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许力医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增高以及肿瘤诊断技术的进步，临床发现许多恶性肿瘤患者除原发肿瘤所致的相关症状外，还常常伴有血液系统疾病的症状，如贫血、血栓、血小板异常以及白细胞异常升高等等。其中白细胞的异常升高常常被误认为是白血病，而实际上这是恶性肿瘤的另外一种特殊症状，称为肿瘤的类白血病反应( leukemoid reaction, LKR)或肿瘤相关性白细胞增多症(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于类白血病反应无特异性临床症状常常被混淆或忽视，但恶性肿瘤患者出现类白血病反应却具有明确的警示意义，常常提示肿瘤的骨转移、骨髓浸润及进展迅速，预后不佳。那么什么是肿瘤的类白血病反应？其临床特点又是什么？定义：白血病样反应又称类白血病反应，是因某种因素强烈刺激机体导致白细胞显著增高，外周血液可以出现幼稚细胞，很像白血病。一般诱因明确，在原发病去除后血象随之恢复。无贫血及血小板减少。白血病样反应绝大部分仅有血象方面的变化，很少有骨髓象变化，且血象亦只限于某一细胞系列的变化，一般不波及红细胞系列及巨核细胞系列，因此不难与白血病鉴别。约44％左右的恶性肿瘤患者可伴类白血病反应，多见于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宫颈癌、大肠癌、肝癌等实体肿瘤，也可见于多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。该综合征既可呈急性，亦可为慢性。肿瘤患者发生类白血病反应的机制（1）肿瘤自分泌的造血因子刺激白细胞升高；（2）肿瘤的骨及骨髓浸润会分泌一些刺激性因子刺激白细胞增多；（3）肿瘤细胞作用于巨噬细胞产生造血因子促进粒细胞分化和增值，使释放入外周血液的粒细胞增多；（4）骨髓干细胞可能同时是肿瘤干细胞的发源。因此，肿瘤在转移过程中可能会分化出一些血细胞，其中包括白细胞，而发生类白血病反应；（5）机体对癌细胞的反应以及癌细胞本身的坏死也会引起外周血白细胞计数增多。症状：类白血病反应的临床表现无特异性，完全是原发疾病的临床表现特点。本病最常继发于重症感染而出现发热，多见高热，常有明确的感染灶，或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥漫性血管内凝血（DIC）出现出血倾向，表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，严重时可内脏出血。部分患者可有肝、脾、淋巴结肿大，但多与原发病同时出现。偶可有头晕、头痛、呼吸困难等。因过敏所致的类白血病反应还可出现皮疹等过敏反应。抗生素治疗血象无明显下降趋势或无效，反复血培养均阴性；病因：具有明确病因，如感染、中毒、肿瘤、大出血、溶血、过敏性休克、服药等。检查：1、血常规：白细胞计数明显增高，多数>50*109/L,但一般<120*109/L,也有少数白细胞不增多者。不同类型的白细胞有不同形态，胞质中常有中毒颗粒、空泡、胞核固缩，分裂异常。红细胞总数和血红蛋白含量无明显变化，血小板计数正常或增多。2、骨髓象：除增生活跃及核左移外，常有中毒颗粒。通常红系和巨核系无明显异常。3、细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶活性剂积分明显增高。4、影像检查：B超、CT、MRI有助于查明肝、脾、淋巴结肿大情况。PCT-CT对于明确恶性肿瘤转移情况有帮助。诊断：1、有明确病因。2、必要时需要做排除白血病的检查，例如流式细胞仪、染色体和基因检查等。3、白细胞增多或（和）出现幼稚细胞，而红细胞和血小板一般正常，按细胞形态分为以下几种白血病反应。（1）粒细胞型：此型最常见，可见肺炎、脑膜炎、白喉、结核病等重症传染病，亦可见于恶性肿瘤骨髓转移。有机磷农药或一氧化碳中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等。（2）淋巴细胞型：常见于某些病毒感染、如水痘、风疹、传染性单核细胞增多症；也可见于百日咳、结核病等。（3）单核细胞型：常见于结核病、巨细胞病毒感染、亚急性细菌性心内膜炎等。（4）嗜酸粒细胞型：见于寄生虫感染，如血吸虫、丝虫病、疟疾、棘球蚴病等。治疗1、主要针对原发病治疗，只要原发病治疗有效，白血病样反应即可消失。2、加强对症、支持治疗。2019年08月31日5206
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桑怡主治医师 杭州市中医院 消化内科 大肠癌是发生在大肠黏膜的恶性肿瘤。包括结肠癌和直肠癌。癌肿最常发生于直肠及乙状结肠，其次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠、肝曲和脾曲。该肿瘤生长慢，转移晚。早期大肠癌多数无明显症状，需要做相关的化验、检查方可发现，随着癌肿的逐步增大才出现一些不适症状，主要有： （1）大便习惯和大便性状的改变，如腹泻、黏液便、血便，或便秘、腹泻与便秘交替，便条变细等。 （2）腹痛，常为定位不清的持续隐痛或仅为腹部不适、腹胀感。 （3）腹部包块，大多坚实，呈结节状。 （4）全身症状，贫血、乏力、低热等。 治疗的关键是早期发现与早期诊断，目前主要治疗方法是手术、化学治疗、放射治疗等。适当控制或少吃高脂肪、高蛋白食物，多吃新鲜的含高纤维的蔬菜、水果等，对防止大肠癌有积极作用。2019年08月29日1651
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迟强主任医师 哈医大二院 结、直肠肛门病外科 结肠癌和直肠癌，统称为结肠直肠癌。两者有许多相似的特征，因此在这一节中将统一作为一种癌症类型讨论。 结肠直肠癌是目前在男女性别的第三常见的癌症。部分由于筛查和预防的改进，1980年以来的发病率和死亡率一直在下降，在2016年，美国癌症协会估计将大约诊断出新的95,270病例；在美国，将有49190人死于大肠结肠癌。 解剖学 结肠和直肠是属于消化道，或胃肠（GI），系统的器官。该系统旨在分解食物，吸收营养和水，并从身体中移除废物。 大部分食物在胃中分解，然后释放到小肠，吸收大部分食物中的营养物质。小肠连接结肠，或大肠，由4个区域组成（根据位置划分而成）：升结肠，横结肠，降结肠，和乙状结肠。 结肠的主要作用是从食品中吸收水和矿物质并且储存废物。废物从结肠中移动到消化系统的最后6英寸，也就是直肠，并通过肛门排出体外。 约95％的结直肠癌是由结肠和直肠内壁的腺细胞发展而来2。在腺细胞发展的癌症称为腺癌。癌症通常开始于内壁最内层，并缓慢生长到外层。下面的图像是结肠的横截面图。 风险因素 影响结直肠癌发展的风险因素有： 家族结直肠癌病史 个人慢性炎症性肠病史 年龄 富含红肉和加工肉类的食谱 过量饮酒 肥胖 缺乏运动 吸烟 微生物组成 这些风险因素的相对作用在不同类别的癌症中表现不同。因此，目前很难准确判定。下文会讨论其中一些因素。 结直肠癌家族病史 癌症可分为两类：分散性或家族性。分散性指的是只影响个人，没有既往家族病史的案例。家族性癌症则见于家族内几代人，近亲通常罹患同种癌症（兄弟姐妹或父子/女）。 一种可能是这些患者继承了相同的有缺陷的基因，从而导致了特定癌症的发生。有结直肠癌家族病史的个人通常有更高罹患癌症的风险。其风险大小取决于其亲属罹患癌症的类型。举例而言，当直系亲属确诊结直肠癌，患者本人罹患癌症的风险更大。亲属关系越近，患者和他们拥有相同含有缺陷基因的概率越大。遗传结直肠病例约占总结直肠癌病例的5%。 两种主要的结直肠癌易感综合症为家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非腺瘤性直肠癌（HNPCC）： 家族性腺瘤性息肉病（FAP）:直肠或结肠内膜的异常生长称为息肉。常见息肉类型有：腺瘤息肉（腺瘤），增生性息肉，炎性息肉。增生性息肉和炎性息肉通常不会导致严重问题。但是腺瘤息肉可能导致癌症。 家族性腺瘤性息肉病是由于腺瘤性息肉蛋白（APC）基因变异导致的。在携带这一变异基因的患者体内，在结肠和直肠内长出成百上千的腺瘤性息肉。如果不加以治疗，其中一个或多个息肉很有可能会发展为癌症。这一类患者癌症发病的平均年龄为40岁。在检查中可以发现并移除腺瘤性息肉。 遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）： 遗传性非息肉性结直肠癌，又称林奇综合症，是由编码DNA修复蛋白的基因——MLH1和MSH2基因突变而导致的。其特征包括：平均45岁时出现癌症，癌症位于近端结肠，有更高风险产生结肠以外的其他癌症。HNPCC与结直肠出现息肉无直接关系。 关于MLH1和MSH2错配修复基因，详见：本页结直肠癌生物学一节。 年龄 对于几乎所有正在研究的癌症类别而言，正常细胞向癌症细胞的转变是一个分步、渐进的过程， 而癌症基因和抗癌基因的突变是必不可少的。这也是老年人易患癌症的原因之一。癌症细胞的产生依赖于同一细胞中的一系列突变。因为任何基因产生突变的可能性很小，所以在同一个细胞中产生不同突变的可能性其实非常小。对于一个70岁的老年人而言，其体内细胞有更多的时间积累癌症细胞所需的突变，但是在儿童身上这一可能性就很小。当然，儿童也有可能患癌症，但是老年人更易患癌症。超过91%的结直肠癌症患者年龄在50岁以上。下图显示美国直肠癌率关于患者年龄的函数。图片来自美国癌症研究中心。 饮食 结肠癌的发病与特定生活习惯有关，其中就包括饮食习惯。然而，确切分辨引发特定癌症的饮食十分困难。研究显示，长期大量饮酒和低叶酸饮食与结直肠癌发病风险的上升有关。另一方面，一些饮食因素与结直肠癌患病风险的降低有关。研究指出，富含水果蔬菜的饮食可能起到预防癌症的作用，而钙被认为是保护作用的重要一环。研究显示，在动物实验中，钙可以与脂肪酸、胆汁结合，降低他们对于结肠内膜细胞的有害影响。关于饮食因素对于结直肠癌发病风险的影响仍在讨论中。 肥胖 一些研究发现体重指数 (BMI)的增加与结直肠癌风险有关。这一关系在男性中尤为一致。男、女性风险不同可能是由于女性分泌雌激素，起到保护女性免得结直肠癌的作用。相比体重指数更低的女性，体重指数高的女性往往有更高的雌激素水平， 可能因此可以抵消体重指数增加的负面影响。 吸烟 研究发现吸烟与在结直肠中增生性息肉的增加有关。增生性息肉有时会发展成结直肠癌，但是并不是所有增生性息肉都会发展成癌症。吸烟和增生性息肉的关系更多取决于吸烟是否最近发生，而非吸烟的持续时间。 结直肠癌的预防 有证据指出，非甾体抗炎药（NSAID)的使用，例如阿司匹林，可能减少结直肠癌的发展。但是非甾体抗炎药可能增加出血风险，因此美国预防服务组织在2007年发布指出，不建议长期使用NSAID来预防结直肠癌。根据美国癌症学会2013年的报告，牛奶和钙的摄入，以及血液中高维生素D，可能减少患结直肠癌的风险。 微生物组成 2014年Wistar癌症研究所的一项研究指出，肠道菌群可能与肿瘤的生长、转移有关。研究人员相信特定肠道细菌可以帮助肿瘤生长，而另一些则无此作用。Wistar希望能够通过控制肠道菌群来防止结肠产生癌细胞。 症状 早期结直肠癌通常没有症状。美国癌症学会列举了一些与晚期结直肠癌有关的症状：3 直肠出血 带血粪便 (可为亮红色或深红色，与肿瘤位置有关) 排便习惯改变 结直肠区域痉挛 失血导致的贫血 虚弱、疲惫 食欲下降、体重下降 虽然这些症状可能有非结直肠癌的因素引起，仍需引起重视，并寻求医疗帮助来排除癌症的可能。 检测和诊断 最近几项结直肠癌筛查选项的兴起引发了复杂指导和建议的制定。虽然目前有许多不同测试的组合，但是作为一项有用的癌症预防工具，结直肠癌筛查还尚未加以利用。目前对测试的应用和一些医疗流程的负面看法可能使这些检测看上去缺乏吸引力或不必要。18结直肠癌是美国第二大导致死亡的癌症，因此结直肠癌筛查不仅十分必要，而且有益。结肠癌高风险人群应该比普通风险 人群更早开始筛查。在确诊之后，有几项治疗方案可供选择。 美国癌症学会全国指导推荐50岁以上的普通风险人群定期筛查，有以下几项选项: 检测息肉和癌症的技术手段: 每五年一次乙状结肠镜检查，或 每十年一次直肠镜检查， 或 每五年一次双钡灌肠造影 每五年一次CT 结肠镜检查（虚拟结肠镜检查） 主要用于检测癌症的筛查方法20 数字直肠检查 粪便隐血试验愈创木便隐血试验(gFOBT) (每年) 粪便免疫化学试验(FIT) (每年） 粪便DNA检测 (sDNA 检测) （间隔不定）2019年08月20日4146
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2019年08月19日20110
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