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夏文芳主任医师 武汉协和医院 内分泌科 甲旁减患者往往需要长期补充钙剂，所以很有必要了解钙剂与正在服用药物的注意事项。同时在生活中如果突发其他疾病或伴随其他慢性病时，在用药前一定先告知医生自己的病史和正在服用的所有药物，以免发生药物相互作用，影响甲旁减的治疗，以及其他疾病的治疗。2023年12月06日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办2023年第8场甲旁减患者教育主题公益活动--《甲旁减患者这些用药禁忌你知道吗？包括很多常用药！》。主讲人：夏文芳/主任医师（华中科技大学同济医学院附属协和医院-内分泌科）（本场直播免费回看，好大夫健康号搜索：甲旁减科普健康号）本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！一、甲旁减患者常见服药禁忌1.甲状腺术后、需要补充甲状腺素，不能和钙片同时服用：很多甲旁减患者曾做过甲状腺切除手术，术后需要常规补充甲状腺素，比如优甲乐/雷替斯。这时需要注意：甲状腺素和钙及牛奶一起服用时会影响甲状腺素的吸收，可减少甲状腺素的吸收约20-25%，从而导致甲状腺激素替代治疗的疗效不足。另外铁剂、硫糖铝、大豆或豆制品、维生素C、D等也可影响甲状腺素的吸收，因此，建议服用甲状腺素片时应该空腹服用，并与其他药物、营养补充剂服用时间间隔四小时以上。举例子：四十多岁的李女士因为甲状腺结节做了甲状腺全切除术后，由于甲状腺全部切除，需要服用左旋甲状腺素片替代甲状腺的功能，同时她出现术后甲旁减，需要服用钙片和维生素D来纠正低血钙。尽管医生叮嘱甲状腺素片要空腹服用，李女士图省事，早上总是把这三种药物一起服用，但术后总是觉得没精神，嗜睡，怕冷，一检查发现甲状腺功能减退症，医生询问了她的服药方法，判断是因为甲状腺素和钙片同时服用，影响了药物效果。医生建议：早上起床后服用优甲乐，过1小时后再吃早餐，早餐不能有牛奶、豆浆，以免影响甲状腺素的吸收，然后在午餐时、晚餐时、临睡前服用钙片，喝牛奶可以改在临睡前喝。2.任何需要空腹服用的药物，不要和钙片同时服用：如果需要服用的药物说明书或医嘱需要空腹服用的，那么同时服用钙剂也可能影响其吸收，和服用甲状腺素片一样的道理，建议间隔四个小时以上，或者咨询医生如何服用。3.需要吃抗生素时，避免这几种：生活中难免会因为咽喉炎、气管炎、拉肚子什么的需要吃抗生素，此时要注意了，与钙剂“相克”的抗生素包括喹诺酮类，四环素类，氨基糖甙类，建议选择其他类的抗生素。无法用其他抗生素替代的情况，建议和钙片间隔2-4小时服用。喹诺酮类：喹诺酮类抗生素名字都带“沙星”两个字，如环丙沙星，依诺沙星，诺氟沙星。钙和“沙星”类抗生素一起服用会降低抗生素的有效性。四环素类：四环素包括：地美环素、米诺环素（米诺星）、四环素（阿铬霉素）等。钙会与四环素类抗生素在胃中相互作用，影响四环素的吸收、降低四环素类抗生素的有效性。可以通过在服用四环素之前2小时或之后4小时服用钙来避免这种相互作用。氨基糖甙类：例如庆大霉素、妥布霉素，此类抗生素具有肾毒性，影响肾脏对钙的排泄，影响血钙水平，甲旁减患者应避免服用此类有肾毒性的抗生素，用其他类的抗生素代替。4.消化问题用药有讲究：胃痛、反酸是常见的消化道不适，此时常常要用抑制胃酸分泌的药物以及保护胃粘膜的药物。甲旁减患者需要注意避免服用：质子泵抑制剂抑制胃酸分泌的药物，以及含铝胃粘膜保护剂。质子泵抑制剂：质子泵抑制剂名字里面都带“拉唑”两个字，例如，如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等。此类药物可强烈抑制胃酸分泌而影响钙的吸收，可换另一类抑制胃酸作用弱一些的药物——组胺H2受体拮抗剂，名字里都带“替丁”二字，例如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁，或者把钙剂换成不受胃酸影响的柠檬酸钙。含铝胃粘膜保护剂：例如硫糖铝、铝碳酸镁，与钙剂一起服用会增加铝吸收，建议换用不含铝的胃粘膜保护剂。5.绝经后甲旁减患者合并骨质疏松时，抗骨松药物会影响血钙：许多女性甲旁减患者到了绝经年龄，会有骨质疏松的问题。由于骨钙是体内的钙库，而抗骨质疏松药物的作用机制就是影响骨钙的代谢，因此要特别注意抗骨质疏松药物对血钙水平的影响。骨骼的新陈代谢和抗骨松药物：骨骼看似好像没有生命，实际上和体内其他组织一样时刻进行着新陈代谢，破骨细胞会分解旧骨，释放钙入血升高血钙，而成骨细胞则合成新骨，使得血钙进入骨头转变成骨，正常情况下两种相反作用的细胞能够维持平衡，维持正常血钙。抗骨质疏松药物则会打破这种平衡，根据作用机制不同，抗骨松药物分为抑制骨分解代谢和促进骨合成代谢两类：双膦酸盐：治疗骨质疏松的药物中，双膦酸盐最为常用，包括唑来膦酸、阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠等，作用机制是抑制破骨细胞吸收旧骨，从而抑制骨钙释放，降低血钙，因此甲旁减患者服用双膦酸盐类药物要特别小心，可能诱发低血钙性抽搐。地舒单抗：也属于抑制破骨细胞的抗骨松药物，可降低血钙。特立帕肽：特立帕肽其实是甲状旁腺素分子的一个片段，但因为作用时间短，不能模拟正常甲状旁腺素的生理的持续的作用，而且需要每天注射比较繁琐，用于治疗甲旁减不合适，但可以治疗骨质疏松，它具有甲状旁腺素类似的作用，因此可以升高血钙。雌激素：具有促进钙吸收，并促进钙进入骨的多种作用，也会升高血钙。同时服用雌激素作用的药物要注意调整钙和维生素D的剂量。解决方案：如果使用抗骨松药物，为了避免低血钙和高血钙的后果，应该监测血钙，调整补钙和维生素D的剂量。 二、其他需要注意的情况，处方前一定要告知医生甲旁减病史：当甲旁减患者身体不适去其他科室就诊时，一定要告知医生自己的病史和正在服用的所有药物，以免发生药物相互作用，影响甲旁减的治疗，以及其他疾病的治疗。l 心血管病患者：利尿剂，噻嗪类，袢利尿剂，地高辛，地尔硫卓，索他洛尔，维拉帕米等。l 精神神经用药：精神用药锂剂，抗癫痫用药如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥和扑米酮l 尿毒症患者用药：拟钙剂（西那卡塞、依特卡肽）这些药物和钙剂的具体互相影响的机制比较复杂，大家记住，肾病、心脏病、神经精神科疾病，以及消水肿使用利尿剂这几种情况，一定要小心药物相互作用，去医院就诊一定要和医生说明自己的病史和正在服用的药物。2023年12月21日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 得了甲状旁腺功能减退症该怎么办？1、“甲状旁腺功能减退症”是什么？甲状旁腺是一组内分泌腺体，位于甲状腺的背侧，每个正常的甲状旁腺类似绿豆大小，多数人有4个，很少数人数量有些变化，从3-7个不等。甲状旁腺分泌的甲状旁腺素（parathyroidhormone，简称PTH）是人体中调节钙磷和骨代谢的最重要的激素之一。当甲状旁腺没有发育好或者被破坏的情况时，它不能分泌足够的PTH，会出现血钙水平降低、血磷水平升高，并引起一系列临床表现，称为甲状旁腺功能减退症（简称“甲旁减”）。2、甲状旁腺素有什么生理作用呢？PTH主要通过下面三方面的作用影响血钙和磷的水平：1.直接作用于骨组织，促进骨形成及骨吸收，增加骨的新陈代谢，促进骨组织中的钙释放到血液当中，与血钙进行交换；2.作用于肾脏，增加尿钙的重吸收，同时减少尿磷的重吸收；3.PTH在肾脏还可以促进肾脏1α羟化酶的活性，增加活性维生素D（1,25(OH)2D）的合成，而活性维生素D可作用于肠道，促进肠道钙磷的吸收。总的来说，甲状旁腺素具有升高血钙、降低血磷的作用。因此，当PTH缺乏的时候（甲旁减），血液中的钙离子水平会降低（低钙血症），血磷水平会升高（高磷血症）。3、甲旁减的病因有哪些？最常见的原因是在颈前区进行的手术，包括甲状腺手术、甲状旁腺手术、喉咽部肿瘤的手术等。部分患者在接受这类手术后，可出现短暂性的甲状旁腺功能减退症，经过一段时间甲状旁腺就会恢复正常功能；但也有少数患者可出现持续终生的甲状旁腺功能减退症。除了颈部手术或放射治疗损伤甲状旁腺以外，一些遗传、自身免疫疾病可以引起甲状旁腺发育不良或者免疫破坏导致甲旁减，还有一些更为罕见的病因，包括血镁水平的异常、血色病等甲状旁腺浸润性疾病等。4、甲旁减会出现什么样的临床表现？甲旁减的临床表现与低钙血症和高磷血症相关，可以影响到身体多个系统，具体包括：▪手脚抽筋、麻木，大多在血钙很低的情况下出现，严重时也可以出现类似癫痫的发作；▪ 视力下降，白内障；▪ 皮肤粗糙干燥，脱发，指甲变脆，出现横沟；▪ 心电图的异常改变，长期严重低钙血症如果没有得到有效治疗，甚至会发生心力衰竭；▪ 长期的大便干燥，突然发作的腹痛；▪ 幼年起病的患者可以有牙齿发育不良等口腔科问题；▪ 如果是一些其他的疾病或综合征导致的，可能出现如听力障碍、身材矮小、骨骼畸形、心脏畸形、念珠菌感染等伴发疾病的表现。▪ 慢性高磷血症可导致异位钙化，包括颅内基底节等部位（见图2）。上述与低血钙相关的临床表现还会因血钙下降的速度和低血钙的严重程度而不同，如果是因为手术导致的甲旁减，因为血钙降低得很快，可能会更容易出现明显的手脚抽筋、麻木，有时候也会伴随有喘憋甚至惊厥、癫痫等症状。查体的时候会有两个体征提示低钙血症，分别是面神经叩击征和束臂加压征（见图3）。5、如何诊断甲旁减？在临床上，大夫会通过检测血液中的钙、磷、PTH水平，来判断是否有甲状旁腺功能减退症，如果出现血钙低于正常且PTH水平降低，就需要考虑甲旁减的诊断。必要时还会做一些其他化验和检查进行鉴别诊断、明确病因，以及进行并发症的评估。6、如果真的得了甲旁减，我要怎么办？甲状旁腺功能减退症是需要长期药物治疗并定期复查的疾病，在坚持规律的用药和监测随访的情况下，甲旁减患者能够正常生活和工作。目前主要使用的药物是钙补充剂和维生素D制剂，在不远的将来还会有人工合成的PTH类似物用于甲旁减的治疗。有一部分患者在应用钙剂和维生素D治疗的过程中容易出现尿钙高，如果长期不注意可能会出现肾结石或者钙化，可能出现尿色发红（血尿）或尿中排石。这种情况下医生会建议低盐饮食，并加用噻嗪类的利尿剂来减少尿钙排出，使用时还需要注意低血钾的副作用。 开始使用这些药物时，检测会频繁一些，2-4周就需要进行一次血和24小时尿的检查来调整剂量。待血钙水平稳定后，通常会每3-6个月进行1次血及24小时尿液检测，检测项目主要包括血钙磷、肾功能及24小时尿钙水平。通常建议每年做一次泌尿系超声检查，观察是否有肾脏钙化或结石。定期眼科评估有无白内障。需要患者注意的是，一定要坚持规律的用药和定期复查，由于甲旁减患者容易在药物治疗的过程中出现高尿钙，可能会导致肾结石或钙化，影响肾功能，因此，并不只是血钙达标就可以了，还要同时关注尿钙水平，虽然24小时尿液的收集比较繁琐，仍然需要定期监测24小时尿钙。总结甲旁减是可以导致机体血钙磷水平异常（低血钙、高血磷）及相应临床表现的内分泌疾病，颈部手术是最常见的病因；如您平时存在低钙血症相关的症状，或检查发现低钙血症，建议您进行PTH水平的检测，来明确您是否患有甲旁减；目前用于甲旁减治疗的主要药物包括钙剂和维生素D制剂，需要长期规律服用，并定期监测血尿的化验进行必要的调整。来源泌语协行2023年12月18日98
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夏文芳主任医师 武汉协和医院 内分泌科 镁是人体中第四丰富的元素，也是人体细胞中仅次于钾的第二丰富的阳离子们。调节体内多种生化反应，包括蛋白质合成、肌肉和神经功能、血糖控制和血压调节。镁就像是钙的工作伙伴，镁和钙共同作用，帮助调节身体的神经和肌肉张力。镁缺乏可以加重甲旁减患者低钙血症的症状和体征，也就是说低钙的时候如果合并低镁，就更容易发生抽搐。2023年9月20日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办2023年第6场甲旁减患者教育主题公益活动--《甲旁减患友发现低血镁需要治疗吗？》，本场直播聚焦于帮助甲旁减患者了解血钙与血镁的关系，以及甲旁减患者发现低血镁时的应对策略，帮助患者了解血镁的作用，认识血镁，维持血镁平衡。主讲人：夏文芳/主任医师（华中科技大学同济医学院附属协和医院-内分泌科）（本场直播免费回看，好大夫健康号搜索：甲旁减科普健康号）本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！一、为什么甲旁减患者低钙经常伴有低镁？低钙并发镁低，需要单独补镁吗？● 镁参与调节 PTH的分泌，高镁血症和严重的低镁血症均抑制 PTH的分泌和作用正常的血镁对甲状旁腺激素的分泌非常重要，高镁血症和严重的低镁血症均可抑制PTH释放，造成PTH水平降低和低钙血症。哪些情况会造成高镁血症呢？例如严重的慢性肾脏病晚期，发生尿毒症时，镁经过肾脏的排泄减少就会造成血镁升高，还有就是静脉应用镁剂，例如治疗妊娠高血压症的时候使用硫酸镁，可造成高镁血症。但是甲旁减患者发生高镁血症的情况很少见，许多HP患者同时并发慢性低镁血症。甲旁减患者常常合并低镁血症，补钙需要同时补镁。引起低镁血症的原因有哪些？所以甲旁减病友如果发现低钙，还应注意同时检测血镁水平，必要时予以纠正，有助于纠正血钙。哪些原因会造成低镁血症呢？原因很多，可以分为四个方面，有以下情况的甲旁减病友，需要警惕镁缺乏：与胃肠道问题有关：正常饮食但吸收能力受损，没有吸收足够的镁。例如腹泻和呕吐，服用泻药，胃肠瘘、肠切除手术，短肠综合征，都会导致镁吸收不足。经肾脏排泄过多，这类原因也比较常见：糖尿病(渗透性利尿)、电解质紊乱引起的高钙血症，肾小管疾病，遗传性疾病，如巴特氏-吉特尔曼综合征，肾移植后、透析等。药物引起，如：噻嗪类利尿剂或袢利尿剂、肾毒性药物如两性霉素、氨基糖苷类、免疫抑制剂、顺铂、环孢菌素、他克莫司)等。摄入减少：比较少见的情况是进食问题导致镁摄入不足，肠道可能没什么问题，但是吃的食物不够，导致摄入的镁不足。例如酗酒的人，给予肠外营养的患者，以及严重节食、甚至禁食的人。二、补镁怎么补？● 有症状的低镁血症，常需要静脉快速补镁《甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南》指出，急性低钙血症的处理原则为补充钙剂和活性维生素 D，并需纠正低镁血症。因为低镁血症常与低钙血症并存，低镁血症时 PTH分泌和生理效应均减低，使低钙血症不易纠正。因此，在补充钙剂和应用维生素 D的同时，尤其病程长、低血钙难以纠正者，予以补镁，有助提高疗效。具体方法为给予10%硫酸镁10-20mL缓慢静脉注射(10-20min)，如血镁仍低，1h后还可重复注射；除静脉注射外，还可口服氯化镁3g/d或静脉滴注氯化镁10-14mmol/L，肾排泄镁功能正常的患者尿镁可作为体内镁补充适量的指标。● 无症状的慢性低镁血症，纠正低镁原因及食物补镁或服用镁补充剂即使没有出现抽搐等严重情况，只有轻到中度的低镁血症，也建议补足镁元素。据报道，长期的镁缺乏与一系列健康问题(糖尿病风险增加，各种糖尿病并发症，心律失常，特别是充血性心力衰竭，肾脏疾病进展更快，骨折风险增加，危重患者死亡率更高)相关。■ 纠正引起低镁血症的原因首先应该治疗引起低镁的根本原因，例如腹泻或服用某些药物。例如，患有炎症性肠病，长期服用奥美拉唑等拉唑类的抑制胃酸分泌的药物，需要改变药物种类，换成雷尼替丁这种替丁类抑制胃酸药，并且需要积极治疗炎症性肠病，以改善吸收功能。■ 饮食补充镁镁广泛存在于动植物食品和饮料中。膳食中镁的最丰富来源是全谷类谷物、绿色蔬菜、豆类、坚果和海鲜。此外，自来水和瓶装水对每天的镁摄入量有很大影响。从富含镁的水中摄取镁可以考虑作为镁的替代来源。美国食品和营养委员会建议男性每日镁摄入量为420毫克，女性为320毫克，以维持稳定的血清镁水平。常见食物中的镁含量■ 坚果含镁量高但同时含磷高，怎么办？比较好解决，因为镁在很多食物中都含有，均衡的正常饮食和肠胃吸收功能正常的人，通常不会缺乏镁，大多数人会比所需要的量摄入更多。例如镁在绿叶蔬菜等食品中含量丰富，因为镁是叶绿素的一种成分，所以多吃绿色蔬菜就是甲旁减患者补镁的好方法。例如菠菜。■ 镁补充剂如果食物补镁仍不能恢复正常血镁，可以选择镁补充剂。有机镁盐（即柠檬酸镁，乳酸镁，苹果酸镁，牛磺酸镁，甘氨酸镁，L-苏糖酸镁等）通常被吸收得最好，其次是氯化镁，然后是氧化镁。2023年10月08日36
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夏文芳主任医师 武汉协和医院 内分泌科 甲旁减患者的血钙不宜过高，因为长期的高血钙可能引起异位钙化，例如大脑钙化、肾脏钙化、血管钙化等。但也不宜过低，过低会引起低血钙发作，发生抽搐。因此，维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在2.0mmol/L以上，接近低限（2～2.1mmol/L，8～8.5mg/dL）而没有低钙症状才是比较理想的血钙控制目标。2023年8月29日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办2023年第5场甲旁减患者教育主题公益活动--《甲旁减血钙维稳之道：管理甲旁减钙水平的实用技巧！》，本场直播聚焦于甲旁减患者如何选择钙片，补钙技巧以及识别、发现低钙血症的核心应急处理方法，让患者学习正规科学的血钙维稳技巧，提升生活质量。主讲人：夏文芳/主任医师（华中科技大学同济医学院附属协和医院-内分泌科）（本场直播免费回看，好大夫健康号搜索：甲旁减科普健康号）本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！一、甲旁减患者补钙治疗思路总结血钙维稳是非常需要医生与患者的共同努力，为了便于大家更好捋清补钙思路，阅读本文前，建议大家可以先参考以下流程图，做好补钙的长期的坚持、定期监测！二、血钙维稳之道：●坚持补钙补D的重要性：坚持规律补钙是血钙维稳之本：甲状旁腺素是升高血钙的最重要的激素，缺乏之后需要额外补充钙剂以维持血钙水平，好像需要上发条的钟表，需要定期上发条又不可太紧。●钙剂、维生素D的选择和剂量：一般来说，轻中度甲旁减1-3g每天，并服用活性维生素D，进展性/症状性甲旁减3-4g每天，并服用活性维生素D。具体用量应当根据病情沟通医生确认。甲旁减患者常用的钙剂是碳酸钙和柠檬酸钙，特殊情况可以考虑其他钙剂。碳酸钙：最常用，价格也便宜，含钙量也高，因为碳酸钙会和胃酸作用，释放出二氧化碳，所以对胃肠道有点刺激，可能会导致便秘、腹胀等问题，但大多数人对碳酸钙的耐受性良好，另外，碳酸钙的吸收要依靠胃酸，因此要在随餐时吃吸收更好一些。柠檬酸钙：比碳酸钙价格稍贵，含钙量稍低，约20%。它相比碳酸钙的优点是没有便秘的顾虑，而且空腹也能较好的吸收，不那么依赖胃酸。因此，对于胃酸分泌减弱的人群，比如50岁以上的中老年人或者服用抑酸药物人群，柠檬酸钙会比碳酸钙更好一些。乳酸钙、葡萄糖酸钙：吸收率偏低，不适合成人甲旁减患者，无法咀嚼的低龄儿童患者可以考虑。氨基酸螯合钙：吸收率高，副作用小，但是价格贵。重要提示：牛奶和奶制品补钙比吃钙片好吗？牛奶是否含有大量的磷，不适合甲旁减患者补钙？牛奶和奶制品是食物补钙的最佳来源，每200ml牛奶就含有250mg的钙，且易于吸收，适合快速补充钙的紧急情况。然而奶类食品也的确属于高磷食品，半杯牛奶含有111-138毫克磷。由于磷是一种非常丰富的物质，如肉类、鱼类、豆类、坚果和乳制品等食物都富含磷，但这些也是蛋白质的重要来源，因此不能完全不吃高磷食物。对于甲旁减患者而言，除非医生建议低磷饮食，如合并慢性肾病，肾脏科医生要求低磷饮食，否则不必严格限制磷的摄入量，只要了解哪些食物是高磷食物，尽量减少即可。因此甲旁减患者可以每天适当饮用牛奶（≤300ml），尤其是出现低血钙预警症状时可用于紧急补钙，但不建议一次性大量摄入奶类食物。维生素D：甲旁减患者补充活性维生素D的剂量为根据病情轻重0.25~1μg每天2次，必要时每日用量可超过2μg。普通维生素D本身没有生理活性，“活性”维生素D是人体在“天然”维生素D和甲状旁腺激素共同作用时产生的一种维生素D。甲状旁腺功能减退症患者不能制造活性维生素D，所以需要补充活性维生素D。不建议使用价格较便宜的普通维生素D代替，因为需使用中毒剂量才能达到疗效，如25OH维生素D在脂肪组织中蓄积过多，释放入血时，将会导致严重高钙血症，且持续时间较长。维持血钙稳定的技巧和注意事项：1.分次补钙，每次不超过500mg：胃肠道吸收钙剂的能力有限，一次服用的钙剂不要超过500mg的钙元素，因为身体三小时内只能吸收600mg的钙，单次补充太多吸收不了，而且血钙不稳定。举例来说，如果每天需要服用2g的钙元素，需要分成四次服用，有助于吸收，并保持钙水平稳定。2.随餐服用，建议同食酸性食物：钙剂最好和食物一起服用，能更好地吸收钙。服用钙剂时建议喝点橙汁等酸性饮料，或和酸性食物一起吃，如李子，柠檬等酸性水果。3.维生素D不可省：缺乏维生素D会导致钙吸收不足。4.多喝水：每天喝6-8杯水(最好是过滤过的)。保持水分有助于促进钙、维生素D和镁等营养物质的适当消化。剧烈运动或脱水会耗尽或破坏钙平衡，可携带速效钙剂，以缓解您可能经历的任何刺痛或麻木症状，但只有在事先与您的医生讨论后才能使用。5.避免漏服、及时补充：为了防止漏服钙剂，在手机上设定好提醒闹钟，发现漏服时及时补充，但在两次服用之间要间隔三四个小时，以保证吸收，千万不要一顿吃两倍的剂量，切记每次补钙剂量不超500mg。6.运动前补钙：建议保持规律的运动，运动对钙的需求量增加，因此补钙时间可以选择在运动前。尤其是预计当天运动量要超过平时的运动量时，比如远足，旅游时，需要增加钙的补充剂量。7.两餐之间可以饮食补钙：如牛奶，建议每天不超过300ml牛奶。8.注意所有食物和药品中的钙磷含量/成分：因为它们可能含钙或维生素D，可能影响血钙稳定性。9.少吃富含磷的食物：例如各种饮料中往往添加了很多磷，热狗，香肠等加工肉制品，以及各种点心如面包、蛋糕、意大利面等加工食品也有很多的含磷添加剂。多吃蔬菜、水果、全谷物和豆类(豆类)，以及深色叶类蔬菜。10.定期监测血钙：长期维持血钙稳定，避免并发症，必须遵医嘱定期监测。监测血钙的频率：一般来说，指标控制良好的病人，半年至1年随访1次即可，除复查血清钙、钾、镁、磷、白蛋白、肌酐水平和肌酐清除率，还要检测24h尿钙、肾结石、头颅影像学、眼科检查。11.呕吐或腹泻等疾病积极治疗：影响钙的吸收，并消耗钙，故应积极治疗，避免发展成慢性情况，如果您有慢性腹泻的情况，一定要告知或咨询内分泌科医生。12.慎用抗胃酸药物，超过50岁需考虑换柠檬酸钙：抗胃酸药物例如替丁类，雷尼替丁等；和拉唑类，奥美拉唑等。可能影响碳酸钙等钙的吸收，使用前咨询医生，医生可能建议改成柠檬酸钙。另外随着年龄增长，胃酸分泌量可能减少，50岁以上可能需要改为服用柠檬酸钙。13.任何手术前需要告知医生甲旁减病史：任何手术都会影响钙水平，需要监测和调整补充钙剂量。14.不要不经过医生允许就擅自减量或加量甚至停药。三、血钙偏离正常范围的调整：首先需要指出，并不是所有的不适症状都与甲旁减有关。感冒、甲状腺问题、压力、焦虑、关节疼痛、头痛—这些常见的问题可能导致身体疲乏和不适，但未必是甲旁减导致的症状，不必过分紧张，动不动就擅自增加补钙剂量。甲旁减患者要学会倾听自己的身体，体会自己血钙稳定和血钙下降时的感受，避免严重的低血钙发作。●了解高血钙症状：高血钙对于甲旁减患者来说并不常见，可能会出现头痛或头晕、胃痛、恶心或呕吐、极度口渴、比平时多尿、烦躁不安或神志不清。●识别低钙预警症状和低钙发作症状：预警症状因人而异，一般有烦躁，感到冷，有点抽搐，想上厕所，对声音特别敏感等。低钙发作包括感到手、脚或脸部刺痛、麻木或抽搐。有时可能会感到胃部有“抽动”，抽筋。●随身携带病历卡和钙剂：卡片上说明自己的病情，并说明低钙血症发作时如何救助，以便于身边的人及时帮助您服用钙剂，及拨打急救电话，而且也方便医生快速判断病情。●低钙预警症状和低钙发作的处理：感到预警症状时可以喝一杯牛奶或酸奶或服用钙片补钙，保暖并休息，等待血钙升高。如果一个小时后没有变化，再服钙剂并打急救电话。低钙症状发作时立刻打急救电话。●医生会如何调整血钙：急救时需要静脉补钙，和维生素D，可能需要补镁。之后会调整服用的钙剂和D的剂量并加强监测频率，直到血钙稳定。2023年09月08日109
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夏文芳主任医师 武汉协和医院 内分泌科 补钙，作为甲旁减患者最常用的治疗方式，能够很好的帮助患者减轻疾病症状的发生，提高生活质量。而如何选择合适的钙剂，以及如何去服用，才能够减少或避免补钙不足、高钙血症等不良反应或并发症的出现，这也是大家最为关心的问题。2023年1月11日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第十三场甲旁减患者教育主题公益活动--《关爱患者-甲旁减患者口服补钙技巧》，本场直播聚焦于甲旁减患者日常补钙方面，帮助患者树立正确用药观念，少走弯路，减少不必要的医疗花销。主讲人介绍：（直播回顾视频内容，搜索好大夫健康号：甲旁减科普健康号）本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！一、各种钙剂怎么选择？看这四点。1.钙剂化学成分与钙含量、吸收率：补钙目的是获得元素钙，我们指南推荐患者服用的钙剂量，比如每天1000mg的钙，也是按照元素钙来计算，这是因为每种钙剂的化学成分不同钙元素的含量不同，例如碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙等，具体每种钙剂含多少元素钙，我们可以看钙剂的说明书，这里简单介绍一下钙含量的规律。通常补钙药物分无机钙和有机钙。无机钙含钙量高（碳酸钙40%、氯化钙27%），碳酸钙是最常见的补钙药品，通过与胃酸的作用形成离子吸收入血。有机钙则含钙量低（醋酸钙约25%，柠檬酸钙约21%，乳酸钙约18%，葡萄糖酸钙约9%，氨基酸螯合钙20%左右），但容易吸收。钙元素含量不同，对于药物选择来说有什么影响呢？因为甲旁减患者每日补钙量比较大，每天1g以上，假如吃两三片碳酸钙就能满足需求的情况下，喝蓝瓶葡萄糖酸钙口服液就需要10支以上！所以甲旁减病友不建议选择乳酸钙，葡萄糖酸钙等含钙量低的钙剂。a) 选择钙剂，可以看看是否添加其他成分：如是否添加维生素D、是否添加元素镁等，根据您的个人情况，能否补充这些添加成分，需要咨询医生。b) 看钙剂剂型和价格：常见口服剂型有片剂，胶囊，液体，软糖；不同剂型的钙剂，只是为了适应特殊需求的人群。比如，无法吞咽片剂的人，可以选择液体的钙剂来补充。如果可以正常咀嚼和吞咽，甲旁减患者选择片剂就可以。不同剂型对价格影响比较明显，不同剂型价格不同液体钙比软糖贵，软糖比咀嚼片和吞咽片贵。另外价格也受到化学成分和添加成分影响，柠檬酸钙比碳酸钙贵，添加维生素D的比未添加的贵。甲旁减患者可以根据自己的经济情况选择钙剂，但千万不要认为贵的就是好的，比如液体葡萄糖酸钙，其实含钙量并不高。也不要认为液体钙一定容易吸收，有些液体钙其实也是碳酸钙，主要看化学成分。c) 看钙剂的原料：另外需要注意，可以看下说明书，如果钙剂的原料是白云石、贝壳、骨粉的建议避免，因为可能会有铅和其他重金属污染问题。2. 常用钙剂特点分析：甲旁减患者常用的钙剂是碳酸钙和柠檬酸钙。碳酸钙：最常用，价格也便宜，含钙量也高，因为碳酸钙会和胃酸作用，释放出二氧化碳，所以对胃肠道有点刺激，可能会导致便秘、腹胀等问题，但大多数人对碳酸钙的耐受性良好，另外，碳酸钙的吸收要依靠胃酸，因此要在随餐时吃吸收更好一些。柠檬酸钙：比碳酸钙价格稍贵，含钙量稍低，约20%。它相比碳酸钙的优点是没有便秘的顾虑，而且空腹也能较好的吸收，不那么依赖胃酸。因此，对于胃酸分泌减弱的人群，比如50岁以上的中老年人或者服用抑酸药物人群，柠檬酸钙会比碳酸钙更好一些。乳酸钙、葡萄糖酸钙：吸收率偏低，不适合成人甲旁减患者，无法咀嚼的低龄儿童患者可以考虑。氨基酸螯合钙：吸收率高，副作用小，但是价格贵。二、剂量和用法剂量：根据病情轻重不同，服用剂量也不同。轻中度甲旁减1-3g每天+活性维生素D，进展性/症状性甲旁减3-4g每天+活性维生素D。联合服用活性D不能少：普通维生素D本身没有生理活性，需要在人体先后经过肝脏 25-羟化酶和肾脏 1α-羟化酶催化生成具有生理活性的1,25-(OH)2-D，并与组织中广泛存在的维生素D受体结合后，才能发挥激素样作用。由于PTH促进维生素Ｄ转化成活性维生素D，而甲旁减病人这一过程受抑制，所以需要补充活性维生素D。甲旁减患者补充活性维生素D的剂量为根据病情轻重0.25~1μg每天2次，必要时每日用量可超过2μg。不建议使用价格较便宜的普通维生素D代替，因为需使用中毒剂量才能达到疗效，如25OH维生素D在脂肪组织中蓄积过多，释放入血时，将会导致严重高钙血症，且持续时间较长。用法：有些钙剂产品宣称吸收率很高，是不是更好呢？可以选择，但吸收率很高并不重要，因为其实钙吸收率还受到很多因素的影响。从钙剂中吸收的钙百分比与从食物中吸收的百分比一样，不仅取决于钙的来源，还取决于一次摄入的元素钙总量；随着数量的增加，吸收的百分比降低。剂量为500毫克或更少时，补充剂的吸收最高。例如，人体可以吸收300毫克钙剂量的约36%和1,000毫克剂量的28%1。钙剂一次吃多少？因为胃肠道吸收量有限，肠道每次可吸收500mg左右的元素钙，一般须每日补钙2～3次或更频繁，比如如果需要补充2g的钙，需要每天服用4次，以保证吸收，千万不要把一天的钙剂一次性吃完。钙剂什么时间吃？漏服怎么办？钙剂应嚼碎后服用，碳酸钙需要随餐服用，柠檬酸钙可以随时服用。发现漏服时及时补充，但在两次服用之间要间隔三四个小时，以保证吸收，千万不要下一顿吃两倍的剂量来弥补，就像刚才说的，一次性吃的钙剂太多，超过肠胃吸收能力的上限，是起不到补钙作用的。三、疗效判断和不良反应监测与处理1.补钙的目标：维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在2.0mmol/L以上，接近低限（2～2.1mmol/L，8～8.5mg/dL）而没有低钙症状是比较理想的控制目标。维持钙磷乘积在55mg2/dl2或4.4mmol2/L2以下。2.补钙不足的表现：强调由于个体差异，对血钙的敏感性不同，不能根据症状表现来判断是否控制良好。补钙不足的表现包括情绪改变、容易激动、疲劳乏力、口周及手脚麻木针刺感等。严重的包括肌肉抽搐，手足抽筋，面部抽筋甚至癫痫样发作。3.定期监测的重要性：血钙较高会增加异位钙化等并发症发生风险，因此必须定期监测。常见的包括肾功能损害，肾结石，大脑等部位钙化等。举病例来说明：例如有位甲旁减患者觉得自己平时也没什么症状，以为自己控制得很好，长期不复诊复查，后来经常出现头晕，到医院做了CT一看，大脑里面有很明显的钙化灶。监测的频率和内容谨遵医嘱。一般来说，指标控制良好的病人，半年至1年随访1次即可，除复查血清钙、钾、镁、磷、白蛋白、肌酐水平和肌酐清除率，还要检测24h尿钙、肾结石、头颅影像学检查，如病人有视力模糊或畏光，应行裂隙灯和检眼镜检查。2023年01月12日547
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