染，一般外涂药很难渗入甲床彻底杀死病菌，且治疗时间长，另外，外用药在治疗过程中给日常生活造成极大的不便，故极少患者单靠外涂药治愈甲癣。 2、内服药物治疗：单纯服用抗真菌药物如伊曲康唑(斯皮仁诺)间歇冲击疗法、盐酸特比萘芬片（兰美抒）等，有效率大约在40%到70%之间。且口服药有副作用会严重影响肝肾功能。对于老年患者、肝肾功能异常者有很大的限制。 3、手术拔甲：这种方法创面大，出血，易引起感染，损害甲床。手术后一般会感觉极度疼痛，给日常生活造成极大的不便，且心脏病，高血压，糖尿病等的患者，不宜手术治疗。 除上述方法外甲清激光技术是国内首创专业用于甲癣治疗的全新技术，相对于传统甲癣治疗方法如外用药、口服药及手术治疗等，具有治疗效果确切、疗程短、副作用小等特点，是一种高效且安全的甲癣治疗技术。治疗原理：穿透能力极强的甲清激光治疗甲真菌感染，能有效地深入甲床到达真菌菌落繁衍的组织部位，将甲面温度控制在43-51℃，使真菌丧失复制和繁衍的能力，进而彻底杀死病菌，使指（趾）甲恢复正常形态。经大量临床观察和真菌培养试验表明， 在经过甲清激光治疗后，95.83%患者的甲真菌感染消失。6个月和12个月随访发现，100%的患者甲真菌感染消失。该治疗安全性高，激光只作用于病变部位，治疗时患者只会有温热感觉，无灼伤组织风险。 预防措施 1.因为是有传染性，平时要注意个人卫生。告知病人鞋袜不宜换着穿，小孩衣物一定要分开洗，内衣不宜与袜子同洗。 2.注意保持手足皮肤每日清洁，注意公共场所物品的使用，尽量避免使用公用拖鞋，毛巾。 3.平时穿鞋不要过紧，保持清洁、干燥，以通风透气为宜; 避免甲外伤。鞋子，也要注意保持定期清洁。 4.本病虽然是常见病但有发现趾指甲改变时尽早去医院行相关检查明确甲病类型感染真菌的种类即时采取措施及正确治疗预防传染。 5.外用药物及口服药物治疗一定要在医生的指导下进行正规系统使用，不宜随意听取他人的治疗方法而停药及改变医生的治疗方法引起趾指甲甲床的破坏。 6.系统服药时一定在医生指导下足量租时间使用，定期随访，不彻底是容易复发，也可以出现耐药。2019年08月01日1726
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 不知道大家这个朋身边的朋友啊，还有亲戚有没有得这个灰指甲的灰指甲是由真菌感染造成的，甲床啊，还有这个甲板真菌感染，什么叫这个甲真菌病老百姓啊，因为这个指甲有点灰狠心啊，就说这个灰指甲啊，甲，真甲真菌病也是一个非常常见的这个皮肤病占所有这个真菌感染这个20%左右。 灰指甲治疗需要很长的时间，另外灰指甲啊，这个有一定的传染性啊，表现为自身传染。 不知道大家有没有听过一个很流行的广告词，哎，就是得了灰指甲，一个传染俩，哎，这是比较形象。 另一个啊微信啊，就是他传染给别人，比如家人啊，因为这个公用拖鞋啊，供应这个洗盆洗澡盆啊，都可能造成感染，所以他的这个传染性还是比较强的。2019年06月22日5003
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杨碧莲主任医师 北京中医药大学东方医院 皮肤性病科 可能的原因有以下几点：1、指甲受伤。由于指甲根部（也叫基质）部分受伤而引起。这类白色斑点很可能在受伤很长一段时间后才会出现，所以你可能不记得指甲曾受到过损伤。2、刺激反应。不少女性都喜欢美甲，经常涂指甲油或者用卸甲水卸甲都可能因过敏反应使指甲长出白色的斑点。3、缺锌。若是人体缺锌会导致指甲上出现白色的斑点或白色条纹形状。4、真菌性白甲。真菌性白甲由真菌引起，首先出现在脚趾甲面上，之后会蔓延到甲床上。开始的时候脚趾甲会比较薄，之后会变厚，还会出现裂缝，使人穿鞋子的时候感到疼痛。5、一些严重疾病。指甲上出现白色的斑点还有可能是因为一些严重的疾病，如肝病、肾病、贫血等的先兆。因此，如果发现指甲有任何褪色等异常情况，应尽早去看医生，才能有效解决问题。2019年06月19日7474
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姚志远主任医师 中日医院 皮肤科 “连雨不知春去，一晴方知夏深。”夏天来了，闷热潮湿的天气使得人们无精打采，但无处不在的真菌却变得异常活跃，而真菌就是引起“灰指甲”的元凶。“得了灰指甲，一个传染俩”的广告词时常回响在耳畔，那么，人们不禁会问：“什么是灰指甲？灰指甲真的会传染么？灰指甲如何治疗呢？现在让我们一起走进“灰指甲”的世界。 “灰指甲”学名甲真菌病，也可称为甲癣，它是由各种真菌（如皮肤癣菌、非皮肤癣菌、酵母菌等）引起的甲部真菌感染的总称。甲的病变大约有一半可诊断为甲癣（灰指甲，以下均称为灰指甲），有调查表明灰指甲在人群中的患病率约为2%-14%，也就是说，每100人当中就有2-14人得灰指甲，发病率还是相当高的。 灰指甲会导致甲的外观发生改变，严重的还会对患者的社交、心理等方面造成严重影响。因此正确认识和了解灰指甲所造成的损害并进行合理的治疗是十分必要的。下面让我们从发病原因、临床表现、主要危害、治疗误区、正规诊疗方法、不良预后因素等几个方面来全面认识灰指甲。 一、发病原因灰指甲是由真菌感染所引起的，所有利于真菌生长繁殖的因素均有可能导致灰指甲，所以气温高、湿度大也是灰指甲发生的重要条件。那么，哪些情况容易感染灰指甲呢？①共用鞋袜：当正常指甲接触患者鞋袜时，其上可能有大量真菌孢子，长期捂脚后产生适宜温度、湿度，易造成真菌繁殖、感染。②修甲、甲外伤等：修甲、甲外伤会导致甲屏障遭到破坏，易于感染真菌。③肢端循环差：老年人、糖尿病、高血压等肢端循环较差者。④免疫差：长期服用免疫抑制剂的患者也比较容易患灰指甲。 二、临床表现究竟什么样的表现是灰指甲呢？是不是所有甲的颜色变成灰白色就是灰指甲呢？答案当然是否定的。灰指甲常由指（趾）甲游离缘或侧缘向甲根发展，病甲逐渐变9暗、无光泽，色彩呈灰白色或棕色，且高低不平或呈畸形，松脆易折断，严重时甲板会与甲床分离，严重影响甲的美观及功能， 灰指甲的确诊需要根据临床表现和实验室检查。临床上有以下五种类型： ①白色浅表型：致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平（图1，2）。 ②远端侧位甲下型：此型最常见，真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损（图3,4）。 ③近端甲下型：真菌多由甲小皮而进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损（图5,6）。 ④甲板内型：损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚（图7,8）。 ⑤全甲毁损型：是各种灰指甲发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦可增厚、脱屑（图9,10）。 三、主要危害有些患者觉得灰指甲不疼、不痒，就会认为灰指甲没什么危害而不去治疗，其实不然。首先灰指甲会造成甲变形、变色、变厚（图11，12），十分影响美观，会让患者在社交中常常产生窘迫感和受挫折感。其次灰指甲易引起嵌甲、甲沟炎（图13）、甲床炎、手指脓皮病等并发症，或者引起其他部位的真菌感染，如体癣、股癣等，严重时甚至会引发全身感染，影响患者健康。再者灰指甲患者很容易成为真菌病的传染源，可能会传染给家人和朋友。 四、治疗误区常见的延误病情的情况有以下几种： ①很多患者在没有进行正确的诊断之前，盲目轻信广告进行治疗。 ②单纯拔甲：部分患者认为拔除病甲后会长出健康的指甲，殊不知拔掉坏的指甲只能清除掉指甲上面的真菌，甲床上的真菌并没有杀死，所以长出来的仍然会是病甲。 五、正规的诊疗方法首先当发现甲出现异常时，正确的诊断是基础，真菌镜检（图14）或真菌培养查到真菌以及皮肤镜检查见到典型的锯齿状结构均（图15）有助于灰指甲的诊断。其次是灰指甲的治疗：灰指甲的治疗形式主要包括外用药治疗、口服药治疗、口服及外用药联合治疗。治疗越早效果越好。因外用药物很难渗透甲板以杀死甲床上的真菌，故口服药物治疗是目前治疗灰指甲的主要方法。 随着新药的不断开发和应用，以前常用的抗真菌药灰黄霉素和酮康唑因副作用大，现逐渐被新的药物替代。新型抗真菌药物的代表有特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑等等，治愈率可达70%-80%左右，不良反应的发生率和严重性也显著下降，疗程亦明显缩短。下面来了解一下临床上常用的口服药物：特比萘芬和伊曲康唑。常用疗法为每日口服特比萘芬片250mg，连服6-12周；或伊曲康唑400mg/天，连服7天，休息21天为一个疗程，持续3-4个疗程。有些患者常担心药物会影响肝脏，其实这些担心是多余的。只要自己没有肝脏疾病，并在医生指导下用药，这些口服药物通常是比较安全的。 常用的外用药物：环吡酮甲涂剂、冰醋酸、水杨酸、尿素软膏、阿莫罗芬搽剂等。 另外，治疗上应注意个体化，根据患者的不同情况采用不同的治疗方案。 ①口服药联合外用药：外用药物可用于辅助治疗，与口服药联合应用有很多优势，可以内外夹攻，相辅相成，把治疗效果提到更高的水平。 ②以外用药治疗为主：面积小、病损浅表者；对口服抗真菌药有禁忌症者；有肝病史不愿意接受口服治疗者可单用外用药物治疗，但此种方法复发率较高。 ③配合拔甲治疗：病甲较厚、过厚的指甲会影响新甲长出，建议配合拔甲治疗以取得更好疗效。 六、影响预后的因素个体存在差异性，每个患者治疗的效果不尽相同，影响灰指甲预后的因素也有很多： ①患者依从性及治疗的规律性：抗真菌药物必须达到一定的疗程才能彻底杀死病甲中的真菌，防止复发。 ②甲的局部因素：感染的程度、病甲的厚度、广泛甲剥离、甲下条索状损害、甲的生长速度都对预后有重要的影响。 ③全身状态及疾病：如糖尿病患者及局部血液循环差的患者治疗效果可能欠佳。 ④遗传：有研究表明遗传因素在灰指甲反复感染的患者中有很大的作用。 ⑤药物相互作用：患者服用的其他药物可能会对抗真菌药物疗效产生影响，这需要临床医生的综合判断。 七、预防任何疾病都要强调防大于治，灰指甲也不例外。要学会在日常生活中预防灰指甲，可依据灰指甲的易感因素进行预防。例如：①勤换鞋袜，避免闷湿②不与别人共用鞋袜③切忌过度修甲，避免甲外伤④积极治疗足癣、手癣等⑤有糖尿病、高血压等基础疾病时，积极治疗基础疾病。 灰指甲在生活中给人们造成或多或少的心理负担，同时也会影响人们健康，因此早发现、早诊断、早治疗是十分必要的。灰指甲是一种慢性的真菌感染，需要积极治疗，最好到正规医院做相关真菌学检查明确灰指甲诊断，在医生的指导下选择适合的治疗方案，避免诊断不明乱用药。同时切勿轻信广告、美甲等，注意家人之间交叉感染、避免公用鞋袜、共同洗脚等。通过我们一起走进灰指甲，希望大家能够正确认识灰指甲，如果发现甲出现改变，应及时到正规医院检查确诊，并积极配合医生的治疗，绝大多数的灰指甲是可以治好的。2018年07月18日29353
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马寒主任医师 中山大学附属第五医院 皮肤科 甲真菌病，俗称“灰指甲”，困扰了不少人，重点想谈谈如何预防的问题。 1、积极处理足癣，慢性复发性足癣常常导致灰指甲的产生，所以临床上常常见到的是足癣合并灰指甲的患者，两者互相影响：足癣导致灰指甲的产生，灰指甲不治疗或治疗不彻底又常常导致足癣的反复发作。 2、重视甲外伤，预防灰指甲。甲外伤患者常常最后合并灰指甲，这有以下方面的原因： 1）其破坏指趾甲正常的防御结构，造成甲板的变形； 2）可能形成一些隐蔽的真菌感染源头； 3）且甲板内及甲下出血形成的凝血块是良好的培养基，利于真菌的生长。 处理小贴士：甲外伤后可以常规外用抗真菌药膏预防灰指甲。 3、联合处理其他相关内外科疾病。灰指甲在糖尿病、下肢静脉曲张等患者人群中发病率较高，这是由于一些特殊的身体情况决定的，联合处理好这些疾病，可以让灰指甲的治疗更加顺利。 4、培养良好的手足卫生习惯，其中包括如何正确修剪指趾甲、防止家庭主妇手的产生，经常外用护手霜保护手部皮肤。 健康小贴士： 1）每晚用热水泡脚15分钟，可有效清洁皮肤表面的灰尘、汗渍、脱落的角质层以及多种病原菌，同时还可以舒缓疲劳，可以一举多得； 2）建议指甲剪就像牙刷一样应该家庭成员分开专门使用，如果已经合并有灰指甲的情况，指甲剪要备用2套，病甲和正常指甲要分开使用并存放，作好标记，定期用消毒液消毒，防止交叉感染； 3）外地出差或游玩，建议自备拖鞋、毛巾，减少交叉感染的机会。2018年03月10日4261
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马天医师 中国人民解放军总医院第四医学中心 皮肤科 甲真菌病经过彻底的治愈后，一般不会复发,但应预防再度感染，趾甲癣的再感染率较指甲高，造成再度感染的因素大致有以下几个方面：1.致病菌耐药：近年来真菌感染的发病率急剧增加，就像细菌对抗生素产生耐药性一样,随着抗真菌药物应用日益广泛,耐药菌株也会出现。2.再感染：甲真菌病治愈，但没有同时治愈手足癣，导致指（趾）甲再度被感染，是造成甲癣复发的重要因素。3.治疗不足：部分患者，在指（趾）甲即将恢复正常形态时，即认为彻底治愈，便停止了用药，并未完成治疗，也会产生重新感染。在一项临床研究中，只有52%的患者在医生的指导下完成了口服药物治疗，25%的患者认为已治愈而自行停止药物治疗。患者的依从性不佳又与甲真菌病治疗疗程较长、费用偏高和对其危害性缺乏了解有一定关系。4.甲营养不良：因患有其他疾病等原因，引起甲营养不良，使甲板自身防御真菌的能力下降且甲生长速度缓慢，而使指（趾）甲重新感染。5.基础疾病：糖尿病、免疫力低下、老年人等人群均为甲真菌病的多发群体,容易再次感染。6.外伤：再次外伤引起致病真菌侵入甲板重新感染，这种情况也不少。7.化学物质刺激：长期接触汽油、油漆、洗涤剂和强碱性肥皂等物质，改变了正常皮肤甲板表面的酸碱度和防御能力，而导致重新感染。8. 药物吸收差：对某些特殊的病例，比如病甲腔隙的出现（常表现为白色或黄色的条纹）可使皮肤癣菌在甲内过度生长或导致甲床角质的海绵样变性，从而使腔隙内含有成团的坏死角质和大量菌丝，药物无法弥散进入这些菌丝团中，导致治疗失败。这种情况下应采用外科拔甲或40%尿素封包除甲联用口服药物治疗效果较好。9.药物的相互作用：比较而言，药物之间的相互作用对甲真菌病疗效影响相对较少。主要表现在肝药酶诱导剂（如利福平等）可加快特比萘酚的血浆清除，使血药浓度降低，肝药酶抑制剂（如西咪替丁等）可抑制特比萘酚的血浆清除，使血药浓度升高。因此，在合并使用这些药物时，应适当调整药物的剂量，使其处在有效的血药浓度的范围内。2015年04月26日9420
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