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2023年04月05日
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李祝庆主治医师 慈溪市第七人民医院 外科 甲沟炎具有高发病率、高复发率等的特点，急性甲沟炎若不能及时处理，可发展成脓性指头炎，甚至引起指（趾）骨骨髓炎，也可变成慢性甲沟炎，经久不愈，是很多医生及患者眼中的难题。由于对其发病机理没有深刻的理会，往往很多时候是治标不治本，今天早读将全面对甲沟炎进行解析，值得学习借鉴！ 指（趾）甲的解剖 指（趾）甲复合体：由甲板、甲床和周围皮肤组成。 1）甲板是指（趾）甲固有的结构，由位于皮下的甲板部分—甲根及暴露于外部的指（趾）甲—甲体组成。 趾甲（甲板）由多层相互重叠的角质细胞组成。甲板本身包含3层不同的层次，每层的起源都不一样，背侧层比较薄，覆盖在相对柔软但较厚的上面。 趾甲板支持结构的趾甲单位由以下四部分组成 ①近端甲褶； ②甲母质； ③甲床； ④甲下皮。 2）甲母质是趾甲生长的主要区域，甲母质起自角质层边缘近端约8mm，至甲弧影远端边缘处（趾甲基底不透明呈新月形的区域），并在此处于甲床毗邻，甲床组织并不能够分裂为甲板的具有生发功能的基地细胞。 3）①趾甲的近端部分则由近端甲皱襞覆盖（由甲板生发组织所形成的复合结构）。近端甲褶的背面组成了足趾背侧皮肤的一部分，而其跖面则由黏附于甲板的甲上皮组成。近端甲褶的上述两部分连接而成趾甲的边缘（角质层）。 ②甲沟：是指除指（趾）甲游离缘外，其余三边均与皮肤皱褶相接，连接部形成沟状。 ③包绕甲板胫侧缘和腓侧缘的皮肤皱襞称为侧甲襞，在趾甲近端范围内，有提供甲板背侧部分生长的甲上皮。 临床表现及诊断 1）临床表现 ：甲沟炎具有一般炎症反应的基本特征。早期甲沟炎周围组织无明显损害，仅表现为局部轻度肿胀，不伴炎性渗出，挤压患处时疼痛明显，此时指（趾）甲可能侵入生长至甲周组织内；当疾病进一 步发展，局部指（趾）开始变形，局部甲沟组织破坏出现炎性渗出，初始为组织渗出物，当继发局部感染时，局部可呈现化脓性改变；甲沟炎反复发作形成慢性迁延， 局部甲沟组织增生显著，形成肉芽肿并包裹患处指 （趾）甲形成慢性嵌甲型甲沟炎。 2）诊断： 甲沟炎的发生部位典型，症状明显，通常根据局部甲沟组织的炎性反应以及相应的指（趾）甲破坏等临床表现，即可做出诊断。有研究显示，细菌性甲沟炎属于非真菌感染性甲病中的一种，临床上最常见的是金黄色葡萄球菌引起的甲沟炎，局部红肿明显， 可伴脓性渗出物等。此外，铜绿假单胞菌引起的绿甲，梅毒螺旋体引起的梅毒性甲病和单纯疱疹病毒引起的 指（趾）头炎等均可引起指（趾）甲损伤从而诱发甲沟炎。 这些病原体所引起的甲病临床表现各异，且具有 各自特征性表现，临床上易于鉴别。此外，还可根据甲沟炎的分型特点、病程缓急、形态特点以及致伤因素等使诊断更为精确。 甲沟炎的治疗 甲沟炎有高发病率、高复发率等的特点，急性甲沟炎若不能 及时处理，可发展成脓性指头炎，甚至引起指（趾）骨骨髓炎，也可变成慢性甲沟炎，经久不愈，是很多医生及患者眼中的难题。目前国内外对这一顽疾的治疗方法很多，主要包括无创治疗和有创治疗。 （1）无创治疗：无创治疗即保守治疗法，常用于甲沟炎感染的１ 期和２期。 1）浸泡法及湿敷法：早期的甲沟炎可以通过外敷碘伏、碘仿和浸泡黄莲液、硼酸、酒 精 等，以达到抗感染、消 肿、灭菌的效果，但是效果不尽相同。 ①孙政尧等通过对２例甲沟炎１期（红肿期）患者的临床资料分析，认为甲沟炎期采５％酒精浸泡15～３０ｍｉｎ，３～５次/ｄ，并 保持局部干燥、卫生，一 般３～５ｄ红肿多可自行消退，无需应用抗生素。 ②郭倩提出，外敷碘仿在急性甲沟炎的早期治疗中可获得满意的效果，但是长期大面积使用碘仿，可引起全身中毒症状，所以要严格控 制使用量。碘伏作为广谱杀菌剂，被广泛的应用于临床，但是用0.5％的碘伏外敷患甲，密度大不易浸入 病变的甲沟。 ③陈贤梅研究报道了用２％的硼酸浸泡患甲解决了这一问题，虽然２％硼酸也不易穿透皮肤，但是可以从受损的甲沟处渗入，并且对细菌和真菌有双重抑制作用。 ④程玲则认为，如果患者甲沟炎发生在早中期，使用2％碘酒局部外敷或浸泡是 完全可以控制炎症的继续发展，直至治愈，而0.5％ 的碘伏则不能通过局部外敷或浸泡治愈甲沟炎。 2）抗感染治疗：抗感染治疗包括全身用药及局部治疗，一般用于不适宜或不能耐受有创的患者，如年老体弱的患者等。 ①全身用药：包括口服广谱抗生素及静脉滴注抗生素。用这种方法治疗，一般５～７ｄ炎症可消退，糖尿病患者可延长至15～20ｄ。但是这种方法只能暂时性解决问题，对于慢性甲沟炎患者特别是嵌甲性甲沟炎患者往往只产生治标不治本的效果。 ②局部抗感染治疗：主要针对由甲藓引起甲沟炎的抗真菌治疗。朱政和等提出，皮肤藓菌者口服盐酸特比奈芬治疗、念珠菌感染者采用伊曲康唑冲击疗法，都取得了满意的疗效。 3)中药治疗：中药治疗甲沟炎也有一定的疗效，如黄莲浸泡， 复方蜂胶酊、仙人掌、苦杏仁、明矾外敷，大黄附子汤、 酊剂等，这些中药都有消肿祛瘀、消炎止痛、抗菌的作 用，在早期的治疗中可达到较满意的效果。 4)引流、局部减压消肿：甲沟炎常伴随红、肿、热、痛等现象，在短时间内会化脓，并逐步扩散到甲根和甲沟处，形成甲周围炎症，如果不及时处理，脓肿会继续发展，所以要及时地解除脓肿的压迫，引流消肿。 ①传统方法是将油纱布置于甲板和甲床之间进行引流，也可以用雷夫诺尔纱布进行引流。 ②有文献报道，仅用１根牙线嵌入有炎症的甲沟中进行引流。 ③廖红霞还报道了采取刺血疗法进行局部减压消肿，在红肿皮肤的下缘用采血笔针刺皮肤，挤出血液，每次挤５滴为宜，把富含致痛物质的血液放出，形成负压，促使新鲜血液向病灶流动，稀释致痛物质的浓度，改善局部微循环障碍，避免 了传统拔甲术带来的痛苦。 ④林伟良根据患者的实际情况，一侧甲沟炎时施行无切口引流，脓肿扩大到 一半时实施单切口引流，整个甲周受累时实施双切口引流，总有效率达90.9％，效果显著。 5）刮削法等其他无创疗法：邹文等提出了一种斜形剪甲联合梯形刮削法治疗嵌甲的无创方法，自甲沟处斜形剪除指甲，用小剪刀撬起嵌入的甲刺将其剪除，再用小刀刮薄指甲， 范围呈梯形，梯形的顶边位于甲沟处，越靠近甲沟越薄，再用小刀将甲沟处磨薄的指甲前端微上翘。这种方法避免了有创的创伤，减少了流血和疼痛，尤其适用于不能耐受有创的小孩和老人，但是耗费时间长，需要去专业修甲的地方，不利于推广。此外，早期的甲沟炎还可以用物理疗法、套管法、局部涂抹风油精等治疗，均取得了满意的疗效。但是对于３、４期的甲沟炎及难治性甲沟炎，需要采取有创治疗。2021年07月10日2150
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