-
侯俊宸主治医师 江苏省人民医院 乳腺外科（普通外科） 对于爱美的男女来说，染发是让美锦上添花；对白发的男女来说，染发是“年轻”的刚需。之前只要提到染发，总有人会提到：哎呀，染发会致癌的，不能染发。“染发致癌”的说法到底可不可靠？好在哈佛大学有了研究。染发到底致癌吗？致癌物？说到致癌物，得从2017年说起，世界卫生组织（WHO）发布过致癌物清单，给致癌物分了4个等级，等级越高，致癌可能性越小，染发剂属于3级。等等，那这么说，染发剂就算致癌物了，破案了。别这么着急下定论，我们先来学习一下致癌物的分级标准：1类致癌物：对人类为确定致癌物（酒精、槟榔、泡菜，咸鱼等，能戒的赶紧戒了吧）2A类致癌物：对人类致癌性证据有限，对实验动物致癌性证据充分。2B类致癌物：对人类致癌性证据有限，对实验动物致癌性证据并不充分；或对人类致癌性证据不足，对实验动物致癌性证据充分。3类致癌物：（包括染发剂）对人类致癌性可疑，尚无充分的人体或动物数据4类致癌物：对人类很可能不致癌所以，只能说染发剂致癌性不确定，有待考证。争议点在哪里？为啥染发致癌总有争议，主要是因为染发剂中的“对苯二胺”这个物质，我们现在主要使用的氧化型染发剂中，就含有对苯二胺。对苯二胺（PPDA）等成分容易引起过敏，损伤发质。研究证实，染发剂的持色性越高、颜色越深，对苯二胺的含量也就越高，也就是说，相较于其他颜色,黑色、深褐色的染发剂中含有更多的对苯二胺。但是，对苯二胺本身也属于3类致癌物。哈佛大学研究2020年在世界顶级医学期刊（BMJ）发表了一篇文章：关于美国女性个人使用永久性染发剂的癌症风险与死亡率的前瞻性研究。对12万名美国女护士染发的情况，做了长达36年的追踪调查。从1976年开始，每两年，这些护士都会收到问卷，问题包括：你染发了吗？染发频次是多少？是否患癌症？由于职业原因，护士们都非常配合调研，在这36年间，超过90％的人都坚持到了最后。数据结论：个人使用永久性染发剂与患癌风险、癌症死亡率关系不大。所以一年染发2-3次的小伙伴染发剂致癌风险并不明显，比起担心致癌风险，更应该关注“过敏”。植物染发剂？市面上经常能看到一些主打“植物染发剂”、“植物配方”的染发剂，这些往往是添加了植物相关原料，和染发上色没太大关系，噱头而已。看一款染发剂是否合格，可以在国家药品监督管理局官网上搜索染发剂的品牌名字，看有没有被国家查出不合格过。染发注意点1.一年尽量不超过3次染了新发色后，可以想办法让发色褪得慢一点，减少染发频率，比如避免强光暴晒头发，洗头发时水温不要过高，吹头发别太靠近头发和头皮。2.一次只用一种染发剂，不混用不要一次同时使用不同品牌的染发剂，过敏的风险会增加。3.做过敏测试每次染发，在染发前48小时，都要进行过敏测试，把少量染发产品涂在手肘内侧硬币大小面积的皮肤，停留45分钟之后洗掉，观察有没有过敏。劣质染发剂，会导致皮肤发红、发痒、脱皮，甚至头皮和面部水肿。严重的话一定要及时去看皮肤科医生。（图为染发剂严重过敏，头部肿大）4.特殊情况不要染发怀孕、哺乳期、头面部有皮肤损伤破口的人，不建议染发。另外，免疫力低的人，比如放化疗期间，手术后的患者也最好不要染。5.购买安全产品，学会看成分选择正规厂家生产的染发剂，经正规渠道购买的产品都可以放心使用。——TheEnd——参考文献[1]《世界卫生组织国际癌症研究机构致癌物清单2017年》[2]PersonaluseofpermanenthairdyesandcancerriskandmortalityinUSwomen:prospectivecohortstudyBMJ2020;370doi:https://doi.org/10.1136/bmj.m2942(Published02September2020)如有错误，欢迎指正部分图片来源于网络，版权归原作者所有。如涉及侵权或对版权有所疑问，请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn。我会尽快处理，感谢转载请邮件联系houjunchen@njmu.edu.cn2023年04月10日
64
0
2
-
高琳副主任医师 西京医院 皮肤科 临近年关，很多小伙伴已经开始了年前“三件套”。其中染发时最容易出现的就是接触过敏，因为染发剂中大部分都含有对苯二胺，其致敏性很强，很多人接触后都容易出现刺激或者过敏，从而出现急性炎症反应。1.当发现头皮/头面部出现红斑、瘙痒，应立即暂停染发。在保护好面颈部皮肤后，戴手套把染发剂清洗干净。2.头皮如果只是红斑，未见明显肿胀及渗出时，可口服抗组胺药来缓解症状，比如盐酸西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等；局部外用地奈德、卤米松、艾洛松等。3.当皮损较重，在红肿基础上出现渗出、糜烂时，在外用药的选择上可增加3%硼酸溶液/生理盐水湿敷。当症状持续性加重，严重者可持续全身，甚至出现呼吸困难等症状。高姐认为最好能去除头发，在口服抗过敏药后及时就近医院就诊必要时需口服/注射激素治疗。本文是高琳医生版权所有，未经授权请勿转载。2023年01月12日84
0
0
-
2022年11月24日34
0
1
-
张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 系统性接触性皮炎(systemiccontactdermatitis，SCD)是接触过致敏物的个体，再次通过口服、静脉注射、透皮吸收、吸入等方式接触同一变应原或具有交叉反应性的变应原(通常为半抗原)后发生的变应性炎症性皮肤病。本病的诱因、发病机制和临床表现均存在相当大的异质性，特别是在致敏物质的多样性方面，临床医生目前对本病普遍认识不足，存在一定程度的误诊和漏诊。SCD除了表现为经典的湿疹样皮疹，还可表现为包括汗疱疹、既往斑贴试验部位加重、泛发性斑丘-水疱疹、狒狒综合征(baboonsyndrome)、唇炎、口周湿疹、口腔炎、血管炎、紫癜样皮损、多形红斑、荨麻疹等多种皮疹。部分患者还可出现低热、乏力、头痛、关节疼痛、呕吐、腹泻等一过性的全身症状，因此又称为SCD综合征。狒狒综合征是一种具有特殊表现的SCD，典型表现为臀部、大腿内侧、腹股沟区及阴囊的紫红色至鲜红色斑片，很少累及手掌、足底和面部。近期研究认为，狒狒综合征可累及更加广泛的范围，包括眼睑甚至全身，皮损也可呈脓疱样，表现为急性泛发性发疹性脓疱病。患者可无既往过敏史，斑贴试验也可阴性。狒狒综合征可分为4型：Ⅰ型为汞、镍、秘鲁香脂、毒性青藤等过敏相关的红斑；Ⅱ型为外用药物介导的红斑；Ⅲ型为系统药物介导的红斑；Ⅳ型为非过敏接触导致的如感染诱导性狒狒综合征样皮损。其中Ⅲ型归属于药疹的一种特殊类型，即对称性药物相关性褶皱和屈侧红斑(symmetricaldrug⁃relatedintertriginousandflexuralexanthema)，其最新的诊断标准为：①暴露于系统用药；②臀部和/或腹股沟区界限明显的红斑和/或V型红斑；③除臀部、腹股沟区以外至少1个其他褶皱或屈侧部位受累；④皮损具有对称性；⑤无全身症状和体征。药物是SCD常见的致敏原之一。局部用药包括氨苄西林、新霉素、糖皮质激素、非甾体抗炎药(丁苯羟酸、双氯芬酸)、乙酰水杨酸、麻醉剂(辛可卡因)和乙二胺等，口服或静脉注射药物包括红霉素、新霉素、糖皮质激素、非甾体抗炎药、尼司他汀和乙二胺等。需要指出的是，药物和非药物诱发的SCD临床表现相似，明确由药物引起者建议诊断为药疹，部分患者的皮疹虽然可能是由隐藏在食物或其他物品中的药物成分引起，但临床上不能完全明确与药物的直接关系，这种情况下可诊断为SCD。除药物外，可诱发SCD的物质还包括金属、医用体内植入物、空气中的植物花粉、种子以及化学物质等。镍是最常见的金属过敏原之一，可存在于生活常见的硬币、器皿、镀镍物品中，茶叶、坚果、海产品、罐头、豆类等也是含镍量高的食物。通常摄入的镍达到0.5~5.6mg/d时才可引起SCD的皮肤反应，极少数患者可能会由正常饮食中微量的镍(0.22~0.35mg/d)诱发。汞是另一种较常见的金属过敏原，部分化妆品和海鲜中含量较丰富。金、锌、铬和钴引起SCD相对少见。医用体内植入物如牙齿矫正及填充材料、假牙、人工关节、钢板钢针、心脏支架、人工瓣膜、人工血管、各种插管所含的金属，都可能使人体发生SCD。牙齿矫正及填充材料、假牙主要由镍、金、钴、汞、钯及甲基丙烯酸羟乙酯等组成，常常引起唇炎、口周皮炎及扁平苔藓等局部皮疹，但也可以引起SCD。宫内节育器主要含有硫酸铜和镍钛合金，后者引起的SCD发生率也较高。气传性接触性皮炎是由空气中的变应原(气传变应原)引起。皮疹最初一般发生于直接接触气传变应原的暴露部位(如面颈部)，后期反复发作，变应原经呼吸道系统吸入后也可出现泛发性湿疹样皮疹，此时可归属于吸入变应原引起的SCD。气传变应原中，植物性的占绝大多数，常见的为菊科植物(包括豚草、黄花和向日葵)的花粉和种子，其次为空气中的化学物质(如甲醛、工业废气中的环氧树脂)及特殊物质(如饲料中的添加物)等。目前普遍认为主要是Ⅳ型超敏反应参与SCD的发病机制。抗原提呈细胞(树突细胞)捕获半抗原后，在角质形成细胞分泌的炎症细胞因子如白细胞介素(IL)⁃1β、肿瘤坏死因子α、IL⁃6、IL⁃12和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的作用下活化并迁移到淋巴结和脾脏皮质旁区，通过抗原提呈刺激原始T细胞增殖分化。再次接触变应原时，表达皮肤淋巴细胞相关抗原的T细胞迅速趋化至周围组织(如皮肤、肠道和肺)并活化诱导炎症反应。除了经典的抗原提呈细胞途径外，近年研究还发现，半抗原复合物可能通过IgE依赖和独立途径激活特异性T细胞。除Ⅳ型超敏反应外，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型超敏反应也参与SCD的发生，部分SCD甚至可以是皮肤超敏反应重叠的结果，重叠后反应的时间间隔通常比单纯的Ⅳ型超敏反应短，可能是其临床表现异质性的重要机制之一。p⁃I机制是在药疹的发病机制中提出的一种概念：抗原(药物)可在未被主要组织相容性复合体分子呈递及缺乏先前致敏的情况下与T细胞受体直接结合，启动免疫反应。由于药疹和非药物诱发的SCD在发病机制上的相似性，这一机制也可以用于解释SCD临床上的一些现象，比如为什么有些患者在第一次接触某些药物时就会发生SCD。SCD临床表现较为复杂。对于长期反复发作的多部位、多形性皮损均应考虑该病，尤其出现汗疱疹、既往斑贴试验部位加重、泛发性对称性红斑丘疹、狒狒综合征、难以解释的多形红斑或紫癜样损害、对治疗抵抗的顽固性皮炎等表现时。一些实验室检查对于SCD的诊断非常重要，其中斑贴试验(常规+药物+化妆品)最为常用。其他检查，包括嗜酸性粒细胞数目和比例检查、皮肤点刺试验、血液总IgE和特异性IgE检查、食物和镍口服激发试验、体外特异性细胞毒性T淋巴细胞检查等，可根据患者的病史有选择性地进行。金属诱导的淋巴细胞增殖可促进无菌性松动的人工关节等假体中破骨细胞生成，故淋巴细胞转化试验有助于对医用体内植入物中金属过敏的诊断，近年来越来越多地应用于临床。绝大多数SCD是一个良性过程，停止接触致敏物质后，皮疹往往在数周后逐渐消退。轻中度患者可给予口服抗组胺药和局部用糖皮质激素，较严重的需要短期系统糖皮质激素治疗。由于SCD病因常不清、病程相对迁延，症状控制后外用和/或系统用药不宜骤停，以防病情反跳。寻找并避免相关的变应原是本病治愈的根本所在。单纯依赖检查来发现可疑变应原并指导临床可能会出现误差，从详细病史中探究患者皮炎发生、发展及加重的可能因素更为重要。由于医用体内植入物通常花费较大，且对患者身体有一定创伤，建议在放置之前详细询问患者金属过敏史，必要时完善斑贴试验和淋巴细胞转化试验等检查进行综合评估。对明确过敏者可使用非致敏合金替代植入物，并在其表面涂抹聚四氟乙烯以降低SCD的发生率。对于部分明确诱因的患者，通过饮食治疗减少某些抗原摄入可能会取得一定的临床疗效，但这种方法也有其局限性。如由于镍在食物中的含量可能差别很大，要精确测量每日摄入量极其困难；此外，过于严格地限制含镍饮食可能会导致营养不良，尤其是膳食纤维的缺乏。二硫化氢或四乙基硫脲螯合疗法可作为治疗镍过敏所致SCD的选择，但应注意其肝毒性、周围神经病变和视神经炎等不良反应。也有学者通过临床试验证实，配合低镍饮食联合脱敏疗法对镍过敏所致SCD有明确效果，联合脱敏疗法可避免单纯应用低镍饮食的不足，其中IL⁃2可能成为判断脱敏治疗是否成功的合理指标。近期国外临床观察研究表明，dupilumab单抗对部分难治性SCD疗效满意，尤其对于Th2介导、变应原无法完全避免或对免疫抑制剂不能耐受的患者。这些研究为SCD的治疗带来了新理念，但由于目前尚缺乏大样本量研究，其价值有待进一步评估。认识SCD临床表现的多样性和病因机制的复杂性，了解致敏原的相关交叉知识并建立规范清晰的诊断思路是减少描述性诊断及误诊、漏诊的重要前提。在详尽的病史资料基础上科学进行变应原筛选分析，是制定规避变应原和长期防治方案的根本所在。参考文献：邓思思,宋志强.系统性接触性皮炎的临床研究进展[J].中华皮肤科杂志，2021，3(54)：270-272.2022年09月26日419
0
1
-
赵玉磊副主任医师 常州市第一人民医院 皮肤性病科 想必大家都听说过湿疹这个病，病因不明、慢性、难治、易复发是它的主要特征，就连皮肤科医生看到湿疹也头疼，患者各级医院跑来跑去，包括激素在内的很多种类药都用遍了，治疗抵抗，还不定期复发。皮炎湿疹里，有一种很容易治疗的皮炎，叫接触性皮炎。听名字就猜得出来，它是由接触某种物质引起来的，这种物质，可以是日常生活里的膏药、金银不纯的戒指项链、染发剂、甚至护肤品，也可以是工作中的机油柴油、油漆、消毒清洁品、化工原料。皮炎在医学中的定义就是皮肤表皮和真皮浅层的炎症，多数情况下，说的就是咱老百姓口中的皮肤过敏。接触性皮炎，简单地说，就是前段时间皮肤局部接触了某种物质，引起了该部位皮肤发生过敏反应。记住，过敏是有潜伏期的，从皮肤接触某物质，皮肤免疫系统认出这些物质到激发更多免疫细胞到达指定皮肤区域需要时间，贴膏药过敏的人都知道，刚贴上前几天没事，一周左右，贴的位置皮肤就开始红肿、发痒，严重的话起水泡。接触皮炎的发疹，多与接触部位一致，这是医生判断接触过敏的重要依据之一。说接触性皮炎好治，是因为只要确定了可疑致敏物质，不再接触它，以后就不再发病了，至于这次急性皮肤过敏，在皮肤科医生眼里，不算啥，几天就能搞定。慢性湿疹不是这样子，因为病因弄不清楚，所以病程反反复复发作，严重时去医院，医生用抗过敏药物压制一下，吃不准啥时间又来一下子。工作多年的高明的皮肤科医生，会从与湿疹患者的交流中，找出发病诱因，根据发病部位确定是不是与接触某种致敏物质有关，也可以通过斑贴试验，进一步确认，这湿疹是不是个慢性接触性皮炎。最后强调一下，很多来找过我看过敏的患者都知道，我爱问人家职业是干啥的，很多人难免心中一颤：是不是在打听我收入，不会想载客吧。别想太多呵，一般情况下我也会紧接着解释，问了职业是为了了解有无职业接触过敏的可能。2022年08月17日67
0
1
-
2022年07月15日246
0
0
-
2021年08月25日1024
0
0
-
付维主治医师 武汉大学中南医院 过敏反应科 尘螨是室内最常见的过敏原，易导致呼吸道和皮肤的过敏反应，常见的疾病有过敏性鼻-结膜炎、哮喘、特应性皮炎等。我们之前的科普从过敏原的特点及防护的角度都有讲到尘螨，但是重要的事情说三遍，今天我们从治疗的角度来聊聊尘螨过敏了怎么办？ 过敏原防护管理过敏性疾病的首要措施就是尽量避免接触过敏原。查出了尘螨这个“罪魁祸首”，首先就是要防尘螨。床和床上用品是尘螨生长的理想环境，下图还显示了尘螨在房间内其他常见的藏匿位置，要引起注意。总的原则就是根据尘螨生长的周期及习性，破坏它的生长环境，减少室内环境中尘螨过敏原含量。具体措施可参考往期科普，点击下图直达。药物治疗尘螨过敏的发作期和慢性持续期需要用一些药物来控制症状和减少发作。针对过敏性鼻炎使用喷鼻用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等；哮喘使用吸入用糖皮质激素、支气管舒张剂等；特应性皮炎使用外用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、润肤剂等。具体的用药方法和剂量根据病情的个体差异会有所变化，例如：例如某些普通感冒病毒诱发过敏性鼻炎急性发作，早期仅用鼻用激素可能症状并不会有多大的变化，此时适当抗病毒治疗和局部鼻腔冲洗才是关键。另外，抗过敏的药物种类繁多，每个药的药理作用和代谢途经的不同，有些药物装置使用方法需要正确学习使用，所以药物的使用和调整一定需要找专业医生咨询。脱敏治疗在做好环境中的尘螨防护后，部分人的鼻炎和/或哮喘症状可能会好转，但由于尘螨难以从室内完全清除，尘螨过敏人群的症状可能反复或持续。此时就需要了解下面介绍的对因治疗方法——过敏原特异性免疫治疗（AIT，俗称“脱敏治疗”）。AIT是目前全球公认的唯一可改变过敏疾病自然进程的对因治疗方法，兼具治疗和预防的双重意义。尘螨脱敏治疗的原理是让患者接受剂量和浓度递增的尘螨过敏原提取物并维持一定时间，以达到对尘螨产生免疫耐受，当再接触尘螨时，基本不发作过敏症状或过敏症状减轻，从而改变过敏性鼻炎和/或哮喘的疾病进程。AIT的主要目的是改善临床症状，减少对症药物的使用。这种治疗方式是诱导机体产生耐受，但具体程度因人而已，称为“减敏治疗”可能更为合适。目前常用的有皮下和舌下两种给药途径，其有效性和安全性已得到了广泛的验证，也被多国过敏性鼻炎和过敏性哮喘指南推荐应用于临床。当然，用于AIT的标准化和高质量的过敏原制剂也很关键。临床上需注意AIT的局部不良反应，不过全身严重过敏反应发生率低，严密医学观察下进行可提高安全性。对于一些尘螨过敏导致的重症患者，如中重度过敏性哮喘、特应性皮炎，还可使用新型生物制剂单克隆抗体治疗，如Omalizumab、Dupilumab等。最后，在这个特殊的冬天，室内暖气刚刚开启的时期，大家防病毒感染的同时，再次提醒别忘了防尘螨、防过敏。2020年12月02日2349
0
1
-
杨娜副主任医师 辽阳市第三人民医院 过敏反应科 刘阿姨近两个月耳后、颈部皮肤出现丘疹、红斑伴有瘙痒，皮损外观表现类似湿疹的炎性特点，也曾在外院诊断为湿疹，可是口服和外用药也用了不少可就是反反复复，时轻时重，刘阿姨特别烦恼，她听说三院过敏科比较专业，想进一步治疗。详细询问了病史以后，我基本排除了食物过敏，因为在发作前未吃特殊食物，而出现症状以后避食可疑食物后症状并未好转。我还了解到刘阿姨因为头发花白，经常去美发店染发，而症状恰好是2个月前染发后出现的！以前染发偶有轻度皮疹并未在意，但这次症状更严重持续时间长。经过有效的治疗和细心的护理，现已经完全好转了。刘阿姨是染发剂过敏吗？那么如果是染发剂过敏为什么停用染发剂症状还会持续存在呢？这种皮肤过敏性疾病有什么有效的检验方法吗？今天我为您详解这种最容易被误诊的过敏皮肤病——接触性皮炎。一、 接触性皮炎是与湿疹有什么不同？接触性皮炎顾名思义就是皮肤接触致敏原后接触部位皮肤出现过敏症状：轻者红斑丘疹伴瘙痒，重者会水泡、渗出、肿胀，严重过敏反应少见。完全脱离过敏原后症状明显缓解或消失，此病成人多发。一般是首次接触致敏原后处于致敏状态而无症状，第二次接触该致敏原后24—48小时才会诱发过敏症状。而不同患者致敏期不同，可能反复接触多次才会出现症状。而湿疹多发于婴幼儿，多与食物过敏和外界刺激因素有关，皮疹部位未接触可疑外用物质。而婴幼儿口周接触果汁、口水后迅速诱发皮炎属于刺激性皮炎，非过敏机制，一般减少刺激因素后可好转。二、 常见的致敏原有哪些呢?接触性皮炎多与化妆品与染发剂中的防腐剂和香料有关，它们混杂于多种洗护用品成分表中，让消费者云里雾里，名称复杂，不易辨认，现整理部分常见致敏物，形成表格如下：而刘阿姨的接触性皮炎就是由染发剂中的对苯二胺诱发的，其广泛存在于染发剂中，属于强致敏物。生活中致敏物还有很多，如金属镍、橡胶、洗涤剂、某些外用药、某些植物等多种物质都能诱发接触性皮炎。三、 特殊辅助检查有哪些？因接触性皮炎属于皮肤迟发过敏反应，与接触致敏物有关，所以此病并不适合做过敏原筛查试验，适合做皮肤斑贴试验，此试验是辅助诊断皮炎湿疹及接触性皮炎的可靠方法，系应用适宜浓度的致敏制剂贴于皮肤经过48-72小时观察局部皮肤反应，如红斑、丘疹、水泡考虑是局部某化合物过敏。试验前1周需停用全身激素、抗组胺药需停3天，试验期间不能运动出汗和洗澡。四、 为什么停用致敏原未完全好转？刘阿姨认为只要不染发就好了，而致敏物未完全避免症状还会反复发作。对于染发剂过敏者长发需要剪短或盘起勿披头，减少头发与耳后、颈后皮肤接触，洗发时需多用清水多洗几次并注意洗发水不能流到身体其它部位，洗发盆和毛巾单独应用，勿与其它用品混淆。对于化妆品过敏者系某种防腐剂或香料过敏，更换化妆品品牌后如含有相同致敏成分还会诱发症状，所以需要应用不含有防腐剂和香料的医用功能性护肤品为佳。所以完全避免接触致敏原更需要注重细节。同时对症治疗也很重要，治疗方案根据皮损严重程度选择，建议到过敏专科诊治。因接触性皮炎者皮损表现为湿疹样外观，早期极易误诊为湿疹，所以对于反复不明原因的慢性湿疹、皮炎、荨麻疹者不但没必要盲目避食，更需要重视接触物过敏，必要时做斑贴试验查找过敏原，对诊断和治疗会事半功倍。 辽阳市第三医院 过敏反应科 杨娜2020年10月28日2103
0
0
-
2020年05月07日2301
0
16
接触性皮炎相关科普号
杨明美医生的科普号
杨明美 副主任医师
常州市儿童医院
皮肤科
1.1万粉丝49.1万阅读
张齐武医生的科普号
张齐武 主任医师
南方医科大学深圳医院
呼吸科
1419粉丝30.2万阅读
李宏医生的科普号
李宏 主任医师
白云区第二人民医院
泌尿外科
359粉丝30.3万阅读