甲状舌管囊肿

医学思辨——为美择“镜”，始料未及：一例内镜甲状舌管囊肿术后复发及并发症的思考广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室美国参联会主席奥马尔·布莱德雷在1951年5月15日美国国会上说过一句名言：“朝鲜战争是在错误的地点、错误的时间，同错误的敌人进行的一场错误的战争。”此后，很长一段时间，“四个错误”被当成是美国后悔参与朝鲜战争的有力证明。自从人类有了记忆和思考，除了错误的战争，令人追悔莫及的错误决策时常上演。决策错误如能及时反省、调整，或许还有转机，可怕的就是自以为是，头也不回地径直狂奔。对于医生或者患者来说，疾病诊疗过程中的某些轻描淡写或者“自以为深思熟虑”的抉择，所带来的后果可能始料未及，甚至令人抱憾终生。2023年12月，我接诊了一个特殊的复发甲状舌管囊肿患者。刘小姐、28岁、来自中南某省，是一位新闻媒体从业人员。1年前无意间发现颈前颏下囊性肿物，并确诊甲状舌管囊肿。因为惧怕术后颈部留疤影响形象、择偶和职业发展，几经辗转，刘小姐慕名在国内某知名医院接受了经口内镜甲状舌管囊肿切除术。然而，仅仅术后1个月，本以为可以就此告别的颈前鼓包，再次出现，更为麻烦的是术后频繁的颌下及口底肿痛。不得已，刘小姐只能为自己当初的选择埋单，四处寻求真相，后被推荐至我处就诊。复习既往资料结合现有影像，我分析可能原因，并如实告知解决方案。第一、颏下的再度膨隆实为囊肿复发，可能与舌骨上区组织的处理不彻底有关。第二、术后频发的左侧颌下及口底肿痛，可能为此前外院经口内镜手术的并发症。当时手术可能损伤了口底左侧的舌下阜，堵塞左侧颌下腺导管开口，导致颌下腺和舌下腺分泌的唾液引流不畅，最终继发了慢性颌下腺炎和舌下腺炎。第三、如欲彻底根治，应经颈部入路实施sistrunk术式，同时一并切除同侧颌下腺和舌下腺。听完我的分析与建议，早已沮丧的刘小姐后悔不迭，但又陷入了犹豫不决，毕竟当初的决定就是为了避免颈部留疤。结合此案例，今日之科普不仅要聊聊多数患者日常关切的甲状舌管囊肿切口设计和瘢痕预防，更要科普甲状舌管囊肿内镜手术的必要与得失。【甲状舌管囊肿经典的Sistrunk术式，术后疤痕真的明显吗？】诞生于一个世界之前，以美国梅奥诊所WalterEllisSistrunk博士名字命名的Sistrunk术式可有效降低复发，成为延续至今治疗甲状舌管囊肿的经典。这一术式，遵循“距离病变最近、组织损伤最小、便于切口延长、方便显露操作、利于术后恢复”等原则，将切口设计于颈前颏下病变隆起的浅面或甲状软骨舌骨间隙（附图1），切口水平略呈弧形，长度一般5-6cm。客观地评价，Sistrunk术式切口相对隐蔽、美观。由于上颈前区域皮肤组织较为松弛，张力不明显，因此术后发生瘢痕的可能性不大。如果患者处于站立平视垂下颌状态，切口痕迹一般不易被发现。当然，Sistrunk术式在上颈前区域确实不可避免地遗留切口疤痕。如有瘢痕体质者，易继发瘢痕。【临床中，如何尽可能地避免甲状舌管囊肿术后瘢痕】实施Sistrunk术式，如何尽可能地避免继发瘢痕呢？具体实操还是有若干细节需要注意。手术时机：尽可能在炎症静止期实施手术，最大程度避免炎症导致的继发瘢痕。切口位置：如果病灶部位浅面存在颈部皮纹，应尽可能沿着颈纹设计切口；如果不存在皮纹，则将切口设计于舌骨水平上缘靠近颏下的皮肤。切口形状：切口水平略微呈弧形，居中对称，避免偏移倾斜，与皮纹交叉。如有疤痕、肉芽，应设计为梭形切口，将继发性外瘘口、炎症肉芽或原有手术疤痕涵盖在内。术中操作：无菌微创、适宜缝线、无张力缝合、不留死腔。术后注意：饮食控制、尽早拆线、预防感染、早期使用抗瘢痕产品。【在颈前区，还有没有更隐蔽的切口？有！】为了避免上颈前区域舌骨水平的切口疤痕，国内外均有学者报道一种安全且具有美容优势的甲状舌管囊肿手术入路——颏下切口（附图2）。该入路，将Sistrunk术式原来设计于病灶浅面的切口（多数在舌骨和甲状软骨前方）向上平移至下巴和舌骨之间的颏下皮肤。当患者头低位下垂时，颏下切口完全被下巴遮盖，术后切口疤痕更加隐蔽。2022年韩国一项临床研究评估了152例经颏下切口甲状舌管囊肿手术的疗效。结果显示颏下切口入路未增加手术时间，无需广泛分离皮瓣，便于舌骨体中段及舌骨上区组织切除，切口疤痕在颈部自然体位状态下不易显露，患者术后美容满意度较高。【那么，有没有颈部没有切口的手术入路？也有，只是......】随着颈部内镜外科的延伸，内镜手术已逐渐渗透到甲状舌管囊肿的手术治疗。内镜甲状舌管囊肿术式最大的优势在于将手术切口设计于远离颈前手术区域，避免颈前可视区的手术疤痕。2011年，韩国两家不同的医疗机构率先报道了经口腔舌系带下切口内镜辅助甲状舌管囊肿切除术（附图3-4）。此后，不同的手术入路陆续涌现，其中包括：内镜双侧腋乳入路、内镜双侧乳晕入路、内镜辅助经口腔前庭入路（附图5-8）。随着达芬奇机器人手术系统在头颈外科领域的应用，也出现了相应的机器人辅助耳后入路、机器人经口入路（联合口腔前庭切口和舌下腺切口）（附图9-10）。必须强调的是，由于手术切口隐蔽，且远离手术区域，内镜手术往往需要潜行广泛分离、建立手术隧道和操作空间。如果是采用CO2灌注建立手术操作空间，还可能存在皮下气肿、呼吸性酸中毒、高碳酸血症、心律失常等潜在风险。正因如此，内镜手术仅可称为美容手术，而并不等同于微创手术。真正意义上的微创外科应该是：出血少、局部创伤小、内脏损伤和功能干扰少、术后恢复快、全身反应轻、切口小等。综上所述，根据已有的隐蔽切口位置，目前较常用的内镜甲状舌管囊肿手术大致可以分为两大类。第一类，切口位于远离颈部的胸部或耳后，比如胸前双侧乳晕入路、腋乳入路（附图11A）。此类切口虽隐蔽，但舍近求远，增加了切口设计时损伤邻近血管神经，或分离皮瓣建立皮下隧道和手术空间的组织创伤。第二类，经口入路。此类切口设计于口底的舌系带处或唇龈前庭（附图11B），完全隐蔽，但存在术后感染、颏神经麻痹、颌下腺导管损伤等潜在风险。【2015年发表在《TheLaryngoscope》杂志上，针对2015年韩国内镜辅助经口术式的一封来信（译文）】尊敬的编辑：我怀着极大的兴趣阅读了Woo等发表在贵刊，题为《Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial》的文章。此项研究非常新颖，引人深思，值得称道。然而，对作者的结论我尚有保留意见，亦想藉此表达个人观点。内镜辅助切除舌甲状腺和经颏下切口甲状舌管囊肿切除术，早已有报道，但相对而言，内镜辅助经口甲状舌管囊肿切除术仍是一种崭新术式，目前仅有少数报道。尽管，此项技术的美容优势明显，但是，甲状舌管囊肿的复发风险依然值得关注。传统Sistrunk术式的复发率为4%-10%不等。甲状舌管囊肿术后复发受多因素影响，其中与甲状舌管束支的残留明显相关。现有的内镜经口术式可能无法根除所有前述分支，理论上增加复发的风险。此外，尚需紧记是，甲状舌管囊肿的复发甚至可能发生在术后数年之后。因此，在得出明确结论之前，需要对接受这种新技术的患者进行更长期的随访。已有的研究很少涉及手术时长、学习曲线、可获取的专业知识、成本效益、术后并发症（尤其是出血）的处理等，因此，在推荐内镜辅助经口术式作为甲状舌管囊肿的治疗标准之前，前述问题仍有待研究评价。内镜辅助经口术式无疑是一项令人兴奋的选择，然而，我建议在尝试这项技术之前谨慎选择病例。那些存在复发危险因素的患者（如受感染病例），理应采用常规术式。未来的随机临床试验应设计比较内镜辅助经口术式和Sistrunk术式治疗甲状舌管囊肿的长期随访，以确定最佳方式。SATVINDERSINGHBAKSHI,MS,DNBDepartmentofENTandHead＆NeckSurgeryMahatmaGandhiMedicalCollegeandResearchInstitutePondicherry,India【那么，内镜甲状舌管囊肿术式是否可以取代传统的Sistrunk术式吗？】2024年7月，来自Laryngoscope的一篇文献，评价了内镜甲状舌管囊肿手术的可行性和安全性。该研究搜集了来自PubMed、Embase和Cochrane电子数据库，截止2023年1月，检索到2011-2022年（11年）发表的9篇文献，总共85位患者接受内镜术式，具体入路包括乳晕、腋窝、经口前庭和经口舌下。提取并分析有关手术方法、人口统计、手术过程和术后结果的数据。各项研究的手术时间从50-480分钟不等，甲状舌管囊肿的直径为1-3厘米，7位患者(8%)出现了并发症，包括感染、皮肤瘀伤和构音障碍，没有中转开放手术或术后复发的病例报告。该文献综述认为：对于寻求甲状舌管囊肿手术的患者来说，内镜术式或许是一种潜在的替代方案，在保证安全性的同时，可以获得满意的美观效果。然而，现有证据不足以支持内镜甲状舌管囊肿手术优于传统的Sistrunk术式。【结语】传统的Sistrunk术式切口美观隐蔽，完全可以满足大多数甲状舌管囊肿患者的需求。如果，患者对颈部美观追求极致，也不妨尝试选取内镜术式。但，正如中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉头颈外科黄晓明教授，在其主编的《颈部内镜外科学》一书中所指出的：“从全国总体状况分析，真正能够准确理解和熟练掌握颈部内镜手术技术的单位还较少。对准确判断适应症、确定手术方式和手术范围、选择最佳手术时机等方面还存在一些问题，此外，手术技术不精或操作不规范，手术设备落后或残缺不全以致发生严重的手术并发症等问题也不少见”。无论如何，在甲状舌管囊肿术式选择时，医者切勿以巧立名目的“微创”之名误导无知；患者也莫堕入盲目追求“无疤、美容”的陷阱！【参考文献】Roh,JL.RemovalofThyroglossalDuctCystbyaSubmentalApproach.WORLDJSURG.2022;46(6):1431-1437.So,YK,Jeong,JI,Youm,HY,etal.Endoscope-assistedintra-oralresectionoftheexternalthyroglossalductcyst.AMJOTOLARYNG.2009;32(1):71-4.Kim,JP,Park,JJ,Lee,EJ,etal.Intraoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision.THYROID.2011;21(12):1381-4.Paek,SH,Choi,JY,Lee,KE,etal.Bilateralaxillo-breastapproach(BABA)endoscopicSistrunkoperationinpatientswiththyroglossalductcyst:technicalreportofthenovelendoscopicSistrunkoperation.SURGLAPAROENDOPER.2014;24(3):e95-8.Woo,SH,Park,JJ,Hong,JC,etal.Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;125(12):2730-5.Anuwong,A,Jitpratoom,P,Sasanakietkul,T.BilateralareolarendoscopicSistrunkoperation:anoveltechniqueforthyroglossalductcystsurgery.SURGENDOSC.2016;31(4):1993-1998.Han,P,Liang,F,Cai,Q,etal.Endoscope-assistedresectionofthyroglossalductcystsviaasubmaxillaryvestibularapproach.HEADNECK-JSCISPEC.2017;40(2):377-383.Qu,R,Wang,C,Dong,Z,etal.AnotherStrategyfortheTreatmentofThyroglossalDuctCyst:TotallyEndoscopicSurgerybyBreastApproach.SURGLAPAROENDOPER.2018;28(2):118-122.Ryan,MA,Russell,JO,Schoo,DP,etal.TransoralEndoscopicVestibularThyroglossalDuctCystExcision.ANNOTORHINOLLARYN.2020;129(12):1239-1242.Kim,CH,Byeon,HK,Shin,YS,etal.Robot-assistedSistrunkoperationviaaretroauricularapproachforthyroglossalductcyst.HEADNECK-JSCISPEC.2014;36(3):456-8.Tae,K,Kim,HR.Transoralroboticexcisionofthyroglossalductcystusingvestibularandsublingualincisions.HEADNECK-JSCISPEC.2022;44(11):2640-2644.Du,M,Chen,S,Wu,Y,etal.Endoscopy-AssistedThyroglossalDuctCystResection:AScopingReview.LARYNGOSCOPE.2024;134(7):3038-3043.Bakshi,SS.Inreferencetoendoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;126(5):E210.黄晓明，王平.颈部内镜外科学（第1版）.广州：广东科技出版社.2021【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊咨询）》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《魔高一尺，道高一丈：为一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案》、《甲状舌管囊肿、世界名画，还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇》、《头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象：甲状舌管囊肿，还是囊性颈淋巴结转移？》、《铁树开花：当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形，一种罕见的先天疾病并存现象》、《甲状舌管囊肿术后，颈部伤口持续渗液就是复发吗？未必！》、《甲状舌管囊肿也可长成“庞然大物”》、《百密一疏：舌骨后间隙的忽略，可导致甲状舌管囊肿术后复发》、《喉内及伴有喉内扩展的甲状舌管囊肿》、《从组织病理层面审视甲状舌管囊肿（甲状舌管囊与其他颈部先天囊肿的鉴别）》、《舌甲状舌管囊肿：匿迹隐形、悄声无息的“杀手”》等。（作者按：谨以此文纪念中国人民志愿军抗美援朝出国作战74周年！）End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2024年10月23日（甲辰霜降.辽）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

20240901：看图识病——复发性甲状舌管囊肿并颈部挛缩性疤痕广东省人民医院&广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州2024年9月1日（甲辰七月廿九）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学科普——从组织病理层面审视甲状舌管囊肿（甲状舌管囊与其他颈部先天囊肿的鉴别）广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室耳鼻咽喉头颈外科门诊中，甲状舌管囊肿是最常见的颈部先天囊肿，多数专科医生耳熟能详，诊断轻车熟路。但是甲状舌管囊肿也不总是循规蹈矩、一成不变，一旦表现异于寻常，最终的诊断还得结合病理，才能水落石出。美国约翰霍普金斯医学院创始人之一，现代医学之父WilliamOsler（威廉·奥斯勒）说过：“病理乃医学之本”。德国病理学家魏尔肖也曾发表“一切细胞来自细胞”的著名细胞病理学论断。本篇，我们将从组织病理学的视角，结合临床来探究、鉴别甲状舌管囊肿。【组织胚胎来源】胚胎第4周，第1对咽囊之间和咽腔腹侧的内胚层下陷，形成甲状腺原基。甲状腺原基在颈前中线区下行过程中，始终通过其后端的甲状舌管与舌根部的盲肠孔保持连接。在甲状腺原基迁移到下颈部的气管前位置后，甲状舌管通常在胚胎第7-10周发生萎缩和消退，仅在其起始点处遗留一浅凹，即舌盲孔（附图1)。中上段的甲状舌管不完全退化，可在颈前中线区不同部位形成囊肿、瘘管等；下段的甲状舌管的残留比较常见，形成甲状腺锥状叶（附图2）。组织胚胎学上，甲状舌管囊肿发育于内胚层。而人体起源于内胚层的上皮组织包括呼吸道上皮（覆盖于咽、喉、支气管、各级细支气管、肺泡的内壁表面）和消化道上皮（覆盖于咽、食道、胃、小肠、大肠的内壁表面）以及由消化道上皮特化而来的各种消化腺（如肝、胰、胃、肠等），此外还有构成扁桃体、甲状腺、胸膜等器官中的上皮组织。【常规病理组织特点】（附图3）通常，送检的完整甲状舌管囊肿切除标本包括：囊肿、舌骨体中段、舌骨上区组织。因此，一份全面的病理报告应该涉及骨性结构（舌骨）、横纹肌组织（部分舌骨上区肌肉组织）及囊性病灶。肉眼上，甲状舌管囊肿一般表现为单房，偶为多房，囊内含有粘液样、胶冻样或凝胶状物质（可以用粘稠鼻涕来类比）。合并感染时，呈粘脓性。甲状舌管囊肿识别的关键是显微镜下所见的囊壁被覆上皮，其通常由呼吸上皮（纤毛柱状上皮）、鳞状上皮（扁平或复层）或者两者共同排列，伴有不同程度的甲状腺组织灶。纤毛柱状上皮多见于舌骨水平以下囊肿，来源于原始咽腔的呼吸道上皮。受慢性炎症、囊液的刺激以及胚胎组织的高分化潜力影响，呼吸上皮也可以化生为鳞状上皮。鳞状上皮多见于舌骨水平以上的囊肿，来源于原始咽腔的消化道上皮，鳞状上皮可以是复层状，也可以是扁平状，后者往往是囊肿内压力增高压迫所致。囊壁偶见移行上皮、胃上皮、小肠型上皮、涎腺组织。炎症感染可破坏囊壁内衬上皮的完整性，严重时上皮衬里完全消失，或被纤维炎症或肉芽组织取代。甲状腺组织在甲状舌管囊肿中的发生率为10-71%，波动幅度较大。最常出现在囊壁中，也可发生于囊肿附近的脂肪组织和骨骼肌中（囊壁及周围甲状腺组织存留是一个重要的鉴别依据）。对于继发感染的囊肿，囊壁及周围可见炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、组织细胞、泡沫巨噬细胞、含铁血黄素沉积，偶尔可见胆固醇肉芽肿。15-20%囊壁存在淋巴样结节。甲状舌管囊肿癌变概率较低，仅为1-3%，绝大多数（＞99%）组织病理类型为甲状腺乳头状癌、乳头状癌混合滤泡状癌和鳞状细胞癌，其他类型罕见。【细针穿刺细胞学特点】细针穿刺细胞学检查（FNAC）可用于甲状舌管囊肿的术前诊断，但敏感度适中，未被列为常规。甲状舌管囊肿FNAC典型表现是丰富的胶质和纤毛柱状上皮。【组织病理层面上，与其他颈部先天囊肿鉴别】（附图4）理论上，甲状舌管囊肿可以发生于甲状腺迁移路径的任何地方，也即舌根部至胸骨上窝之间颈前中线区，而这一区域也可能存在外观形似的其他头颈先天囊肿，比如：皮样囊肿、表皮样囊肿、支气管源性囊肿、鳃裂囊肿、食管囊肿等。如果囊壁中缺少可辨识的甲状腺组织，甲状舌管囊肿的组织病理表现与上述囊性病灶可能趋于雷同。第二鳃裂囊肿：舌骨水平以下的甲状舌管囊肿常偏于一侧（左侧居多），一旦偏移明显，则易与位居颈动脉三角区的第二鳃裂囊肿混淆。除外术中探明囊肿与舌骨的关系，病理鉴别关键有三：第一、鳃裂囊肿的囊壁通常被覆非角化的层状鳞状上皮或柱状纤毛上皮；第二、鳃裂囊肿囊壁一般不含有甲状腺组织；第三、鳃裂囊肿内衬上皮常伴有致密的结节性淋巴浸润，此点在甲状舌管囊肿中罕见。皮样囊肿：皮样囊肿亦可好发于颈前中线区，其囊壁包含有外胚层和中胚层组织，外胚层为表皮，呈明显角化的复层鳞状上皮；内胚层为真皮组织，包括毛囊、毛发，皮脂腺、汗腺、平滑肌、纤维脂肪等。区分要点在于：甲状舌管囊肿囊壁不存在毛囊、皮脂腺等内胚层组织，并且鳞状上皮多为非角化。表皮样囊肿：表皮样囊肿也可表现为口底、颏下或颈前区的囊性肿块，常位于真皮或浅表皮下组织，其囊壁仅含外胚层来源的复层鳞状上皮，角化明显。鉴别要点在于：甲状舌管囊肿倾向位于深层软组织，延伸到舌骨及周围，并且囊壁鳞状上皮多为非角化。支气管源性囊肿：由于呼吸型上皮衬里的存在，甲状舌管囊肿与支气管囊肿颇为相似。支气管源性囊肿好发于前纵隔，但颈部仍时有发生，其囊壁通常包含有平滑肌、粘液浆液腺体和透明软骨、弹力纤维；而甲状舌管囊肿的囊壁几乎不含有粘膜下腺、异位软骨及平滑肌。食管囊肿：极少数情况下，甲状舌管囊肿可存在胃、肠上皮，此时需与罕见的肠源性囊肿——食管囊肿鉴别，后者好发于中纵隔，位居颈部者少见，颈部常见部位为气管食管沟。囊壁一般内衬食管、胃或肠上皮，表现为单层柱状纤毛上皮或复层鳞状上皮和纤维肌层（平滑肌）。无症状梨状窝瘘：甲状腺内甲状舌管囊肿是甲状舌管囊肿的一种特殊情况，发生率为1.6-3%，因表现为甲状腺结节而接受手术。术后病理需与无症状梨状窝瘘鉴别。后者是特指未曾继发感染的梨状窝瘘，通常在成人阶段B超偶然发现左侧甲状腺上极结节，并按甲状腺癌手术，其病理为甲状腺组织背景视野里囊性结构被覆假复层纤毛柱状上皮或鳞状上皮。上述两者的病理极为相似，鉴别依赖内镜确认是否存在梨状窝底部内瘘口。【关于甲状舌管囊肿手术标本病检的几点建议】务必送检。部分医者没有术后常规送检的理念和习惯，甚至随意遗弃切除组织，这种不规范医疗行为在基层或地方医院时常发生，有时候会酿成大祸，葬送医者的执业生涯。任何一台甲状舌管囊肿手术切除标本，理应送检，这不仅是诊疗工作的闭环，而且有助于明确诊断，排除恶性。完整送检。甲状舌管囊肿的送检标本，应包括皮肤肉芽疤痕（如有）、囊肿、舌骨体中段、舌骨上区组织。完整送检和标识（上下、左右、前后、毗邻等）有助于病理科医生全方位考量和判断。疑难会诊。对于频繁复发的病例，或者外院诊断与实际判断截然不同时，务必会诊外院病理蜡块及玻片，这样的建议或许不受患者或家属欢迎——因为耗时费力，但却是再次外科干预之前的必须的认真负责。【结语】绝大多数甲状舌管囊肿，仅凭典型的症状体征诊断轻而易举，但是对于似是而非、模棱两可的病例，既要结合临床（部位、症状、体征、影像等），还要辅以病理，从微观层面辩证分析，才能明确。【参考文献】ThompsonLesterDR,HerreraHannahB,LauSeanK.AClinicopathologicSeriesof685ThyroglossalDuctRemnantCysts.Head＆NeckPathology.2016;10(4)：465-474.ChouJackie,WaltersAndrew,HageRobert,etal.Thyroglossalductcysts:anatomy,embryologyandtreatment.SURGICALANDRADIOLOGICANATOMY.2013;35(10)：875-81.OzolekJohnA.Selectivepathologiesoftheheadandneckinchildren:adevelopmentalperspective.ADVANCESINANATOMICPATHOLOGY.2009;16(5)：332-58.ChandiokKaran,ZhangMichael,SulaimanBan,etal.Dermoidcystorthyroglossalductcyst?Ahistopathologicalcomplexity.ANZJOURNALOFSURGERY.2023;93(1-2)：381-383.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊咨询）》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《魔高一尺，道高一丈：为一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案》、《甲状舌管囊肿、世界名画，还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇》、《头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象：甲状舌管囊肿，还是囊性颈淋巴结转移？》、《铁树开花：当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形，一种罕见的先天疾病并存现象》、《甲状舌管囊肿术后，颈部伤口持续渗液就是复发吗？未必！》、《甲状舌管囊肿也可长成“庞然大物”》、《百密一疏：舌骨后间隙的忽略，可导致甲状舌管囊肿术后复发》、《喉内及伴有喉内扩展的甲状舌管囊肿》等。END文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州2024年8月22日（甲辰处暑.五代十国）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学科普——百密一疏：舌骨后间隙的忽略，可导致甲状舌管囊肿术后复发广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室2023年10月，“广东省医学会第二十七次耳鼻咽喉科学学术会议”期间，省内某个地级市医院的主任向我吐槽：陈主任，您写的科普文章，我都一一拜读，也在自己科室内部传阅，对基层的诊疗实践非常有帮助。最近几年在甲状舌管囊肿的手术实操中，我都切除舌骨中段和舌骨上区组织，但是去年至今，有两例还是复发了......2023年12月，我接诊了前述某主任的转诊患者，复习既往手术记录，也确实如某主任所述，但是，再次影像和修正手术探查均显示复发的囊肿位于甲状软骨切迹上缘及会厌前间隙。既然已经按照Sistrunk术式处理，为何依然复发，问题出在哪里呢？【甲状舌管囊肿的术式及复发】关于甲状舌管囊肿的医学文献描述，最早可以追溯到1830年。在经历两个多世纪的认知和探索后，时至今日，甲状舌管囊肿术后的复发，仍然是老生常谈、不可回避。历史上，仅采用局部切开引流或单一囊肿切除术，甲状舌管囊肿的复发率远超50%。1893年，基于胚胎发育的认知，Schlange提倡，在切除囊肿的同时，切除舌骨中段，复发率降至20%。1921年，美国梅奥诊所的WalterEllisSistrunk博士，在切除囊肿及舌骨中段的同时，进一步袖状切除舌骨至舌盲孔之间的核心舌肌组织（直径1/4英寸），从此，以Sistrunk命名的术式有效地降低复发，成为延续至今的经典程序。在甲状舌管囊肿手术治疗史上，Sistrunk术式无疑具有划时代的意义，然而历经100余年，虽然各种改良层出不穷，但是文献报道的复发率依旧大幅波动，初治病例为8.7-13.3%，复发病例为12.2-30.8%。2012年，一篇荟萃分析文献回顾1200例接受Sistrunk术式治疗的初治甲状舌管囊瘘患儿，其平均复发率为10.7%，甚至有的研究显示复发率高达47%。尽管，有研究提示复发与不彻底切除、低龄、炎症感染期手术、既往手术史、囊肿术中破裂、手术技巧等有关，但是，就临床观察，实际上，不彻底切除才是复发最直接的根源。而与前者密切相关的胚胎解剖因素有两个，第一：舌骨上区域多发微小导管残留；第二是舌骨中段的不完全切除，尤其是黏附于舌骨的舌骨后间隙组织的切除不足。通过前期甲状舌管囊肿系列宣教，尤其是《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理究竟是画蛇添足，还是不可或缺？》和《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》三篇科普，多数医者和患者均已知晓舌骨及舌骨上区组织处理的必要性，本篇将针对性地阐释与复发密切相关，却又容易疏忽的一个潜在解剖间隙——舌骨后间隙。【舌骨后间隙命名由来】2009年，来自美国伊利诺斯州，芝加哥儿童纪念医院耳鼻喉科的JohnMaddalozzo教授，在《TheLaryngoscope》杂志（一份创建于1896年的老牌耳鼻喉科学国际期刊）上，首次提出了舌骨后间隙的概念。【舌骨后间隙的概念及边界】（附图1-2）舌骨后间隙（posteriorhyoidspace，PHS），顾名思义，是舌骨后方的一个三维解剖间隙，矢状位观看，其边界由以下解剖结构构成：头端为舌骨和甲状舌骨膜的上缘。尾端为舌骨下缘。腹侧为舌骨的后缘。背侧为甲状舌骨膜。【甲状舌管与舌骨、舌骨后间隙的关系】（附图3-4）源于胚胎早期甲状舌管退化不全的甲状舌管囊肿可发生于甲状原基下行迁移路径的任何部位，自上而下涉及舌根部盲肠孔、舌骨周围、甲状舌管膜前、胸骨上窝等。在胚胎发育的早期，舌骨的形成与甲状舌管退化闭合紧密相关。舌骨并非与生俱来就是一块完整骨骼，而是由不同鳃弓来源的几块软骨性舌骨融合而成。胚胎第6-8周时，左右两侧软骨性舌骨分别向中线内侧汇聚融合，与颈前中线处不完全退化的甲状舌管“偶遇”。当舌骨向前生长突出时，产生虹吸作用可使甲状舌管束沿着舌骨体下表面和后表面增宽分布。这一部分的甲状舌管恰好位于舌骨后间隙内。已有的解剖研究证实，甲状舌管与舌骨中央部的毗邻关系复杂，前者可位于舌骨前方（约70%）、或贯穿舌骨（偶见）、或位于舌骨后方（约30%）。【与舌骨后间隙毗邻的几个重要解剖间隙】通过喉部的矢状位、轴状位解剖观察，舌骨后间隙与邻近的几个解剖间隙关系密切。甲状舌骨间隙（附图4）：二维结构，位于舌骨下缘于甲状软骨板上缘之间。会厌前间隙（附图4）：三维不规则结构，位于会厌前方与甲状舌骨膜之间，呈楔形，由脂肪组织充填。上方正中为舌骨会厌韧带，前方为甲状舌骨膜，侧面为方形膜，后方为会厌前面。两侧间隙由弹性纤维组织分隔，彼此不通，但可与同侧的声门旁间隙相通。声门旁间隙（附图4）：三维不规则结构，又称为喉旁间隙，位于喉室和喉小囊的外侧。间隙前方及外侧为甲状软骨，内侧为方形膜和弹性圆锥，后方为梨状窝的前面，前内侧借方形膜与会厌前间隙相邻，向后深入至杓状会厌襞，并与梨状窝相邻。两侧喉旁间隙经喉后部相通。【位于舌骨后间隙甲状舌管囊肿的延伸发展方向】（附图5-7）残留于舌骨后间隙的甲状舌管束可发展为甲状舌管囊肿，由于舌骨后间隙空间狭小，并且受到前方舌骨后缘的阻挡，囊肿只能向后、后下、前下方向膨胀延伸。向前下可抵达甲状舌骨间隙。向后可推压甲状舌骨膜突入会厌前间隙，进而推压会厌，影响会厌抬举。向后下还可突入声门旁间隙，挤压声门影响发音和呼吸。【如何确保舌骨后间隙的切除】（附图8）Sistrunk术式强调舌骨中段切除的时候，并非一味地仅仅局限于舌骨中段，而应囊括隐藏于舌骨后方的舌骨后间隙。具体步骤：首先识别甲状软骨切迹，随后辨认甲状舌骨膜，进而将甲状舌骨膜前的所有舌骨后间隙组织及舌骨中间2/3完整切除，复发病例应同时处理会厌前间隙。【结语】舌骨后间隙是早已存在，却甚少被认知的一个崭新解剖间隙。甲状舌管囊肿手术中，认知和应用舌骨后间隙的解剖概念，无疑有助于避免舌骨区域切除不足而导致的甲状舌管残留，也有助于识别舌骨后间隙相关解剖结构（甲状腺舌骨膜、会厌、舌骨），避免手术误入喉腔及气道。【参考文献】GalluzziFrancesca,PignataroLorenzo,GainiRenatoMaria,etal.Riskofrecurrenceinchildrenoperatedforthyroglossalductcysts:Asystematicreview.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.2013;48(1)：222-7.ChandraRK,MaddalozzoJ,KovarikP.Histologicalcharacterizationofthethyroglossaltract:implicationsforsurgicalmanagement.LARYNGOSCOPE.2001;111(6)：1002-5.GoldszteinH,KhanA,PereiraKD.Thyroglossalductcystexcision—TheSistrunkprocedure[J].OperativeTechniquesinOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,2009,20(4):256-259.BoscoSamuel,CohnJasonE,EvartsMarissa,etal.ThyroglossalDuctCystOccupyingPosteriorHyoidSpacewithEndolaryngealExtensionPresentingAfterNeckTrauma.ANNALSOFOTOLOGYRHINOLOGYANDLARYNGOLOGY.2020;129(6)：628-632.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊咨询）》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《魔高一尺，道高一丈：为一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案》《甲状舌管囊肿、世界名画，还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇》、《头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象：甲状舌管囊肿，还是囊性颈淋巴结转移？》、《铁树开花：当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形，一种罕见的先天疾病并存现象》、《甲状舌管囊肿术后，颈部伤口持续渗液就是复发吗？》、《甲状舌管囊肿也可长成“庞然大物”》等。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2024年6月21日（甲辰夏至.五胡十六国）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学科普——铁树开花：当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形，一种罕见的先天疾病并存现象广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室俗语“铁树开花，哑巴说话”，常用于形容非常罕见的或极难实现的事情（附图1）。铁树学名苏铁，又称避火蕉、凤尾松，是一种常绿棕榈状木本热带植物。事实上，只要温度、气候等适宜，铁树开花并非难事。但在低温干燥的温带地区（如我国纬度较高的北方），喜热怕冷的铁树水土不服，生长极为缓慢，即便耗时数十年、上百年，乃至终生也开不了花。中国古代的人均寿命35-40岁左右，绝大多数人穷尽毕生也未必能遇见铁树开花。由此古人笃信铁树开花的现象极为稀罕、千载难逢，甚至几乎不可能。受制于时空、地理、自然的认知局限，也体现在历代文学作品中。比如，宋代释受静的偈语诗“流水下山非有意，片云归洞本无心。人生若得如云水，铁树开花遍界春”。明朝王济的《君子堂日询手镜》记载“吴浙间尝有俗谚云，见事难成，则云须铁树开花”。清代神话小说《镜花缘》里描述“铁树六十年一开花，非常罕见”。本篇，我要介绍的便是一种极为罕见的但又事实存在的头颈先天疾病并存现象——当甲状舌管囊肿遇上鳃裂畸形。【案例】患儿刘某烨、男、6y。2017年5月来诊。主诉：生后右下颈皮瘘6年伴溢液，颈前颏下肿物半年。病史：患儿出生时，就被发现右侧下颈部皮肤存在针眼大小的凹陷，偶尔有透明、粘稠的液体溢出，尤其在进食时候明显。半年前家长无意间发现颈前包块，无明显疼痛。体查：右侧胸锁乳突肌中下1/3处前缘针眼大小皮肤瘘口，挤压后见透明、粘稠、蛋清样液体渗出。颈前颏下正中甲状舌骨膜水平扪及囊性肿块、大小约1.5cm×2cm、质中偏软、界清、伸舌或吞咽时可上下移动。辅查：我院MRI提示颈前颏下甲状舌管囊肿。入院诊断：右侧第二鳃裂瘘管并甲状舌管囊肿。外科治疗：2017年6月全麻手术：颈部阶梯切口，右侧第二鳃裂瘘管切除术+改良Sistrunk术式。（附图2）术后随访6年，无复发。【甲状舌管囊肿合并鳃裂畸形的胚胎学成因】甲状舌管囊肿和鳃裂畸形均为头颈发育性畸形，胚胎发育早期为致畸敏感期，受多种致敏因素（物理、化学或两者协同等）影响，胚胎发育紊乱，理论上，可同时发生不同部位的形态结构异常。胚胎第4周，第1对咽囊之间和咽腔腹侧的内胚层下陷，形成甲状腺原基。甲状腺原基在颈前中线区下行过程中，始终通过其后端的甲状舌管与舌根部的盲肠孔保持连接。在甲状腺原基迁移到下颈部的气管前位置后，甲状舌管通常在胚胎第7-10周发生萎缩和消退，仅在其起始点处遗留一浅凹，即舌盲孔。甲状舌管不完全退化（发育残余），可在颈前中线区不同部位形成囊肿、瘘管等。胚胎早期（第3-8周），受多因素（遗传、环境等）的影响，基因层面上，触发了鳃器发育的原始生物调控信息，导致鳃器衍变异常，发生颈窦闭合不全、鳃沟不完全退化、鳃膜破裂、咽囊残留等，继而在胎儿出生后表现为病态畸形。根据鳃弓来源的不同，鳃裂畸形家族可分为：第一鳃裂畸形、第二鳃裂畸形、第三鳃裂畸形（梨状窝瘘）、第四鳃裂畸形（胸锁关节窦）、颈部鳃源性皮肤软骨遗迹等。根据瘘口的有无、及是否含有腔隙，每一类鳃裂畸形可细分为瘘管（同时拥有内瘘口和外瘘口的管状结构）、窦道（仅有内瘘口或外瘘口的管状结构）、囊肿（一个囊腔，没有内、外瘘口）、皮赘（实性结构，无内、外瘘口）等。【临床特点】甲状舌管囊肿，是最常见的颈部先天性肿块（70%），约占儿童颈部中线肿块的70-75%；成人群体中，约有7%存在甲状舌管囊肿残留。而鳃裂畸形约占颈部先天性肿块的20%。但两者共存，实属罕见。通过复习和检索，仅英文文献有五篇个案报道，结合我们团队的6例，共11例（附图3）。统计广东省人民医院耳鼻咽喉头颈外科历时20年经治的1500例鳃裂畸形，鳃裂畸形合并甲状舌管囊肿6例，占比0.4%。同期经治甲状舌管囊肿615例，甲状舌管囊肿合并鳃裂畸形6例，占比0.98%。综合可查文献及我院案例，甲状舌管囊肿可分别与第一鳃裂畸形（附图4）、第二鳃裂畸形（附图5）、梨状窝瘘共存，但又以第二鳃裂畸形最常见（7/11），尤其是第二鳃裂瘘管或窦道（6/11），并左侧鳃裂畸形多发（7/11）。多数情况下，两种疾病能被同时发现，并接受同期手术（9/11）。两种疾病共存的男女比例为7:4。【诊治注意事项】尽管两种头颈先天疾病共存是一个极低概率事件，但临床诊断甲状舌管囊肿时，仍应常规关注鳃裂畸形是否存在。基于避免继发感染、改善外观的目的，两者都有择期手术指证，如允许，可同期实施。具体手术方式和切口，需根据甲状舌管囊肿和鳃裂疾病的类别及分型不同，因型而异。如果是甲状舌管囊肿合并第二鳃裂瘘管，可采用“颈部阶梯切口”，同期实施“改良Sistrunk术式+第二鳃裂瘘管切除术”。如果是甲状舌管囊肿合并第二鳃裂囊肿，可采用“上颈部弧形切口”，同期实施“改良Sistrunk术式+第二鳃裂囊肿切除术”。如果是甲状舌管囊肿合并梨状窝瘘，可同期实施“改良Sistrunk术式+经口内镜微创术式”。如果是甲状舌管囊肿合并第一鳃裂畸形，可同期实施“改良Sistrunk术式+第一鳃裂畸形手术”。【结语】吾生也有涯，而知也无涯。人的认知有局限性，不知道的，并不代表不存在，毕竟我们不知道的，远多于我们知道的！甲状舌管囊肿合并鳃裂畸形，正是一种此前我们未曾了解到的、罕见的头颈先天疾病共存现象。【参考文献】M.Kyi,T.Zin,M.Maw,R.B.Paijan,M.K.Abdullah,N.M.Din,Acaseofanadultsynchronousthyroglossalcystandbranchialsinus:casereport,InternetJ.Pathol.13(2012).MahdoufiRachid,BarhmiIsmail,TaziNabil,etal.ARareCaseReportofaChildCoexistenceThyroglossalCystandSecondBranchialCleftFistulae.IndianJournalofOtolaryngologyandHead＆NeckSurgery.2017;69(2)：263-265.LeeDongHoon,YoonTaeMi,LeeJoonKyoo,etal.Unusualcoexistingthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftfistulainanadult.BrazilianJournalofOtorhinolaryngology.2018;84(3)：398-399.AlarfajAbdullahA.Coexistenceofthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftcystinayoungwoman:Acasereportandliteraturereview.Internationaljournalofsurgerycasereports.2022;95：107192.Jaswal,A,Jana,AK,Sikder,B,etal.Simultaneouscompletebranchialandthyroglossalfistula-ararepresentation.INDIANJOTOLARYNGOL.2008;60(1):94-6.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，可不是传说！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊咨询）》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《甲状舌管囊肿、世界名画，还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇》、《头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象：甲状舌管囊肿，还是囊性颈淋巴结转移？》等。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2024年3月20日（甲辰雨水.秦）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

目前国内已经陆续有口外医生在探索发展腔镜微创手术，这是一个很大的飞跃。因为随着生活水平提高，人们对外观要求也越来越高，口腔颌面外科手术大部分在面、颈部，治疗疾病的同时，也要兼顾患者的要求。下面是我近期做的腔镜微创手术，展示病例与大家分享：切口在口腔（嘴巴里面）前庭沟（下嘴唇最里面那条沟）位置，愈合后与黏膜天然转折一样，可以达到“无疤”程度。再看看甲状舌管囊肿以前传统开放手术👇技术的进步，让传统开放手术讨厌的疤痕说拜拜～

医学科普——甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室2023年4月初，广州沐浴在雨雾里的时间已一周有多，潮湿的空气就像被浸泡过的海绵，稍微挤压，就可拧出水。透过被戳出许多密密麻麻网眼的灰褐色天际，喷涌而出的雨水，你争我抢，劈头盖脸地浇注，毫无商量的余地。周末午后，我接到一个西南省份的来电，连线的那头是一位急切、焦虑和不知所措的小儿外科医生。尽管身经百战，但他咨询的内容却是我从未遇见和听说的——甲状舌管囊肿手术误切部分甲状软骨和喉内粘膜组织。虽素不相识，但我还是极尽全力倾囊解答，以期缓解他无比压抑的心情和沉重的挫败感。在颈部先天性肿块中，甲状舌管囊肿是最常见的，约占儿童颈部中线肿块的70-75%，彻底手术是避免此类疾病影响外观、继发感染和恶变（1-3%的概率）的最佳选项。自从1921年以来，Sistrunk术式及其改良术式已日臻完善，也成为甲状舌管囊肿外科治疗的标准程序。有文献报道该术式产生的并发症较为轻微，且与伤口相关，如：血清肿、局部伤口感染、缝合处脓肿、伤口裂开，发生率为6.67-29%。亦有文献报道专业的高年资医生运用该术式，其术后并发症发生率仅为1-3%。似乎，有了这样安全、可靠的术式，术者完全可以信马由缰地驰骋。然而，事实却是：一方面，由于胚胎发育早期甲状原基下行路径的特殊性和甲状舌管囊肿区域毗邻的复杂性，如果对手术相关解剖不熟悉、临床经验不足、或者掉以轻心，看似简单、说得轻巧的手术依然意味着挑战和陷阱。另一方面，尽管甲状舌管囊肿常见病，且早已有车载斗量的专业文献和科普宣教，但是，具体到手术并发症的阐述，或零散、或粗略、或欠缺，初涉此疾病领域的医者难以获取专业、详尽、系统的有效资讯。再一方面，随着经济、文化、意识的提升，在家庭少子化趋势不可逆转，每个孩子都是宠儿的大背景下，绝大多数家长在涉及手术风险咨询时，无不顾虑重重、刨根问底。而与之矛盾的却是，在繁忙、紧张的门诊中，对甲状舌管囊肿手术早已习以为常的医者，难免轻描淡写、三言两语地应付。就此，基于现实中，医与患的需求，本篇参考文献，结合实战，梳理归纳甲状舌管囊肿手术可能存在的常见、少见与罕见并发症，以供参阅解惑（具体参见表1-3）。【结语】“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”出自南宋文史学家陆游的教子诗——《冬夜读书示子聿》。意思是“从书本上学来的知识，还是不够完善的。如果想要深入理解其中的道理，必须要亲自实践才行。”在医学实践中，具体到甲状舌管囊肿的手术并发症，尤其是少见和罕见并发症的认知了解，我倒是希望每一位术者不要有过多的切身体会，而应该仔细琢磨，善于把别人的深刻教训变成自己的宝贵经验和智慧。Sistrunk术式无疑是成熟、标准的治疗程序，但是，操纵术式的背后依然是人，只要是人就可能犯错。我们可以做的就是掌握疾病的胚胎成因、熟知病灶的毗邻解剖、提升自身的外科技艺、保持严谨的手术态度，防患于未然，从根源上尽可能杜绝甲状舌管囊肿手术并发症的发生。【参考文献】AndersonJenniferL,VuKimberly,HaidarYarahM,etal.Risksandcomplicationsofthyroglossalductcystremoval.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：381-384.MaddalozzoJ,VenkatesanTK,GuptaP.ComplicationsassociatedwiththeSistrunkprocedure.LARYNGOSCOPE.2001;111(1)：119-23.MaddalozzoJohn,AlderferJeremy,ModiVikash.Posteriorhyoidspaceasrelatedtoexcisionofthethyroglossalductcyst.LARYNGOSCOPE.2010;120(9)：1773-8.DanauTom,VerfaillieGuy,GordtsFrans,etal.Thyroglossalductcystsinchildren:a30-yearsurveywithemphasisonclinicalpresentation,surgicaltreatment,andoutcome.ACTACHIRURGICABELGICA.2019;119(6)：357-362.陈良嗣.第六篇第38章：甲舌囊肿及瘘管。见：刘大波主编:临床小儿耳鼻咽喉疾病诊疗学(第1版).科学技术文献出版社,2017年5月:387-451.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊瘘的发病部位只在颈前颏下区？》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询）》等。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年10月24日（癸卯霜降）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医生手札——失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊问询）广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室人生有三大幸事：虚惊一场、失而复得、久别重逢。其中，失而复得，可以是价值连城的珠宝，可以是血脉相连的骨肉，可以是山盟海誓的情缘，可以是寸土必争的领土……但是，医生的诊室失而复得，你未必听说？事情还得从两年前说起。2021年12月某天上午，晴转多云微风，15-23℃，冬日暖阳，气温怡人，可惜，好天气并没有带来愉悦舒畅。10点25分左右，诊室的门被推开，走入一位干瘦的中年女性，60岁左右，下巴略尖、颧骨突出，黑中掺白的短发与脸颊平齐，蓝色大方框眼镜压在鼻梁上，初看以为是事业单位退休的知性女士，其后跟随其背部微驼、年仿的丈夫。患者落座，我如常问询：“大姐，你是哪里不舒服？”大姐一手指了指颈前，一手递过病历，并没有第一时间应答。疑惑间，我顺着手指端详，大姐颈前颏下正中竟然有一荔枝大小的肿块，格外醒目——有如男性喉结。接过、摊平蜷缩成圆筒状的病历，艰难地翻开里页，病历中竟然还有我一年前的清晰病案记录。“咦，你原来已经在我这里就诊过两次了？”我翻阅病历，善意的语气里带着诧异。“去年已经确诊甲状舌管囊肿，当时的MRI提示囊肿长径超过4cm，并且也已建议手术。”“难道你们医生说要手术，就一定要做手术吗？我还有许多问题没弄明白！”大姐回复中夹带着一股生硬的顶撞，对话里潜藏着莫名其妙的不理性。“并没有责怪你，只是认为囊肿都这么大了，如果感染了，就比较麻烦。”我连忙解析，以期缓解误会。“陈主任，事情是这样的，去年刚好家里老人家生病了，需要照顾；另一方面我老婆一向比较谨小慎微，对手术还有很多要问的，所以，就没有急着手术”。这时，久候一边的老叟迈前解释，语速缓和，略带歉意。“原来是这样啊，可以理解的……还有些什么问题？”我点头回应。话音刚落，大姐果然从挂包里摸出一张带着折痕的A4纸，平铺在诊桌上，照本宣科，逐条发问：“你们这里能做甲状舌管囊肿的微创手术吗？”“微创手术？我不知道你理解的微创手术是指什么。甲状舌管囊肿是一种常见的头颈先天疾病，我们开展常规术式，但手术过程非常强调精细解剖和微创操作。”门诊咨询中，我一向最怕关于微创手术的咨询，毕竟医患双方理解不同，所以我力求清晰解答。“就是那种手术切口不在颈部的。”大姐特地在颈前横向比划了一下。“哦……我明白你所指的了——那是隐蔽切口手术，需要借助内镜，可以经口腔、经乳晕、经腋下入路等。但是，这些美容术式舍近求远、存在感染隐患和潜在神经损伤的可能，其实并非真正意义上的“微创”。我们这里暂未开展这类术式。结合你的具体情况，囊肿比较大（直径超过3cm），常规的颈前颏下颈纹内切口比较合适。”讲解的同时，我借助废弃的病历纸图解示意。“那常规手术也一定需要切口吗？”大姐非常在意手术切口的存在。“颈前颏下入路的甲状舌管囊肿切除，当然需要切口了。”大姐对常识问题的执着，令我有些无奈。“那，切口大不大？”听着我的肯定语气，大姐退而求其次。“常规切口一般5-6cm左右。”我不假思索地回复。“切口会留疤吗？我很担心疤痕。”大姐不由自主地抚摸下巴。“手术切口通常设计在颈部的皮纹皱褶里，相对隐蔽。但是否继发瘢痕，还取决于个体的体质、是否继发感染、局部张力等多种因素。”我继续用笔在已经打印过的废纸上逐一罗列。“我年轻的时候，做过剖腹产，肚皮上有瘢痕隆起，会不会是瘢痕体质？”年过半百的大姐对外观美容苛求至极。“有可能，但也未必。”面对马不停蹄地追问，我的回答客观理性。“我的囊肿能用射频消融？”接着上一话题，有备而来的大姐旋即转入其他问题，并没有给我喘息的机会。“射频消融是一种微创治疗方式，目前多用于治疗甲状腺良性结节等，就我所知，这项技术并不适合颈前区域的甲状舌管囊肿，也没有广泛开展，你是从哪里了解到这些信息的？”大姐接二连三的提问让我感受到来者不善。“那是我自己想的，我就是不懂才来问你们吗！”大姐的语气并未示弱。“你是我的老患者，而且经常上网查询，应该也看过我写的关于甲状舌管囊肿诊治的科普文章吧？”我看了看电脑，不知不觉，咨询时间已有二十多分钟。“哪里可以看到你的科普啊？”大姐提高了声调。此刻，沉默许久的大姐老公有些不好意思，接过话头，赶紧补充：“陈主任，对不起，老太婆太啰嗦了，其实，她就是看了你的科普文章，才慕名来找你的，只是她这个人一向患得患失，不是担心这就担心那。”大姐略带怨气地推开一边的丈夫，继续道：“不要插嘴了，我还想问一问甲状舌管囊肿手术都有哪些并发症？”“大姐，其实就你刚才提的这些问题，网络上科普比比皆是，你这年龄段能上网，应该可以自行了解的，不过你既然提出来了，我还是简单说一下：甲状舌管囊肿的常见并发症，包括出血、感染、疤痕、复发等等。总体而言，如果由高年资、可胜任的专科医生主刀，并发症发生率都很低。”我依然保持极大的耐心。“我快60岁的老人，哪里懂得上网？”大姐似乎刻意掩盖自己刚刚说过的曾经上网查询的事实。“你先生，包括你自己不是刚刚说过你上网查询过许多信息吗？”我惊讶于大姐的前后矛盾。“那是他说的，我挂你的专家号，不问清楚还问谁？难道还要我自己逐个去确认答案吗？”大姐升高若干分贝的声调里带着明显的强词夺理。“听说做完手术，还会影响发音，是吗？”大姐似乎不想浪费这一次专家门诊的每一分每一秒。面对锲而不舍地刨根问底，我只能继续补充：“你所说的这个并发症，理论上存在，但就甲状舌管囊肿的发生部位，相对远离重要神经，所以发生概率很低。”大姐意犹未尽，又瞟了一眼写得密密麻麻的A4纸，继续发问：“听说还有进食后咽瘘，是吗？”尽管钻牛角尖的刁钻提问令人心生厌恶，但我还是按耐住脾气，尽量回答：“咽瘘也仅是理论上存在，临床极少发生。这样吧？关于手术的相关问题，我已经大致解答，如果还有不清楚的，你可以回去再上网查询，或者看看我的科普。你后面还有许多患者等待就诊，今天面诊先到这！如最终确定手术，可改日再来找我预约。”我委婉地提醒无休无止，只顾自己的大姐。“你的号这么难挂，我花了钱来看病，不问清楚，那还要来医院干什么？让我自己去看科普，那是不可能的……“恼羞成怒的大姐瞬间失控地拍起桌子来，口沫横飞。这个时候，她的老公在一旁牵拉和劝阻。不停地说：“你不要这样啦！这不是家里，这是医院！”“我今天非得一五一十问清楚才走，你这个医生虽然技术还行，就是态度不好，缺乏耐心。”大姐声嘶力竭地咆哮起来，撕开了伪装许久的“斯文”。随后，大姐双手环胸，翘起二郎腿，开始无休止的口吐芬芳，各种不堪入耳的恶毒倾泻而出（此处省略500字），俨然蛮不讲理的骂街泼妇。边防战士的职责就是守家卫国，寸土必争，医者在治病救人的同时，也要维护自己的医疗阵地。可是，面对这样的“上帝”，在基本的医道尊严都无法捍卫的情形下，我只能暂时无奈地、识趣地退出8平方米的诊间，避开咄咄逼人、任性嚣张的人身攻击和扰医行径，并求助医院保卫科。不久，保安人员请走了怒气未消、喋喋不休、不依不饶的诊间侵占者。与历经79年沧桑才得以回归一半领土的黑瞎子岛相比，与永远离别的故土——唐努乌梁海、海参崴、库页岛等相比，我的诊室无疑是幸运的，被强行霸占半小时后，失而复得。正午时分，我调整好心态，控制好情绪，继续迎接诊室外久候的静默看客。窗外的冬日艳阳高照、光芒万丈，但却无力照射到深藏肮脏的犄角旮旯。【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章(《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊瘘的发病部位只在颈前颏下区？》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿手术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》等。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年10月8日（癸卯寒露）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

来自韶关的黄先生，1周前无意间发现颈部肿物，大小约鹌鹑蛋大小，无明显疼痛，进食时无明显变化，无颈部活动受限，无咽痛，无明显牙痛，无发热，无舌体麻木、活动受限。当时未予处理。1周来肿物大小无明显变化，无明显疼痛。来耳鼻喉检查发现是个颈部正中的囊肿，考虑甲舌囊肿，这种情况一般是先天发育导致的，需要手术切除。办理入院后安排了颈部甲舌囊肿切除术，插管全麻后就开始了手术，在颈部沿皮纹做了个小切口，逐渐的分离暴露囊肿，切除部分舌骨体后完整切除囊肿。整个的手术非常的顺利。用时1小时，术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于颈部的肿物，一旦发现及时的来耳鼻喉就诊是非常必要的。