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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，35岁。2021年6月份，患者参加单位组织的体检，彩超提示甲状腺有结节，当时体检大夫告知患者结节是良性的，可以观察，于是患者就没有当回事。2022年10月份，患者再次参加体检，体检大夫告知患者的甲状腺结节很严重，建议患者一定要到正规医院复查。于是患者来到协和医院复查彩超提示：右叶上极见低回声，大小约1.2cm，形态尚规则，边界尚清，内见数个点状强回声；双侧颈部未见明确异常肿大淋巴结。彩超提示：甲状腺右叶实性结节伴钙化，有风险。患者拿到检查结果不知如何是好，后来在朋友的推荐下来到我们医院。再次复查彩超提示：甲状腺右叶中上部可见一大小约1.2cm低回声结节，边界不清，形态欠规则，内见微钙化，结节纵横比＞1；甲状腺左叶上极见一个大小0.8cm低回声结节，边界尚清，形态规则，内未见微钙化；右侧颈部I至V区见多个低回声结节，大者大小约1.5cm，1.7cm，边界可见，形态尚规则，皮髓质分界不清，内可见点状强回声部分可见液性暗区，CDI:其内可见血流信号。超声提示：甲状腺弥漫性病变；甲状腺右叶中上部低回声结节（符合TI-RADS4c类）；甲状腺左叶上极结节（符合TI-RADS3类）；右侧颈部淋巴结可见，请结合临床考虑。甲穿细胞学诊断：甲状腺右叶乳头状癌，大小1.2cm；甲状腺左叶结节针吸符合腺瘤样结节，大小0.6出门；右颈部3区淋巴结2枚针吸：大量淋巴细胞，未见癌，请结合Tg检测。经检查：甲状腺右叶上极可触及1厘米多的结节，质硬，尚活动；右颈侧方可触及肿大淋巴结。根据患者检查结果来看，诊断为“甲状腺右叶乳头状癌”是明确的。但是，彩超提示右颈侧方淋巴结异常肿大，但甲穿并没有明确诊断右颈部淋巴结有转移。虽然患者没有不适症状，但是，患者的甲状腺癌结节偏大且位置不好，右颈侧方淋巴结还有可能转移，手术是必须的！关于手术方案，有两种方案可供患者选择：1．积极方案：甲状腺全切、中央区及右颈侧方淋巴结清扫；2．保守方案：右侧甲状腺及峡部切除、中央区及右颈侧方淋巴结清扫。患者根据自身实际情况考虑，选择了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下顺利完成手术。术后最终病理结果报告为：1.(右叶及峡部)甲状腺乳头状癌，高细胞亚型，大小1.2×1cm，累及被膜，未见脉管内癌栓及神经侵犯，未见腺叶内播散灶，背景为局灶性淋巴细胞性甲状腺2.(右2A区)纤维脂肪组织，未见癌。3.(右3区)淋巴结查见癌转移(3/7)。4.(右4区)淋巴结查见癌转移(4/5)。5.(右6B区)淋巴结未见癌(0/1)。6.(右气管食管沟)纤维脂肪组织，未见癌。7.(右肌间)淋巴结未见癌(0/2)。8.(气管前)淋巴结未见癌(0/2)，另有部分异位胸腺组织。9.(喉前)纤维脂肪及肌肉组织，未见癌。(注：淋巴结最大转移灶直径0.3cm，未累及被膜外。)简而言之，患者的病理是：1、甲状腺右叶乳头状癌、高细胞亚型、癌灶1.2厘米侵犯甲状腺被膜；2、颈中央区无淋巴结转移，右颈侧方淋巴结转移（7/17)。患者的最终病理结果与手术前判断几乎一致。 【甲状腺乳头状癌临床特点】甲状腺癌早期无特异的临床症状，多表现为颈部无痛性肿块，多由常规体检或彩超检查发现。局部晚期甲状腺癌，若侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、气管压迫和吞咽异物感等。下面三点有助于早期发现甲状腺癌：1.颈部无痛性肿块甲状腺癌最常见的表现是颈部肿块，患者可能触及无痛性颈部肿块，往往是孤立、不规则、边界不清、活动性欠佳的硬性肿物。2．甲状腺彩超检查甲状腺彩超检查具有检查方便、成本低和无辐射等优点，绝大多数早期甲状腺癌是由彩超检查发现，经验丰富的彩超医生可根据甲状腺肿物的超声医学影像作出初步判断。文献报道，超声检查甲状腺癌的准确率在80％～90％，甚至更高。3．甲状腺穿刺活检甲状腺细针抽吸活检(fineneedleaspirationbiopsy，FNAB)是目前评价甲状腺结节最为准确且性价比高的术前检查方法，其准确率在70%以上，增加BRAF等基因检测可以进一步提高诊断率。术中快速冰冻切片病理检查是甲状腺癌的关键性诊断手段，其准确率近95％。石蜡切片病理检查为甲状腺癌最准确的诊断措施，正确率可以达100％。总之，颈部无痛性肿块是甲状腺癌最常见的表现之一，但是考虑到普通群众缺乏医学背景知识，所以并不提倡仅通过自我检查早期发现甲状腺癌，而是建议常规体检时，做甲状腺彩超项目，怀疑患甲状腺疾病时应及时就医。2022年12月02日1717
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 得了甲状腺乳头状癌怎么办？01.甲状腺癌的病因是什么？ 该病确切病因尚不确定，目前认为可能与癌基因、促甲状腺激素、碘摄入情况、电离辐射、性别、家族遗传等因素相关。其中，促甲状腺激素可作用于甲状腺滤泡细胞，并对其增殖和分化产生影响，其对甲状腺乳头状癌的发展有促进作用。性别方面，女性发病率明显高于男性。其它一些甲状腺疾病，如腺瘤样甲状腺肿、甲状腺肿合并甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎，该类患者甲状腺癌的发病率明显高于普通人。02.甲状腺癌的临床表现有哪些？ 大多数患者并无症状，通常是在体检时由触诊/超声发现甲状腺结节，通过进一步的病理检查或手术确诊为甲状腺乳头状癌。少数患者可合并甲状腺功能的低减或亢进，引起相关的临床症状。晚期乳头状癌可能出现局部肿块疼痛，体积较大时出现局部压迫症状，如压迫气管、食管导致狭窄或移位。也可能出现局部侵犯症状，如侵犯喉返神经导致声音嘶哑，侵犯颈神经丛则出现耳、枕、肩放射性疼痛。发生淋巴结转移者则可表现为相应颈部区域肿块。03.如何诊断和治疗甲状腺癌？ 甲状腺超声是对甲状腺乳头状癌最具参考价值的辅助检查。超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径>2 mm的微小结节。甲状腺结节恶性征象中特异性最高的为:微小钙化、边缘不规则、纵横比>1;其他恶性征象包括:实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常等。基于超声下结节包含的恶性征象数量,形成了甲状腺结节TI-RADS分类。其中1、2类均代表无恶性风险，3类表示良性可能结节，恶性风险<2%。4类则定义为“可疑恶性结节”，根据恶性征象数目不同，分为4a、4b和4c级，对应的恶性风险分别为2%-10%，10%-50%，50%-90%。5类高度提示恶性，恶性风险＞90%。6类为经病理活检证实的恶性病变。 超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)是重要的术前诊断技术，其在超声辅助下利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。对于直径>1cm的甲状腺结节，超声有恶性征象者，推荐进行US-FNAB;对于直径≤1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑超声引导下FNAB：超声提示甲状腺结节有恶性征象;伴超声所见颈部淋巴结异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;18F-FDG显像阳性;伴血清降钙素水平异常升高。 对于甲状腺结节的随访，通常应用甲状腺超声技术，对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。04.得了甲状腺癌预后怎么样？ 总体原则上，甲状腺乳头状癌的治疗以外科治疗为主，术后辅以内分泌治疗、放射性核素治疗。所有患者的治疗方案应由专业的主诊医师制定，有以下常见方案可供参考：NO.1密切观察 谈癌色变是多数患者面对恶性肿瘤时的心态，然而如果是甲状腺乳头状癌，也许是不幸中万幸。研究发现，低危组甲状腺乳头状癌的癌灶增长和新发淋巴结转移率低；即使因为病灶增长或新发淋巴结转移的患者实施手术，也没有发生威胁生命的复发或者死亡。因此，在2020年日本内分泌外科学会发布的《甲状腺低危微小乳头状癌主动监测适应证和管理策略的共识声明》，明确提出主动监测的管理策略：适用人群：临床TNM分期为T1aN0M0的甲状腺微小乳头状癌，且无高危特征。高危特征包括：①有临床证据的淋巴结转移，或远处转移（罕见）；②临床考虑侵犯喉返神经或气管；③被诊断为不良亚型的乳头状癌（罕见）；④肿瘤临近气管并且可能侵犯；⑤肿瘤位于喉返神经走行区域；⑥合并有其他甲状腺或甲状旁腺疾病需要手术者；⑦年龄小于20岁。监测频率：前1-2年每半年一次，如无进展此后可放宽至每年1次。是否需促甲状腺素（TSH）抑制治疗：获益不明确，如治疗，维持TSH正常低值。何时转为积极干预：最大径增长超过3mm或绝对最大径超过1cm（也可放宽至13mm）。NO.2手术 大多数甲状腺癌可通过手术切除癌症病灶得到根治性治疗。多数医院采用颈部4cm左右横行切口，也有部分医院做经乳房或腋窝的腔镜下甲状腺结节切除。切除的范围包括部分或全部甲状腺，可能还包括附近的淋巴结。由于甲状腺临近大血管、气管、喉返神经、甲状旁腺组织等，术后短期需关注有无局部肿胀、吞咽和呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木或抽搐等症状。NO.3放射性碘 放射性碘有药片形式或液体形式，通过口服使用，它具有少量放射性，能破坏大部分甲状腺组织。医生会结合手术病理结果和临床综合评估后判断您是否应使用放射性碘。接受放射性碘治疗期间应注意家人尤其是婴幼儿的辐射防护。NO.4甲状腺激素 在手术或放射性碘治疗后，根据甲状腺癌风险分层，应用甲状腺激素药物，以抑制促甲状腺素的分泌并维持正常的甲状腺激素水平，减少复发风险。治疗持续时间约5-10年，在此期间应注意心脏疾病及骨质疏松的风险。 甲状腺乳头状癌患者除了接受上述治疗外，还需接受长期的随访监测，并预防肿瘤复发。定期随访时，医生要进行体格检查、血液检查(检测促甲状腺素、甲状腺激素水平)和影像学检查（超声）。 总体来看，除晚期和特殊病理类型外，甲状腺乳头状癌预后良好，多数甲状腺乳头状癌患者不会因此而死亡。所以作为患者或家属，不必对此过度恐慌，放松心情、配合治疗，定期随诊即可。2021年05月19日5201
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。虽然一般来讲乳头状癌生长缓慢，预后较好，但危害也不容小觑。笔者认为，除了较为少见的远处器官转移外，甲状腺乳头状癌最为常见的危害是对周围组织的直接侵犯及破坏。甲状腺被覆在气管上，其周围重要的组织结构包括喉返神经、气管、食管、咽喉、颈总动脉及颈内静脉。在上述甲状腺的各位邻居中，最常遭殃的是喉返神经和气管。笔者在手术中就碰到过许多的肿瘤侵犯的案例，其中很多肿瘤均是“不起眼”的小瘤子。但由于肿瘤位置长得太刁钻，喉返神经或者气管软骨往往罹难。喉返神经受侵犯的后果是声带麻痹、声音嘶哑。但是肿瘤较小刚刚侵犯神经时并不会造成发声的改变，但这不代表神经没有问题。随着时间的延长及侵犯的程度加深，神经的功能将逐渐丧失并最终导致声嘶。气管侵犯是个更为头疼的问题。甲状腺癌致死的病例中半数以上跟气管侵犯相关。由于气管受损，病人可能出现咯血、窒息以及肺炎等相关并发症。但好在气管外层是较为坚硬、抵抗能力较强的软骨组织。所以一般轻微的侵犯不会造成太恶劣的影响。食道侵犯相对少见，但是一旦出现后预后较差，且病人的生活质量也将受到严重影响。2018年11月20日18733
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陈立波主任医师 上海市第六人民医院 核医学科 甲状腺癌的病理组织学类型有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌四大类，在四种甲状腺癌中，髓样癌及未分化癌一般不易混淆，而抓住了乳头状癌的诊断特征后，剩下的就是滤泡型癌了。因此，掌握乳头状癌的病理组织学要点是十分重要的。 其中乳头状癌有一些独特的病理形态及生物学行为上的特征：（1）全为或几乎全部为滤泡结构而无乳头结构，只要癌细胞核呈现乳头状癌的特征性改变时，则诊断乳头状癌而不是滤泡型癌；（2）甲状腺有滤泡型腺瘤但无乳头状腺瘤，即出现乳状结构时是不是就可以诊断癌，如不是癌，又没有乳头状腺瘤，那又诊断什么以及如何鉴别，（3）乳头状癌的诊断不象滤泡型癌那样，要找血管、包膜侵犯，只要具备癌细胞核的特征，不论病灶多么局限于包膜内或小到显微镜下才能找到的微小病灶也可以诊断，那么这些特征性的核改变如何掌握等许多病理组织学诊断基本要点有时并不是很清楚的，有必要将其归纳和分析。 1 乳头状癌的病理组织学要点 1.1 组织结构（1）呈浸润性生长；（2）间质常硬化；（3）多分枝细长乳头，（4）常有滤泡，呈扁圆形，此时乳头结构则分枝减少、滤泡含深染胶质； （5）出现砂粒体，是乳头状癌特征性标志，有时仅见砂粒体未见乳头结构，但多取材多切片时就会找到乳头结构的。应注意与钙化的胶质鉴别，砂粒体位于间质中，而钙化胶质位于腺腔内。 1.2 细胞形态（1)形状多样；（2〕胞浆嗜酸或透明；（3）鳞化常见；（4）特征性核：密集、卵圆、毛玻璃状、核沟、核内假包涵体、细小核仁，上述6点并不一定每例都同时具备，但却是诊断乳头状癌所必备。 2 乳头状癌的罕见亚型 在诊断甲状腺乳头状癌时，典型病例不存在困难，而一些乳头状癌的亚型如果不认识，则会将其列入其它类型中去了。只有充分认识这些亚型，才能适当地做出诊断，使预后良好的乳头状癌不致误认为一些预后不良的类型，故有其明显的临床意义。 2.1 弥漫硬化型乳头状癌 儿童及年轻人为多，一侧或双侧甲状腺肿大，临床及病理表现上都类似慢性甲状腺炎；组织学表现为甲状腺弥漫性病变，广泛硬化，明显淋巴细胞浸润，砂粒体易见，散在小灶性乳头状癌病变，常伴鳞化，淋巴道转移普遍易见。 2.2 弥漫滤泡型乳头状癌 年轻人多见，呈侵袭性生长，整个甲状腺叶全部受累而不呈结节状，易误认为甲状腺肿，组织学上以滤泡结构为主，间质纤维化不明显，但核具乳头状癌特征，易转移至淋巴结（87．5％）、肺（75％）和骨（25％），对放射性碘治疗敏感。 2.3 高柱状细胞乳头状癌 发病年龄稍大，肿瘤体积常较大，组织学上呈高长乳头，30％以上的癌细胞的高大于宽的2倍，胞浆多嗜酸，核呈乳头状癌特征，易扩展至甲状腺外，远处转移和复发。 2.4 小梁状乳头状癌 肿瘤体积较大，侵袭性生长，50％的癌组织呈小梁状，预后不良。 2.5 去分化型乳头状癌 乳头状癌中见到去分化或低分化癌成分，复发癌中见到去分化或低分化成分，预后不良。 2.6 嗜酸细胞型乳头状癌 由嗜酸细胞组成的乳头状癌，细胞核具乳头状癌特征。 2.7 包膜型乳头状癌 有人曾提出过乳头状腺瘤的名称，但由于此肿瘤可发生淋巴结转移，故仍属乳头状癌的范畴。癌组织由完整包膜包绕，核具乳头状癌特征。几乎不出现远处转移和肿瘤致死，故预后良好。 2.8 微小型乳头状癌 多在尸体解剖中偶然见到，直径1cm 以下，部分有包膜包绕，部分病例无包膜，中央有坏死。约三分之一有淋巴结转移，但无远处转移，预后良好。 3 鉴别诊断中的几个问题 3.1 出现乳头结构 在甲状腺病变中可出现乳头结构的有：（1）乳头状癌；（2）结节性甲状腺肿;（3）滤泡型腺瘤和嗜酸细胞腺瘤;（4）甲亢；（5）淋巴细胞性甲状腺炎；（6）髓样癌。其中的甲亢和淋巴细胞性甲状腺炎病变中出现的乳头缺乏纤维血管轴心，短而粗。结节性甲状腺肿的乳头则宽大，其轴心中有滤泡腔，被覆柱状滤泡上皮，细胞核位于基底部。而乳头状癌的乳头则具有特征性改变，从乳头结构和细胞核两个主要方面去分析，鉴别诊断还是可以做出的。同时应注意乳头部与周围无乳头部有无逐渐移行现象，良性病变有移行，恶性则无移行。 3.2 毛玻璃核 毛玻璃核是指核染色质少而空、核膜较厚，核仁不明显且贴核膜，也称透明核，但应注意不要将固定不及时的空泡状核当作毛玻璃核。见到毛玻璃核的有:（1）乳头状癌；（2）结节状增生；（3）滤泡型腺瘤和滤泡型癌；（4）甲亢；（5）淋巴细胞性甲状腺炎。毛玻璃核在石蜡切片上很明显而冰冻切片和细胞涂片上则不明显。乳头状癌的毛玻璃核是一个十分突出的形态特征，而滤泡型腺瘤和滤泡型癌出现毛玻璃核则仅为灶性区域而已。如果对一个包膜完整的瘤灶中出现毛玻璃核及滤泡结构，要鉴别是滤泡型腺瘤或乳头状癌有困难时，可诊断为良性腺瘤，因为两者均预后良好。 3.3 核沟 出现核沟的病变有：（l）乳头状癌；（2）甲状腺内实性细胞巢；（3）部分滤泡型肿瘤，尤以嗜酸性腺瘤为多；（4）透明性变小梁状腺瘤；（5）低分化甲状腺癌；（6）甲状腺以外的某些腺癌。由此可见，核沟只是一个参考指征，不如毛玻璃核的诊断意义大。 另一有参考意义的是核内假包涵体。这在冰冻切片及细胞涂片上比石蜡切片更易见到，也是乳头状癌诊断中核特征之一。在实际工作中应将毛玻璃核、核沟、核内假包涵体三者结合起来分析，因为这三者并不是每例都均具备，有的病例为典型乳头状癌但却见不到这些核的特征性改变。 4 小结 诊断乳头状癌主要有以下三个要点：（1）具有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现砂粒体的典型组织学表现者，即使没有核的特征性改变也诊断乳头状癌。 （2）对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤，当出现明显的核的特征性改变时方可诊断为乳头状癌。 （3）对于包膜完整又无浸润的滤泡结构的肿瘤，只有见到典型核特征才诊断乳头状癌，如果鉴别乳头状癌与滤泡型腺瘤有困难时，则可诊断为滤泡型腺瘤，对判断预后无影响2011年08月17日40146
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