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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者老年女性。发现角结膜新生物再次复发来诊，查阅病史发现：4年和8年前分别因为同样疾病，完成过手术治疗。或许是年龄的原因，或许是疫情的原因，或许是行动不便……未按照要求定期复诊，每当肿物严重到一定程度，患者察觉了或者有眼表刺激症状方来就诊。回看前两次病理报告均提示OSSN，眼表鳞状细胞新生物伴局部癌变。之所以复发的原因主要是三点：1、缺少足够的深部安全切缘，因为眼表肿物不可能把眼球壁的一部分切掉。医生只能切除肉眼可见的异常，并适当扩大切除范围，同时兼顾术后的眼表基本状态。2、最重要的一点缺少密切随访。事实上，由于病变颜色决定了靠肉眼很难察觉早期复发，但医生在裂隙灯这一类放大仪器下完全可以做到。眼部专业拍照视角就是医生所见。3、眼表肿瘤是处在泪液湿润环境的，并无包膜，在眨眼、揉眼睛之时细胞是可以脱落种植的，导致多灶复发的。无论是角结膜鳞癌结膜黑变病还是结膜乳头状瘤这类眼表疾病，都具备这个特点今后陆续科普。曾经在诊室里面打过比方，就像打仗的时候一样，当敌人的主力部队被消灭后，我们发现有小股游兵散勇，逃出包围圈，那就应该第一时间“消灭”。只有把各类复发消灭在萌芽状态，经过几轮打击后就能够做到彻底消灭敌军，杜绝后患。再次对比术前其实每次小规模的“战斗”，只需要单纯切除合并冷冻，甚至不需要做结膜移植、羊膜移植等眼表重建手术患者术后的舒适度、恢复过程都会改善，治疗费用也大为降低。有足够的正确健康知识，能够配合医生的医嘱，完成随访工作，是完全可以控制病情的，希望患者这一次能够做到。04月11日
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 一、结膜色素痣结膜色素痣是先天性良性瘤，源于神经外胚层，位于上皮下结缔组织内，病理组织学上由痣细胞组成，排列成巢或成行。结膜痣多发于角膜缘附近及睑裂部的球结膜，呈不规则的圆形，大小不等，境界清楚，稍隆起于结膜面，痣一般为黑色，浓淡不等，有的呈深黑色，有的为棕红色。痣内无血管。如痣体突然增大，表面粗糙，且有血管长入者，为恶变的征象。一般不需治疗，如影响容貌，可以手术切除，但要注意切除彻底，一旦发现有恶变，应手术切除，切除必须广泛彻底，以免复发。二、结膜血管瘤结膜血管瘤多为先天性，出生时或出生后不久即出现，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两型。前者系一团扩张的毛细血管，无明显边界；后者则为隆起的紫红色肿瘤，外有包膜，可为多叶，有相互交通的血液腔隙。有压缩性，随结膜一起移动，发生于睑结膜者可带蒂，有些则表现为血管扩张，可与眼眶或颅内血管畸形伴发。可手术切除或电凝、冷凝，亦可用90锶放射治疗。应用皮质类固醇局部结膜下注射或口服也有较好的疗效。三、结膜皮样脂肪瘤皮样脂肪瘤（dermolipoma）常出现在靠近外侧的颞上象限的球结膜下，呈黄色，表面软，光滑或为皮革样上皮，可有毛囊。弥漫生长而无明显界线。肿物可向上、向外延伸，并界于外、上直肌之间，可向前生长至角膜，向后长入眼眶。多为双侧性，病理上属实性皮样肿类型，但上皮结构稀少或缺如，主要由脂肪组织构成。病变小时多被眼睑遮盖，暴露不多，一般不需治疗，如影响美容，可手术切除。四、角膜皮样瘤皮样瘤（dermoidtumor）为一种类似肿瘤的先天性异常，并非真正的肿瘤，而属典型的迷芽瘤。来自胚胎性皮皮肤，表面覆盖上皮，内由纤维组织或脂肪组织构成，可含有毛囊、毛发及皮脂腺。一般侵及角膜实质浅层。【临床表现】 多位于颞下方球结膜及角膜缘处，为圆形谈黄色实性肿物，表面有纤细的毛发，肿物的角膜区前缘可见弧形的脂质沉着带。有时肿物可位于角膜中央，仅遗留周遍部角膜。若角膜皮样瘤伴有耳部畸形、脊柱异常等即为Goldenhar综合征。【治疗】 宜手术切除及施行板层角膜移植。位于角膜中央者要尽早手术切除，并作板层角膜移植，以防弱视。如果皮样瘤组织侵入全层角膜，则改作穿透性角膜移植。五、角膜原位癌原位癌（carcinomain site），亦称Bowen病。多发生于老年，单眼发病，病程缓慢。【病理】 细胞呈多边形，核分裂相多，上皮角化不良，棘细胞大小不等，圆形或卵圆形，异形性明显，但上皮细胞的基底膜仍然完整，病变不向深部组织浸润。【临床表现】 好发于角膜缘，呈灰白色半透明隆起，有血管时呈红色胶样扁平隆起，界限清楚，局限生长。【鉴别诊断】 应注意与角结膜鳞状细胞癌鉴别。【治疗】 病变不向深部组织浸润，易于手术彻底切除。可作切除及部分板层角膜移植术，预后良好。六、角膜鳞状细胞癌鳞状细胞癌（squamouscell carcinoma）多见于40~60岁男性。好发于角膜缘，外观呈一小圆形粉红色隆起，在肿瘤周围有新生血管围绕，邻近球结膜充血明显。裂隙灯下可见血管在肿瘤内散开形成纤维血管束，此为恶性的可靠证据。肿瘤也可呈片状，遮盖部分角膜。病理活检见癌细胞形成许多细胞群，边缘为柱状细胞，其内为多角形细胞，中央为扁平细胞，可见角化柱，肿瘤内血管丰富。需作手术切除肿瘤联合角膜移植术，辅以放射洽疗。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年10月10日7494
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