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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 美国局限性甲状腺乳头状癌的治疗趋势（2000-2018年）原创 谢磊于晓会 甲状腺书院 2022-05-0514:18文章来源：Thyroid 影响因子：6.568对甲状腺乳头状癌（PTC）过度诊断和治疗证据的回应，2009及2015年的美国甲状腺协会（ATA）成人指南建议缩小手术范围（腺叶切除与甲状腺全切除），更加严格地限制了复发风险低危的甲状腺乳头状癌患者术后放射性碘治疗（RAI）的使用。2015年，ATA建议对于一些小于1cm的PTC患者（微小乳头状癌），可以选择主动监测。同年，ATA的儿童指南也更严格地限制了低风险PTC儿童患者的放射性碘治疗，但这些建议对低风险成人和儿童PTC患者治疗的影响，尤其是在2015年以后，尚不清楚。方法：利用18个SEER美国注册中心（2000-2018）的数据，我们描述了105483例确诊为原发性局限性PTC（无淋巴结/远处转移）患者的首次治疗（单独全甲状腺切除术、全甲状腺切除术+RAI、腺叶切除术、非手术、其他/未知）的时间趋势，以及人口统计学和肿瘤特征。结果：减少RAI的使用代表了<4cmPTC治疗方面最显著的变化（2006-2018年间从38%至18%），其中包括了微小癌（2007-2018年间从26%至6%）。与此同时，单独全甲状腺切除的比例在上升（2000-2018年间从35%至54%），而腺叶切除术的变化更为细微（2000-2006年间从23%下降至17%，稳定了一段时间，然后在2015-2018年间从17%上升至24%）。非手术治疗并没有随着时间的推移而发生有意义的改变，在2000-2018年间，每年影响微小癌的比例小于1%。在性别、年龄、种族/民族、大都会居民与非大都会居民以及保险状况方面也观察到了类似的治疗趋势。对于儿童患者（<20岁），RAI的使用在2009年达到峰值（60%），然后显著下降到11%（2018年），而单独使用甲状腺全切除术，以及在较小程度上的腺叶切除是增加的。对于≥4厘米PTC，未观察到治疗趋势的变化。结论：RAI在低风险成人和儿童PTC治疗中的使用减少与ATA实践指南中不断变化的建议一致。2015年后，低风险PTC（尤其是微小癌）的腺叶切除术和非手术治疗的使用趋势比预期更加微妙；然而，当有关其安全性证据进一步出现，这些趋势可能会改变。专家点评在美国，甲状腺癌中最常见的组织学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），其发病率从20世纪80年代到21世纪10年代中期急剧上升。相比之下，对应的死亡率保持相当稳定。从而引起了人们对“低风险”PTC的过度诊断和过度治疗的担忧，这些PTC通常是偶然发现的，没有转移或局部浸润或其他侵袭性病理特征的证据。2015年，美国甲状腺协会（ATA）提出了“非常低风险”这一概念，专门指小于1厘米的局限性PTC（称为微小癌）；这些肿瘤通常是惰性的，预后良好。针对这些担忧，2009版ATA不再建议对非常低风险的PTC进行术后放射性碘治疗（RAI），甲状腺全切术成为首选治疗方法，单侧腺叶切除某些情况下也可以选择。2015版ATA对于肿瘤更大（1-4厘米）的低风险PTC也建议避免RAI。腺叶切除术被认为是极低风险PTC的首选治疗方法，对于较大肿块（1-4厘米）的低风险PTC，腺叶切除术是与甲状腺全切除术被视为同等的选择。同时，主动监测也被认为是非常低风险PTC患者的一种选择。2015版ATA儿科指南建议，对于大多数儿童，无论PTC大小，甲状腺全切除术都是首选的手术选择，而RAI仅适用于部分病例（局部浸润或淋巴结/转移性疾病）。2015版指南变化所带来的影响目前还知之甚少，所以本文通过对肿瘤大小和患者人口信息的统计，包括年龄、性别、种族/民族、城市与非城市居住以及保险状况，全面评估美国在局部PTC治疗方面的趋势（2000-2018年）。另外，文中定义的“局限性PTC”是指原发灶位于甲状腺内，无腺外侵犯、淋巴结和远处转移。主要研究结果如下：1、98%（98880/105483）的局限性PTC患者的肿瘤小于4厘米，50%（49131/105483）小于1厘米。接受全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者中，83%为女性，1%年龄小于20岁，62%位于20-54岁的区间，37%不小于55岁，90%居住于城市区域。2、对于肿瘤大小＜4厘米的患者，全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者比例从35%（2000年）增加至38%（2006年），然后显著下降，2018年时为18%。单独使用全甲状腺切除术的比例则显著增加，从35%（2000年）增加至54%（2018年）。2015-2018年期间，接受甲状腺叶切除术的患者比例从17%增加至24%。2010年前，放射性碘治疗的使用呈现年龄差异，年轻患者高于老年患者，儿科患者（确诊年龄小于20岁）在2009年时达到60%，但在2018年时，所有年龄组接受放射性碘治疗的患者比例均小于20%，其中儿科组小于11%。3、对于肿瘤大小≥4厘米的患者，2000-2018年期间，治疗方式没有发现明显变化，27%的患者接受了全甲状腺切除术，55%的患者接受了全甲状腺切除术+放射性碘治疗。4、对于肿瘤大小＜1厘米的患者，采取全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者比例变化趋势为22%（2000年）—26%（2007年）—6%（2018年）。仅采取全甲状腺切除术的患者比例变化趋势为42%（2000年）—48%（2007年）—63%（2013至2018年）。甲状腺叶切除术的变化趋势为32%（2000年）—23%（2009年）—稳定至2014年—30%（2018年）。2000-2018年期间，非手术治疗患者比例不到1%。肿瘤大小1-4厘米患者的情况与＜1厘米的患者类似，但放射性碘治疗的下降要更显著。从这些数据中我们可以发现：（1）根据ATA指南，对于超声影像高度怀疑恶性的结节，大于1cm才建议行细针穿刺，然而在美国50%的PTC是小于1cm的，并且绝大部分还是行外科手术切除。（2）对于低危的微小癌，尽管甲状腺全切加RAI的比例降至18%，但单独甲状腺全切的比例仍高达63%；甲状腺腺叶切除比例在稳定在30%，而积极观察随访的比例只有1%。（3）尽管2015ATA指南提及对于低危PTC不常规推荐RAI治疗，但仍有18%的患者行RAI治疗。2022年05月05日
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