肩关节脱位

仰卧位被动外旋，本动作由医生或他人辅助下完成，做手术的肩关节完全不发力。沈光思医生简介沈光思，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，科主任助理，江苏省医学重点人才，姑苏卫生人才，苏州市卫生青年骨干人才，苏州市卫生系统十佳青年标兵，中华医学会运动医疗分会上肢学组全国青年委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会全国委员、苏州市医学会运动医疗专委会青年委员会副主任委员。自2008年硕士毕业后，开始从事骨科工作，侧重肩关节、膝关节、肘关节疾病的保守及手术治疗。每年诊治肩痛患者3000余人次，膝痛患者1000余人次，在肩关节、膝关节疾病诊断与治疗方面积累了丰富经验。2020-2021年于北京大学第三医院做高级访问学者1年，师从我国肩膝关节外科大师崔国庆教授，研修肩关节及膝关节微创手术及保守治疗。近年多次担任肩、膝关节镜手术技术培训班讲师，为众多医师培训关节镜微创手术技术。（1）肩关节镜微创治疗：肩袖损伤（撕裂）、肩峰撞击症、肩周炎、肩关节脱位、盂唇损伤、肩关节滑膜炎等。（2）膝关节镜微创治疗：膝关节半月板损伤、膝关节滑膜炎、膝关节炎等。（3）肘关节疾病：网球肘、高尔夫肘等。（4）肩关节、肘关节周围骨折和脱位。

患者仰卧在床上，做肩关节前屈锻炼，由医生或家人辅助完成，患者的肩关节完全不用力。沈光思医生简介沈光思，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，科主任助理，江苏省医学重点人才，姑苏卫生人才，苏州市卫生青年骨干人才，苏州市卫生系统十佳青年标兵，中华医学会运动医疗分会上肢学组全国青年委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会全国委员、苏州市医学会运动医疗专委会青年委员会副主任委员。自2008年硕士毕业后，开始从事骨科工作，侧重肩关节、膝关节、肘关节疾病的保守及手术治疗。每年诊治肩痛患者3000余人次，膝痛患者1000余人次，在肩关节、膝关节疾病诊断与治疗方面积累了丰富经验。2020-2021年于北京大学第三医院做高级访问学者1年，师从我国肩膝关节外科大师崔国庆教授，研修肩关节及膝关节微创手术及保守治疗。近年多次担任肩、膝关节镜手术技术培训班讲师，为众多医师培训关节镜微创手术技术。（1）肩关节镜微创治疗：肩袖损伤（撕裂）、肩峰撞击症、肩周炎、肩关节脱位、盂唇损伤、肩关节滑膜炎等。（2）膝关节镜微创治疗：膝关节半月板损伤、膝关节滑膜炎、膝关节炎等。（3）肘关节疾病：网球肘、高尔夫肘等。（4）肩关节、肘关节周围骨折和脱位。

解剖学基础1、什么是环杓关节环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因此使声门开大或缩小。2、环杓关节的特点关节面浅，关节囊松弛，容易在外力作用下脱位。3、什么是环杓关节脱位？是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左侧、右侧脱位按脱位方向：前内侧脱位、后外侧脱位按脱位程度：半脱位和全脱位临床以左前内侧脱位最常见，这可能与大部分插管操作者为右利手，左侧杓状软骨更易受影响脱位，且维持杓状软骨向前的肌肉多于向后的肌肉数量有关。 目前认为如果作用于杓状软骨上的外力由后向前，则可能造成环杓关节前内侧脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程；如果外力方向由前向后，则可能导致后外侧脱位，常见于拔管时气囊未充分放气等。5、病因及临床表现最常见引起环杓关节脱位的原因为全麻气管插管，表现为患者清醒后，出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳、咽喉痛等。其发生率在不同医院及不同患者群体报道不一，为0.009%~0.097%。其他的病因还有（1）环杓关节先天发育不良（2）体型瘦弱、BMI较小及贫血等。（3）胃管置入、胃镜置入、经食道超声探头置入。（4）肾脏疾病晚期、免疫系统功能低下引起的关节囊松弛（5）长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。（6）喉部外伤，等等。6、检查方法①　频闪喉镜：可见杓状软骨黏膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形；两侧声带突不在同一平面上；无“推挤征”；频闪喉镜下还可见正常声带的黏膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。②　喉肌电图：可鉴别声带固定是由于环杓关节脱位还是因为喉返神经的损伤造成。环杓关节脱位的机械性运动障碍时，肌电位正常；喉返神经损伤造成的声带固定，在喉肌电图显示肌电活动减弱或消失，联带运动、甲杓肌波幅和转折数降低。③　影像学检查：喉软骨动态CT扫描可协助诊断环杓关节脱位，扫描范围自舌骨下缘至气管上段，在平静呼吸及发声状态下扫描，采用不同阈值分别对环杓关节、声带、上呼吸道进行容积重建（3D-VR），可以直观地显示环杓关节的情况，通过图像任意角度旋转，可以从不同的视角观察喉部软骨及关节，从而准确判断杓状软骨前后、左右的移位，同时避免因扫描体位不正引起的杓状软骨不对称的假象。④　联合影像：对于部分杓状软骨钙化不良或喉软骨软化病的患者，CT扫描无法清楚的显示软骨组织.MRI不仅可以分析软骨形态学，也可以分析软骨成分，此时使用CT结合MRI有利于诊断。治疗治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可分闭合性复位术和开放性复位术；非手术治疗主要是发声训练法。A. 闭合性复位术闭合复位为首选治疗方法，可在全麻或局麻下进行。杓状软骨拨动后声音嘶哑可立即改善，故可作为诊断性治疗。前脱位：于发声时拨动钳末端向内、向后上方轻柔推挤杓状软骨后脱位：于吸气相向内、向前上方拨动杓状软骨每次复位可进行3-5次弹拨复位成功的标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全及患者发声明显改善，复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，予2-7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3-4次。（局麻下右侧环杓关节脱位复位过程）因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h，故目前认为在24-48h内复位效果最为理想。如全身状况允许，应尽早行关节拨动复位术。若杓状软骨黏膜肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6-8周。我们来看一下复位后的效果吧↓↓↓（右侧固定的声带复位后，又恢复了正常的内收及外展运动） B. 开放性手术对于脱位时间较长（大于10周）、多次闭合复位术无法成功者，可考虑开放性手术行环杓关节复位，通常在全麻下进行。其他手术方法包括声带注射填充术、甲状软骨成型术等。C. 发声训练对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自行复位，或经对侧声带代偿性偏移后，大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。环杓关节推拿按摩也能一定程度改善声门闭合情况。D. 抗炎药物辅助治疗包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。E. 肉毒杆菌毒素注射可在环杓关节复位后，肉毒杆菌毒素注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助于复位后环杓关节的稳定。及时发现环杓关节脱位，与后续处理的临床效果密切相关，故而强调早发现、早确诊、早处理。出现声嘶的表现，不要拖延，建议尽早到厦门大学附属中山医院嗓音科就诊。

※注意事项：康复训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、骨折、功能改善不满意、根据具体情况调整治疗方案等等。计划中所指健侧指健康（未受伤）的一侧肢体，患侧指被手术一侧肢体。术后6-8周内不能进行的动作：外展位外旋、过度后伸肩关节、用患手支撑体重、突然活动患肩。术后3个月内患肢禁止提重物。主动关节活动度练习（患者自己在可耐受范围内的大角度练习），术后2周以后开始酌情进行，每天一次。术后4周内仅进行主动（而不进行被动）的关节活动范围训练，或由专业的康复人员进行。（如果肩胛下肌止点有愈合顾虑者，前4周不进行主动内旋，冈下肌止点有愈合顾虑者，前4周不进行主动外旋）。4周末力争达到的活动范围：前屈140°，外旋40°；6周末力争达到的活动范围：前屈160度，外旋60度，外展70度。练习后应立刻冰敷，冰敷时避免漏水弄湿伤口！冰敷时间20分钟，不宜反复多次练习。若肿胀疼痛明显，发热明显，可增加冰敷时间，隔2小时后可冰敷一次。冰敷方法：用碎冰块装在双层塑料袋里，再加适量水，制成冰水混合物后，放在关节局部。术后4周左右护具须持续佩戴，置于入院时交待的体位（20°外展，外旋中立位，患肩放松、不下坠）；术后5-6周在睡眠时摘下，白天佩带。之后根据复查情况，逐渐去除护具。睡眠时采取仰卧位，并在上臂后方放置一个枕头或毛巾来支撑肩部，务必使患肩能放松而不较劲。肩关节被动活动流程：术后1周：1.握拳练习：主动缓慢握拳至极限，缓慢至五指张开为一个，清醒状态下，每天尽量多做。2.    耸肩练习：无痛范围内主动缓慢耸肩练习。3.    颈部活动和健侧肢体活动：主动低头、抬头和绕环颈部，防止佩带护具过久，颈部肌肉紧张疲劳。术后2-3周（拆线时复查）：术后4周内护具需持续佩戴1.    继续以上练习2.    屈、伸肘练习：在不引起肩关节活动的前提下，屈伸肘关节。10个/组，2-3组/天。3.开始摆动练习（去掉支具后进行，如有腰部疾患，改为俯卧床上，双手在床外）：健侧手臂托住患肘，弯腰90°背部与地面平行，患侧手臂放松，进行患肩前后左右被动摆动，每个方向活动至微痛角度即可换方向。10个/组，2-3组/天。4.2周后在可耐受范围内开始主动肩关节活动度练习：仅进行主动前屈前屈小于90°，暂不进行外旋或后伸。4周以后1.术后4周内护具须持续佩戴，术后5-6周可睡眠时保护摘下，平日活动带。4-6周：患肩被动前屈至120°，患肩酌情开始逐步被动外旋角度练习到45°。2.6周内禁止进行外展位外旋动作。3．术后12周的肩关节各个方向活动度与健侧相似（如果术前存在肩周炎或者其它疾患，可能存留关节功能部分障碍），经医生复查后，开始轻度的功能练习，具体门诊复查指导。4.7周后上肢进行主动肌力练习：开始时不能抗外力，而且患肩前屈需小于90°、外旋不超过中立位0°。在康复医师或治疗师指导下，逐渐进行肌力练习，具体门诊安排进行。5.3个月后，经复查后决定是否能进行上肢运动，但不允许投掷和肱二头肌抗阻练习。6.4个月，经复查后决定是否能进行投掷练习：从短距离、低速度开始，逐渐增加。7.6个月后经医师复查后决定是否进行对抗性运动及举重。7个月后，经医师复查后决定是否进行投掷比赛。虽然关节镜手术是微创手术，恢复迅速，但我们强调“手术成功只是成功了一半，通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量还是十分必要的。以下指导能够帮助您更好地理解锻炼计划，这些练习会使您得到满意的效果。随着锻炼强度的增加，您可能会经历暂时的挫折，如果在特殊的锻炼活动后您的膝关节出现肿胀、疼痛或发热，您应该减少或暂停锻炼，直到感觉好转。如果症状持续存在，应及时与医生联系。