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陈芬主任医师 上海瑞金医院 超声医学科 甲状腺乳头状癌是甲状腺癌里面最常见的一种，也是恶性度最低的，但发病率占全部甲状腺癌的75%。那么生活中，哪些情况会诱发甲状腺乳头状癌呢？甲状腺乳头状癌的确切成因尚无定论，目前甲状腺乳头状癌高发公认的影响因素有以下：一、电离辐射电离辐射是导致甲状腺乳头状癌的明确原因之一。电离辐射对人类，尤其是对儿童、青少年有明显致癌作用。例如体外的X射线及γ射线照射、儿童期颈部辐射，都会导致癌变的危险性升高。二、高碘饮食高碘饮食是另一个潜在危险因素。高碘饮食地区乳头状癌的发病率较高，如冰岛、日本和太平洋岛国。严重碘缺乏地区广泛补碘后，尽管滤泡癌和未分化癌发病率下降，而乳头状癌的比例升高。三、前期良性甲状腺疾病良性甲状腺疾病史是已经得到充分证明的乳头状癌危险因素。据报道，在美国甲状腺乳头状癌中，有Graves病、甲状腺炎、甲状腺肿病史者分别为2%、8%、14%。四、内分泌因素甲状腺乳头状腺癌和垂体所分泌的促甲状腺素（TSH）关系较为密切。五、遗传因素甲状腺乳头状癌不是遗传性疾病，但有少部分甲状腺乳头状癌患者有家族病史。因此，在生活中，我们可以通过尽量避免接触放射线、避免长期高碘食物的摄入，定期的体检，来进行预防。如果得了甲状腺乳头状癌，也不必害怕，目前临床上甲状腺乳头状癌的治愈率可以达到95%，所以我们只要积极配合医生治疗，做好护理工作，就能早日恢复健康。2022年11月04日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 得了甲状腺乳头状癌怎么办？01.甲状腺癌的病因是什么？ 该病确切病因尚不确定，目前认为可能与癌基因、促甲状腺激素、碘摄入情况、电离辐射、性别、家族遗传等因素相关。其中，促甲状腺激素可作用于甲状腺滤泡细胞，并对其增殖和分化产生影响，其对甲状腺乳头状癌的发展有促进作用。性别方面，女性发病率明显高于男性。其它一些甲状腺疾病，如腺瘤样甲状腺肿、甲状腺肿合并甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎，该类患者甲状腺癌的发病率明显高于普通人。02.甲状腺癌的临床表现有哪些？ 大多数患者并无症状，通常是在体检时由触诊/超声发现甲状腺结节，通过进一步的病理检查或手术确诊为甲状腺乳头状癌。少数患者可合并甲状腺功能的低减或亢进，引起相关的临床症状。晚期乳头状癌可能出现局部肿块疼痛，体积较大时出现局部压迫症状，如压迫气管、食管导致狭窄或移位。也可能出现局部侵犯症状，如侵犯喉返神经导致声音嘶哑，侵犯颈神经丛则出现耳、枕、肩放射性疼痛。发生淋巴结转移者则可表现为相应颈部区域肿块。03.如何诊断和治疗甲状腺癌？ 甲状腺超声是对甲状腺乳头状癌最具参考价值的辅助检查。超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径>2 mm的微小结节。甲状腺结节恶性征象中特异性最高的为:微小钙化、边缘不规则、纵横比>1;其他恶性征象包括:实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常等。基于超声下结节包含的恶性征象数量,形成了甲状腺结节TI-RADS分类。其中1、2类均代表无恶性风险，3类表示良性可能结节，恶性风险<2%。4类则定义为“可疑恶性结节”，根据恶性征象数目不同，分为4a、4b和4c级，对应的恶性风险分别为2%-10%，10%-50%，50%-90%。5类高度提示恶性，恶性风险＞90%。6类为经病理活检证实的恶性病变。 超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)是重要的术前诊断技术，其在超声辅助下利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。对于直径>1cm的甲状腺结节，超声有恶性征象者，推荐进行US-FNAB;对于直径≤1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑超声引导下FNAB：超声提示甲状腺结节有恶性征象;伴超声所见颈部淋巴结异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;18F-FDG显像阳性;伴血清降钙素水平异常升高。 对于甲状腺结节的随访，通常应用甲状腺超声技术，对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。04.得了甲状腺癌预后怎么样？ 总体原则上，甲状腺乳头状癌的治疗以外科治疗为主，术后辅以内分泌治疗、放射性核素治疗。所有患者的治疗方案应由专业的主诊医师制定，有以下常见方案可供参考：NO.1密切观察 谈癌色变是多数患者面对恶性肿瘤时的心态，然而如果是甲状腺乳头状癌，也许是不幸中万幸。研究发现，低危组甲状腺乳头状癌的癌灶增长和新发淋巴结转移率低；即使因为病灶增长或新发淋巴结转移的患者实施手术，也没有发生威胁生命的复发或者死亡。因此，在2020年日本内分泌外科学会发布的《甲状腺低危微小乳头状癌主动监测适应证和管理策略的共识声明》，明确提出主动监测的管理策略：适用人群：临床TNM分期为T1aN0M0的甲状腺微小乳头状癌，且无高危特征。高危特征包括：①有临床证据的淋巴结转移，或远处转移（罕见）；②临床考虑侵犯喉返神经或气管；③被诊断为不良亚型的乳头状癌（罕见）；④肿瘤临近气管并且可能侵犯；⑤肿瘤位于喉返神经走行区域；⑥合并有其他甲状腺或甲状旁腺疾病需要手术者；⑦年龄小于20岁。监测频率：前1-2年每半年一次，如无进展此后可放宽至每年1次。是否需促甲状腺素（TSH）抑制治疗：获益不明确，如治疗，维持TSH正常低值。何时转为积极干预：最大径增长超过3mm或绝对最大径超过1cm（也可放宽至13mm）。NO.2手术 大多数甲状腺癌可通过手术切除癌症病灶得到根治性治疗。多数医院采用颈部4cm左右横行切口，也有部分医院做经乳房或腋窝的腔镜下甲状腺结节切除。切除的范围包括部分或全部甲状腺，可能还包括附近的淋巴结。由于甲状腺临近大血管、气管、喉返神经、甲状旁腺组织等，术后短期需关注有无局部肿胀、吞咽和呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木或抽搐等症状。NO.3放射性碘 放射性碘有药片形式或液体形式，通过口服使用，它具有少量放射性，能破坏大部分甲状腺组织。医生会结合手术病理结果和临床综合评估后判断您是否应使用放射性碘。接受放射性碘治疗期间应注意家人尤其是婴幼儿的辐射防护。NO.4甲状腺激素 在手术或放射性碘治疗后，根据甲状腺癌风险分层，应用甲状腺激素药物，以抑制促甲状腺素的分泌并维持正常的甲状腺激素水平，减少复发风险。治疗持续时间约5-10年，在此期间应注意心脏疾病及骨质疏松的风险。 甲状腺乳头状癌患者除了接受上述治疗外，还需接受长期的随访监测，并预防肿瘤复发。定期随访时，医生要进行体格检查、血液检查(检测促甲状腺素、甲状腺激素水平)和影像学检查（超声）。 总体来看，除晚期和特殊病理类型外，甲状腺乳头状癌预后良好，多数甲状腺乳头状癌患者不会因此而死亡。所以作为患者或家属，不必对此过度恐慌，放松心情、配合治疗，定期随诊即可。2021年05月19日5201
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 一、概述 在门诊工作中，很多人尤其是女性患者来诊治，都是因为体检时发现甲状腺结节，但是良恶性未知，也会有人多人担心自己是甲状腺癌，那么今天我们介绍一下甲状腺癌最常见中的一种——甲状腺乳头状癌。甲状腺癌在全世界范围内发病率增长十分迅速，2018年中国统计报告甲状腺癌位于女性恶性肿瘤的第4位，其中甲状腺乳头状癌是最主要的病理类型，占全部甲状腺肿瘤的90%以上。甲状腺癌病理分型有：分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状腺癌、嗜酸性细胞癌）、未分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌。二、病因甲状腺癌病因未明，据临床研究其病因与如下因素有关：1、甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿恶变；2、淋巴细胞性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）、结节性甲状腺肿（非毒性甲状腺肿）、Graves病（突眼性甲状腺肿）有关；3、有人研究甲状腺髓样癌与遗传性疾病、染色体的ret基因突变有关，其来源于甲状腺C细胞，C细胞为神经内分泌细胞的一种，分泌降钙素，故降钙素作为髓样癌的特异性肿瘤标记物；4、嗜酸性细胞癌可能与放射线接触史有关；5、未分化癌可能与分化过程中由于P53肿瘤抑制蛋白的缺失有关。三、临床表现 发病早起多无明显症状，只是在甲状腺内出现一质地硬高地不平的肿块，可以随着吞咽动作上下移动，晚期常常压迫喉返神经、气管、食管，可以出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难，如果压迫颈交感神经节，可产生Honer综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛神经浅支受侵犯时，病人有耳部、枕部、肩部等处疼痛。该病局部转移常常在颈部，出现硬而且固定的淋巴结。曾经遇到过这样一位患者，该患者以颈部肿物首发症状就诊，细针穿刺提示有甲状腺乳头状癌细胞，但是甲状腺内双侧腺叶仅单发2-3mm肿瘤结节。四、诊断 诊断的主要依据临床表现为甲状腺肿物，如果肿块质地硬，固定或合并有压迫症状，可怀疑为甲状腺癌。五、检查1、颈部超声检查：颈部超声在甲状腺癌的诊断以及确定是否有颈部转移方面有重要作用。正常甲状腺为均质的较高回声，与周围的器官结构解剖关系明确清晰。超声可以较好的显示甲状腺内部结构，鉴别肿物的囊性或试性。甲状腺癌多为高血流的实性结节，有时伴有点状或者簇状钙化。关于颈部转移淋巴结，则可能有圆形或者椭圆形结节，周围血流丰富等。2、甲状腺核素扫描：甲状腺核素扫描可以显示甲状腺的解剖结构与功能形态，可以判断甲状腺功能的状态，但是通常不作为首选。3、细针穿刺细胞学检查（FNA）：FNA是近10-15年出现的诊断方法，它准确、经济，能够区分甲状腺结节良恶性，准确率接近95%。4、颈部及上纵膈增强CT检查：有助于了解病变范围、大小、血运程度，有无颈部淋巴结转移，以及病变与周围器官及血管的关系。六、治疗1、治疗的主要手段依旧是外科手术治疗。甲状腺乳头状癌其生物学行为较好，术后绝大部分病人能长期生存，有报道其10年生存率超过90%。通常病灶＜1cm，肿瘤没有包膜外侵犯的年轻人被认为低风险，预后好。病灶＞4cm，肿瘤有包膜外侵犯的老年人被认为高风险，预后差。 对于手术方式的选择：对于一侧恶性结节、低风险病人，一侧腺叶及甲状腺峡部切除为常用的手术方式，对于双侧多发结节、高风险病人，甲状腺全切为常用的手术方式。2、关于颈部淋巴结转移的处理：甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率约66%，其中III区最多，依次为IV区、II区、VI区，V区最低。一般不推荐常规行选择性超择区性颈清扫，需要进一步强调术前、术中评价，如高分辨彩超联合颈部增强CT、FNA，术中探查颈侧区，冰冻病理检查等，可提高颈侧区淋巴结诊断准确率。同时强调治疗规范，cN0及术中探查阴性则继续观察，cN+或术中探查阳性则需要治疗性清扫（II+III+IV+Vb区）。3、关于术后同位素治疗：131I辅助治疗的目的是杀灭残存的亚临床病灶。在以后探测有无肿瘤复发和远处转移时增加放射性同位素扫描的敏感性，增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物在检测肿瘤转移和复发中的作用。4、关于甲状腺素抑制疗法：术后需要终生服用甲状腺素制剂，目的是为了替代甲状腺功能，防止甲状腺功能低下，降低血液中TSH对肿瘤生长的刺激。甲状腺素制剂的剂量，应该根据病人在初始治疗时的临床病理学特点和随访过程中的状态来决定。一般肿瘤原发灶直径＞1cm，维持TSH不高于正常的1/2；直径＞1cm，TSH维持在0.1~0.5mU/L之间；局部及区域淋巴转移的病人，维持TSH在0.05~0.1之间；甲状腺外浸润或者转移淋巴结包膜外浸润的病人，维持TSH在0.05mU/L以下。关于病人术后长期随访：虽然甲状腺乳头状癌有较好的预后及生存，但是术后容易发生局部复发与远处转移。对甲状腺癌病人密切随访，及时发现复发，依旧是提高生存率的关键。2019年09月16日6988
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤。近年来，甲状腺癌在包括中国的世界范围内均呈高发态势。在这些新发病例中，最为常见的类型是甲状腺乳头状癌。乳头状癌是一个病理学名词，意思是这些肿瘤细胞在显微镜下呈乳头状结构，英文名字为papillary thyroid carcinoma，缩写为PTC。为了表述方便，下文中所有出现“甲状腺乳头状癌”的地方均用PTC代替。PTC是一种高分化的成惰性生长的甲状腺癌。什么是“高分化”？通俗的讲就是这种甲状腺癌的恶性度较低。而恶性度低又指的是什么呢？可以概括如下：1、根治率较高；2、生存率较高；3、复发率相对较低；4、即便复发了也往往有补救措施。首先说根治率高。不同于肝癌、胰腺癌、胆道肿瘤等高度恶性且根治率低的肿瘤，大多数PTC病人均可获得根治性切除。原因除了PTC的恶性度低之外，另外一个重要原因是近年来随着健康体检的普及，越来越多的PTC得以在早期阶段被发现。生存率上，PTC的20年生存率高达90%以上，这是远远高于肝胆胰方面的恶性肿瘤的。复发率上，大概有10-20%的PTC病人会出现术后复发。但复发部位多见于颈部淋巴结的转移。而像肺转移、骨转移等远处转移则相对少见。再拿肝胆胰来源恶性肿瘤来做对比，绝大数肝胆胰肿瘤的复发均为远处或多发的转移，进而往往将病人带入晚期肿瘤的阶段。最后对于肿瘤复发而言，由于大多数的PTC复发表现为颈部淋巴结的转移，因此是可以通过再次手术获得很好的远期预后的。对于部分出现远处转移如肺转移及骨转移进而无法手术的病人，仍可通过I-131治疗达到良好的控制肿瘤生长的目的。综合上述生物学特性，PTC又被称为惰性生长肿瘤，也即肿瘤生长较为缓慢。相对于肝胆胰肿瘤数个月内便可迅速增长至肿瘤晚期的表现，PTC可能数年内增长均不显著。为什么PTC的发病率会如此高？是什么导致了PTC的发生？遗憾的是在流行病学方面，我们对PTC发生的高危因素所知尚少。目前唯一较为确定的可导致PTC发生的危险因素是电离辐射，尤其是对青少年及儿童。确凿的证据来自上个世纪乌克兰切尔诺贝利核泄漏事故及日本广岛、长崎原子弹爆炸事件。上述两个事件发生后数十年间，当地的PTC发生率，尤其是青少年及儿童的PTC发病率显著增加。此外，前期研究发现大剂量放射线照射治疗儿童头颈部疾病的过程也导致了大量PTC的发生。综上，高剂量的电离辐射对甲状腺是有显著的伤害并可导致PTC的发生的。另外一个最常被人们提及的可能导致PTC的高危因素是碘的过量食用。然而事实上目前尚无直接、可靠的证据表明吃碘过多会导致PTC的发生。比较科学的表述是含碘较高地区（如沿海地区）的人群更容易罹患甲状腺乳头状癌。但这并不是说含碘低地区的人群不患甲状腺癌。相反，碘缺乏地区的人群较容易出现另外一种甲状腺癌-滤泡型甲状腺。滤泡型甲状腺癌相对PTC而言恶性度略高，且容易出现血行转移如肺转移等。其它和PTC发病相关的流行病学因素还包括性别、年龄等。一般来说女性更容易患PTC。男、女患病比例约为1:4。因此PTC的发生可能与病人雌激素的水平有一定关系。最后，约不到5%的PTC是与家族遗传有关系的。也即这部分病人患PTC的风险从出生开始就显著高于正常人群上面提到的各项危险因素与PTC的发生密切相关，然而它们却并不是导致PTC发生的直接原因。可以明确的告诉大家，每一种PTC的发生都是由基因突变导致的。一个基因的突变可导致一个肿瘤细胞的形成。经年累月最终导致了肿瘤的发生。而上面提到的电离辐射等高危因素不过是促成基因突变的推手。但有些时候，基因突变的发生可能是随机的。PTC也有自己独特的基因突变。有些时候一些可疑的甲状腺结节很难与良性结节分辨，甚至做了细针穿刺也无法准确告知结节的性质。这时基因检测就有重要意义。笔者呈亲历过数个类似情况，即B超和穿刺均提示为良性的结节，基因检测却提示为PTC。而最终手术病理结果均确诊为甲状腺癌。因此可以说，基因突变是更为终极的病理检测。著名的好莱坞女星安吉丽娜·朱莉当年痛下决心切除双侧正常的乳房就是因为基因检测中发现了突变。这不是轻率、鲁莽的勇敢，而是未雨绸缪的理性选择。基因检测如此重要，因此一般较大的中心都有相关的检测技术。笔者所在的医院就可为病人进行部分相关突变的检测。检测的目的除了判断PTC发生的原因外，另一个重要的意义是判断病人的预后：具有不同突变类型的PTC其复发和转移的风险是不一样的。如上所述，绝大数PTC预后良好，然而少部分的恶性度较高的PTC预后仍较差。这部分病人往往在肿瘤较小的阶段出现严重的淋巴转移、肺转移、骨转移甚至脑转移。而且该部分病人往往对I-131治疗等不敏感。那如何能把这一小部分恶性度较高的PTC准确的“挑”出来并早期治疗呢？遗憾的是仅靠目前常用的影像检查及化验还很难有效识别这部分恶性度高的PTC。但是术后的病理结果及基因检测却可以提供积极有效的预警。对于部分复发及转移风险高的高危PTC病人，主管医生将会给予更密切的随访，同时会建议更积极的术后辅助治疗措施，如大剂量的优甲乐及预防性的I-131治疗等。综上，患了PTC病人大可不必过度恐慌。对于绝大多数低危的PTC病人，规范性的手术切除加上术后辅助治疗可使大部分病人获得根治的机会。对于部分高危病人，术后积极、密切的随访则有助于早期发现并及时处理可能的复发病灶，进而获得良好的生存率及生活质量。2017年09月24日61203
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