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2019年09月03日
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吴春泉副主任医师 永丰县中医院 肿瘤科 近年来，甲状腺癌发病率呈明显上升趋势。手术是治疗甲状腺癌最主要的手段。分化型甲状腺癌（DTC）总体预后较好，但甲状腺癌术后约 30% 病人会出现复发或转移，终生规范化随访和监控尤为重要。 随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白（Tg）测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18FDG PET）等。规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。 一、甲状腺功能测定 以判断促甲状腺激素抑制治疗目标 DTC 术后促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗的目的是补充 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素的同时抑制 DTC 细胞生长，TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。DTC 术后随访方案制定应根据肿瘤复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的不良反应风险分层，制定个体化治疗目标以评估 TSH 抑制治疗效果，即基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标。 复发危险度分层是评估甲状腺癌术后复发风险的方案体系，有助于预测病人预后，我国 2012 年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中基于肿瘤大小及病理分型、有无腺外累及、有无远处转移等条件建议将其分为低危、中危和高危 3 层。长期使用超生理剂量甲状腺激素可造成亚临床甲亢，引起心血管和骨骼系统相应病变。 因此，减少副反应的发生也是 TSH 抑制治疗须重视的问题。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中对 TSH 抑制治疗副反应风险分为低危、中危和高危 3 层（表 2）。TSH 抑制治疗须兼顾 DTC 病人的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副反应风险，最佳目标值应满足：既能降低 DTC 的复发、转移发生率和相关病死率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副反应发生、提高生活质量。根据双风险评估结果，制定个体化治疗方案，在 DTC 病人的初治期（术后 1 年内）和随访期中设立相应 TSH 抑制治疗目标。 二、Tg 测定 Tg 是一种由甲状腺细胞产生的糖蛋白，是甲状腺全切的病人能灵敏预测肿瘤残留或复发的重要手段。DTC 随访中，血清 Tg 测定包括基础 Tg 测定（TSH 抑制状态下）和 TSH 刺激后（TSH＞30 mU/L）的 Tg 测定。近年来，高灵敏度 Tg 测定技术可在不需要 TSH 刺激状态下对很低浓度的 Tg 进行检测。Tg 水平因受其生物半衰期、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的存在水平、TSH 水平等因素的影响，临床上通常要结合 TgAb 和甲状腺超声结果来对 Tg 进行综合判定。 根据综合判定的 Tg 结果，可将 DTC 病人的预后分为复发转移、Tg 阳性而未见其他复发证据和治愈 3 类。 （1）复发转移：病人经过甲状腺全切除术及术后 131碘治疗后体内已无 Tg 来源。若随访复查发现血清 Tg 明显增高，可考虑有复发转移，须结合影像学及病理学活检寻找证实。 （2）Tg 阳性而未见其他复发证据：可能因诊断剂量的 131碘剂量较小致敏感度稍差，推荐予以治疗剂量 131碘后行全身潴留显像寻找定位转移灶。 （3）治愈：除了上述情况外，排除各种影响因素，长期监测血清 Tg 呈阴性（TgAb 亦呈阴性），无肿瘤的临床依据，无肿瘤的影像学依据则判定为治愈。Webb 等分析表明，清甲前 Tg 水平低于参考值的 DTC 病人，其无病状态的阴性预测价值较高。Wong 等一项研究显示，DTC 去除治疗后，Tg 每年增加>0.3 μg/L，预测复发的敏感度为 83.3%，特异度为 94.4%。 三、应用对象及方法： （1）行全或近全甲状腺切除术的 DTC 病人，应用免疫测量法每 6～12 个月测定 Tg（CRM-457 校准）。随访中应在同样的实验室、采用同样的方法测定血清 Tg。每次测定 Tg 时应同时检测抗-甲球蛋白抗体（TgAb）。 （2）小于全甲状腺切除的 DTC 病人和行全甲状腺切除但未行放射性碘（RAI）治疗的病人，在随访中应定期测定 Tg 和颈部超声。而在 TSH 抑制或刺激期间升高的 Tg 值到底是增生的正常甲状腺组织所为还是甲状腺癌残留尚难以判断。 （3）已行残余甲状腺消融治疗后第 1 年，颈部超声阴性和 TSH 抑制后未能测及 Tg 的低危病人，在甲状腺素撤药或重组人促甲状腺素（rhTSH）刺激后、且 RAI 治疗后约 12 个月时应检测 Tg 以证实无瘤。 （4）已行残余甲状腺消融、颈部超声阴性和 TSH 被刺激下仍未能测及 Tg 的低危病人可在甲状腺激素替代治疗的情况下，每年通过临床检查和 Tg 测定进行随访。 四、颈部超声 颈部超声对 DTC 的随访十分重要，是术后甲状腺残留复发以及转移性淋巴结检测最敏感的影像技术。 然而，术后肉芽肿、创伤性神经瘤、反应性淋巴结增生结节病等许多良性疾病超声表现有时类似于甲状腺癌复发。要在超声下仔细探查可疑结节的大小、形态、结节边缘、内部结构、回声特性、血流状况和颈部淋巴结等情况。边缘呈毛刺状或者分叶状与 DTC 复发显著相关。实性结节中出现细小钙化时，诊断为恶性的特异度高达 90% 以上。 结节形状对良恶性判断也有重要的参考价值，结节前后径/横径比 ≥ 1 提示结节为恶性的可能性显著增高。结节内血流增多和紊乱也是恶性征象之一。临床上对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检，研究显示，测定穿刺针冲洗液 Tg 的水平，可提高发现 DTC 转移的敏感度。 五、应用方法： （1）术后或 131碘治疗后第 1 年内每 3～6 个月应用颈部超声评估甲状腺床和中央区、颈侧区淋巴结情况，此后，无病生存者每 6～12 个月 1 次，须依病人复发风险和 Tg 状态定期检查。 （2）超声可疑、最小径＜5～8 mm 的淋巴结应行穿刺细胞学检查及穿刺冲洗液 Tg 测定。如为阳性，应改变治疗策略。（3）最大径＜5～8 mm 的可疑淋巴结可随访，如淋巴结增大或威胁重要结构，应考虑干预治疗。 六、全身碘扫描 131碘全身扫描是术后随访的重要工具之一。形态学显像（如颈部超声、胸部 CT 等）阴性，而 131碘扫描阳性的 DTC 转移病变主要表现为颈部淋巴结弥漫性和肺部粟粒样病变，131碘全身扫描对于颈部转移淋巴结定位和额外淋巴结的评价是有用的。 近年来，单光子发射计算机断层成像（SPECT）的出现，使 131碘摄取和 CT 解剖图像得以融合，提高了诊断的准确性。131碘全身显像反映的是病变是否摄取 131碘，可提供病人复发和转移病变是否适合 131碘治疗的信息，有利于对病人采取适宜的个体化治疗。131碘治疗后进行的全身扫描，其 131碘剂量远高于诊断性 131碘全身扫描所用的剂量。 研究显示，诊断性 131碘全身扫描时未见 DTC 转移病灶的病人中，10%～26% 可通过 131碘治疗后进行的全身扫描发现转移灶，9%～15% 会根据治疗后进行的全身扫描结果调整后续治疗方案 。因此，治疗后 131碘全身扫描是对 DTC 进行再分期和确定后续治疗适应证的基础。 七、应用方法： （1）残余甲状腺行 RAI 治疗后，完成第一次全身扫描。TgAb 阴性、超声阴性、服用甲状腺素的情况下未能测及 Tg 的低危病人，随访中不必常规行诊断性全身扫描（DxWBS）。 （2）残余甲状腺行 RAI 治疗后 6～12 个月，有残留病变的高、中危病例随访中，甲状腺激素撤药或给予 rhTSH 后的诊断性全身扫描可能有用，但须用 123碘或低剂量的 131碘完成。 八、18FDG-PET 扫描 恶性病灶在 18FDG PET 中可呈阳性显像。18FDG-PET 扫描除用在 Tg 阳性（＞10 μg/L）、RAI 扫描阴性病人中定位病变的作用外，还可用于： （1）低分化癌或许莱特（Hürthle）细胞癌（即嗜酸性细胞癌）的首次分期，尤其是有影像学改变或 Tg 升高的病例。 （2）作为转移的检查手段，评估高危病人的疾病快速进展期和病死率。 （3）转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段。 PET 图像可以与 CT 图像融合，即氟代脱氧葡萄糖 PET/CT（18F-FDG PET/CT）显像，可更好地显示组织结构与代谢之间的关系。Tg 升高而全身碘扫描阴性常见于 DTC 随访病人，18F-FDG PET/CT 显像被证实是评估这类病人的可靠工具，研究显示其诊断的敏感度为 70%～95%。18F-FDG PET/CT 显像可预测疾病特异死亡风险，并且可早期诊断那些对 131碘治疗无反应而可能得益于外科手术的病人。 最近，Schneider 等进行的一项针对 223 例 DTC 术后残留甲状腺摄碘率的研究显示，残留甲状腺摄碘率是一项有用的术后肿瘤质量指标，可预测病人复发的危险性，并提示手术切除的完整性。 九、其他随访内容 规范化长期随访还包括： （1）131碘治疗的长期安全性，包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。 （2）DTC 病人的伴发疾病，由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于 DTC 病人本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。 医生在临床工作中应对甲状腺癌术后病人给予足够的重视，做好手术后规范化管理，通过规范化长期随访动态观察病情进展，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低 DTC 病死率意义重大。因此，甲状腺癌术后规范化管理势在必行。2019年08月29日2479
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彭建珩主治医师 重医大附一院 健康管理中心 癌症越来越高发，为了避免很多癌一查出来就是中晚期。彭建珩医生的癌症早期筛查建议如下： 1.肺癌→ 薄层低剂量胸部CT肺部平扫 2.肝癌→ 腹部彩超+AFP 3.乳腺癌→ 彩超(初筛)→钼靶(精查40岁以上) 4.结直肠癌→ 外科（初筛）→便潜血+肠镜(50岁以上每2-3年) 5.胃癌→胃泌素17+胃蛋白酶原+幽门螺杆菌→胃镜(每2-3年) 6.食管癌→胃镜 7.前列腺癌→ 彩超+PSA 8.宫颈癌→TCT + HPV 9.甲状腺癌→甲彩+甲功全套+抗体 10.胰腺癌→腹部彩超+CA199 下图列举了最全的癌症发病和死亡人数，如果有想做其他癌症筛查，可以直接联系2019年08月22日3279
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朱易凡副主任医师 中山一院 甲状腺乳腺外科 甲状腺球蛋白是甲状腺细胞里面分泌的一种蛋白，很多时候我们会看甲状腺球蛋白来看他有没有复发，但是甲状腺球蛋白值有意义的时候，前提必须是正常的甲状腺全部切除。甲状腺癌是由甲状腺正常的细胞发展而来，所以甲状腺癌也有分泌甲状腺球蛋白的功能，当我们正常的甲状腺完整切除的时候，如果在随访过程当中，甲状腺球蛋白出现了明显的升高，就意味着它有复发，病灶处于一种增值的状态。所以我们当看到甲状腺球蛋白有升高的时候，但是影像学还没有提示，比如说B超颈部的没有提示有复发转移的时候，我们要考虑其他地方的转移，比如说纵膈，胸甚至骨头的转移。所以这个指标是反映甲状腺癌有没有复发的，但是前提是已经切除了甲状腺，正常的甲状腺没有残留。2019年08月21日5085
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朱易凡副主任医师 中山一院 甲状腺乳腺外科 甲状腺癌术后，我们每半年做一次B超，有些B超上面就可以看到有淋巴结的显示。这种淋巴的显示我们要客观的来分析，一方面，淋巴结有可能是良性的，所有的人的这个颈部就充满了淋巴结，包括甲状腺转移淋巴结，包括炎症反应后，炎性反应的淋巴结都可以出现在这个位置。所以术后发现淋巴结肿大，我们首先分析它是转移的还是非转移的，如果我们的B超确定它是转移的，还要看另外一个反应甲状腺癌增值的一个指标，就是甲状腺球蛋白，这个指标在甲状腺全部清除之后，可以客观的反映到甲状腺癌是否复发或者是是否处于一个增值状态。当你有淋巴结可疑的转移，甚至确切B超已经有转移的，但是当甲状腺球蛋白并不高的时候，我们还是可以采用观察的手段，通过抑制促甲状腺素指标来达到治疗转移的目的。因为很多数据可以看到，当我们做好促甲状腺素的抑制治疗的时候，有五分之一的转移的淋巴结都可以出现消退的现象，如果在进行促甲状腺素的抑制治疗的时候，TG保持一个低线，淋巴结也不会出现进展。2019年08月21日3693
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 甲癌术后复查，有一个指标，让不少人很纠结，它就是Tg。“Tg在正常范围内，医生却说不正常？”“Tg越低越好吗？”“Tg高，是不是一定意味着复发？”今天就来好好唠一唠～～一、Tg的身世讲到Tg，就不得不提她的身世。甲状腺是由无数个甲状腺细胞组成。Tg就是，甲状腺细胞自产自销的一团蛋白，全称甲状腺球蛋白。因为功劳大又傲娇，人称Tg小公举。啥功劳？跟碘结合，生成甲状腺激素。大多数Tg呢，都是大门不出二门不迈，天天宅在甲状腺里。但有极少量的好奇宝宝，会游荡到血液里看世界。也就是说，正常人抽血查Tg，会有少量的数值。就是报告上的那个参考范围。然而，除了正常的甲状腺细胞能生产Tg之外，某些变异了的癌细胞，也！可！以！二、甲状腺癌也生产Tg甲状腺癌，就是某些甲状腺细胞不老实，坏了心肠，发生突变，举兵造反。甲状腺癌也不都是一伙的，也分好几种类型。不过，超过90%的，都是分化型甲状腺癌。“分化”这词，解释一下，就是一个细胞生长、成熟的过程，如从原始的干细胞长成各种细胞。所谓分化型甲状腺癌，就是癌细胞长得还不太野，跟正常甲状腺细胞，还有几分相像。就是因为这几分相像，分化型甲状腺癌的癌细胞也生产Tg，也向血液中释放Tg。三、用Tg来追踪癌细胞全身仅有甲状腺（癌）细胞生产Tg，当经过全切手术，尤其放射性碘再“深度大扫除”后，理论上，体内也就不再有能产生Tg的细胞了。同时，血液里也就检测不到Tg，或是仅能检测到极低水平。如果此时，还能检测到Tg，往往就提示：甲状腺癌病灶残留或复发。基于这个原理，Tg就成了甲癌术后复查的肿瘤标志物。全切术后，定期监测Tg，可以判断癌细胞是否死灰复燃。四、一个抗体会干扰准确性测定Tg时，有些人会发现，化验单上往往还有一个TgAb，或者叫ATG，中文名是“抗甲状腺球蛋白抗体”。这个抗体是免疫系统的淋巴细胞产生的，常见于“桥本氏甲状腺炎”的患者。Tg和TgAb就像一对儿冤家，只要一碰面，就打在了一起，难解难分，扯也扯不开。由于TgAb的干扰，抽血测定时，Tg的数值就不太准确。数值不准确，也就不能准确反应“敌情”。因此，为了精确评估，在测定血清Tg时，也要常规查TgAb。只有当TgAb阴性时，检查报告里在那个参考范围内，Tg的数值才是最靠谱的。所以，在术后检查时，Tg和TgAb往往是一套组合拳。五、测定Tg，也分两种方式讲到Tg的测定，就不得不提一个大人物——TSH。（他是下一期的主角，在这简单介绍）中文名“促甲状腺激素”，由大脑的垂体分泌。TSH的主要技能，是促进甲状腺细胞的生长，并生成更多甲状腺激素。算是中央派向地方的“监工”。他还会，刺激甲状腺细胞释放Tg。因此，血液中Tg的多寡也和他密切相关。由于癌细胞和正常细胞长得像，同理，TSH也会促进癌细胞的生长。所以，甲癌术后，一般都会吃药抑制TSH，从而镇压癌细胞。由于TSH少了，Tg的数值相应也就少了。因此，为了更准确测量Tg，就有有两种方式：1、TSH抑制状态下也就是吃药时，体内TSH被抑制到低水平，癌细胞处于镇压状态下。2、TSH刺激时（TSH>30mU／L）也就是停药时，升高TSH的水平，让癌细胞（如果存在的话）短暂的放飞自我。只不过，停药升高TSH，患者可能会出现一些甲减症状。其实，除了停药升高TSH外，还有一种方法——注射一种神药，即可免遭以上这些不舒服。这种神药是：人工合成的重组TSH（rhTSH）。可惜，这种药自1998年在美国诞生以来，至今没有在中国上市。那么，什么时候查？结果怎么看？中国抗癌协会甲状腺专业委员会，都是治疗甲癌的大牛们，最新出炉了一个《甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识（2017版）》（2017版凑是2018年出滴）这里有明确滴建议。七、全切：术后3～4周开始查上面那句话，简单说就是：全切手术后3～4周，抽血查Tg与TgAb（两个一块哦），评估治疗效果和复发风险。另外，《专家共识》还建议：每次检测的试剂要相同。也就是，每次复查最好去同一家医院。那么，什么样结果是正常的？《专家共识》给出了最理想的“组合”，不过，分两种情况：1、全切术后，没有碘－131治疗：2、全切术后，做了碘－131治疗：当出现以上结果时，恭喜你，毕业了！也就是临床治愈。注意：术后看检查报告的时候，别对比报告单上参考范围了，要求不太一样。那非理想结果呢？一定会复发吗？NO！不一定就代表复发！比如，有些人Tg较高，但一直保持稳定，而且超声等影像检查又正常，长期跟踪，癌细胞也不一定卷土重来。针对这些复杂情况，需要医生大大综合判断，建议跟你的医生详细沟通。此外，关于复查的频率，一般是术后6～12个月查一次Tg和TgAb。但这并非固定，医生会依据变化，相应进行调整。八、半切：看Tg和TgAb的趋势那半切术后呢？剩下的一半甲状腺，仍在正常工作，照样释放Tg。查出来的Tg，算谁的？正常细胞的，还是癌细胞的？半切术后，复查Tg和TgAb还有意义吗？《专家共识》也给了答案。翻译一下：半切术后，还是要查Tg和TgAb的，不过，吃药状态下，不用停药。结果呢，重点看长期走势。如果持续走高，那就不太妙。记得收藏每次的报告哦，用来长期观察。另外，《专家共识》也建议：半切术后，1个月左右查Tg和TgAb。九、TgAb一直很高怎么办？前面说，TgAb阳性（超过参考范围），会影响Tg的准确性。但如果TgAb一直很高怎么办呢？通俗来说，就是看走势。跟股票类似，看长线，不看短线。血清TgAb水平持续下降提示疾病缓解。与此相反，血清TgAb水平持续上升应怀疑可能疾病复发。不过，鉴于这种情况复杂，还是要跟医生大大详细沟通，制定适合自己的复查方案。－－－－结束语－－－－关于Tg，你清楚了吗？还有什么疑问？可以戳小程序，来跟大家一起讨论。2019年08月09日15360
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王宇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 高龄患者一般病情发现较晚，就诊不积极，合并症较多，而且甲状腺癌的侵袭性比年轻患者更强。这些因素导致高龄患者的结局相对年轻人要差一些。01手术治疗仍是首选年龄本身通常不是甲状腺癌手术的绝对禁忌证，但如果您是高龄患者，身体机能可能发生了一定程度的退化。而且往往伴有一些心肺基础疾病，这给手术带来了更大的困难和风险。甲状腺癌手术要在全麻下进行，如果您高龄、并且有一些较严重的心肺疾病，可能会出现麻醉风险，如血压不稳、心律失常注、血管栓塞、呼吸道阻塞等。尽管如此，首选的治疗方法仍是手术，只要符合手术指征、并且没有显著的禁忌证，医生一般还是会争取手术治疗。为了判断您能否安全度过麻醉和手术过程，医生会做术前麻醉评估，即在围手术期全面评估您的身体状况，判断您对麻醉的耐受程度、手术风险和术后结局，以求最大限度减少麻醉风险。02麻醉评估检查哪些项目？医生在做麻醉评估时，会仔细分析一些术前检查的结果，例如血液、尿、大便常规检查，凝血功能，肝肾功能，心电图，X 线胸片以及传染病指标等。如果您有肺部手术史或呼吸系统疾病史，可能还要检查肺功能。此外还会评估您的营养和发育状况，因为营养状况不佳往往会增加麻醉风险。如果您患有严重的高血压、冠心病、凝血障碍等疾病，术前检查和麻醉评估会更严格。对高血压患者，会评估心脏、肾脏、脑和血管的损伤情况，如果这些重要器官受损较轻微，在药物控制血压平稳的情况下，是有可能进行外科手术的。如果您有冠心病、并在 6 个月内出现过心肌梗死，通常不能实施手术。03不能手术怎么办？如果经过麻醉评估，医生判定您暂时无法耐受手术，会建议您去专科做积极治疗，待基础疾病控制，身体状况好转后，再次进行麻醉评估、并争取手术。如果您确实无法耐受手术，医生会根据您的情况考虑其他治疗方案。如果病灶尺寸不大，没有出现食管和气管的压迫情况，您心理上也能接受，那么也可以考虑随访观察，每 3 个月复查 B 超，观察病灶有无进展。如果病情进展，又无法手术，医生可能考虑采用放疗等方法。本文引用自复旦大学附属肿瘤医院与腾讯合作的腾讯医典2019年08月09日2088
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