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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。虽然一般来讲乳头状癌生长缓慢，预后较好，但危害也不容小觑。笔者认为，除了较为少见的远处器官转移外，甲状腺乳头状癌最为常见的危害是对周围组织的直接侵犯及破坏。甲状腺被覆在气管上，其周围重要的组织结构包括喉返神经、气管、食管、咽喉、颈总动脉及颈内静脉。在上述甲状腺的各位邻居中，最常遭殃的是喉返神经和气管。笔者在手术中就碰到过许多的肿瘤侵犯的案例，其中很多肿瘤均是“不起眼”的小瘤子。但由于肿瘤位置长得太刁钻，喉返神经或者气管软骨往往罹难。喉返神经受侵犯的后果是声带麻痹、声音嘶哑。但是肿瘤较小刚刚侵犯神经时并不会造成发声的改变，但这不代表神经没有问题。随着时间的延长及侵犯的程度加深，神经的功能将逐渐丧失并最终导致声嘶。气管侵犯是个更为头疼的问题。甲状腺癌致死的病例中半数以上跟气管侵犯相关。由于气管受损，病人可能出现咯血、窒息以及肺炎等相关并发症。但好在气管外层是较为坚硬、抵抗能力较强的软骨组织。所以一般轻微的侵犯不会造成太恶劣的影响。食道侵犯相对少见，但是一旦出现后预后较差，且病人的生活质量也将受到严重影响。2018年11月20日18732
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邹贤副主任医师 江苏省原子医学研究所附属江原医院 甲状腺外科 甲状腺乳头状癌（Papil1ary thyroid carcinoma，PTC）和甲状腺滤泡癌（Folilicular thyroid carcinoma，FTC）统称分化型甲状腺癌，约占总的甲状腺癌的发病率95%。 甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌最常见的的病理类型，约占甲状腺癌总发病率的90%。此类型好发于30~40岁的青壮年，以女性多见，儿童的甲状腺癌大多数属于这种病理类型。绝大多数甲状腺乳头状癌生物行为很温和，发展缓慢，近85%存在BRAF基因的突变，容易出现颈淋巴结的转移，对碘131治疗敏感，术后内分泌抑制治疗反应良好。PTC属于低度危险程度肿瘤，也是甲状腺癌中预后最好的病理类型。有文献报道对于无淋巴结转移的病人10年生存率可达98%，30年生存率可达95%。首次治疗时甲状腺癌即使有颈部淋巴转移，如果无肺、骨等远处转移的话，10年生存率达95%以上。即使存在肺转移，也有报道存在带瘤生存30年的病人。此种类型术前诊断较易，通过有经验的B超判断结合细针穿刺病检多能明确。 甲状腺滤泡癌（FTC）是甲状腺癌发病率第二位的病理类型，约占甲状腺癌总发病率的4~5%。以中老年多见。临床上大多表现甲状腺孤立肿块。此类型淋巴转移较少，容易出现血道转移，所以在手术时倾向于全甲状腺切除，除非明确有颈淋巴结转移，一般不清扫中央区淋巴结。FTC常存在RAS基因突变，对碘131治疗敏感，术后内分泌抑制治疗反应良好。FTC属于中度危险程度的肿瘤，10年生存率可达80%。B超上滤泡癌的特点不典型，穿刺细胞学检查及术中冰冻确诊较困难。本文系邹贤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月27日11174
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周建桥主任医师 上海瑞金医院 超声医学科 甲状腺乳头状癌外科治疗术后，需要定期进行超声随访，随访的目的主要是及早发现颈部淋巴结转移。如果一旦发生颈部淋巴结转移，则需要进行再次手术治疗或碘131治疗。射频、微波和激光等热消融技术的出现，为甲状腺癌术后的颈部淋巴结转移提供了一种全新的治疗模式。为了使广大患者对颈部淋巴结转移的热消融有更全面的了解，这里就相关问题逐一简答：1.问：在甲状腺超声报告中，经常有“3区”、“4区”、“6区”淋巴结等描述，“区”到底代表什么？答：这里的“区”代表了颈部不同的解剖位置。这个概念是美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出来的，将颈部淋巴结分为七个区，其中的6区代表了中央组淋巴结（颈动脉内侧），外侧组淋巴结多指3区、4区和5区淋巴结（颈动脉外侧）（图）。 图：颈部淋巴结的分区2.问：甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移最容易发生在哪个区？答：6区、3区和4区是比较容易出现转移淋巴结的区域。3.问：甲状腺乳头状癌术后，超声是否可以确诊淋巴结有转移？答：根据超声表现的典型程度，有些异常的淋巴结，如出现微钙化和液化，超声可以直接判断为转移性淋巴结。但更多情况下需要进行细针抽吸活检FNA来确诊。4.问：如果确诊有淋巴结转移，下一步应该如何处理？答：传统的方法是根据具体情况选择再次手术清扫转移淋巴结或碘131治疗。但现在，射频、微波和激光等热消融技术也可用于颈部转移淋巴结的治疗，而且得到相关国际指南的推荐。5.问：消融治疗相对于外科手术治疗的优势是什么？答：由于甲状腺癌手术治疗会导致组织明显粘连，给再次手术清扫淋巴结造成很大的障碍，甚至会出现术中找不到转移淋巴结的尴尬局面。消融手术在超声的准确引导下进行，可避免这一尴尬局面。6.问：消融治疗相对于碘131治疗的优势是什么？答：碘131仅适合于双侧甲状腺全切的患者，而且并不是所有转移淋巴结都会吸碘，停止治疗后部分淋巴结会出现反跳现象。碘131还具有辐射，热消融则没有类似问题。7.问：是不是所有的淋巴结转移都适合使用热消融？答：不是！热消融治疗颈部淋巴结转移有适应症，一般要求超声显示的转移淋巴结数目＜3~5个，淋巴结的最大径＜2cm。如果超过这个范围，目前还是建议找具有丰富手术经验的外科医生行手术清扫。8.问：是不是只要淋巴结数目和大小符合要求，就可以行热消融治疗？答：不是！还需要根据患者的实际情况确定。例如，患者双侧甲状腺全切手术后有声音嘶哑病史（提示喉返神经损伤），则6区淋巴结的消融应该非常慎重，因为存在喉返神经再次损伤的风险。9.问：和甲状腺肿瘤相比，淋巴结和周围神经、血管的关系更加密切，如何避免消融过程中神经或血管的损伤？答：淋巴结确实和血管，特别是神经紧密接触，但可以通过液体隔离的方法建立安全带，避免或减少热量对这些血管神经的损伤。10.问：淋巴结消融后会复发吗？答：存在消融术后复发和转移的可能，但只要严格掌握适应症，规范消融技巧，复发和转移的概率并不高。11.问：万一消融后复发怎么办？答：万一有复发，还可以再次消融，当然，也可以选择手术治疗。12.问：消融术后怎么复查？答：我们会安排您在瑞金医院超声科的专业团队定期复查，以便监控效果，及时发现可能出现的问题。复查时间为术后次日、1周、1月，3月，然后每3个月复查超声，持续2年后，改为每6个月复查一次。本文系周建桥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月19日23928
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周建桥主任医师 上海瑞金医院 超声医学科 甲状腺乳头状癌，特别是乳头状微小癌的超声引导下射频、微波和激光消融近年来发展迅猛，得到专科医生和患者的日益关注。在长期的实践中，瑞金医院超声科介入团队在甲状腺癌的消融方面积累了丰富的经验，也取得了极好的治疗效果。有些患者可能不是很了解这项治疗手段，经常会问一些相关问题，本人在临床实践中，收集到了一些共性的问题，逐一简答如下：1.问：乳头状微小癌会致命吗？答：乳头状癌恶性程度很低，对于微小癌，不同文献报道的死亡率不一，但大致在1%的水平，也就是说约99%的患者不会因为这个癌症而死亡。2.问：消融治疗和外科手术有什么区别？答：外科手术需要在颈部划开一个刀口，手术创伤相对较大，恢复较慢，会有手术疤痕；消融手术是通过一根直径不到1mm的针经皮穿刺进入甲状腺组织消融，没有疤痕问题（除非严重瘢痕体质），仅需休息一天即可。3.问：消融会留疤吗？答：第二个问题已经回答过了，没有疤痕问题，除非异常严重瘢痕体质（图）。 图1 甲状腺癌消融术后一月，颈部未见任何痕迹4.问：消融治疗能彻底杀灭微小癌结节吗？答：能！微小癌结节将被彻底灭活，然后被人体逐步吸收，最终完全消失，或仅在甲状腺内留下极其微小的疤痕组织。5.问：消融手术疼吗？答：说不疼是骗你的，但基本在你的承受范围之内。6.问：消融手术要多少时间？答：请相信本人的消融手术技术，从进门到出门，整个过程15-30分钟，多数20分钟左右，因人而异。7.问：消融治疗会影响甲状腺功能吗？答：消融治疗是在超声引导下对病灶的“精确打击，定点清除”，正常甲状腺组织基本不破坏，因而一般不影响甲状腺激素的分泌。8.问：消融治疗后需要终生服药吗？答：外科手术是切除一侧甲状腺或双侧甲状腺，术后甲状腺激素分泌不足，一般需要终生服用甲状腺素片（优甲乐）。除了补充甲状腺激素，优甲乐还有一个作用是抑制甲状腺癌的复发。根据美国甲状腺协会ATA2015年的指南，低危甲状腺癌（微小癌属于低危）术后的TSH控制在0.5-2.0水平。所以，消融手术的患者，如果甲状腺功能检查的TSH＞2.0的患者，建议术后服用优甲乐5-10年（具体年限ATA指南未给出答案），将TSH控制在0.5-2.0的安全范围；反之，TSH在2.0以下的患者则不需要服药。9.问：消融会有并发症吗？答：走路都会跌跤，喝水都会塞牙，没有任何医疗活动是绝对不发生并发症的。但消融的并发症多较轻微。10.问：消融后会复发吗？答：乳头状癌尽管是低度恶性肿瘤，但毕竟还是癌，所以任何的治疗手段，无论是外科手术还是消融治疗，都存在术后复发和转移的可能，否则就不是恶性肿瘤了。但是，复发和转移的概率很低。11.问：万一消融后复发怎么办？答：万一有复发，还可以二次消融，当然，也可以选择手术治疗。12.问：消融术后怎么复查？答：我们会安排您在瑞金医院超声科的专业团队定期复查，以便监控效果，及时发现可能出现的问题。复查时间为术后次日、1周、1月，3月，然后每3个月复查超声和甲状腺功能，持续2年后，改为每6个月复查一次。本文系周建桥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月09日28455
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王嘉陵主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 耳鼻咽喉头颈外科 甲状腺乳头状癌手术及术后辅助治疗 ————头颈部肿瘤系列科普文章 301医院 耳鼻喉头颈外科主任医师 王嘉陵 我们根据患者在好大夫上经常提出甲状腺乳头状癌的问题进行梳理，总结如下： 什么样的情况下甲状腺乳头状癌要做甲状腺全切术？ 原发肿瘤直径大于1cm，或出现甲状腺外扩散或转移； 多灶性乳头状癌，尤其是当怀疑有大量微小癌(如5个以上病灶)时； 年龄大于45岁，男性，术中发现肿瘤已突破甲状腺包膜； 术中发现肿瘤侵犯食管、气管或带状肌 如上几种情况我们会选择甲状腺全切术。可降低大部分患者的局部和区域性复发率。 什么样的甲状腺乳头状癌不选择甲状腺全切术治疗？ 1、单灶肿瘤的直径小于1.0cm并局限于一侧腺叶时 2、术中冰冻病理提示存在少于5个病灶的多灶性乳头状微小癌患者。 如上情况推荐进行单侧腺叶切除术联合峡部切除术。 什么样的情况下甲状腺乳头状癌需要做颈淋巴结清扫术？ 1、存在淋巴结受累的临床证据（体格检查或术前超声发现）：颈部中央区(Ⅵ区)清扫术(联合甲状腺全切术)。 2、晚期乳头状癌(>4cm和/或甲状腺外扩散)患者：即便其不存在淋巴结受累的临床证据，也可行预防性颈部中央区清扫术。 预防性清扫术并不能提高患者的生存率。因此我们仅对如上情况进行甲状腺根治术基础上的淋巴结清扫术。 为什么甲状腺乳头状癌术后需要长期口服优甲乐（左甲状腺素片）？ 甲状腺激素抑制治疗—所有甲状腺癌术后的患者都需接受左甲状腺素（优甲乐）治疗，以预防甲状腺功能减退症并最大程度地减少促甲状腺激素对肿瘤生长的刺激。我们对初始甲状腺激素抑制治疗的推荐如下： ●对于低危病变(表)—血清TSH可维持在0.1-0.5mU/L，6-12个月后，TSH可维持在或略低于正常参考值范围(0.3-2.0mU/L)。 ●对于中危或高危病变(表)—血清TSH应低于0.1mU/L。 左甲状腺素治疗同样存在一定的风险(包括可能引起骨丢失加速、心房颤动和心功能不全)。因此，个体化确定左甲状腺素剂量非常重要。 为什么要用碘131对甲状腺乳头状癌患者进行辅助治疗？ 放射碘在分化型甲状腺癌患者的甲状腺切除术后的治疗中有三大作用：（1）辅助消融残余的甲状腺组织和可能残留的显微镜下癌；（2）对可能存在的转移癌显像；（3）治疗已知的残留性或转移性甲状腺癌。 什么样的甲状腺乳头状癌需要进行碘131辅助治疗？ （1）已知存在远处转移；（2）术中肉眼可见甲状腺外扩散；（3）原发性肿瘤大于4cm；（4）肿瘤局限于甲状腺且直径为1-4cm，存在明确的淋巴结转移或其他高危特征(如血管浸润，以及侵袭性病理类型)。 本文系王嘉陵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月08日18928
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤。近年来，甲状腺癌在包括中国的世界范围内均呈高发态势。在这些新发病例中，最为常见的类型是甲状腺乳头状癌。乳头状癌是一个病理学名词，意思是这些肿瘤细胞在显微镜下呈乳头状结构，英文名字为papillary thyroid carcinoma，缩写为PTC。为了表述方便，下文中所有出现“甲状腺乳头状癌”的地方均用PTC代替。PTC是一种高分化的成惰性生长的甲状腺癌。什么是“高分化”？通俗的讲就是这种甲状腺癌的恶性度较低。而恶性度低又指的是什么呢？可以概括如下：1、根治率较高；2、生存率较高；3、复发率相对较低；4、即便复发了也往往有补救措施。首先说根治率高。不同于肝癌、胰腺癌、胆道肿瘤等高度恶性且根治率低的肿瘤，大多数PTC病人均可获得根治性切除。原因除了PTC的恶性度低之外，另外一个重要原因是近年来随着健康体检的普及，越来越多的PTC得以在早期阶段被发现。生存率上，PTC的20年生存率高达90%以上，这是远远高于肝胆胰方面的恶性肿瘤的。复发率上，大概有10-20%的PTC病人会出现术后复发。但复发部位多见于颈部淋巴结的转移。而像肺转移、骨转移等远处转移则相对少见。再拿肝胆胰来源恶性肿瘤来做对比，绝大数肝胆胰肿瘤的复发均为远处或多发的转移，进而往往将病人带入晚期肿瘤的阶段。最后对于肿瘤复发而言，由于大多数的PTC复发表现为颈部淋巴结的转移，因此是可以通过再次手术获得很好的远期预后的。对于部分出现远处转移如肺转移及骨转移进而无法手术的病人，仍可通过I-131治疗达到良好的控制肿瘤生长的目的。综合上述生物学特性，PTC又被称为惰性生长肿瘤，也即肿瘤生长较为缓慢。相对于肝胆胰肿瘤数个月内便可迅速增长至肿瘤晚期的表现，PTC可能数年内增长均不显著。为什么PTC的发病率会如此高？是什么导致了PTC的发生？遗憾的是在流行病学方面，我们对PTC发生的高危因素所知尚少。目前唯一较为确定的可导致PTC发生的危险因素是电离辐射，尤其是对青少年及儿童。确凿的证据来自上个世纪乌克兰切尔诺贝利核泄漏事故及日本广岛、长崎原子弹爆炸事件。上述两个事件发生后数十年间，当地的PTC发生率，尤其是青少年及儿童的PTC发病率显著增加。此外，前期研究发现大剂量放射线照射治疗儿童头颈部疾病的过程也导致了大量PTC的发生。综上，高剂量的电离辐射对甲状腺是有显著的伤害并可导致PTC的发生的。另外一个最常被人们提及的可能导致PTC的高危因素是碘的过量食用。然而事实上目前尚无直接、可靠的证据表明吃碘过多会导致PTC的发生。比较科学的表述是含碘较高地区（如沿海地区）的人群更容易罹患甲状腺乳头状癌。但这并不是说含碘低地区的人群不患甲状腺癌。相反，碘缺乏地区的人群较容易出现另外一种甲状腺癌-滤泡型甲状腺。滤泡型甲状腺癌相对PTC而言恶性度略高，且容易出现血行转移如肺转移等。其它和PTC发病相关的流行病学因素还包括性别、年龄等。一般来说女性更容易患PTC。男、女患病比例约为1:4。因此PTC的发生可能与病人雌激素的水平有一定关系。最后，约不到5%的PTC是与家族遗传有关系的。也即这部分病人患PTC的风险从出生开始就显著高于正常人群上面提到的各项危险因素与PTC的发生密切相关，然而它们却并不是导致PTC发生的直接原因。可以明确的告诉大家，每一种PTC的发生都是由基因突变导致的。一个基因的突变可导致一个肿瘤细胞的形成。经年累月最终导致了肿瘤的发生。而上面提到的电离辐射等高危因素不过是促成基因突变的推手。但有些时候，基因突变的发生可能是随机的。PTC也有自己独特的基因突变。有些时候一些可疑的甲状腺结节很难与良性结节分辨，甚至做了细针穿刺也无法准确告知结节的性质。这时基因检测就有重要意义。笔者呈亲历过数个类似情况，即B超和穿刺均提示为良性的结节，基因检测却提示为PTC。而最终手术病理结果均确诊为甲状腺癌。因此可以说，基因突变是更为终极的病理检测。著名的好莱坞女星安吉丽娜·朱莉当年痛下决心切除双侧正常的乳房就是因为基因检测中发现了突变。这不是轻率、鲁莽的勇敢，而是未雨绸缪的理性选择。基因检测如此重要，因此一般较大的中心都有相关的检测技术。笔者所在的医院就可为病人进行部分相关突变的检测。检测的目的除了判断PTC发生的原因外，另一个重要的意义是判断病人的预后：具有不同突变类型的PTC其复发和转移的风险是不一样的。如上所述，绝大数PTC预后良好，然而少部分的恶性度较高的PTC预后仍较差。这部分病人往往在肿瘤较小的阶段出现严重的淋巴转移、肺转移、骨转移甚至脑转移。而且该部分病人往往对I-131治疗等不敏感。那如何能把这一小部分恶性度较高的PTC准确的“挑”出来并早期治疗呢？遗憾的是仅靠目前常用的影像检查及化验还很难有效识别这部分恶性度高的PTC。但是术后的病理结果及基因检测却可以提供积极有效的预警。对于部分复发及转移风险高的高危PTC病人，主管医生将会给予更密切的随访，同时会建议更积极的术后辅助治疗措施，如大剂量的优甲乐及预防性的I-131治疗等。综上，患了PTC病人大可不必过度恐慌。对于绝大多数低危的PTC病人，规范性的手术切除加上术后辅助治疗可使大部分病人获得根治的机会。对于部分高危病人，术后积极、密切的随访则有助于早期发现并及时处理可能的复发病灶，进而获得良好的生存率及生活质量。2017年09月24日61199
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 病情描述:章医生您好，我妻子怀孕前双侧甲状腺都有结节，怀孕7个月时右侧结节突然长大，超声检查发现大小达4cm，上海瑞金的医生建议产后复查。做完月子以后，我们立即去医院复查，并实施了外科开刀手术。今天冰冻病理结果出来了，报告是右侧甲状腺乳头状癌，中央淋巴结组见癌转移。我觉得眼前一黑，有点绝望。请问医生：1. 淋巴结转移对术后生存会有怎样的影响？2. 术后应该如何治疗？ 万分感谢！章建全大夫回复：我见过不少女性，在怀孕前就已经发现了甲状腺结节，但是对治疗比较犹豫不决，带着忐忑的心情进入幸福的怀孕期，遗憾的是甲状腺结节有的在妊娠期即已快速生长，弄得孕妇提心吊胆，不知如何是好。也有的在哺乳期结节突然增大，弄得孩子的喂奶也不太平，确实给女性患者带来不少的麻烦和干扰。我曾经做过女性甲状腺结节的雌激素和孕激素受体研究，发现一些有价值的结果，因此我个人为女性甲状腺结节患者在怀孕前应该当机立断。像你太太这样的情况自然会给她本人和家属带来巨大的困扰和压力。乳头状癌手术切除以后除了碘131治疗以外，就是优甲乐抑制TSH治疗，并且要定期随访。目前你夫人应该是在哺乳期内，碘131治疗肯定不合适，况且未必有效。优甲乐是必须要服用的，这对孩子应该没有危害。要加强随访，如果再出现新的淋巴结，可以考虑热消融微创治疗，不必一味地开刀手术。祝好！患者提问：谢谢章医生！请问淋巴结转移会危机生命吗？是否做好随访，就算有新的淋巴结发现，及时治疗也是对生命不会构成很大威胁的？章建全大夫回复：甲状腺乳头状癌有一个喜好，就是爱往淋巴结转移。转移是恶性肿瘤细胞的天性，也是它区别于良性肿瘤的主要生物学特征。转移的路径通常有血液循环、淋巴液和局部浸润三种，其中血液循环和淋巴液都能够把肿瘤细胞带到远方，是远处转移的主要机制。但是随血液通路转移肿瘤细胞分布的范围更广、具体在哪里落脚更具有不确定性；而淋巴结转移则相对较近，相对局限，乳头状癌多数只在转移颈部淋巴结。淋巴结是人体内很重的免疫器官，它能够过滤淋巴液，将其中的细菌、病毒、肿瘤细胞截留下来加以破坏，而让干净的淋巴液继续回流入静脉血。所以，淋巴结如同一道防火墙，在很大程度上已经削弱了肿瘤细胞的转移能力和转移范围，因此假如转移一定不可避免的话，则宁可让肿瘤细胞走淋巴途径。说到这里，你的心情应该可以放松一半了吧！还有一点有利情况是，现代超声影像对淋巴结转移灶的发现和甄别能力已经很强，而且超声检查没有损伤，可以多次、重复、便捷地进行，还可以结合其他手段，一旦发现有新的淋巴结转移灶，可以及时通报信息，让医生采取相应的措施，比如再次手术、碘131放疗、射频或微波热消融治疗等等。你应该安抚你夫人，安心照料孩子，不必提心吊胆。将来如有需要，可以来找我寻求帮助。本文系章建全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月24日27591
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丛志斌主任医师 长春中医药大学附属医院 电诊科 对于甲状腺乳头状癌的治疗，很多人都认为传统的开放型手术才是唯一的最佳的选择，对于能否行超声引导下的热消融的治疗持怀疑或否定的态度。对于来自一些患者的心理状态就是：甲状腺长癌了，只有拿刀把甲状腺及淋巴结全部清除就好了，癌就治干净了！其实这是患者的心理上认为的治疗的干净。我们身边有很多做了甲状腺癌全切术加上中央淋巴结清扫术的患者，甲状腺癌连同全部的甲状腺被切掉了，淋巴结也被“扫荡”了，可是过了多长时间后，颈部没有被“扫荡”过的淋巴结又发现甲状腺癌的转移。所以所谓的根治只是患者心理上的“干净”。当然这不是手术的大夫治疗的有问题，在同种病，同种方法的治疗下，不同的患者有不同的预后。这与患者自身的免疫功能有很大的关系。自身的免疫功能强大的人，可以清除“一切坏蛋”，免疫功能不强大的人就有可能再在其它的地方长，也就是所说的复发。所以有患者问我：“大夫，是不是我把这个肿物消掉了，以后就再也不复发了？”我会告诉患者，我们灭掉的肿瘤是我们看到的肿瘤，被“烧死”的肿瘤是不长了，再在其他的甲状腺的位置能不能长肿瘤？不知道！因为也许你的甲状腺内还有我们没有看到的甲状腺癌的“种子”。关于免疫的问题，我们后论。我们这次先论论如何通过药物去除“种子”的问题。除了甲状腺内的“种子”，还有淋巴结的问题。为什么有的医生也持怀疑及否定的态度呢。一个问题就是：目前超声引导下热消融治疗的甲状腺乳头状癌均是未见颈部淋巴结转移，未见远处转移的患者。一些医生的问题来了，你说的未见不等于肯定没有啊！尽管我们的影像学发展的越来越好，但也不能100%发现所有的病变呀！是的，这是个问题，如果有我们没看到的病变，怎么办呢？促甲状腺激素（TSH）抑制疗法是超声引导下热消融治疗甲状腺癌序贯治疗方法。其实目前外科对于甲状腺癌的治疗，如果超声或穿刺活检等方法能够确定有转移的淋巴结，那么外科医生会为患者做淋巴结的清扫。如果超声或其它手段没有发现，目前很多外科医生将不清扫淋巴结。1937年由Dunhill TP首次提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌,1957年Crile将其命名为TSH抑制治疗(简称抑制治疗),至今已经有70余年的历史。甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌，由于其生物学特性为分化程度高、肿瘤生长缓慢,故治疗预后较好。分化型甲状腺癌来源于甲状腺滤泡细胞,它是激素依赖性肿瘤,其细胞膜上有TSH受体,故血清中高水平TSH和癌细胞膜上的TSH受体结合，可促使癌的生长、复发。利用甲状腺素反馈性抑制脑垂体分泌TSH,使血清TSH处于较低水平,可抑制癌的生长、复发。如果用老百姓能听懂的话说就是：“癌细胞的种子若想生根发芽就需要患者体内的促甲状腺激素（TSH）为土壤，如果把土壤都清了，癌细胞的种子生根发芽的机会就大大降低了”。有研究已表明促甲状腺激素抑制治疗对已形成的癌肿无治疗作用,但能延缓其发展,而对未形成的肿瘤具有一定程度的预防作用。全美综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2012年的甲状腺肿瘤治疗指南[NCCN clinical practice guidelines in oncology,2012]提出,对分化型甲状腺癌手术及核素治疗后均应给予左旋甲状腺素进行抑制治疗,高危患者的TSH水平应控制在0.1 uIU/ml以下,而低危患者的TSH水平应在正常值低限上下水平,已无瘤生存多年的患者TSH水平可在正常范围之内。对于超声引导下热消融治疗甲状腺乳头状癌的患者，我们现在实行的原则是术后7-10天开始服用优甲乐或雷替斯，第一年按高危人群对待，控制TSH至<0.1uIU/ml以下，第一年内肿物完全吸收，第二年按中低危人群对待，控制TSH至<0.5uIU/ml以下，第三年按正常人群对待，控制TSH至<1.0uIU/ml.以下。在我们所跟踪复查的甲状腺乳头状癌的患者，目前跟踪的最长时间为术后30个月，目前未发现新发病灶，未发现颈部淋巴结转移，未发现远处转移。这激素抑制疗法是“功不可没”的。本文系丛志斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月03日5579
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程若川主任医师 昆明医科大学第一附属医院 甲状腺疾病诊治中心 随近来单位体检人数与规模的扩展，越来越多的甲状腺结节被检出。除了进一步到我们甲状腺中心进行专科复查与危险度分层诊断外，更多的门诊病人是在我中心终生复查与甲状腺功能维护的。其中最担心与纠结的病人就是甲状腺癌术后群体，这是我们每天门诊接诊最多的一组。尤其许多是术前毫无表现而被体检发现后来手术的病人占了绝大多数；其中绝大多数都是乳头状甲状腺癌及少部分滤泡性甲状腺癌患者。这些患者被突然体检的结果及手术搞得十分紧张与无奈；并一直处于对“谈癌色变”的惊恐和对术后复发与治疗选择的纠结之中。尽管手术医生已经告之这类恶性肿瘤具有十分特殊的生物学行为，相对其它恶性肿瘤其自然进程十分缓慢，尤其是被体检发现的多数直径在1cm左右的分化型甲状腺癌（乳头状癌占到95％以上）经手术根治后的效果十分肯定！有大数据研究显示其术后30年的死亡率小于1％，即与人类的天然意外死亡率相差无几。故要担心术后死于该病之恐惧是纯粹的“过度焦虑”！由于社会上各种“传媒”与网络对其不当宣传扩大了“恐癌症”的作用，会导致个别心理“脆弱”的病人走向崩溃与绝望之可能，故望广大患者一定要认真与静心地了解此类肿瘤的可治愈性是十分肯定的；当医生告诉您这种良好的预后是真实的，而并非是所谓的与您的家人一起在“友善”地骗您或安慰您。明白这一点对您术后心理与生理恢复都十分重要。 尽管我们说这类肿瘤术后不会导致死亡率增加，但它具有恶性肿瘤的普遍特征，也会复发甚至转移到区域淋巴结或远处的器官；大数据长期观察研究显示其“根治”术后的复发率是随时间而缓慢升高的。总的来讲其术后十年的总复发率在30％左右。所以对“术后复发”的担忧也是让病人惊恐与纠结的巨大“心理问题！好在正如上面我们讲的，即使您“复发”了，它也不会影响您的自然寿命；因为从它“复发”到致您于死地的时间比您的自然寿命还要长！而且，有这种可能性的概率小于1％。所以对于复发致死的忧虑与纠结也是多余的！ 可是我们对于您的复发还是十分关注与重视的；这也是我们为什么要为您终生定期复查的主要原因。虽然复发致死率极小，但其中一些部位的复发与转移对生存与生活质量的影响评估是十分重要与专业的问题。这也是专科医生学问之所在；即如何减少术后复发或在复查中及早发现哪些患者的复发是危险性较高并需要进一步处治的。首先要讲预防术后复发为零的想法是天真的！因为至今医学还没有找到防治复发的根本办法，如果哪位“专家”对您说他的手术后不会复发，那他一定是“砖家”！其次，术后复发率的高低确实与肿瘤本身的生物学个性，手术根治技术的水平与规范性，术后综合治疗制定的科学与合理性以及术后追踪与随访的及时有效性相关。 我想在此重点给患者们讲解大家最关心的影响术后复发的外科因素，即术者的技术水平与手术规范性是影响小乳头状甲状腺癌术后复发的最重要因素。近十年来，甲状腺外科的理论研究与技术进步是随患者的快速增长而迅速成熟与发展的。但早些年能及时了解、掌握其学科发展动态与临床研究进展并能原创或发展于中国环境中的专业医生与学者则为数有限！所以绝大多数病人都会在各级不同医院的普通外科（甚至非普通外科）或是肿瘤医院的头颈外科诊治；其手术观念与水平的差异是很大的，由于对手术技术把握不到位，新技术与设备器件应用的观念跟不上，对手术并发症的防范意识与技术不到位等因素都严重影响了肿瘤根治的彻底性。所以当时的复发率是较高的。为此我们昆明医科大学第一附属医院普通外科在1997年在我省首先开设了第一个甲状腺外科门诊，后于2005年又成立了甲状腺外科与胃肠外科在一起逐步将我省的甲状腺外科技术理念与水平与国内先进单位接轨并关注国际动态发展。2009年我们成为了省卫生厅授予的省级甲状腺临床研究中心；当时这是我省在国内专业机构建设走在前列的代表之一。2012年我科从普通外科中分支出来成立了我院甲状腺疾病诊治中心，联合了超声影像学科、核医学科、病理科以及内分泌科等才形成了真正与国际接轨的先进的甲状腺肿瘤诊治平台；也使我省这一领域的诊治技术得以迅速提高并逐步培养了真正的一批专业医师。数据显示我中心的甲状腺癌人数累计是本省最大的，复发率也逐年下降。这就是专病专治所带来的巨大社会效益！ 尽管如此，仍然有更多的患者是在我省广大基层医院的传统外科中进行治疗，这是我们中心要不断努力去推广先进技术与理论进步的原因。同时我们也看到了基层医生们也在不断学习交流与进步，为降低甲状腺肿瘤术后复发而努力。这都是大家的共同愿望与目的所在。 所以，今天患者术后担忧的复发问题在专业医生看来虽然从“战略”上是藐视它的，但从“技术”上要彻底消灭它一直都是全球同行十分关注并重视的研究与发展方向。在下一讲，我将继续为大家讨论如何看待“复发”与正确对待“复发”的问题。 本文系程若川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月25日163820
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