交通性脑积水

目的:本研究旨在比较腰大池腹腔分流术(LP)和脑室腹膜分流手术(VP)治疗出血后交通性脑积水的疗效和并发症。方法:我们回顾性分析2012年2月至2018年1月在上海市第十人民医院住院接受脑积水分流手术的患者临床资料。比较LP和VP的疗效及并发症。这些手术的疗效评估包括临床和影像学方面。评估的并发症包括出血、感染、过度引流、癫痫、分流管梗阻和移位。再次手术率和死亡率被认为是并发症的结果，并被采集。结果:共有158例(男性115例，女性43例)患者接受了VP或LP分流术(分别为102例和56例)治疗出血后交通性脑积水。格拉斯哥昏迷评分(GCS)在3.00~12.00之间的患者占79.11%。在观察到的临床(P=0.097)和放射学(P=0.360)改善方面，LP组和VP组之间没有显著差异。LP分流组总并发症发生率(P=0.009)和出血发生率(P=0.03)均显著低于VP分流组。结论:在治疗中重度昏迷的出血后交通性脑积水患者中，LP分流术与VP分流术同样有效，且并发症更少。

近两日我们两年前手术的一个患者来门诊找肖主任复查。图1这样的片子拿到很多地方，都会被说脑室系统全部增大，交通性脑积水，需要分流治疗。可是我们再想一想，死抠教科书上的定义对于治疗真的有意义么，第四脑室流出道的外部或者枕大池的部分粘连会不会引起脑脊液流出不畅进而全脑室扩大？那么这种情况，根据教科书的定义，你要叫他交通，可是事实上蛛网膜下腔的部分粘连何尝不算是梗阻的一种形式呢？图2是昨天复查的磁共振片子，我们可以明显看到在进行第三脑室底造瘘术后接近两年的时间，第四脑室扩张缩小、小脑受压改善、中脑顶盖部上抬改善，原本第三脑室底部的下疝也变得平坦，患者本人也觉得讲课时候思考的能力也变强了。对于这位患者，我们在镜下看到可疑既往脑炎的改变，炎性反应引起部分蛛网膜下腔的粘连。同样类似类型的问题，后颅窝术后出现的脑积水，第四脑室流出道粘连导致的脑积水，囊虫卡在枕大池里，这都是教科书里没办法逐一写清楚，又确实存在的问题。这一类患者，分流行不行，当然行；不分流有没有机会，也会有。

脑积水很多人应该都略有所闻，这里所说的脑积水可不是脑子进了水，这是一种病态。因为人体大脑内是存在一定量脑脊液的，当脑脊液积存过多时就形成了脑积水，脑积水不及时治疗处理的话，会对患者的大脑组织及神经功能造成损害，甚至还会威胁生命健康。 临床中，脑积水根据病理分类的话，分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。其中交通性脑积水主要因为患者脑室外的脑脊液循环通路受阻而形成的脑积水。交通性脑积水有什么症状？交通性脑积水的症状主要表现在以下几点： 1、患有交通性脑积水主要症状表现为头痛和呕吐，患者会突发剧烈性的头痛，同时伴有呕吐的症状，脸色变得苍白，而且会全身出冷汗。 2、多数交通性脑积水患者没有明显的意识障碍，但是会有一定的精神症状，患者会时常感到烦躁不安，会意识不清甚至昏迷，还有少数患者伴随癫痫发作。 3、交通性脑积水还会引发脑膜刺激征，青年患者比较明显，他们常常伴有颈背部疼痛的现象。 4、交通性脑积水还有一些其他的临床症状，例如患者会有低热现象，会经常感到腰背腿痛，一些严重的患者会出现实力障碍甚至是偏瘫等。 交通性脑积水的症状表现多，其危害性更是不可低估了，患病后要及时去医院接受治疗。中国医科大学航空总医院的脑脊液科就很出名，科室里的陈红伟主任很擅长治疗各种类型的脑积水，团队掌握了一整套的脑脊液神经外科专科技术，在各个类型脑积水的治疗上均取得了不错的效果，备受广大患者和家属的肯定。

导致脑积水的原因总体上可归纳为脑脊液分泌过多、循环受阻、吸收障碍或三者兼而有之。病变性质可以有先天性发育异常、炎症、出血、肿瘤和外伤等，一般在婴幼儿以先天性发育异常多见，在成人以继发性病变多见。而交通性脑积水的病因，以产生脑脊液分泌过多和吸收障碍的病变为主。脑脊液吸收功能障碍，交通性脑积水多属此种情况。常因颅内感染、外伤、蛛网膜下腔出血等，引起蛛网膜粘连，使蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒及其他表浅的血管间隙、神经根周围间隙发生闭塞，脑脊液吸收受阻。蛛网膜颗粒发育不良、脑池发育不良和静脉窦闭塞，先天性脑池发育不全，双侧横窦或乙状窦闭塞、狭窄，导致脑脊液吸收障碍。脑脊液成分改变或浓缩，如先天性肿瘤等可引起脑脊液中蛋白质含量升高，影响脑脊液吸收。脑脊液分泌过多见于，脑室内脉络丛乳头状瘤或癌以及少见的脉络丛增生者。

脑积水是脑动脉瘤破裂后的常见并发症，要了解脑积水，首先要了解脑室系统和脑脊液循环。 在脑组织内部有几个相互沟通的空腔结构叫做脑室，在脑室内和脑间隙内都充满了一种叫做“脑脊液”的液体。这种液体由一种叫脉络丛的结构持续产生，并在脑室和脑间隙内持续流动，最后由脑表面的一种叫做“蛛网膜颗粒”的结构吸收回流入静脉，这个过程我们称为脑脊液循环。脑脊液的产生和吸收是人体维持颅内压力的重要手段。 但当动脉瘤发生破裂形成蛛网膜下腔出血后，血流会对脑脊液循环造成阻碍，使脑室系统内积聚的脑脊液越来越多，便形成了脑积水。在出血急性期，血流可形成血块而堵塞脑脊液流动的通道，形成急性梗阻性脑积水，常常使患者病情突然加重，甚至部分患者因此而发生猝死。此时需要立即行临时性的脑脊液引流术。将一根导管插入脑室，将脑脊液引流出体外以维持正常的颅内压力，这种手术被称为“脑室外引流术”。 而另一部分患者是在慢性期逐渐发生脑脊液循环障碍，脑室系统并没有明显阻塞却缓慢扩大，被称为“交通性脑积水”。病人最初表现为头痛、呕吐，随后可出现痴呆、行走不稳、小便失禁等症状。确诊交通性脑积水后需要实施永久性的脑脊液分流术，最常用是脑室腹腔分流术。手术通过在脑室内放置导管，并在连接一个阀门后通过皮下隧道将导管置入腹腔，终生植入在体内。当脑内压力超过阀门压力时，脑脊液即推动打开阀门，通过导管由脑内引流至腹腔并最终被腹膜吸收。而由于单向阀门的存在，如果腹腔内压力升高并不会使液体逆行进入脑内。交通性脑积水通常进展缓慢，如果及时发现并确诊为交通性脑积水，应积极手术，通常能获得良好的治疗效果。

正常颅压脑积水（SNPH）是发生在成人的一种慢性脑积水,脑室扩大颅内压力不超过23.9～26.6kPa（180～200mmHg），其发病率随年龄而上升，发病年龄多在20～80岁。但随着人口老化，发病人数增多，已逐渐受到人们重视，正常压脑积水一定要早发现早治疗。正常颅压脑积水好发于老年人，表现有头痛、头晕、记忆力下降、视力模糊，行走不稳、小便难于控制等症状，尤其是以痴呆样症状为主要表现的正常颅压脑积水。起病隐匿常常误诊为痴呆而错失治疗良机，终致严重影响患者生活质量，增加家庭和社会的负担。如能及早到医院就诊，做到及时诊断及时治疗，往往能取得较理想的效果。手术是治疗脑积水的主要手段，对阻塞性脑积水来说，解除梗阻是理想的方法。根据病因可选择方法有室间孔成形术、导水管重建术、第三脑室底造瘘术等。对于交通性脑积水，减少脑脊液形成，如采用侧脑室脉络丛切除或电灼术，临床上有一定作用。以上手术均需要在神经内镜辅助下实施，不想体内插分流管的患者可以选择采用。目前临床上使用最多的还是脑室分流手术，需要终身带管。