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2019年05月03日
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金明华主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 临床上肺外结核越来越多，结核性胸腔积液是肺外结核中第2种常见的形式，仅次于淋巴结结核，结核病患者中约5%会发生。1、临床特点多数呈急性发病，约1/3患者在1周内出现症状，2/3患者在1个月内出现症状。最常见的症状是胸膜性疼痛、干咳。虽然好发于年轻人，但任何一个成年或老年单侧胸腔积液的患者都应该考虑到胸膜结核。典型的为少到中等量的单侧胸腔积液，通常不超过单侧胸腔的2/3。慢性结核性脓胸是胸膜腔内的慢性活动性感染的一种表现，常由以下途径引起：(1)由合并大量胸腔积液的原发性进展而来，(2胸部淋巴结或横膈下病灶直接蔓延至胸膜腔，(3)血行播散，(4)肺切除术后。慢性结核性脓胸常规X线胸片即可发现异常。2、诊断确诊需要在痰、胸腔积液或胸膜活检中找到结核分枝杆菌，支持诊断的依据还包括胸膜找到结核性肉芽肿以及胸腔积液中腺苷脱氨酶增高。（1）、痰液检查 传统观点认为，不伴有肺部病灶的胸膜结核痰检应为阴性，且不具有传染性。但一项研究显示，即使线胸片上肺实质正常的患者，其诱导痰培养的阳性率仍可达55%。（2）、结核菌素试验 对于结核病低发或无疫苗地区，结核菌素试验结果阳性往往是诊断的一个有力证据，但仍有1/3患者结核菌素试验阴性。这主要因为：（1）免疫抑制状态或严重营养不良，(2)新近感染，(3)外周血特异性淋巴细胞被循环的单核细胞所抑制，(4)胸膜腔中淋巴细胞的纯化蛋白衍化物被螯和。但是，6~8周后复查结核菌素试验，结果几乎全都变为阳性。（3 ）、影像学检查患者的X线胸片通常显示少量至中等量的单侧胸腔积液，超声检查发现不同长度的纤维蛋白条带、可移动的微小分隔、包裹性胸腔积液、胸膜肥厚以及偶尔出现的胸膜结节均有助于诊断。增强扫描可显示相关的肺实质性损伤以及淋巴结病变，因此可提高诊断的准确度。另外，还可以发现并发症，如胸膜肥厚、钙化、局限性渗出、脓胸和支气管胸膜瘘。（4）、胸腔穿刺术a、胸腔积液检查典型的为草黄色澄清液，有时可混浊或呈浆液性，但绝对不会呈明显血性；性质一般为渗出性，在疾病初期胸腔积液细胞计数显示主要为中性粒细胞，但连续胸腔穿刺时淋巴细胞逐渐变为主要细胞。B、 胸腔积液涂片与培养该法的抗酸杆菌检出率<10%< font="">，但对于合并感染患者，其检出率可>20%。胸腔积液培养阳性率可达12%~70%。c 、聚合酶链式反应聚合酶链式反应在培养阳性的胸腔积液100%呈阳性，而对培养呈阴性的胸腔积液仅30%~60%呈阳性。(5 )、胸膜活检自1955年首次应用以来，壁层胸膜活检已成为诊断敏感度最高的方法。对胸膜组织进行组织学检查可发现肉芽肿性炎、干酪样坏死或抗酸杆菌。在患者中，50%~97%胸膜活检可发现肉芽肿，39%~80%可培养出分枝杆菌。即使在未发现肉芽肿的情况下，活检组织也应进行抗酸杆菌检查。其他的肉芽肿性胸膜炎，如真菌性疾病!结节病、类风湿关节炎、诺卡菌病等均需要排除。(6) 、胸腔镜检查胸腔镜广泛应用于胸膜结核与恶性肿瘤的诊断，可以发现壁层胸膜上的黄白结节、红斑以及广泛的粘连，还可对可疑病损处尤其是肋脊角区域进行咬检。有研究将各种的诊断手段进行了比较，结果认为胸腔镜是准确度最高，具有100%组织学上的准确度与76%培养阳性率。3 、治疗(1)、抗结核药物正确诊断与治疗很重要，根据短程疗法治疗指南，对于病情严重并伴有广泛或两侧胸腔积液及痰涂片阳性的患者应采用标准方案(急性期治疗使用4种药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，用2个月，然后使用异烟肼、利福平维持4个月)。(2)、糖皮质激素利用糖皮质激素的抗炎症作用，可在抗痨过程加速胸腔积液的吸收并防止胸膜粘连。目前尚不推荐对合并感染的进行激素治疗。(3)、 胸腔积液抽吸或引流对患者除抗结核治疗外，还应尽早彻底引流胸腔积液。(4)、胸腔镜治疗结核性胸膜炎病史在4周内，通过胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流、胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物等措施治疗后，仍有积液，并已形成包裹、分隔者，称为难治性结核性胸膜炎，机化初期的结核性脓胸，脏层纤维板水肿、增厚、质地较脆，二者均可行电视胸腔镜胸腔廓清术。胸腔镜直视下清理胸膜腔：用操作钳分离粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织，疏通、消除所有包裹腔，负压吸出残留积液，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜附着物若不能完全剥离，予以多点钳取，减轻脏层胸膜表面压力，促使肺复张。用温生理盐水冲洗胸膜腔。在操作口置放引流管，术后可继续冲洗、注药治疗。无残腔、无积液后拔管，继续口服抗结核药物。2011年03月03日16556
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张鸿主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 当肺部炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为胸膜炎。胸膜炎可由一般的细菌感染或特殊的细菌感染引起，常常伴有胸腔积液。在我国，结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎，约占渗出性胸腔积液的54.8%。目前认为结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌直接感染胸膜引起的。它可发生于任何年龄，在青壮年更常见。大多数结核性胸膜炎起病较急，症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、纳差和盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，为锐痛，随呼吸或咳嗽而加重，随着胸腔积液的逐渐增多，胸痛于几天后减轻或消失。积液量少时仅有胸闷、气促，积液量大时则可发生呼吸困难。积液产生和聚集的越多、越快，呼吸困难越明显，甚至可发生不能平卧的现象。X线胸片在积液量少时可无异常，中等量以上时，可表现为胸腔下部均匀的密度增高影，积液上缘呈外高内低的弧形阴影。胸腔超声波检查在明确胸腔积液是否存在时具有灵敏度高，定位准确，并可以和胸膜肥厚鉴别的优点。在结核性胸膜炎的诊断过程中，诊断性胸腔穿刺、胸液的常规和生化检查、细菌培养也是诊断的必要措施，它们对于确定胸腔积液的病因至关重要。治疗主要是抗结核治疗，一般要持续1-1.5年，过早停药有可能导致结核的复燃。胸腔穿刺抽液也是结核性胸膜炎治疗中的一项重要手段。其作用包括：减轻中毒症状，加速退热；解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能；防止胸膜粘连肥厚。严重的胸膜肥厚粘连可以影响呼吸功能，只有外科手术才能改善呼吸功能。另外，当体温超过38C时应卧床休息，一般患者可以适当活动。总的休息时间大约在体温恢复正常，胸液消失后再持续2-3个月。饮食上应进食高热量、高蛋白的食物。在预防上要尽量减少与结核病患者的接触。生活起居要有规律，合理安排工作与休息，不要过于疲劳，并适当参加体育运动，增强体质。2009年01月14日19089
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