结核性腹膜炎

结核病是一大类由结核菌引起的慢性传染病，其中，以肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，除此之外，身体上的其他部位和器官也会出现结核，如出现在胸膜的叫结核性胸膜炎，出现在腹膜的叫结核性腹膜炎，出现在脑膜的叫结核性脑膜炎，出现在颈部淋巴结的叫颈淋巴结结核，出现在肾脏的叫肾结核，出现在肠道的叫肠结核，出现在腰椎的叫腰椎结核等等，这些除了肺结核的身体其他部位的结核统称肺外结核。相对于肺结核，所有肺外结核的传染性微乎其微，因此，不需要在专门的结核病医院进行治疗。

当归芍药散的作用与功效、适应症、临床应用、医案案例配方当归芍药散【组成】当归三两芍药一斤茯苓四两白术四两泽泻半斤川芎半斤。【用法】上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。【作用功效】疏肝健脾，活血化瘀，健脾利湿。【主治】妇人怀娠，腹中疙痛，当归芍药散主之。(第二十5)。妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。(第二十二17)。【方解】方以芍药为君，擅养血柔肝，缓急止痛，又能通血脉，利小便，一药多用，故重用为君。川芎，辛温，善走血海而活血祛瘀；泽泻，甘淡性寒，入肾与膀胱而利水渗湿，二药助君药疏其血郁，利其水邪，以消除血与津液的滞塞，为臣药。当归，辛甘而温，养血活血，合芍药补血以治肝血不足；白术，苦温尚能燥湿，使湿从内化；茯苓，甘淡尚可渗湿。三药共为佐使。【方论】此与胞阻痛者不同。因脾土为木邪所克，谷气不举，浊淫下流，以塞搏阴血而痛也。用芍药多他药数倍以泻肝木，利阴塞，以芍、归补血止痛，又佐茯苓渗湿以降于小便也。白术益脾燥湿，茯、泽行其所积，从小便出。盖内外之湿，皆能伤胎成痛，不但湿而己也。(《金匮玉函经二注》)。【临床应用与医案】(一)妇产科疾病1.月经后期李某，女，35岁，因“月经周期40~55天，周期伴经前胸胁乳房胀痛不适”就诊，患者6月前因工作原因出现月经逐渐后错，月经周期40~55天，伴色黯有块，少腹胀痛，按之不减，情志抑郁等症状，严重影响患者的正常生活，曾在当地医院给予西医对症治疗，效果欠佳，收入我院。初诊时正适月经周期第一天，患者下腹部胀痛，按之不减，心情烦躁，舌质正常或红，苔薄白或微黄，脉弦或涩，既往患者月经规律，经前、经期、经后无明显不适。查妇科B超示：未见明显异常声像图，诊断：月经后期肝郁气结证。治疗：当归芍药散加味，处方如下：当归12g，川芎9g，白芍9g，茯苓10g，柴胡9g，泽泻10g，香附9g，陈皮6g，牛膝10g，合欢皮10g，丹参10g，甘草5g，共5剂，日1剂，分2次水煎服。再诊，患者症状明显缓解，后又服用6个月经周期，诸症消失。[陈香梅，赵海生.当归芍药散加味应用于月经后期肝郁气结证体会.河南中医，2011，31(2)：120]。2.闭经张某，女，21岁，学生，未婚。2002年1月10日初诊，现闭经3月余，因在国外学习(新加坡)曾服当归丸、乌鸡白凤丸，均不效，末次月经2001年10月3日，12月1日曾用黄体酮20mg/d，肌内注射3天，并服桃红四物汤，月经仍未来潮，在西安医科大学一院查性激素正常，盆腔B超：子宫附件未见异常，面部少许痤疮，乳胀，少腹时疼，手足心热，纳可，便秘，眠差多梦，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，脉症合参，证属肝郁脾虚，冲任失养。方用：当归芍药散加味。白芍、柏子仁各30g，当归、川芎、白术、茯苓、五味子、巴戟天各10g，菟丝子15g，泽泻、甘草各6g，连服7剂后述：夜眠好转，大便通畅，手足心热减轻，继服上方加郁金、牛膝各10g，5剂后，月经来潮，期、量、色均正常。经后嘱内服归脾丸合归芍调经片善后，5月初，其母代述，回新加坡后月经如期来潮。[张宁海，王双乾.当归芍药散的临床应用.陕西中医，2002，23(11)：1038]。3.原发性痛经李某，女，22岁，1997年4月初诊。患者经期小腹疼痛5年余，每来月经小腹胀满，冷痛难忍，影响工作。经血色暗、夹有血块，块下痛减，伴四肢发凉，眼睑面部轻度浮肿，舌质淡、舌苔薄白、脉弦细。证属气血不足、寒湿凝滞，阻滞经血运行。治以温经活血、化瘀止痛，健脾利湿。药用当归12g，杭芍药15g，川芎9g，炒白术12g，茯苓12g，泽泻9g，香附9g，元胡12g，佛手9g。水煎服。于经前第5天开始服，连服6剂后，月经至，腹痛明显减轻，嘱患者连服6个周期，腹痛消失。[孔令钧.当归芍药散妇科应用举隅.上海中医药杂志，2003，37(9)]。4.功能性子宫出血(崩漏)陈某，女，35岁。1984年10月5日诊。阴道出血如崩3天。3天来，阴道流血不止，色淡，有瘀块，伴少气微言，精神萎靡，面色萎黄，肢体倦怠，腰膝酸软，口不干，小便少，色微黄，大便微溏，苔薄白质淡紫，脉弱。证属脾虚不摄，血病水遏，损伤冲任所致。治以益气健脾，活血利尿止血，以当归芍药散加减。处方：当归12g，白术、茯苓、侧柏叶各18g，泽泻、芍药各15g，党参24g，一日1帖，水煎4服。2帖之后，阴道出血减少，再进2帖，阴道出血遂止。复以归芍六君子汤加减善后。[聂天义.当归芍药散的临床应用举隅.云南中医杂志，1992，13(4)：26]。5.子宫内膜炎(带下)李某某，女，42岁，工程师，1982年11月10日就诊。患者已做妇检，诊断为子宫内膜增生过长，慢性宫颈内膜炎。症见：白带多而稠，秽臭，腰酸痛，少腹两侧疼痛，性交接触出血，脉弦实，舌质淡、苔白润。处方：当归10g，赤白芍各10g，土茯苓20g，白术12g，泽泻10g，川芎6g，紫花地丁10g，银花15g，萆薢10g，黄柏10g，香附10g。服15剂。每日1剂，水煎分2次服。二诊(1982年12月12日)：服前方后，白带减少，腰痛减，接触出血已极少，脉舌正常。继以参芪保元汤加味内服。并辅以银花、紫花地丁、蒲公英、十大功劳、野菊花各等份，煎水熏洗外用，每日1次。经治10天后，临床痊愈。半年后因患寻麻疹来诊，询及前症从未复发，一切正常。按子宫内膜增生、慢性宫颈炎，所表现白带多、腰痛等，均属湿热下注之症，导致气滞血不和，故用当归芍药散活血行水，渗利湿热，药证是相符的。方中用土茯苓，配银花、紫地丁、黄柏等，功专于清热解毒，实际即是消炎。尤其配合外用熏洗，局部直接给药，对白带多、阴户潮湿、瘙痒者均可收效。[陈瑞春.当归芍药散新用.江西中医药，1998，29(4)：55]6.卵巢囊肿(癥瘕)陆某，37岁，2007年4月19日就诊。主诉：1月前经妇科检查发现右下腹包块，表面光滑，有触痛，可移动。B超检查提示：右卵巢旁可见3.9cmx3.3cm的无回声，子宫直肠窝处可见3.1cm×2.0cm的液性暗区。诊断：右卵巢囊肿伴盆腔积液。给予抗炎、对症治疗1月无效。建议手术，因患者顾虑，而转中医保守治疗。诊见：少腹部轻度胀痛，腰部酸困，经量时多时少、色暗有血块，舌紫暗、苔白腻，脉沉细滑弦。西医诊断为卵巢囊肿，盆腔积液。中医辨证属湿痰互阻。治以健脾化湿利水、活血化瘀消癥，方选当归芍药散加减。处方：当归、赤芍、白芍、川芎、白术、茯苓、泽兰、虎杖、马鞭草、川牛膝、鸡内金、土茯苓、车前草、红藤、败酱草各15g，桂枝10g。每天1剂，水煎服。治疗1月复查B超，提示：子宫直肠窝积液消失，右卵巢囊肿3.0cmx2.9cm。治疗初见成效，依法上方去土茯苓、车前草、红藤、败酱草，加枳实15g，继续治疗1疗程。复查B超：囊肿消失。随诊3月无复发。[张春花.当归芍药散加减治疗卵巢囊肿30例.新中医，2008，40(12)：81]。7.习惯性流产(滑胎)倪某某，女，32岁，农民。怀孕三胎皆于2-4月间流产。现停经70天，恶心呕吐，食欲不振，尿妊娠试脸阳性。3日前开始阴道出血，淋漓不断，伴有腹痛腰酸，少腹坠胀。因前三胎均用西药治疗未效，要求服中药保胎。视其面色萎黄，目睑轻度浮肿，舌苔薄白质淡胖，脉细弱。证由肝脾两亏，气虚失摄，血不养胎，胎元不固，治以当归芍药散化裁。处方：当归身、炒白芍、茯苓各12g，川芎5g，炙黄芪15g，炒白术10g，升麻5g，阿胶10g(化冲)，艾叶炭5g。服药3帖，腰酸腹痛均减，面消肿，阴道出血止，少腹坠胀亦减轻。胎系于肾，续予上方加川续断、菟丝子各12g，连服7帖，诸症消失，足月分娩一女。[李兰舫.当归芍药散的临床运用.江苏中医杂志，1982，(5)：36]。8.输卵管不通(腹痛)马某，女，27岁，职员，1995年4月18日初诊。患者婚后3年未孕，每于月经前后少腹隐隐作痛，神疲纳差，头晕，腰酸，心烦易怒，胸胁痞胀，舌红，苔薄黄，脉细数。妇科检查：外阴、阴道、子宫大小、附件均正常，X线子宫造影检查，诊为双侧输卵管闭塞。经输卵管通气术及中西医治疗未效。爱人身体健康。中医辨属肝脾两虚，气滞血瘀，瘀阻胞络。治应疏肝健脾，益气养血，化瘀通络。用当归芍药散化裁：当归、白芍、川芎、丹皮各15g，桃仁、红花、白术、茯苓各10g，王不留行、路路通各30g，怀牛膝、泽兰、香附、焦三仙各10g。水煎服，日1剂。于月经过后服药，连服27剂后，月经来潮，嘱其停服观察。后足月顺产一千金，发育良好。[龙一梅，何秀英.当归芍药散加味治验举隅.国医论坛，2001，16(1)：14]。9.妊娠腹胀(子悬)陈某某，女，20岁。1990年3月15日初诊。患者停经3个月后、始发胸腹胀满，夜间加重，经某医院诊断为妊娠腹胀。服中西药无效，自疑患“肝炎”，就诊本院，要求检查。症现：胸腹满闷，纳呆腹胀，症历1个月，大便软，日一行。舌质淡胖、舌苔薄白，脉弦滑。经肝功能检查及肝胆B型超声波检查，均无异常。中医诊断为：子悬。方用当归芍药散：当归10g，川芎-8g，白芍、茯苓、泽泻、炒白术各12g，每日1剂、水煎服。2剂后复诊时，上述症状消失、胃纳增进。停药随访7天，无再复发。[吴久聪.当归芍药散治疗子悬.四川中医，1994，12(3)：38]。10.妊娠水肿(子肿)郑某，女，29岁，初诊2001年6月15日。妊娠7月余，心慌气短，下肢沉重，全身水肿，按之凹陷，步行困难，嗜睡乏力，纳食不佳，小便短少，大便稀，每日2次，舌淡苔白，脉缓而滑。查体：BP140/95mmHg，双肺呼吸音清，HR95次/分，律齐，血、尿常规无异常。印象：妊娠肿胀，脾肾阳虚。治以健脾化湿、温肾扶阳，方以当归芍药散加减：当归6g，白芍9g，白术12g，茯苓12g，泽泻10g，大腹皮10g，补骨脂9g，远志9g，桂枝9g。水煎服日1剂。用3日后复诊，述用药后小便量多，肿势渐消，纳食增加，体力亦强，脉舌同前，原方加陈皮9g，继服3剂，病情痊愈，随访至产后无复发。按此症妊娠肿胀，身重乏力，嗜睡气短，小便少，大便稀，乃脾虚湿盛之象，拟重用白术健脾，泽苓渗湿利水，归芍养血，桂枝调和营卫，宣散心阳。陈修园云：“胎孕之育养，全赖脾胃运化水谷精微以养胎。”所以，养血运脾为治疗原则，补骨脂暖肾，远志交通心肾，大腹皮行气、利水、消肿，采用此方重点湿去脾健，胎元自安。[贾运河.当归芍药散加减在妇科的应用.中国民康医学，2007，19(3)：190]。11.妊娠合并急性阑尾炎(肠痈)患者，女，27岁，工人。妊娠6个月，右下腹痛1周，伴发热，恶心，不思饮食，口干不欲饮，大便3日未行。经外院诊为“急性阑尾炎”。曾注射庆大霉素、口服红霉素等，腹痛仍未减轻。检查：T38℃，右腹部有轻度肌紧张，于脐右侧压痛明显，宫底于脐上二指处可及，胎心(-)，血常规白细胞计数15×10'/L，中性粒细胞0.80，舌红苔黄，脉滑数。证属热毒内蕴，血瘀内结所致，治以除瘀解毒，止痛安胎。方拟当归芍药散加减。当归10g，杭芍30g，川芎10g，茯苓12g，薏苡仁10g，红藤20g，鱼腥草20g，银花10g，蒲公英19g，丹皮10g。服药3剂，T37℃，腹痛明显减轻，大便如常，原方减去丹皮、薏苡仁，加白术10g，苎麻根20g以安胎，进服4剂，腹痛消失，体温正常，血常规白细胞计数7.8×10'/L，病告痊愈，于86年1月顺产一女婴，发育良好。[张莹.当归芍药散加减治疗妊娠合并急性阑尾炎.天津中医，1990，(4)：38]。12.妊娠合并急性病毒性肝炎(黄疸)刘某，女，31岁，2001年3月6日就诊。妊娠7月，症见身目俱黄，神疲乏力，食欲不振，恶心呕吐，右胁疼痛，口苦口干，脘腹胀满，小便深黄，大便干结，舌微红苔黄腻，脉细滑数。病原学检测：HBsAg阳性，肝功：黄疸指数40单位，麝浊20单位，谷丙转氨酶175单位(赖氏法)。西医诊断为“妊娠合并急性病毒性肝炎”，中医辨证为肝郁脾虚，邪毒感染型黄疸，治以调和肝脾，清热利湿解毒，退黄安胎，方用当归15g，川芎6g，生白芍20g，茯苓12g，白术12g，泽泻9g，茵陈20g，大黄6g，黄芩6g，黄芪15g，6剂，水煎服，药后诸症轻减，连服24剂，诸症皆失，复查HBsAg阴性，黄疸指数7单位，谷丙转氨酶30单位，改用当归芍药散原方调理肝脾善后，足月顺产一女婴。[李虹，李旭京.当归芍药散加味治疗妊娠合并急性病毒性肝炎66例临床观察.山西中医学院学报，2005，6(2)：22]。13.产后尿潴留(癃闭)刘某，女，23岁。1979年5月8日诊。产后3天，小便点滴不通1天。产时阴道流血过多，产后小腹刺痛，小便不爽，渐致小便点滴不通。现小腹硬满，按之石硬，烦躁、纳呆、口干不喜饮，矢气，大便溏滞，苔薄白质紫暗，脉弦细涩，证属肝血虚滞，水窍闭塞所致。治以养血疏肝，活血利尿，与当归芍药散加减。处方：当归12g，芍药24g，川芎9g，茯苓15g，泽泻20g，益母草30g，1日1帖，水煎日4服。1帖之后，小便始通，但点滴如线不爽。更进3帖，小便畅通如常。[聂天义.当归芍药散的临床应用举隅.云南中医杂志，1992，13(4)：26]。14.子宫肌瘤(癥瘕)陈某，女，32岁，1991年5月23日诊。经量增多3年。B超检查提示“多发性子宫肌瘤”。平素白带较多、色淡黄、质稀，小腹隐胀，胁肋不舒，头晕，乏力，纳差，舌暗淡，脉弦细。此乃癥瘕，证系脾虚肝郁，气血瘀结胞中。拟健脾疏肝、活血化瘀。当归芍药散(茯苓15g，川芎6g，其余药均10g)加赤芍、三棱、莪术、橘核、荔枝核各10g，黄芪30g(经期时去三棱、莪术，加蒲黄、益母草各15g，茜草炭6g)，另配服没竭散(血竭100g，没药90g，共研末装入胶囊)，每次2丸，1日3次。治疗6个月，B超复查提示“子宫肌瘤钙化”。[吴昌生，廖爱民.当归芍药散妇科应用举案五则.安徽中医学院学报，1993，12(3)：42]。15.子宫脱垂(阴脱)某女，40岁，1997年3月3日初诊。其形体瘦弱，素易感冒。6年前因夫病故神形俱伤，腰困痛甚，渐小腹隐痛不适，坠胀，宫颈脱出于阴道外约2~3cm，面色皖白，神疲乏力，纳差便稀，完谷不化，白带清稀，如唾如涕，舌淡，苔薄白而腻，脉沉细而弱，尺尤细弱。治宜温阳益气，补血活血，健脾利湿。处方：当归12g，川芎10g，茯苓20g，泽泻10g，白芍30g，焦术10g，枳壳6g，白芷10g，炒升麻3g，柴胡3g，陈皮3g，肉桂2g，党参30g，麦芽15g，蜂房20g，黄芪30g。10剂。二诊：药后诸症渐除，纳食改善，精神好转，白带减少近半，脱出物亦回缩，用力或提重物时脱出。继用药略调：当归12g，川芎6g，茯苓20g，泽泻10g，白芍15g，焦术10g，枳壳10g，白芷10g，炒升麻6g，柴胡3g，陈皮3g，肉桂2g，党参30g，麦芽30g，白果10g，黄芪40g。15剂。三诊：药后诸症进一步好转，腰仍困重，阴道脱出物基本回缩，用力或劳累甚时有脱出。上方去白芷、陈皮，加鹿角霜10g、川续断30g、杜仲20g，继服12剂。半年后随访(间断服药，补中益气丸、乌鸡白凤丸等)，宫颈已不脱出，~腰困痛已愈，各方情况全面改善，身体已无大碍。[常建文，刘永庆.当归芍药散在妇科的临床应用.中医药临床杂志，2010，22(3)：205-206]。16.乳腺增生(乳癖)李某，21岁，未婚，1991年8月21日诊。经行腹痛5年，发现左乳房肿块3个月。月经史：13岁初期，周期正常，量少，经行不畅，色黯红，有小血块。经前1周腹痛，乳房胀疼，经至第2天最甚，后渐减轻。平素白带量多，色白质稀，无阴痒。检：左乳房内侧上方有4cmx3cm扁平坚韧肿块，月经后不消失。舌黯淡，苔薄白微腻，脉沉细略弦。此乃经行腹痛伴乳癖，证系肝郁气滞、血脉瘀阻。治宜疏肝理气、活血行滞。平时服当归芍药散(川芎6g，茯苓15g，其余药均10g)加橘叶、橘核、郁金、香附、茺蔚子各10g，经期服宣郁通经汤合失笑散。治疗3个月，左乳房肿块完全消失，经行腹痛亦愈。[吴昌生，廖爱民.当归芍药散妇科应用举案五则.安徽中医学院学报，1993，12(3)：42-43]。(二)男科疾病1.慢性前列腺炎(淋证)蔡某某，男性，36岁，2005年4月6日初诊。诉有前列腺炎病史4年，经服前列康片及西药抗炎治疗，症状反复发作，迁延难愈，婚后2年，女方检查无异常，未避孕不怀孕，遂求诊中医。刻诊：自觉小腹及会阴胀，隐痛不适，稍尿频尿不尽感，排尿或排便时有白色液体流出，伴腰酸，乏力，早泄。诊舌暗红苔白根稍腻，前列腺液镜检每高倍视野8~10个，卵磷脂小体(+)，B超前列腺内质欠均匀，可见强光斑，精液检查精子活力及密度均低下。诊断：慢性前列腺炎合并不育，辨证属正气内虚，邪毒留滞，肝脾肾功能失调，肝郁脾失健运致气郁血滞湿阻，久病及肾致肾精亏损。治宜养血柔肝，健脾利湿兼补肾精。方用当归芍药散加味煎服并配合服用川黄口服液，连服1个月，诸症消失，复查前列腺液正常，精液检查好转，继服1个月，精液检查恢复正常，2个月后其妻已怀孕。[禹云梅.当归芍药散加味治疗慢性前列腺炎60例临床观察.光明中医，2007，22(2)：65]。2.男性不育(精液不化)顾某某，男，30岁，工人，1986年4月24日初诊。婚后4年没有生育，女方妇检无妇科病。患者身体外表健康，性生活正常，四处求诊无效，心情苦闷，下腹偶有隐隐刺痛，苦质淡红，边有瘀斑，苔白腻，脉弦细。精液分析：2小时以上不液化，精子成活率45%，证属肝脾不调，瘀水互结，阻滞精室，治拟健脾调肝，活血利水，方用当归芍药散改汤：当归、白芍、白术、茯苓各30g，川芎、泽泻各20g。30剂后，下腹隐隐刺痛消失，精液分析见1小时左右液化，精子成活率65%。药已中的，上方续服30剂，精液分析报告25分钟液化，精子数1.2亿/ml，精子成活率85%。1987年8月13日其妻生一女孩。[程运文.当归芍药散新用举隅.国医论坛1990，5(21)：12]。3.附睾炎、睾丸鞘膜积液(子痈、水疝)患者，男，35岁，2007年11月28日初诊。患者述右侧睾丸肿痛半月余。半月前因感冒致右侧睾丸肿胀疼痛，痛引少腹，行走时尤甚。曾在某医院诊断为急性睾丸炎，经用头孢菌素、左氧氟沙星治疗后，红肿消退，但仍下坠疼痛，痛引少腹，行走不便，今来我院就诊，要求服中药治疗。症见右侧睾丸下坠疼痛，痛引少腹，行走不便，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。B超提示：双侧睾丸大小形态正常，双睾丸表面光滑，回声均匀，右侧附睾尾部明显增大，大小约2.8cmx1.6cm，内部回声均匀，边界欠清。CDFI(彩色多普勒超声)：内见丰富的血流信号显示，左侧附睾尾未见异常，双侧附睾头不大，于右侧可见一0.4cmx0.28cm的无回声区，后方回声增强，周界清，右侧睾丸鞘膜腔内可见1.5cm不规则的无回声区，左侧鞘膜腔内未见异常积液。考虑右侧急性附睾炎，右侧睾丸鞘膜积液，右侧附睾头囊肿。方用当归芍药散加味：当归12g，川芎12g，赤芍12g，土茯苓15g，白术15g，泽泻15g，荔枝核12g，橘核12g，川楝子12g，元胡15g，刘寄奴15g，泽兰叶12g，浙贝母12g，连翘15g，红藤15g，半枝莲15g。7剂，并嘱忌辛辣之物，卧床休息。2007年12月5日：患者述服上方7剂后，右侧睾丸仍下坠疼痛，触右附睾尾部明显增大，质地较硬，上方加三棱12g，莪术12g，海藻12g，昆布12g，天仙藤12g。再服7剂。2007年12月12日：患者述服上方7剂后，上述诸症明显减轻，药中病机，效不更方，上方加甲珠10g，再服7剂。上方前后又加减服用30余剂，诸症悉除，B超提示：睾丸鞘膜积吸收，右侧附睾未见异常，病告痊愈。[龚长根.当归芍药散在男科中的应用.中国民间疗法，2009，17(9)：38]。4.精索静脉曲张(筋瘤)e患者，男，43岁，2007年10月11日初诊。患者述近月余左侧阴囊部坠胀不适，睾丸隐痛，有时向腹股沟附近、下腹、会阴部放射，久站或步行时间过长症状加重，伴腰膝酸软，疲乏无力。B超提示：双侧睾丸大小形态正常，左侧3.7cmx1.7cm×2.6cm，右侧3.7cm×1.9cm×2.5cm，实质回声均匀，呈中等回声，未见占位病变。CDFI：其内可见血流信号。双侧附睾未见异常，左侧仅见一支精索静脉扩张，最宽外内径约0.4cm，内透声差，未见蔓状静脉扩张，睾丸鞘膜未见明显积液。提示：左侧精索静脉曲张。体检：立位见阴囊皮肤松弛，左侧睾丸低于右侧，能摸到曲张的静脉，舌质淡，苔薄白，脉细弦。方用当归芍药散加味：当归12g，川芎12g，赤芍12g，茯苓15g，白术15g，荔枝核10g，橘核10g，川楝子12g，元胡15g，青皮10g，乌药10g，黄芪18g，川续断30g。7剂，并嘱忌辛辣之物，注意休息，勿过劳。10月18日：患者述服上方7剂后，诸症减轻，药中病机，效不更方，上方继服，患者前后共加减服用上方20余剂，诸症消失，病告痊愈，至今未见复发。[龚长根.当归芍药散在男科中的应用.中国民间疗法，2009，17(9)：38-39]。(三)泌尿系统疾病1.肾下垂刘某，男，44岁，干部，2001年11月29日初诊。自觉左侧腰部胀痛，左胁部亦不舒2年余，肝区亦时不适，精神好，睡眠欠佳，口干口黏，咽喉梗阻感，不怕冷，纳食可，大便质中，小便不黄，夜尿一次，舌质红，有齿印，苔薄黄偏厚，脉沉弦。某院B超提示：左肾下垂7.2cm。证属肝脾不和、湿邪内停，方用当归芍药散加味：当归10g，白芍15g，川芎5g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，银花10g，玄参10g。上方连服50剂，于2002年1月20日复查B超，左肾位置正常，症状亦大为减轻，遂停药观察，于2002年7月患者因血精来诊，询知上病未复发。按内脏下垂，根据“陷者举之”的原则，以补气升提为主，教科书和新近出版的各种专著一般主张用补中益气汤。我在临床中体会到，补中益气汤不能尽愈此病，有些患者服后有不舒之感。这是因为病情是千变万化的，执一方以治此证自然不会奏效。此类使用补气升提类方剂不效的患者，究其原因，往往与肝病传脾有关，当从肝论治，故可使用当归芍药散(当然也包括逍遥散之类方剂)。本例患者之肾下垂证属肝脾不调、湿邪内停，故用本方调肝补脾利湿；又患者口干口黏、舌红、苔黄偏厚，为湿郁化热伤津，故加银花、玄参以清热育阴。[伍建光.伍炳彩应用当归芍药散经验.江西中医药，2005，36(274)：6]。2.肾结石、肾积水(腰痛)患者王某，男性，53岁，商人。2007年7月13日以“腰痛伴身困乏力12年，加重半月”之主诉人院。患者1995年9月在青海某医院B超发现左肾结石，肾积水。同年10月在湖北某医院行手术取石中发现左侧输尿管先天性狭窄，行左侧输尿管扩张术。术后多次出现腰腹部绞痛，给予消炎解痉止痛等治疗疼痛缓解。近半年来反复出现腰痛，腹痛，腹胀，前来住院。入院症见：腰痛伴阵发性腹部绞痛，腹胀，无尿频尿急尿痛，无血尿，偶有头晕，纳可，大便多日1行。检查：右肾小结石，左肾结石(多发)，左肾积水，左侧输尿管上段扩张。中医诊断：腰痛(湿热下注，瘀阻血络)。西医诊断：双肾结石及左输尿管结石，左肾积水。中药以清热祛湿，行气活血止痛，佐以溶石排石为主，方以当归芍药散化裁。方药如下：当归、木香、三棱、莪术各10g，白芍、茯苓、白术、金钱草、滑石各30g，川芎9g，海金沙60g，石韦、枳壳、泽泻、川牛膝各15g，玄明粉、山甲、琥珀粉各6g冲服，1天1剂，水煎服。患者服药3天后小便涩痛，排出绿豆样石子数枚，持续服药，1周后复查B超积水消退。后调理月余，未见复发。[杨晓媛，曹雯，孙金英.当归芍药散加减治疗肾积水66例.陕西中医，2008，29(8)：974]。3.肾病综合征(水肿)患者某，女，12岁。主因颜面、双下肢浮肿3个月入院。患者3个月前出现全身浮肿，在外院诊断为肾病综合征，予口服激素治疗3个月，尿十项示尿蛋白(++)，红细胞(+)，血胆固醇8.3mmol/L，白蛋白32g/L。现症：双下肢轻度浮肿，满月脸，神疲乏力，大便秘结，小便短赤，纳呆，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。证属气虚血瘀、湿热蕴结。治宜健脾益气、活血化瘀、清热利湿。予当归芍药散加减：当归15g，赤芍15g，川芎15g，白术12g，茯苓15g，泽泻15g，石韦30g，白茅根30g，丹参30g，地龙10g，黄柏10g，蒲公英30g，大黄10g。每日1剂，水煎2次，共取汁200ml，分2次服。用药3个月，尿蛋白转阴。[刘兰英，刘金辉，胡满香.当归芍药散在肾病中的应用.中国民间疗法，2006，14(4)：37]。4.膀胱结石(腹痛)男，46岁，工人。于1997年1月7日因阵发性腹痛2周，加剧且呈持续绞痛1天就诊。腹痛向外阴部放谢，伴腰部右侧疼痛，小便黄赤而灼痛。无发热症状，但四肢畏寒，舌质胖色淡白、苔薄白，脉细弦。急查尿常规：PRO(±)，红细胞(-)，白细胞少许，BLO(++)，B超探查双肾、输尿管、膀胱示：膀胱壁内段可见直径0.5cm结石1枚，双肾及输尿管未见异常。证属肝脾不和，脾肾阳虚，方用当归芍药散加味：泽泻、白芍、金钱草、茯苓各30g，当归12g，川芍10g，白术、牛膝各15g，附子9g，肉桂3g，每日1剂，水煎600ml分早晚服，服后2小时即跳跃数次后排尿。上方服至10剂时排出0.8cmx1.0cmx0.3cm之管状结石2枚，质松易碎。腰痛及腹痛显减，守上方去附子，肉桂加栀子6g以清膀胱余热。再服6剂，未见结石再排，腰及腹痛完全消失，小便正常，四肢转温。复查B超及尿常规均未见异常。[佟晶洁，李艳峰.当归芍药散的临床运用.陕西中医，1999，20(2)：93]。(四)循环系统疾病1.冠心病心绞痛(真心痛)张振东医案：马某，男，79岁。1990年11月20日诊，患者心悸不安，胸部间痛2年，昨日由于工作劳累加重而来诊。主诉：左胸阵发性闷痛，每次持续1~2分钟，气短乏力，不欲饮食，活动时胸痛心悸气短加剧。诊见思者精神疲惫。面色无华，形胖而气短，语音低微，口中黏腻。舌淡胖，苔白厚腻，脉滑结无力。心电图示缺血型ST段改变。诊为心绞痛，证属气虚痰凝，治当补气豁痰活血，予当归芍药散加味：当归、赤芍、泽泻、胆星各10g，川芎、茯苓各12g，白术、水蛭各15g，太子参、丹参、瓜蒌各20g。水煎1剂，早晚2次分服。以上方加减服用45天，症状消失，心电图正常、痊愈出院，随访1年，未见复发。按心绞痛以胸部闷痛或刺痛、胸闷、气短、心悸、乏力等为主要临床表现，证属本虚标实。本虚为心脾气虚，气虚则鼓动血流运行乏力，运化水湿之力亦不足，血行不畅，凝滞脉道而为瘀，水湿不化，留滞心胸而为痰，故痰凝血瘀为标为实。与当归芍药证病机相似。张氏以本方加味冶疗心绞痛96例，结果显效27例，有效52例，好转11例，无效6例，总有效率为93.75%。[陈明主编.金匮名医验案精选.北京：学苑出版社，2000：536]。2.肺心病合并心衰(喘证)陈某某，男，62岁，1994年8月10日诊。诉有咳嗽、喘促史，月前出现双下肢浮肿，咳嗽加重，痰多，喘息不能平卧，伴食少乏力。西医检查诊为肺心病合并心衰，经抗炎、利尿等治疗效果不显。诊见面色、口唇紫暗，喘促痰鸣，双小腿按之凹陷，舌暗红体胖大，苔白腻，脉弦。听诊可闻及双肺湿啰音。证属湿瘀互结，治以活血利湿，方用当归芍药散。处方：当归、川芎、泽泻各30g，白芍、茯苓、白术各20g。水煎服，每日1剂。服3剂后，水肿消失，他症亦明显减轻，听诊双肺啰音基本消失。原方各药量减半继服2个月，半年后随访未见复发。[林少白，赖雪红.当归芍药散应用2则.福建中医药，2000，31(1)：58]。3.深部静脉炎(脉痹)张某，女，58岁，1993年8月15日就诊。主诉：双下肢关节游走性疼痛4年，加重2周，患者本次发病前曾在市某中医院及某人民医院诊为深部静脉炎，予中西药物治疗效不显，并在2周前加重来我处就诊。查：右小腿肌肉红肿，踝关节上端局部触及热，痛感明显，腰及双下肢麻木，行动受限，舌淡红，苔薄白，脉细弦。血沉85mm/h。考虑为风湿性关节炎，血栓性脉管炎不能除外。证属肝肾不足，湿瘀痹阻。予当归芍药散治之。当归15g，白芍18g，赤芍15g，川芎10g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，木瓜15g，通草6g，防己15g，秦艽15g，川牛膝20g，银花藤30g。共服上方15剂后双下肢关节及小腿肌肉红肿热痛消失，自动行走，复查血沉23mm/h.随后常用本方以巩固疗效。[刘渝生.当归芍药散加味的临床运用.实用中医药杂志，1994，(3)：33]。(五)神经系统疾病1.血管神经性头痛(头痛)李某，女，35岁，2005年9月12日前来就诊。自述左侧偏头痛3月余，颅脑CT检查未见异常，每遇情志刺激或月经期头痛加剧，痛时可触及血管搏动，伴有头晕，恶心呕吐，纳差，神疲乏力，舌淡苔薄，脉弦数。证属肝郁脾虚，气滞血瘀。治宜疏肝行气，健脾养血活血。方以当归芍药散加味，水煎服。药物组成：当归10g，川芎15g，白芍10g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，柴胡10g，陈皮10g，炙甘草5g。1剂/天，水煎分2次服，服药7剂后，头痛明显缓减，恶心、呕吐症状消失，继以此方连服1个月，诸症消失。[高芳.当归芍药散加味的临床新用.甘肃中医，2007，20(1)：17]。2.脑外伤综合征(眩晕)林某某，女，35岁，1995年8月5日诊。患者1年前因脑外伤后致头痛头晕，时发时止，平素少食乏力，视物昏花，发作时头目昏眩，恶心呕吐。经西医检查诊为脑外伤综合征。发作时静滴甘露醇症状有所减轻，但时有发作。诊见面色、口唇紫暗，面部、眼睑浮肿，舌红暗体胖大，苔白厚腻，脉迟涩。证属湿瘀互结，方用当归芍药散方。处方：当归、泽泻、川芎各30g，白芍、茯苓、白术各20g，水煎服每日1剂。服药5剂后眩晕减轻，头痛消失，未见恶心呕吐。继服6剂，眩晕消失，面部眼睑浮肿均消失，他症亦明显减轻，原方各药量减半继服1个月，半年后随访未见复发。[林少白，赖雪红.当归芍药散应用2则.福建中医药，2000，31(1)：58]。3.脑血栓形成(中风)张某，男，58岁。1978年3月15日诊。右侧半身不遂3天。素有头晕史。症见右侧肢体伸屈、抬举均困难，手不能握，右下肢肌力1级，口眼轻度歪斜，伴面目虚浮，右下肢足踝微肿，肢体倦怠，纳呆，吐涎沫，苔薄白质紫暗，脉濡弦。证属肝血虚滞，脾弱湿困，木遏风偕所致。治以疏肝健脾除湿，活血祛风，以当归芍药散加减。处方：当归、白术、地龙各12g，芍药、茯苓各18g，川芎9g，泽泻16g，1日1帖。5帖之后，面目及右下肢浮肿好转。再进5帖，右侧偏瘫减轻，口眼歪斜好转。守方再服15帖后，手已能握，右下肢肌力4级。复以六味地黄丸善后。[聂天义.当归芍药散的临床应用举隅.云南中医杂志，1992，13(4)：26-27]。(六)消化系统疾病1.艾滋病HAART疗法肝功能损害有48例均为门诊病人，其中男28例，女20例，年龄30~53岁，病程3~14个月。给予当归芍药散加味，处方：当归9g，白芍12g，白术12g，茯苓15g，泽泻9g，郁金9g，白花蛇舌草30g。由新蔡县中医院制剂室煎装，每袋200ml，每次1袋，每天2次，口服，3个月为1个疗程显效22例，有效19例，无效7例，总有效率占85.42%。治疗后B超检查门脉内径和脾脏厚度均有不同程度的缩小，说明当归芍药散加味具有软缩肝脾、改善肝脾形态学的作用。若疗程适当延长，可能会取得更好的疗效。[黄凌，周超杰，梁芳林，等.当归芍药散治疗艾滋病HAART疗法肝功能损害48例.中医研究，2007，20(8)：55]。2.肝硬化腹水(臌胀)-齐某，男，47岁，工人，1991年4月12日初诊。患者于1987年9月因出现黄疸，倦怠纳少，被诊断为乙型黄疸性肝炎，经治疗后症状缓解。近半年来，下肢肿胀，渐渐腹部膨大，胁痛脘胀，食少消瘦，口干唇燥，小便短赤，大便始干后溏。查体：神清面黯，形体消瘦，肌肤干燥，巩膜无黄染，心肺正常，腹胀，轻度静脉曲张，肝脾肿大，下肢凹陷性水肿，舌红、苔薄黄少津，脉弦细数。B超示肝硬化腹水，肝功能：麝香草酚浊度11U，硫酸锌浊度17U，谷丙转氨酶1400.28nmol/L，白蛋白27g/L，球蛋白33g/L。西医诊断为肝硬化腹水，中医辨证为肝肾阴虚、瘀血阻滞，治宜养阴利水，佐以化瘀，当归芍药散加味。处方：白芍60g，鳖甲、茯苓各30g，当归、白术、泽泻、川芎各15g。水煎服，日1剂。7剂后，小便量增多，腹水见消，饮食渐增，其他症状亦有不同程度的改善。原方继服42剂，腹水和下肢水肿全消，饮食正常。以八珍汤服用1月善其后，巩固疗效，随访1年未复发。[郑功泽.当归芍药散新用.新中医，1994，(10)：55]。3.胃溃疡、浅表性胃炎(胃痛)周文川医案：王某某，男，40岁。1982年7月18日初诊。自述3年前因生气引起胃脘部隐隐作痛，间断服用香砂养胃丸等药，病情时轻时重。近月余胃脘疼痛加剧，痛及两胁，餐后为甚，反酸纳呆，大便干结，3日一行。在某医院做纤维胃镜检查：①胃溃疡(活动期)。②浅表性胃炎。察患者舌质偏暗，苔黄厚，脉象弦数。证属肝气不舒，脾胃滞浊。先与调胃承气汤加味，缓下热结。处方：大黄12g，芒硝15g，青皮10g，川楝子15g，甘草6g，1付，水煎服。翌日复诊：药后便秘得通，结粪后续柏油便盈碗，他证如前。投以当归芍药散加减。处方：当归12g，白芍20g，川芎10g，白术15g，茯苓10g，蒲黄10g，枳壳10g，6付，水煎服。7月26日三诊：胃脘疼痛减轻，饮食大增，药已中病。上方加太子参15g，砂仁10g，以健脾和胃，扶助正气。续进9付，自觉症状全部消失，大便1日1次，色黄成形，舌转淡红，苔薄白。为巩固疗效，继服上方3付。8月20日胃镜复查：胃底部黏膜轻度水肿，溃疡面进入红瘢愈合期。大便常规化验：潜血转阴，病告痊愈。按本病由于肝郁气滞，郁而化热，波及肠胃，故见大便干结，舌苔黄厚。先与调胃承气场加味，后以当归芍药散治之者，取《内经》“大小不利治其标，大小利者治其本”之意也。[陈明主编.金匮名医验案精选.北京：学苑出版社，2000：525]。4.慢性胆囊炎(胁痛)王某，男，30岁。于1999年3月12日初诊。诉：间断性右上腹隐痛3年，加重7天，常用元胡止痛片、消炎利胆片等，效果不佳。近1周右胁部胀痛加重，恶心厌油，口干苦，心烦不寐，小便黄赤，大便不爽，舌尖红、苔黄腻，脉弦滑。查：腹软，右上腹压痛，墨菲征阳性。肝胆B超示：胆囊壁增厚，毛糙。此乃肝气郁滞，疏泄不利，脾为湿困。治以疏肝理气，清利湿热。处方：当归、白芍各15g，川芎10g，泽泻20g，白术12g，茯苓、郁金各18g，黄芩9g，日1剂水煎服，5剂后，右胁胀痛减轻，心烦平，夜寐安，黄腻苔渐祛。上方去黄芩、车前子，加川楝子、佛手，继服5剂，胁痛消，纳食好。复查B超：胆囊壁光滑。[马俊勇.当归芍药散的临床应用.陕西中医，2006，27(2)：235]。5.习惯性便秘赵某，女，69岁，1996年10月20日诊。便秘3年。3~5日一解，甚则更长，腹胀满，大便干燥，解后常感意犹未尽。伴眩晕，气短，动则尤甚，舌淡胖、有齿印、苔白略厚，脉缓。治以益气养血，润肠通便。处方：白芍、白术、当归各20g，泽泻、茯苓、枳实各15g，川芎6g。每日1剂，2次煎液混合后分3次饭前半小时服。3剂后便秘明显改善，效不更方，连进10数剂，诸症悉除，随访半年未发作。[李孔就.当归芍药散新用.新中医，1998，(12)：48]。6.慢性溃疡性结肠炎(痢疾)夏某，女，39岁。1993年4月2日诊。患者腹泻、腹痛反复发作5年余。大便每日4~6次，稀便夹白色黏液。初时，服抗生素常能收效。近2年来，每因忧怒或精神紧张而引发，中西药累治不效。X线钡剂灌肠造影检查发现降结肠下段黏膜粗糙，结肠袋形变浅。乙状结肠镜检查示：肠壁充血色淡水肿，在14cm处有三处黄豆大小的浅表溃疡，确诊为慢性溃疡性结肠炎。刻诊：身体消瘦，面色萎黄，舌质淡，苔白润。诉仍便稀，每日4~6次，时夹白色黏液，腹部疼痛时轻时重，痛甚则急欲登厕，泻后痛减，常感肛门重坠，食少，脘腹痞闷，肢困乏力。询其月经量少色淡。诊其脉弦细而弱。证属肝郁脾虚，血弱湿阻。治以调肝养血，健脾利湿。处方：当归10g，白芍20g，川芎10g，茯苓15g，泽泻10g，白术15g，木瓜10g，枳壳10g，生熟薏苡仁各30g，炙甘草4g，6剂。嘱患者心情舒畅，避免忧怒。服药后，便泻减至每日2次，无黏液，腹痛、肛门重坠，脘腹痞闷之症消除，食欲增加。效不更方，予上方继服14剂。药后，告知大便成形复常，体重增加，肢轻有力，月经色量正常，乙状结肠镜复查，溃疡灶已愈合，诸症皆除，病告痊愈。为巩固疗效，将上方去枳壳、生薏苡仁，易汤为散剂，调理2个月，随访1年余，病未复发。[李燕梅.当归芍药散加味临证治验.河南中医药学刊，1995，10(6)：16]。7.粘连性不完全性肠梗阻(肠痹)李某，男，13岁，学生，1983年2月23日就诊。患者6年前跌跤而致肠穿孔做肠修复手术，2月后因肠粘连又做第2次肠分离手术。近1月反复进食后腹胀痛，甚时呕吐，3天未进食亦未解大便，只进少许半流汁及汤水，面色不华，神疲，舌质淡苔黄少津，脉细而紧。外科医生会诊，诊断为粘连性不完全性肠梗阻，中医以腑气不通，肠道湿热，气机阻滞辨治，方选当归芍药散合小承气汤加减：当归20g，杭芍20g，茯苓15g，泽泻10g，大黄15g，厚朴15g，香附15g，火麻仁15g，枳壳15g，莱菔子35g，生草15g。12月24日二诊：服上方后昨日下午解大量稀便1次，腹胀痛减半，夜间安然人睡，继用上方去麻仁加陈皮。12月25日三诊：继解稀便2次，腹胀痛止，知饥欲食，诉其家属控制进食有渣食物，继服上方去大枣，加太子参5剂，1年后随访一切正常。[罗增发.当归芍药散的临床运用.云南中医杂志，1994，16(6)：42]-8.结核性腹膜炎(腹痛)王某某，女，58岁，2005年3月11日初诊。脐下胀痛近2月，行走及身体俯仰、转侧时疼痛加重，所以行走很慢，并用双手扶端小腹以减轻震动引起的疼痛，伴午后低热(体温37.5℃~38℃)，舌质暗红、苔少，脉沉细涩。查体：腹部膨隆，腹壁紧张，明显压痛反跳痛，移动性浊音阳性。腹部B超检查示：腹腔大量积液，有许多小分隔。经腹水常规、生化学、病原学检查和PPD试验等，诊断为结核性腹膜炎(干酪型可能)。给予抗结核药口服并穿刺抽腹水(因形成了许多小房，所以每次仅能抽数十毫升，最多不足100ml)。同时采用中医中药治疗。根据脉症，辨证为水血互结，聚留腹中。治宜活血利水止痛，以当归芍药散加减。药用：当归、川芎各9g，赤白芍、泽泻、怀山药、大腹皮各30g，白术、茯苓各12g，百部、蒲黄、五灵脂各15g，粳米25g。2剂，每日1剂，水煎服。次日查房，患者述安静不动时无腹痛之感，行走、身体俯仰转侧时仍有疼痛，但较前明显缓解，查体：腹壁紧张减轻，压痛反跳痛减轻。第5日查房，患者述疼痛如初，腹部压痛反跳痛亦如入院时。询其服药2剂后，近2天来未服中药，嘱其在上方基础上加制乳没各15g，石见穿30g，三棱、莪术各10g，继服。第6日查房，患者腹痛又大减，腹部体征亦较轻微，因此，认为疼痛复发与患者停服中药有关。以后未再抽腹水。在抗结核治疗的同时，一直以上方为基础加减出入，20天后，患者诸症消失，腹部B超示盆腔有极少量积液。继以抗痨药巩固治疗。[祁宝菊.当归芍药散新用3则.山西中医，2007，23(1)：58-59]。9.肠道易激综合征(腹痛)郁某，女，35岁，1996年10月14日初诊。左侧腹痛反复发作2年。每因劳累及情志不舒而发，腹痛时伴有腹胀，矢气则舒，腹泻与便秘交替出现，舌淡、苔薄，脉细弦。X线钡剂灌肠造影检查示：降结肠管腔痉挛，结肠袋增多加深，无充盈缺损、狭窄。诊为肠易激综合征。证属肝脾失调，气血郁滞。以当归芍药散加味。处方：白芍20g，炒白术、茯苓、泽泻各12g，木香10g，川芎、青皮、陈皮、炙甘草各6g。每日1剂，水煎服。服药1周，腹痛即缓，大便仍不实，原方加山药、炒薏苡仁各15g，调理半月，腹痛未作，大便正常，随访年余，未见复发。[陈革，金群.当归芍药散新用.新中医，1998，30(9)：49]。10.食道粘连(噎膈)汪某某，男，53岁，农民，1985年6月24日初诊。初起吞咽障碍，饮食稍快或吃硬食物则噎，以后逐渐加重，食面条、馒头及稍硬食物亦噎膈难下，甚至呕吐，胸脘满闷，时唾稀涎，大便溏，舌润滑，舌底静脉瘀张，脉弦细。X线钡餐透视及摄片诊断为“食道上、下粘连”，经中、西药治疗15天罔效。证属瘀血阻滞，水湿内停，瘀水互结，阻塞胸脘，胃失和降。治拟活血利水，方用当归芍药散改汤：当归、白芍、白术、茯苓各20g，川芎、泽泻各30g。10剂后，食物噎隔著减，呕吐止，余症缓解。又服20剂，诸症消失。最后用上方做粉，早晚各服10g，调治1月后，X线钡餐透视报告“食道上、下粘连消失”。随访2年，旧恙未发。[程运文.当归芍药散新用举隅.国医论坛，1990，21(5)：12]。11.胃下垂(胃痛)宋某，女，38岁，教师。于1986年8月10日就诊。胃脘部隐痛，两胁胀满，反复发作3年余，得食后稍缓。胃脘隐痛无规律，并有下坠感。伴有腹满嗳气，大便溏泻，身体消瘦，纳呆，少腹疼痛。在我院做胃肠钡餐检查，诊断为慢性胃炎，胃下垂。曾服补中益气丸2月余，病情不见好转。舌质淡白，脉沉细。证系肝脾不和，中气不足，予疏肝健脾益气，方用当归芍药散加味：当归25g、川芎15g、白芍40g、白术20g、茯苓15g、泽泻12g、木香10g、郁金15g、党参30g、升麻9g、生姜12g、大枣30g、炙甘草10g、黄芪30g。6剂后，胃痛减轻，胀满好转，上方去木香加葛根15g，连服40余剂，诸症消失，复查胃肠钡餐，下垂胃已复常位。[张明礼.当归芍药散的临床应用.新疆中医药，1990，(2)：59]。(七)五官科疾病1.中心性浆液性网膜病变(视瞻昏渺)刘某，男，42岁，干部。右眼视物变形、变小半月。1989年1月12日就诊。1978年曾患此病，本次发作与生气劳累有关。查见右眼远视力0.7，近视力0.5/30cm。黄斑部水肿、渗出、中心反光消失，色素紊乱。荧光眼底血管造影提示：右眼中浆(扩大型)。兼见性急易怒，胸胁满闷，口苦纳呆，舌质暗淡、苔薄白，脉弦细。西医诊断：右眼中心性浆液性网膜病变。中医证属：右眼视瞻昏渺(七情郁结型)。治宜舒肝健脾，活血利水。方药：当归芍药散加柴胡10g，郁金12g，夏枯草15g。服6剂，右眼视力0.9，中心反光散乱，守方再服6剂，右眼视力1.0，黄斑部水肿、渗出消退，中心反光恢复，诸症悉除，追踪观察至今，未见复发。[魏承朴.当归芍药散在眼病中的应用.陕西中医，1991，12(2)：79]。2.急性闭角性青光眼(绿风内障)a李某，男，68岁，退休干部。1989年11月24日就诊。右眼胀痛头痛视物模糊2天，无恶心呕吐及虹视，平素性急，此次发病有情志不舒史。查见远视力右眼数指/20cm，左眼0.4，近视力右眼0/30cm，左眼0：2/30cm。触诊右眼压T-+2，左眼Tn，眼压测定右眼3.54kPa。左眼2.74kPa。右眼球结膜睫状充血(++)，角膜水肿呈云雾状，前房浅，瞳孔中等度散大，対光反应迟钝，眼底不能窥见。兼见口苦咽干，性急易怒，溲赤便干，舌质暗红、少苔，脉弦细。西医诊断：右眼急性闭角性青光眼。中医诊断：右眼绿风内障(肝气郁结型)。治宜滋阴疏肝解郁，利水明目。方药：当归芍药散，重用茯苓30g，加银柴胡10g，郁金12g，夏枯草15g，丹参、车前子各30g。1%匹罗卡品溶液点右眼，每日4次，麻仁丸，每次1丸，每日2次。3剂后右眼视力0.1，角膜水肿减轻，瞳孔仍中等度散大，眼底见视盘呈青光眼样杯状凹陷。守方继服12剂，右眼视力0.2，瞳孔缩小，眼底改变如故，眼压测量右眼19.23mmHg，诸症消失，病愈。[魏承朴.当归芍药散在眼病中的应用.陕西中医，1991，12(2)：80]。3.视网膜中央静脉阻塞(暴盲)杜某，男，50岁，干部。右眼骤盲10余天，西医治疗无效，1989年3月25日来院就诊。查见远视力右眼数指/15cm，左眼1.0。眼底检查：右眼无红光反射，眼底不能窥入，左眼动脉硬化I级改变。Bp：19/13.3kPa，兼见头晕目眩，心烦易怒，大便燥结，失眠多梦，舌质暗淡有瘀点、苔薄白，脉弦。西医诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞。中医诊断：右眼暴盲(气滞血瘀型)。治宜疏肝行气，通络明目。方用当归芍药散加柴胡10g，枳壳12g，胡麻仁15g，钩藤30g，三七粉3g。3剂后于眼底可见红光反射，眼底模糊，血管隐约可见，原方继服12剂，右眼视力0.6，玻璃体混浊，眼底见动脉硬化1级改变，黄斑部中心反光消失。药证默契，痊愈，追踪观察至今，未见复发。[魏承朴.当归芍药散在眼病中的应用.陕西中医，1991，12(2)：80]。(八)皮肤科1.黄褐斑陈某，女，37岁，教师，于1999年8月2日就诊。患者诉面部色素沉着，逐渐扩大加深近1年，每于月经前特别明显，经后稍淡。诊见：面部黄褐色色素斑，呈对称性，以颧部明显，经来腹痛，带下量多，色白质中，舌质红，苔薄白，脉弦。辨证为肝脾不和，血瘀湿滞。治拟调和肝脾，化瘀利湿法。给予当归芍药散加味：当归12g，川芎6g，赤芍12g，丹参30g，白术12g，茯苓10g，泽泻10g，菟丝子30g，白芷15g。以此方随症加减，每天1剂，连服35天，黄褐斑已不明显，痛经消失，白带已转正常。嘱每于经前服原方5剂，巩固半年。随访至今，未再复发。[陈佩明.当归芍药散在妇科的临床新用.福建中医药，2004，35(4)：41]。2.痤疮李某某，女，36岁，2006年4月12日初诊。每次月经前1周面部出现暗红色丘疹、结节，少则2枚，多则4~5枚，伴瘙痒疼痛，偶有白色脓点，周围皮肤色暗，历时近半月方能消褪。询知其经行不畅，初起二三日为褐色液体，继之排出暗红色血液，混有黑血块，舌质暗淡体胖、边尖瘀斑瘀点、苔薄黄腻，脉涩。辨证为瘀血内停，痰郁化热，以当归芍药散加减。药用：当归、川芎各9g，白芍30g，赤芍、连翘、金银花各15g，白术、茯苓、丹皮、制乳没各12g，浙贝母18g。每日1剂，水煎服。于月经来潮前1周开始服药，经净后停服。5月10日二诊：本次经前面部仅有一枚丘疹，月经排出畅快，血块减少，舌质暗、瘀斑瘀点变淡、苔薄白。效不更方，按前法继服。6月8日三诊：此次经行前面部未出现丘疹，经行正常，舌质暗、瘀斑瘀点基本消失。药用：当归、川芎各9g，白芍30g，白术、茯苓各12g，益母草、泽兰叶各15g。10剂，杵为粗末，开水浸泡，代茶饮，1剂/3日，巩固疗效。[祁宝菊.当归芍药散新用3则.山西中医，2007，23(1)：58-59]。3.脂溢性脱发(发蛀脱发)李某，男，28岁，于1993年11月28日初诊。近2年头顶部毛发脱落，伴疹痒多屑。几乎需要天天洗头，否则就瘙痒难忍。诊查：头顶部毛发稀疏，有细碎糠秕状脱屑，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：脂溢性脱发。中医诊断：发蛀脱发。辨证属脾虚湿盛，血虚风燥，毛发失养。法拟健脾除湿，养血生发。方选当归芍药散加味：当归、赤白芍、川芎、炒白术、泽泻各10g，茯苓、首乌、白鲜皮各15g，生薏苡仁、车前子(包)各30g。水煎服，每日1剂。服上方14剂，头皮痒及脱屑减轻，头油及脱发减少。再服14剂，头皮痛痒基本消失，已无明显脱发。后改用养血生发胶囊以巩固疗效。[熊晓刚.当归芍药散皮肤科应用举隅.河南中医，1997，17(6)：337]。4.带状疱疹(蛇串疮)熊某，男，23岁，1995年5月8日初诊。患者自述7天前无明显诱因右腹部起红斑水疮，伴灼热刺痛，继之腰部也出现皮疹。自觉口苦纳呆，腹胀，小便黄，大便不爽。诊查：右腰腹部沿胸11~12神经分布区可见簇集呈带状排列的绿豆大小水疱，内容物澄清，基底有炎性水肿性红斑。舌质淡，体胖有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：缠腰火丹。辨证属肝郁脾虚，气血瘀滞，复感毒邪。法宜疏肝健脾，行气活血，除湿解毒。方选当归芍药散加味：当归、赤白芍、川芎、白术、泽泻、茯苓、枳壳、柴胡、黄芩、元胡、川楝子各10g，龙胆草6g，板蓝根30g。水煎服，每日1剂。服上方7剂，部分水疱干缩结痂，疼痛稍减，食纳好转，口不苦，舌胖淡苔白，脉滑。于前方去龙胆草、黄芩，加红花10g，制乳没各6g。再服14剂，皮疹消退，症状全消。[熊晓刚.当归芍药散皮肤科应用举隅.河南中医，1997，17(6)：337]。5.坠积性湿疹(浸淫疮)张某，男，82岁，1993年3月24日初诊。近5年右小腿肿胀瘙痒，抓后起疹，迁延不愈。近日左小腿也起皮疹，痒重，自觉乏力纳差，下肢沉重不适。诊查：双小腿可见静脉曲张，右小腿为甚，胫前皮肤粗糙肥厚，色素沉着，杂以红斑丘疹、抓痕血痂及轻度糜烂渗出。舌质淡，舌体胖嫩，苔白腻，·脉沉缓。西医诊断：坠积性湿疹。中医诊断：浸淫疮。中医辨证属脾虚血燥，气血瘀滞，肌肤失养。法宜健脾除湿，益气活血，养血润肤。方选当归芍药散加味：当归、白术各10g，党参、茯苓、赤白芍、苦参、木瓜各15g，丹参、泽泻各20g，薏苡仁、鸡血藤、白鲜皮各30g。水煎服，每日1剂。服上方4周，双小腿皮肤变得润泽，渗出停止，己不痒。后改用活血消炎丸、大黄蛰虫丸巩固治疗。[熊晓刚.当归芍药散皮肤科应用举隅.河南中医，1997，17(6)：337]。(九)其他1.甲状腺腺瘤囊性变(肉瘿)某女，38岁，干部，2003年8月2日初诊。患者于2个月前始觉吞咽时如有异物梗阻，又发现左颈前有一包块，曾到其他医院就诊，服中药1个半月，症状无明显缓解，且发现包块渐增大。诊时见胸闷，纳呆，大便溏，舌淡有齿印，苔薄白，脉弦细。检查甲状腺功能与血清甲状腺激素均正常，甲状腺B超示甲状腺腺瘤，约1cmx1cm大小，同位素扫描提示为甲状腺冷结节，检查左侧可扪及约2cm×1.5cm大小包块，质中等，可随吞咽移动。辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀，痰凝成瘿，治以柔肝健脾，化痰理气，活血散结，方用当归芍药散加减：当归10g，赤芍10g，川芎10g，白术20g，茯苓20g，泽泻20g，穿山甲15g，夏枯草15g，半夏15g，郁金20g，猫爪草20g，象贝母10g，莪术15g。每天1剂，分早晚2次服。10剂后自觉症状缓和，继服50剂后肿块消失。[张子才.当归芍药散新用.中医药临床杂志，2004，16(3)：220]。2.面神经炎赖某，女，27岁，农民，1997年4月26日诊。半月前用冷水洗脸，4小时后，左侧头面部约9cmx4cm范围麻木，翌日经我院门诊诊为“面神经炎”。以维生素B2、维生素B，肌内注射，口服烟酸、泼尼松5天罔效。又服中药牵正散8天少效，且麻木感范围逐渐漫延至锁骨处，头晕甚而就诊于余。症见左侧头部至锁骨处，触觉不敏，麻木不仁，额纹消失，且轻度水肿，眼裂增宽，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角流涎且歪向健侧，鼓腮时患侧口角漏气，味觉消退，言语不利。左侧小腿外侧有约3cmx2cm慢性溃疡面，渗液不断，屡用草药外敷未好转，因饮食禁忌过严及思想忧虑致纳少，面色白，舌淡、边有齿痕，舌体震颤，苔薄腻，脉缓濡。诊为中风(中经络)，证为气血不足，络脉空虚，湿邪入中。治以养血益气，健脾化湿，祛邪固表。拟当归芍药散加减，处方：当归15g，白芍、白术各20g，川芎8g，防风6g，苦杏仁、泽泻各12g，每日1剂，水煎服。3剂后口角流涎减少，口眼歪斜消失，头面部及舌体麻木范围缩小，言语恢复正常，余症减轻。二诊守上方去防风、苦杏仁、泽泻，加党参30g，黄芪20g。又服7剂，面神经炎症状全消，恢复正常，而脚部溃疡也愈合。[董绳宗.当归芍药散新用.新中医，1998，30(9)：51]。3.坐骨神经痛王某，女，28岁，2008年7月10日初诊。妊娠30周，突发左侧腰腿疼痛，痛热剧烈，并沿大腿后外侧向下放射，灼热重着，筋脉拘挛，检查臀部可触及条索状隆起筋束，，压痛明显，且沿大腿后外侧向下放射，直腿抬高试验(+)，步态失常，腰部活动受限。舌淡红、苔薄白，脉滑数。诊断为坐骨神经痛。治宜补益肝肾，通络止痛。方以当归芍药散加味：当归6g，茯苓10g，泽泻10g，杜仲10g，白芍15g，白术10g，桑寄生15g，川芎3g，木瓜15g，枸杞子15g，鸡血藤10g。共服5剂。服药后临床症状、体征完全消失，直腿抬高试验阴性，血沉及白细胞总数恢复正常，继服3剂，随访1个月无复发。[方家，刁军成，李林.周士源运用当归芍药散治疗妊娠病举隅.江西中医药，2010，41(335)：12]。4.痛风(痹证)患者男，81岁，因反复足趾关节肿痛3年，再发2天，于1993年3月16日初诊。3年前患者不明原因突感左足第一跖趾关节疼痛，逐渐扩展到左踝关节，某医院诊断为痛风，给以秋水仙碱等治疗后症状缓解。上述情况反复发作。2天前饮酒后左足第一跖趾关节疼痛又作，渐及左踝及膝关节，疼痛剧烈，难以成寐，伴心烦口渴。查关节局部红肿灼热，左耳轮处可见一约0.6cmx0.6cm之痛风结节，舌质暗淡，苔薄黄腻，脉弦细。血尿酸643wmol/L，血沉88mm/h。证属肝脾两虚，湿热痹阻，痰瘀互结，治以清热通络，祛风除湿，调补肝脾，取当归芍药散合四妙散加减：忍冬藤、石膏、薏苡仁各30g，白术、茯苓、泽泻、威灵仙、牛膝各15g，独活、当归、白芍、川芎、苍术、元胡各12g，黄柏、知母各10g。水煎服，日1剂。服药3剂后，关节红肿热痛明显减轻，舌苔转为薄白腻。上方去石膏、知母、元胡，加穿山甲、白芥子各10g。5天后关节症状消失，耳轮处痛风结节破溃，尿酸盐结晶开始脱落。续服上方5剂，患者耳部痛风结节基本脱落，但局部皮肤尚未愈合。上方加黄芪45g，3剂后耳轮处皮肤愈合，症状消失，复查血尿酸243pmol/L，血沉8mm/h。随访至今，病未复发。[王燕青，刘学法.当归芍药散治疗痛风的体会.山东中医杂志，1997，16(2)：67-68]。5.嗜睡症(多寐)；季某某，女，38岁，工人，1985年5月1日初诊。患嗜睡症已3年，发病时每日可睡20小时以上，呼之能醒，醒后又睡，睡眠时可见眼球不停转动，一日三餐靠喂流汁，一般连续睡眠5~7日不等。经行量少，头晕胀痛，纳谷不佳，神疲乏力，舌质淡红，边有瘀斑，苔中白腻，脉濡缓。证属肝脾不调，瘀水互结，上蒙清窍。治拟健脾调肝，活血利水，方用当归芍药散改汤：白芍、白术、茯苓各20g，当归、川芎、泽泻各30g。3剂后，嗜睡症解除，上方又服20剂，诸症消失，后用上方做丸，调治固效。随访1年未见复发。[程运文.当归芍药散新用举隅.国医论坛1990，5(21)：12]6.失眠(不寐)将60例失眠症患者随机分为两组：中药治疗组30例，男性12例，女性18例；平均年龄(41.6±10.5)岁；病程1~6个月。西药对照组30例，男性14例，女性16例；平均年龄(43.2±11.7)岁；病程1~8个月。两组一般资料差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。治疗方法：中药治疗组予中药当归芍药散加减治疗。当归9g，芍药18g，白术12g，茯苓12g，泽泻12g，川芎9g。用法：中药加水600ml，煎沸后文火煎30分钟，取汁200ml，再加水至600ml，煎后取汁200ml，两次药汁混合共400ml，每天分3次口服，1个月为1疗程。肝郁血虚证加酸枣仁18g，甘草6g。心脾两虚证加党参10g，黄芪12g。阴虚火旺证加黄连9g，肉桂3g。西药对照组予阿普唑仑0.4~0.8mg，每晚临睡前服用，服用1个月中药组与西药组在治疗前的PSQI评分结果显示，睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物和日间功能障碍7个因子差异都没有显著性(P>0.05)；治疗后的PSQI评分比较，除睡眠药物因子差异有显著性外，其余因子差异都没有显著性(P>0.05)。中药组与西药组治疗前与治疗后的PSQI7个因子的评分比较差异都有显著性。中药组的不良反应明显少于西药组，其差异有显著性。中药组停药后失眠反跳现象少于西药组，睡眠维持时间长于西药组，两组比较差异有显著性(P<0.05)。中药治疗组与西药治疗组的疗效比较，在有效率和显效率方面中药组似乎高于西药组，但经统计学检验差异没有显著性(P>0.05)。[李东阳.当归芍药散治疗失眠症30例临床分析.中国现代医学杂志，2010，20(24)：3788-3789]。7.梅尼埃病(眩晕)陈某，女，61岁，农民，1955年1月4日就诊。反复头晕如坐舟车1月，加重1周，伴心慌，神疲乏力，甚时房屋欲倒，恶心干呕，闭目静卧，头不能动，面色不华，唇甲色淡，舌质淡苔薄白，脉细无力。以肝血虚损，气血不足，脾虚湿困辨治，方用当归芍药散加味：当归25g，杭芍20g，白术15g，茯苓25g，泽泻25g，川芎5g，元胡15g，藿香15g，法半夏10g，西洋参5g，钩藤15g，大枣10g，炙甘草10g。元月5日，服上方后眩晕止，食欲欠佳，继服上方去法半夏、藿香加神曲、砂仁，参量加至10克，2剂。元月10日，家属外感就诊时说其母眩晕病已愈。患者病程1月反复不愈，以脾虚不运，生化失调，脑失濡养，肝风上扰辨治，方中当归、杭芍、天麻、钩藤柔肝养血熄风，白术、茯苓、泽泻健脾除湿，法半夏降逆止呕，配藿香升清降浊，参、草补益元气而奏效。[罗增发.当归芍药散的临床运用.云南中医杂志，1994，16(6)：42]。8.寄生虫贫血(虚劳)黄某某，男，38岁，农民。有钩虫病史已3年，每年人夏以后病情增剧。面色萎黄，神疲乏力，头晕心悸，颜面及下肢浮肿，舌苔白中腻尖有白花点，脉细濡，大便找虫卵：钩虫卵(++)。症由粪毒外感，湿困脾虚，气血生化乏源，治以当归芍药散加味。处方：当归、炒白芍各10g，川芎5g，苍白术、泽泻各10g，茯苓12g，榧子肉20g，雷丸、槟榔各15g，煅皂1g(分2次桂圆肉包吞)。服上药洽疗1月，面色丰肤，诸症消失，大便连续3次找虫卵(-)。[李兰舫.当归芍药散的临床运用.江苏中医杂志，1982，(5)：37]。【临证提要】本方两次见于《金匮要略》，一见于《妇人妊娠病篇》，一见于《妇人杂病篇》，具有调和肝脾、活血利湿之效。本方是肝脾同治，血水同调，临床应用颇为广泛。首先按照原书提示，各种妇科经带胎产疾病只要符合肝脾不调，气血不通之证皆可治疗。由于本方调和肝脾，但以调肝为主，故肝经所过之处疾病，无论男女皆可考虑用治，如女性乳腺疾病、男性生殖系统疾病等。本方能够活血化瘀，对于各类瘀血内阻的疾病均可治疗。另外血不利则为水，由于各种原因引起的全身或局部的水肿，单用利水之法往往收效不显，故常加入活血之品。本方能够活血利水，故疗效甚好。临床可以根据此方的组方特点，随证加减应用。转自当归芍药散的作用与功效、适应症、临床应用、医案案例配方_养生之家(ys991.com)

结核性腹膜炎有何表现？可分为急性和慢性两种类型，以后者最多见。急性结核性腹膜炎大多由于粟粒性结核血行播散所致，也可由于腹内结核病灶和肠系膜淋巴结结核突然破裂所致。患者常出现急腹痛，扩散至全腹，伴有低热、腹胀等症状。体检时，腹部有较广泛的轻度压痛、反跳痛和腹肌紧张。全身中毒症状不如细菌性腹膜炎重。白细胞计数不高。慢性结核性腹膜炎通常发病缓慢。表现为慢性结核中毒症状，如消瘦、乏力、纳差、贫血、盗汗、不规则低热等。根据主要的临床表现，可分为腹水型、粘连型、干酪溃疡型三型。腹水型起病缓慢，腹部逐渐胀大，直至可出现大量腹水，伴有腹部隐痛、腹胀、腹泻。体检时腹部轻度压痛，叩诊有移动性浊音。腹腔穿刺为草黄色渗出液，少数可为血性，有时呈咖啡色混蚀，内含黄色片状小结晶（胆固醇）。渗出型结核性腹膜炎可单独存在，也可为多发性浆膜炎的一部分，合并有结核性胸膜炎、心包炎或脑膜炎。粘连型以反复出现不完全性小肠梗阻为特征。常有阵发性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐。体检时腹壁常有柔韧感。有时可扪及大小不等可见肠型、肠蠕动波，腹部膨隆、胀气，肠鸣音亢进。梗阻解除后又可出现腹泻。常因营养不良而呈慢性病容，形体消瘦。干酪溃疡型的临床症状严重。由于结核病灶干酪坏死和液化，有时尚可继发化脓性细菌感染，患者可出现弛张热，进行性消瘦、贫血、乏力，甚至出现恶病质。常有腹痛、腹泻，或有腹胀、不排便排气等肠梗阻症状。腹部可扪及大小不等的包块，有压痛。腹壁有柔韧感或呈板状。干酪液化病变溃破入腹腔时，出现局限性化脓性腹膜炎。病变向腹壁穿透时，腹壁可有红肿，甚至溃破形成腹壁瘘或脐瘘。如何诊断结核性腹膜炎？（1）病史：儿童及青壮年，有结核病史或伴有腹膜外结核证据者。不明原因发热达两周以上，乏力、纳差、消瘦伴腹胀、腹痛、腹泻等表现，而白细胞及分类正常或轻度增高，血沉增快者应高度怀疑。此外还应询问患者近期内有无结核病接触史，及是否服用过激素或因其他因素造成抵抗力低下等情况。（2）体检：发热以午后低热为主，部分可表现为中、高热。可伴夜间盗汗，体重减轻，严重者出现浮肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏等。腹部触诊呈柔韧感，可有压痛，多无反跳痛。部分患者可触及腹块，约1/3患者腹水征阳性。合并有肠或肠系膜淋巴结核者可出现肠梗阻的表现。对已婚女性患者还应常规进行妇科检查，以除外盆腔结核。（3）实验室检查：患者可伴轻、中度贫血，白细胞及分类多正常或稍高。结核菌素反应强阳性，多数患者血沉增快。腹穿可抽出草黄色液体，静置后自然凝固，少数呈淡血色，偶见乳糜样。腹水化验多半为渗出液，部分严重患者因低蛋白血症或合并有肝硬化等疾病者可表现为漏出液。腹水病因学检查阳性率抵，浓缩查抗酸杆菌较难。近年来开展的腹水中结核杆菌PCR检测法大大提高了阳性率，但也可出现假阳性。B超和CT检查可提示肠粘连等征象，X线检查可发现多发性钙化灶、肠梗阻、结肠瘘及结肠外包块等征象，胃肠钡餐检查有肠结核征象。腹腔镜检查具有确诊价值，但仅限于有游离腹水患者。结核性腹膜炎有何治疗措施？结核性腹膜炎是慢性疾病，治疗原则是争取早期、足量、长程，力求达到治愈，防止复发或并发症。同时注意加强营养，防止过劳。抗结核治疗常用的是：异烟肼0.3、利福平0.45晨起顿服，链霉素0.75肌肉注射每日一次，链霉素用药1～2个月后改为每周2次，以不引起毒性反应为前提适当延长其疗程。病情控制后改为异烟肼和利福平口服维持治疗，并定期监测肝功，如出现肝功损害，利福平可改为已胺丁醇口服。疗程应1～1.5年，必要时2年。对有血行播散或毒血症严重的患者，在有效的抗结核药物治疗的同时，可加用肾上腺皮质激素，以减轻毒血症。合并有化脓性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。粘连型腹腔结核并发急性完全性肠梗阻，干酪型并发肠穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性积脓，或产生腹壁瘘、阴道瘘时，则需外科手术。粘连疏松而又局限时，可行松解。粘连局限但非常紧密时，不宜强行分离，可将该段肠管切除，或将梗阻上下端的肠管作侧侧吻合。腹腔原发性结核病灶，如输卵管结核、肠结核，如能切除，应争取切除。不能切除的干酪性病灶可切开剔除或搔刮，并放入抗结核药物。慢性不完全性肠梗阻，应尽量采用禁食、补液、胃肠减压、服用中西药物等非手术疗法，多能奏效。何谓肠系膜淋巴结核？有哪些表现？如何诊治肠系膜淋巴结核？肠系膜淋巴结核常继发于其它器官的结核，如肠结核、输卵管结核等。如吞咽进入胃肠的结核杆菌通过肠粘膜直接进入相应的淋巴管所发生的肠系膜淋巴结核，称为原发性肠系膜淋巴结核。后者多见于儿童及青少年。肠系膜淋巴结核常继发于其它器官的结核，如肠结核、输卵管结核等。如吞咽进入胃肠的结核杆菌通过肠粘膜直接进入相应的淋巴管所发生的肠系膜淋巴结核。其临床症状除发热、倦怠等一般结核症状外，可有腹痛、腹泻、腹胀等。腹部触诊时，右下腹或中腹部可扪及直径 2-3厘米大小的肿大淋巴结，有时多个并存，不易移动且边缘不齐，有压痛。诊断方面可进行以下检查：（一）血象与血沉：白细胞总数一般正常，红细胞及血红蛋白常偏低，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。（二）粪便检查。（三）X线检查：腹部X线平片，可见肠系膜根附着处，分布数个圆形或椭圆形密度不均的斑点或斑点块状钙化影，侧位片该阴影在脊柱前。（四）纤维结肠镜检：可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作细菌培养。治疗上与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量及全程用药。（一）休息与营养：合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。（二）抗结核药物治疗：抗结核药物选择、用法与肺结核的治疗相同。（三）对症处理：腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。由于肠系膜淋巴结核常继发于肺结核，故应对原发病进行诊断，积极治疗，加强公共卫生宣传，教育患者避免吞咽痰液及不随地吐痰，牛奶应充分消毒后饮用。何谓急性肠系膜上动脉栓塞？有何表现？肠系膜上动脉栓塞( superior mesenteric artery embolism, SMAE)是指栓子进入肠系膜上动脉,发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失,导致肠壁肌肉功能障碍,肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种,约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。临床上肠系膜上动脉栓塞是一种少见的疾病,年发病率约为816 /10万,但其一旦发生,病情极其凶险,病死率极高,达70%～100%。肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏,如心肌梗死后的壁栓,亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物,风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；也有来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。肠系膜上动脉栓塞的发生也与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉分出,其分出角度很小。分出后的走行几乎与腹主动脉平行,与血流的主流方向一致,加之管腔较粗,脱落的栓子易于进入,在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方3 ～10cm范围内。本病男性多于女性, 40～60岁之间多发。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史,如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。1 /3以上的病人伴有肢体或脑血管栓塞史。本病发病急骤,突发剧烈腹痛,伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符,腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现呕吐血性水样物或排出暗红色血便时,腹痛症状反而减轻,但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象,肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时,腹腔穿刺可抽出血性渗出液,此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现腹胀、脉数无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭的征象。如何诊治急性肠系膜上动脉栓塞？有学者提出本病的高危因素包括年龄> 50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、近期心肌梗死。根据病人心脏病史或动脉栓塞的病史,突发的剧烈腹痛,而体征轻微,伴有呕吐和暗红色血性便,结合实验室检查[白细胞计数升高, 血清酶乳酸脱氢酶(LDH ) 、碱性磷酸酶(AKP) 、肌酸肌酶(CK)等升高]应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能。（1）实验室检查：白细胞计数可见明显升高,多在(25～40) ×109 /L,并可有血液浓缩和代谢性酸中毒的表现。血清酶学检查可见血清LDH、AKP、CK升高。近来发现检测溶解纤维蛋白原标记物D2二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓塞的诊断。实验室检查结果对肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性,但能反映病情的危重程度,有助于提出疑似诊断和排除诊断。（2）腹部平片：X线检查难以明确有肠缺血的现象,早期无特殊表现,只作排除其他疾病用,可见大小肠均有轻度或中度扩张充气,晚期由于肠腔和腹腔内大量积液,腹部普遍密度增高。（3）彩色超声：多普勒彩色超声检查,可根据血流方向及速度,判断有无栓塞及栓塞的部位,但肠梗阻时,肠管扩张可干扰诊断正确性。（4）CT检查：普通CT检查对急性肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性。近年来,两阶段CT(Biphasic CT)血管造影对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性达到100%和73% ,不仅可以观察到肠系膜血管情况,还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化。影像学表现除肠系膜上动脉( SMA)主干因栓塞而充盈缺损外,尚可见肠壁强化减弱,肠壁增厚,肠管弥漫性积气扩张,肠系膜水肿和腹水。（5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断急性肠系膜上动脉栓塞的金标准,可以在肠梗死及剖腹探查术前明确诊断。有学者指出,所有合并有危险因素及不明腹痛的病人均应行肠系膜血管造影。通过了解腹腔干、肠系膜动脉及其分支情况,根据造影剂突然中断,可确定栓塞部位。肠系膜上动脉的栓子阻塞一般位于距肠系膜上动脉起点3～10cm内及大的分支起点处。选择性肠系膜上动脉造影可清晰地显示栓子位置,有无侧支循环存在。结束血管造影后,留置造影管于肠系膜上动脉处,以便应用药物如解痉药或溶栓药治疗,而且在手术后仍可通过该插管灌注药物行辅助治疗,并且可再次造影观察治疗效果。主要影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱,诊断敏感性为96%。彩色超声、CT检查对急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断虽有一定帮助,但都不如动脉造影直观、准确。因此,当疑有肠系膜动脉闭塞时,有条件的医院应毫不犹豫地行肠系膜上动脉造影。因血管栓塞的具体部位、范围和发生的缓急及发病时间不同, 急性肠系膜上动脉栓塞临床表现各异,诊断非常困难,误诊率高达90%～95%。急性肠系膜上动脉栓塞的治疗：肠系膜上动脉栓塞的治疗原则是迅速去除血管内的栓子,恢复肠系膜上动脉的血液灌注,包括全身治疗、介入治疗和手术治疗。（1）全身治疗：所有肠系膜上动脉栓塞病人的最初治疗原则是循环的复苏及稳定,怀疑有进一步缺血表现的应给予广谱抗生素。对于肠管尚未坏死,动脉造影证实肠系膜上动脉分支栓塞,远端血流仍能充盈的病人可肌注罂粟碱扩张肠系膜血管及解除肠管痉挛,肝素全身抗凝、祛聚保守治疗；同时去除诱发疾病,如治疗心律失常,防止其他部位的栓子脱落,相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。治疗过程中密切观察病情变化,必要时重复血管造影。（2）介入治疗：①经肠系膜上动脉灌注罂粟碱：造影确诊为急性肠系膜上动脉栓塞者,肠系膜上动脉留置导管,以30～60mg/h的速度输入罂粟碱,持续灌注24～48h后,再行造影,证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后,才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者,应即行手术治疗。②经肠系膜上动脉尿激酶溶栓：经肠系膜血管造影证实有肠系肠动脉栓塞而无肠坏死的病人,可行尿激酶溶栓治疗,但必须控制在腹痛8h以内无腹膜刺激征者。如此可避免肠管的切除或缩小坏死的范围,一定程度上降低病死率。③经股动脉穿刺肠系膜上动脉吸栓治疗： 近年来有学者用口径大、带有扩张管的动脉长鞘作为取栓工具,负压抽吸取栓,取栓同时可给予罂粟碱解痉和尿激酶溶栓,效果满意。（3）手术治疗：对于原有心脏瓣膜疾病或房颤的病人出现急性腹痛、恶心、呕吐、白细胞升高和代谢性酸中毒等表现时,应积极施行剖腹探查术。急性肠系膜上动脉栓塞手术术式: ①动脉切开取栓术：急性肠系膜上动脉栓塞早期,可单纯行栓子摘除术,如能恢复肠系膜上动脉血流,重新评估受累的肠段生机,切除无生机的肠段并决定是吻合还是外置。即使病人已发生肠梗死也应先行取栓术,改善缺血肠管血液供应,肠切除范围缩小,避免短肠综合征。经肠系膜上动脉切开用Fogarty球囊导管取栓是主要的手术方法。② 肠系膜上动脉转流术：如栓塞段较长,栓子取出后仍无血液流出或不畅,说明近端动脉有阻塞性病变,可施行转流术。临床上多采用自体大隐静脉(也可用人造血管)在腹主动脉或髂动脉与栓塞以下通畅的肠系膜上动脉间做搭桥手术。③肠切除术：手术探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端,肠管已缺血坏死但范围不大者,应及早行坏死肠管切除术。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者,可将可疑肠管外置,尽量避免对高危病人的干扰,待病人度过急性期后再行二次处理,或将恢复活力的肠管放入腹腔,或将无活力的肠管安全切除。小贴士：急性肠系膜上动脉栓塞的病死率极高,而尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。因此,当临床医生对患者家属交代患者有本病的可能时，患者家属应首先做好最坏结果的心理准备，同时尽最大可能配合医生的各种要求如手术知情同意书签字等，切莫把抢救时间耽误在这些方面。要知道当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，抢救时间是以分钟来计算的, 医生需要果断地进行手术探查来明确诊断及进行治疗，此时不可再强调术前诊断的精确性而耽误治疗时间,患者家属更是不要紧紧纠缠在诊断的把握性上，而要尽快配合医生完成术前准备，使其能够力争取栓或行血管架桥以恢复肠道血供,并切除坏死肠管及栓塞的肠系膜。如此才能在一定程度上提高急性肠系膜上动脉栓塞患者的救治成功率。何谓肠系膜静脉血栓形成？有何表现？肠系膜静脉血栓形成占全部肠系膜血管缺血性疾患的5%～15% ,通常累及肠系膜上静脉,而肠系膜下静脉很少受累。该病在临床上表现较为隐袭,诊断往往被延误,大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断。肠系膜静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性,病因不明者称为原发性或特发性。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强,特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小,目前约75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态,如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9% ～18%。肠系膜静脉血栓形成的临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然,迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理,肠缺血症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程,不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死,所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。不论动脉或静脉血栓形成,肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的疼痛多位于中腹部,呈绞痛性质,提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大, 75%以上的病人就诊时症状已超过2天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的病人有呕血、便血或黑便,近1 /2的病人大便潜血检查呈阳性。由于发病率相对较低且症状缺乏特异性,往往延误诊断。最初的体格检查可以完全正常。病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛,提示出现肠坏死。约1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定,收缩压< 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)提示预后不良。如何诊治肠系膜静脉血栓形成？通常血液化验对肠系膜静脉血栓形成的诊断没有帮助,代谢性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用来判定存在肠坏死,但往往是疾病晚期的表现。50% ～75%的病人腹平片检查正常,仅有5%的病人表现特殊的肠缺血征象:肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血,肠壁气肿或门静脉游离气体是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。腹部彩色多普勒超声检查可发现肠系膜静脉血栓,但对于怀疑有肠系膜静脉血栓形成的病例应选用计算机断层扫描(CT) 。CT检查可以使90%的病人获得诊断,但对于早期门静脉内小的血栓的诊断准确性降低。选择性肠系膜血管造影可以显示位于大的静脉内的血栓,或肠系膜静脉显影延迟。磁共振成像对诊断肠系膜静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性,但其检查过程较为复杂,普及性差。随着技术的进步,磁共振成像在肠系膜静脉血栓形成的诊断方法中必将占有一席之地。肠系膜静脉血栓形成的病人可以有浆液血性腹水,这时诊断性腹腔穿刺可能会对诊断有所帮助。腹腔镜检查中的气腹操作可能增加腹腔内压,减少肠系膜血流量,应避免使用。由于结肠和十二指肠很少被累及,故纤维结肠镜和胃十二指肠镜检查的价值有限。内镜超声检查可以发现肠系膜静脉血栓形成,但由于在检查中造成肠管扩张,最好用于无急性症状的病人。对于肠系膜静脉血栓形成的病例, CT是最好的检查方法,不仅可以显示肠系膜血管并确定受累肠管的范围,还可以排除其他导致腹痛的疾病。肠系膜血管造影则应在怀疑有血栓形成倾向病人使用,这种情况下血栓往往位于肠系膜静脉系统中较小的血管中。肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的病人,一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查，但有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。在术中如果肠系膜静脉血栓形成的诊断得以确立,即应开始抗凝治疗。由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限,一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管。故对该病实施肠切除的态度应当更加谨慎,以尽可能保存有生机的肠管为原则。为避免切除过多可能存在生机的肠管,最好采取24小时后二次探查的方法。二次探查对于受累肠管广泛且存在一定肠系膜血流的病人尤其适用。在某些情况下,也可选择实施保守的肠切除后不进行肠管一期吻合,而将断端拖出腹壁造口的方法,将造口作为观察肠管生机的窗口,可以使一些条件较差的病人免于二次探查。少数情况下,如果血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉,可以进行血栓切除术。范围更为广泛的血栓,不宜实施取拴术。动脉痉挛是一种常见情况,通过联合应用动脉内罂粟碱输注、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢复生机的缺血肠管。如果没有出现肠坏死,肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术,而给予药物治疗。不过目前还没有指标能够准确地指示病人肠坏死的危险。对于没有腹膜炎或穿孔的病人,不需要静脉抗生素治疗。但是,在患病早期立即给予肝素抗凝治疗,可以明显提高病人的存活率,降低复发率,即使在手术中应用也在所不惜。全身肝素治疗开始时可给予肝素5 000U静脉注射,随后持续输注,保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情况,如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险,也可以给予抗凝治疗。其他支持治疗手段包括胃吸引、液体复苏和禁食。在明确肠管无进一步缺血后,可口服抗凝药物。尽管可能出现食管静脉曲张和出血,但长期抗凝治疗的好处仍然超过出血的风险。对没有新的血栓形成的病人,抗凝治疗的时间应维持6个月至1年。将导管置入门静脉注入尿激酶或组织纤维蛋白溶酶激活物,进行直接溶栓的方法只有少量尝试性报道。由于有较高的出血风险,且病人就诊较晚,溶栓治疗成功率低,使该方法只能在少数病例取得成功。如果血栓位于较大的血管,预后较差,实施直接溶栓的预期效益超过出血的风险,可以考虑进行插管直接溶栓。何谓网膜炎？网膜炎（Omentits）绝大多数是由腹腔内各种炎症引起。常见者如结核性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎、憩室炎以及各种性质的腹膜炎均可引起大网膜的炎症，严重者后期可形成粘连。这种急性炎症一般随着原发病灶的治愈而逐渐消退。除此之外，尚有原因不明的非特异性坏死性脂肪炎，又称非特异性脂膜炎。大网膜是胃大弯延续的两层腹膜向下悬垂掩盖小肠和结肠，于盆腔上缘附近返折射于横结肠上有四层间皮，但在发育过程中中央两层间皮融合一并逐渐消失。大网膜的大小和脂肪含量高度可变，其血液循环丰富，网膜上的细胞有很强的吸收和抗感染能力。通过细胞增生、纤维组织形成和粘连具有迅速修复能力。网膜的蜂窝组织富含巨噬细胞，如注入腹腔细菌或碳颗粒可被网膜很快移走，随后可在网膜间皮的吞噬细胞内见到。网膜可粘连到炎症及穿孔的部位、腹腔异物如子弹或纱布团常被大网膜完全包裹。然而，大网膜并非总是有益的。由于它的生理解剖特性，也可引起一些疾病，但较罕见，有扭转、囊肿、梗死，偶尔也有肿瘤。炎症多为周围脏器炎症波及，极少单独发生。网膜炎有哪些表现？如何诊治？引起网膜炎的各种炎症疾病表现常较显著，并各具特点。网膜炎主要症状是腹痛，多为慢性腹部持续性或阵发性隐痛不适，可伴有腹胀、食欲不振等消化功能紊乱症状。腹痛多在右侧腹部，粘连发生后可引起痉挛性腹痛、腹胀和恶心等不全梗阻表现，也可有腹内牵拉感。局部可有压痛或触及有压痛而边界不清包块。诊断比较困难，轻者多被原发病灶掩盖，既往有腹膜炎病史，现有腹胀、腹痛、恶心、呕吐和腹部包块等梗阻表现者应想到网膜炎。辅助检查X线造影可正常，亦可表现有肠管粘连。症状轻者应进食纤维素少的食物，忌暴饮暴动食，以缓解症状。有梗阻症状者且内科治疗效果不佳时，应采取手术治疗。本文系李国逊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核病是世界范围内每年因传染病而亡故的首位病因。近年来，结核的发病率有上升的趋势。结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，结核性腹膜炎起病隐匿，症状、体征不特异，故临床上早期诊断困难，从而延误治疗时机。我们回顾分析了56例结核性腹膜炎患者的超声图像特点，旨在评价超声检查对结核性腹膜炎的诊断价值。1 资料与方法1.1 研究对象 56例结核性腹膜炎全部为我院2007年6月～2009年3月住院或门诊患者，其中男22例， 女34例，年龄16～71岁。本组病例均经超声、细胞学及细菌学等检查确诊，并经抗痨治疗痊愈。1.2 使用仪器 GE LOGIC500型超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。1.3 检查方法 常规取平卧位，必要时取左侧或右侧卧位，探头按右上腹、右下腹 、左上腹、左下腹等顺序行纵、横、斜等多切面扫查。观察壁腹膜、肠壁浆膜层及大网膜有无增厚，腹腔有无异常淋巴结，肠管有无粘连等，若发现腹膜腔内有腹水无回声区时，注意腹水无回声区内有无条状或网格状光带回声及腹水透声情况。2 结果本组56例中超声诊断明确 52例，正确诊断率为92.9％，漏诊和误诊4例，占7.1％。本组56例患者超声均检出腹水，其中腹水内出现条状或网格状光带者48例（占85.7%）；超声检出壁腹膜增厚者45例（占80.4%）；肠壁浆膜层增厚者37例（占66.1%）；大网膜增厚者 44例 (占78.6%)；肠管粘连者 39例（占69.6%）腹腔检出异常淋巴结者48例（占85.7%）。结核性腹膜炎的超声表现较复杂多变，本组病例可分为以下几种类型。单纯性腹水型：20例，占35.7％。以中等量至大量腹水多见， 超声图像表现为腹腔内可探及游离无回声区弥漫全腹，可见肠管漂浮其中，大部分患者腹水透声性差，内常见细小的点状低回声漂浮，部分患者可探及腹水内出现条状或网格状光带。包裹积液型：4例，占7.14%。超声图像表现为腹腔内可探及单个或多个类圆形或形态不规则的无回声液性暗区，周围为肠管或网膜包裹，液性暗区内可探及强回声光点。腹膜弥漫增厚型：7例，占12.5％。超声图像表现为壁腹膜及脏层腹膜呈片状不规则性增厚，回声减低，肠道气体反射明显减少，蠕动减弱。粘连梗阻型：10例，占17.9%。腹腔内散在少量游离性液性暗区，肠管粘连时表现为团块状高回声，肠管积液积气较少，蠕动减弱。发作性小肠不全梗阻为其特征，肠梗阻时梗阻近端肠管呈扩张状。混合型：15例，占 26.8％。超声表现同时具备上述几种类型的特点。3 讨论结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，其主要病理改变为腹膜的炎性充血、水肿，纤维蛋白渗出使腹膜增厚、毛糙、肠管粘连，而液体渗出形成腹水或积脓是其主要临床特征[1]。大网膜增厚主要是结核杆菌感染引起渗出、增殖 、千酪样病变所致[2]。本组病例均有不同程度的腹水，而且以中等量以上居多，内常见细小的点状低回声漂浮，部分患者可探及腹水内出现条状或网格状光带。这主要是由于炎性物质及纤维蛋白渗出所致。本型主要与肝硬化性腹水、心肾疾病所致腹水以及癌性腹水相鉴别。肝硬化性腹水、心肾疾病所致腹水为漏出液，透声性好，腹水内无纤维光带，肠管漂浮其中，形态、蠕动良好；同时还可以扫查到肝脏、心脏及肾脏相应病变的声像图改变。癌性腹水透声也较差，但癌性腹水增长迅速，腹水常为大量，不易吸收，找到原发病灶是鉴别诊断的关键。腹膜弥漫增厚型结核性腹膜炎应与腹膜间皮瘤或腹膜黏液瘤相鉴别。在超声图像上都表现有腹水、腹膜的片状不规则性增厚，回声减低，甚至在肠系膜、腹主动脉及下腔静脉周围常探及肿大的淋巴结，但后者很少出现肠管壁的弥漫性增厚，腹水的细胞学检查及细菌学检查可以有效的帮助我们进行鉴别诊断。当结核性腹膜炎合并肠结核时，增厚的肠壁呈“假肾征”声像而易误诊为肠道肿瘤，肠结核好发回盲部，可累及回肠。而肠道肿瘤以结肠癌多见，多不累及回肠以结肠肝曲、脾曲多见。粘连梗阻型结核性腹膜炎术中改变为腹膜明显增厚，大网膜收缩呈团，并见肠系膜有大小不等的淋巴结。肠系膜、网膜、小肠袢、淋巴结及肠壁相互粘连成团，切开可见干酪样坏死并少量渗出物[3]。本组2例粘连梗阻型结核性腹膜炎误认为腹腔肿瘤。此外，在结核治疗过程中超声可有效观察腹内病变的动态变化。因此当发现腹腔内有腹水，超声见腹膜分隔、腹水混浊、腹膜增厚、肠管粘连呈团块状或伴有肠梗阻者，应提示结核性腹膜炎的诊断。同时，我们还要提高对结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断意识，密切结合临床病史、实验室或其它影像学检查资料，作综合分析是至关重要的。总之，超声检查对结核性腹膜炎的诊断有重要价值，是检查结核性腹膜炎的首选方法。它具有简便易行、无创伤的优点。超声检查不仅能发现腹腔积液的有无、多少以及纤维化及包裹位置，必要时还可以在超声引导下进行腹腔穿刺抽取腹水进行细胞学及细菌学检查进一步明确病因，有助于临床早期诊断、选择合理的治疗方案。

本病的治疗关键在于坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。(一)全身支持疗法对于一般状态较好，仅有发热、腹胀、消化不良的病人，可给于易消化的半流食。消化道症状一旦减轻，即可给高热量、高蛋白质饮食，以增强体质，增加抵抗力。对于粘连型或干酪型结核性腹膜炎病人，可给于含纤维素较少、富有蛋白质与维生素的高热量半流饮食。含有纤维素较多的食物能增加肠蠕动，可诱发肠梗阻。不能进食的病人应输液，补充足够的液体和离子。极度衰弱严重贫血者，应进行小量多次输血，使机体的一般状态能迅速得到改善。(二)抗结核治疗抗结核药物的使用应该按着合理化疗的原则进行。所谓合理化疗的原则，就是指用药要做到“早期、规律、适量、联用、全程”，在这一原则的指导下，制定具体的化疗方案。既往常用标化方案为2HPS/10HP。自RFP问世后，则多以2SHRZ/7HRE等联合治疗。(三)腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液对于结核性腹膜炎，特别是对于腹水型结核性腹膜炎来说，既是诊断与鉴别的需要，也是对腹水型有多量腹水病人的治疗手段之一。从治疗意义上说，一方面可以减轻病人的中毒症状，另一方面在抽出的大量腹水中含有许多纤维素，可以减少治愈后的腹腔粘连，提高疗效。抽腹水的数量应该适当掌握。有些学者主张抽液量可在1000～1500ml左右，以免一次抽液过多造成腹腔压力下降后的腹腔血管扩张，使有效循环量下降，血压降低。我们认为抽液量应该根据病人的腹水量和抽液时病人的情况决定，抽液的速度应该缓慢。如果腹水很多，病人可以适应，在抽液过程中没有不良反应，诸如心悸，头晕，恶心，出冷汗等，可以进行大量抽液。有人提出大量抽液会损失蛋白质，也有人认为腹腔渗液中的蛋白质对病人并无用途，留于腹腔之内会导致或加重粘连的发生。另外腹腔内注药，毛长庚等报道尿激酶腹腔内注射治疗结核性腹膜炎疗效观察指出：腹腔穿刺抽液后注射异烟肼0.1g+尿激酶10万单位，能提高抗痨效果，减缓腹腔粘连的形成。(四)激素的应用对于结核性腹膜炎来说，肾上腺皮质激素的适应证是腹水型、急性粟粒性的病人。这种类型的病人，肾上腺皮质激素在有效的抗结核药物配合应用下，可以迅速减轻全身中毒症状，退热，增进食欲，提高机体的抵抗力，改善病人的一般状态。对于腹水型病人，可以减少渗出，加快腹水吸收，减少粘连。总之，对上述两种类型的病人，肾上腺皮质激素的正确使用可以提高疗效。当腹水型结核性腹膜炎的病人其腹水趋于结核性化脓性时，在腹水型结核性腹膜炎并发肠结核时及干酪型结核性腹膜炎应视为肾上腺皮质激素的禁忌证。(五)中药治疗以增液承气汤加味辅助抗痨药治疗结核性腹膜炎，疗效优于单纯西药抗痨治疗，腹痛、便秘等症状减轻效果明显，病程缩短。大大减轻了患者的痛苦。治疗方法：在常规抗痨治疗的基础上，同时服用中草药。基本方：玄参15g、生地10g、麦冬10g、大黄（后下）5g，芒硝（冲服）4g、枳实10g、厚朴10g、当归10g、桃仁10g、炒槟榔10g。(六)外科手术治疗主要是在某些严重并发症时或少数结核性腹膜炎病人中采用。外科手术治疗的主要适应证是：⒈肠梗阻，主要是通过保守治疗无效，而且病情逐渐加重的不全肠梗阻，以及完全性肠梗阻。手术方式包括粘连松解术，肠管引流术，肠排队术，肠部分切除吻合术，粘连肿块切除术等。⒉在肠管穿孔或腹腔淋巴结破溃形成化脓性腹膜炎或急性结核性腹膜炎时，可以修补肠管的穿孔，切除病区肠管，清除腹腔内的化脓物。⒊在形成腹壁瘘时，可切除瘘道，对腹腔内的脓腔行病灶清除。⒋在形成粪瘘时，可切除病区腹壁的瘘道，修补肠管的穿孔，或切除病区肠管。