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2023年06月13日
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郭晓彤主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 肺结节，这个老生常谈的疾病，无论是医生还是患者对它始终都带着一丝困惑和疑虑。对于医生来说，准确判断肺结节是随访还是手术至关重要；而对于患者而言，如何正确地看待肺结节并保持健康积极的心态，关系到患者日常生活甚至肺结节的进一步发展。 一开始的一刀切，到现在的精准分治。 近年来，国内临床对肺结节尤其是肺磨玻璃结节经历了从既往的“一刀切”到现在的分型而治的认知转变。最早的时候，很多医生认为肺部磨玻璃结节属于良性病变，并没有很重视。但随着技术的不断升级和国家制度的优越性，胸部CT开始普及，这也使得肺部小结节的检出率越来越高，临床医生也开始认识到肺结节也有存在高危风险的，但大规模的做手术无论对是对患者来说还是对医疗资源来说，都是没必要的！因此，大概从十年前开始，国内开始对肺结节分型而治。 对于医生来说，切除肺结节并不难，难的是如何正确识别肺结节的性质与位置，只有作出正确的诊断才不会把良性结节误当做恶性肺结节切除，以及误把恶性结节当做良性而延误。如何把控肺结节良恶性 关于临床医生如何正确地判断肺结节，主要有以下几点：首先，判断肺结节要基于CT的检查，并且要清楚的了解CT主要筛查的是哪些高危人群，高危人群应符合以下条件之一：1.吸烟：吸烟包年数≥30，包括曾经吸烟包年数≥30，但戒烟不足15年；2.被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；3.患有COPD；4.有职业暴露史（石棉、氡、铍、镉、镍、硅、烟煤和煤烟尘）至少1年；5.有FDR确诊肺癌。 其次，鉴定肺结节大小和性质也非常重要。肺结节的性质包括纯磨玻璃、混杂磨玻璃、以及实性结节。要正确鉴定肺结节性质不仅需要胸外科、呼吸科医生的专业认知，还需要影像科医生的专业知识。具体来说，小于4mm的微小结节一般情况下不需要做判别。 但是，新发的4-6mm的肺结节，尤其是大于6mm的肺结节就要开始引起重视了。如果磨玻璃结节随访过程中有了实性成分，且在随访过程中逐渐增大，就有进行手术的必要了。比如，一个＞6mm的肺磨玻璃结节有实性成分，并在随访3-6个月后增大了，也需要按恶性征象来对待的。所以我们要区分为实性、亚实性，亚实性又区分为纯磨玻璃和混杂磨玻璃。 我们知道，Fleischner指南以及国内的一些指南建议＜5mm（或＜6mm）的肺结节不需要常规随访，但临床上也会遇到＜5mm的肺结节患者因没有进行随访，从而逐渐恶化的病例。针对这种情况，肺结节的高危人群（如年龄≥50岁；肺结节≤5mm）最好每年都进行一次CT筛查/随访，这样医生以及患者就能及时掌握变化。而对于非高危人群而言，医生一般要就以下几个方面进行考虑：1、≤5mm的结节具体是多大？界定到哪个范围才考虑有发展风险？2、CT影像资源的分配是否合理？3、CT筛查是否会造成过度治疗？肺结节也可能是一种心理病一旦检查出肺结节，一些患者由于害怕其进一步恶化，因此经常处于一种无形焦虑中，吃也吃不好，睡也睡不好，“内耗”也就这么开始了。随着CT筛查的普及，肺结节的查出率势必有所上升，但在一些可控的方面，比如从医生的角度来说，患者选择的诊疗方式以及心态很大程度上取决于医生的态度，反应在肺结节的诊疗上就是患者焦虑与否与医生的态度有一定关系，医生的判断能对患者产生一定影响。 在肺结节的诊治过程中医生一定需要把握平衡，不能把没有定性且低风险的肺结节解释成患有肺癌的可能，在知道磨玻璃惰性、风险小、发展慢的情况下，要帮助患者建立生活的信心与勇气，该复查时复查，该干预时干预，少纠结少内耗，当然，这也要求医生自身需要不断地学习与思考。2023年04月10日162
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2022年12月14日240
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张永昌副主任医师 湖南省肿瘤医院 肿瘤内科 来自小李的信件：张医生，肺结节是否真如同传说中的与注射新冠疫苗有关？发生在我身上的只是巧合吗？每年均会体检，2022年突然发现5mm纯磨玻璃结节，据说恶性长得慢，我这个是否大概率为良性结节?一、肺结节与新冠疫苗是否有关？首先，目前没有研究证据表明，接种任何一种疫苗(包括但不限新冠疫苗)会提高肺结节出现的风险。从免疫原理看，灭活疫苗与肺结节风险没有关联。肺结节病因多样，主要分为病毒、细菌、支原体、真菌等；病原体感染导致的结节和尘肺、肿瘤性肺结节等非感染性结节，而科兴新冠疫苗属于灭活疫苗是一种非常成熟的疫苗技术路线；在制备过程中已经将病毒处理致“死”，失去繁殖、感染能力不会感染肺组织产生结节。而且中国疫苗的上市接种有严格的研发和临床试验程序，安全性有足够保障；科兴新冠疫苗早已通过国家药品监督管理局和世界卫生组织的评估批准，安全性得到验证后才在在国内外大量上市使用；并且从各地数据看肺结节检出量增加：一是因为检查项目越来越“全”，二是检查精度更“细”了二、疫苗放心吗？2021年9月20日，美国白宫和美国疾控中心CDC先后发表美国计划于11月后，实施的入境免隔离新标准：美方宣接种布了包括中国科兴国药等世界卫生组织“紧急使用清单”疫苗的人均将视为“完全接种”新冠疫苗亦可免隔离；2021年10月1日，澳大利亚宣布承认科兴疫苗全世界都在打新冠疫苗，你还在怕啥呢？三、新冠疫苗会使肺部结节增大吗？（肺结节分类）新冠疫苗和其他疫苗一样，都不会在肺部导致炎症留下痕迹，更加不会促进原有的结节变大、甚至转变成恶性从肺部结节的形成病因上看：导致肺部结节的病因主要是感染留下的疤痕或者有毒有害物质导致肺部损伤引起的后遗症少部分是恶性肿瘤的早期新冠疫苗大部分是病毒的灭活体，通过刺激免疫细胞产生抗体产生作用和肺部结节几乎没有交集；因此打新冠疫苗以及感染新冠病毒，最多会导致肺部炎症产生新的结节；但基本上不会导致原有的结节变大，如果结节变大也是自己变大造成的，和新冠无关四、为什么感觉肺结节最近高发？最近各地频繁有人体检之后，检查出了肺结节，网上还有好多人都晒了肺部的CT图呢，难道，这也是假的吗？其实，CT图是真的，肺结节当然也是真的但是，这和打了科兴疫苗没关系而是我们国产仪器的进步可以更容易的发现了，要知道肺结节通常由胸部CT检出。在我国，CT机，又叫做计算机断层扫描仪，曾经依赖进口、价格昂贵；近十几年来，国产品牌CT逐渐崛起，为CT机的降价和普及奠定了基础CT保有量的增加，更多人的体检项目中加入了以往没有的CT检查；而越来越多的医院有了更高分辨率的CT机，能查出以前看不到的微小肺结节两方面原因叠加，让我们感到身边查出肺结节的人增多了。在这里，还要纠正大家一个误区，肺结节在我国是一种常见病，就算你不接种疫苗，每年仍会有相当比例的人群会检测出肺结节五、肺结节5mm该怎么办？▶ 针对<5mm的肺小结节需要结合患者有无高危因素（老年男性，吸烟，肿瘤家族史等）无高危因素，可不随访若存在有高危因素，建议年度复查胸部CT▶ 针对5-10mm的肺小结节医生会根据结节的部位、大小、形态、密度，有无毛刺、分叶和胸膜牵拉、是否有引流支气管、血管征及空泡征等综合判断肺结节的危险程度并根据肺结节是低危还是高危结合患者有无高危因素等最终决定复查的间隔时间因此一定需要在医生业的指导下进行密切随访▶ 针对≥10mm的肺结节则应该尽早诊治，如果不能确诊，建议进行肺结节多学科会诊（MDT）六、肺结节随访肺结节的随访建议，在同一就诊医院进行密切随访，切勿随意更换医院就诊；不要每次都换一家医院做胸部CT检查，这是医生最不愿意看到的。因为肺结节大小对比是需要把近几次复查的片子进行仔细对比，而当患者只拿着外院报告或者胶片就诊时，这会极大影响医生对结节性质的判断；因为不同医疗机构做的CT检查条件和测量方式会有差别且CT胶片和电子影像的清晰度和分辨率是远不能与使用医院内专业的读片系统所能相提并论的。2022年11月25日1858
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陈振光主任医师 中山一院 胸外科 有一次，有个朋友吃饭时问我，说网上不少养生科普说过，刮痧可以增加全身抵抗力，可以起到防癌作用，这种方法可不可以预防肺结节？甚至散掉肺结节？我只好说，这种养生科普宣传，用来当一个娱乐故事听听笑笑就好，千万别当真！刮痧的整个过程，确实可使到局部组织形成高度充血，血管神经受到刺激使血管扩张至毛细血管破裂，血流外溢，皮肤局部形成淤血斑的现象，这种血凝块不久即能溃散，相当于一种自体溶血作用。这种小型的自体溶血是一个缓慢的良性弱刺激过程，有专家也的确认为不但可以刺激免疫机能，使其得到调整，还可以通过神经作用于大脑皮质，起到调节大脑的兴奋与抑制过程和内分泌系统的平衡，血流及淋巴液循环增快，吞噬作用及搬运力量加强，使体内废物、毒素加速排除，组织、细胞得到营养，从而使血液得到净化，增加了全身抵抗力。但是，这种刮痧这种小型的自体溶血弱刺激过程，到底可以产生多大的刺激免疫作用？我相信，即使有，也一定是微乎其微，达不到所需要的医疗作用。所以，刮痧无法预防肺结节，也无法散掉肺结节。2020年10月16日3476
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席俊峰副主任医师 榆林市第一医院 胸心外科 结节病 结节病是一种原因不明的肉芽肿性疾病，可以侵犯机体的各个系统，其中以肺脏和淋巴系统的累及为最常见。特征性病理改变为受累器官的非干酪样坏死性肉芽肿。临床过程表现多样，初发病人中约2/3的患者可以自行缓解。受累器官的进行性毁损可以导致不可逆的纤维化和后遗症，死亡率为1-4%。 诊断 (一) 临床表现 1. 非特异性表现：多发于中年，将近半数病人无症状。约1/3有发热，多为低热，伴无力、盗汗和体重减轻。 2. 肺部症状与体征：90%以上的结节病累及肺脏，表现呼吸困难、咳嗽、胸闷和胸痛，咯血罕见。部分病人的肺部能闻及爆裂音或喘鸣音，杵状指罕见。 3. 肺外器官受累的表现：结节病可以累及全身各个系统，浅表淋巴结肿大以颈部淋巴结肿大常见。眼部受累引起视物模糊，视力下降等。皮肤病变引起皮肤红斑和皮下结节等。关节病变引起关节肿痛。心脏受累引起心律失常等。神经系统、肝脏、胃肠、内分泌、血液和肾脏等也可受累。 (二)辅助检查 1. 胸部X线检查与分期 分期 表现 0无异常X线所见 Ⅰ双侧肺门淋巴结肿大，无肺部异常 Ⅱ双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状阴影 Ⅲ肺部网状、结节状或片状阴影，无双侧肺门淋巴结肿大 Ⅳ肺纤维化, 蜂窝肺，肺大泡，肺气肿 2. 胸部CT/HRCT：HRCT的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，和融合成球的肺泡渗出，其它异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺，牵引性支气管扩张、以及血管或支气管的扭曲或变形。病变多侵犯上叶，其底部相对正常。可见气管前、气管旁、主动脉旁和隆突下区的淋巴结肿大。 3. 肺功能：80%以上的I期结节病患者的肺功能正常，但是II期或III期结节病的肺功能异常者占40%-70%，特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。约1/3以上的病人同时有气道阻塞。 4. BAL：BAL检查主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8 的比值增加。 5. 血清化验：血清血管紧张素转化酶(sACE)增高主要见于活动期结节病患者。少数患者有高钙血症，高尿钙症。另外，血清-球蛋白、血沉、和碱性磷酸酶也可以增加，但是无特异性。 6. 结核菌素试验阴性，痰中未找到结核分枝杆菌。 7. 67Ga核素肺扫描可以帮助判断结节病的活动性。 8. 活检：对I期，II或III期结节病可以通过纤维支气管镜检查进行支气管内膜活检或TBLB。对于有纵隔增宽或非对称性肺门淋巴结肿大，而支气管镜检查未能确诊者，应该考虑纵隔镜检查。很少需要经胸腔镜或开胸肺活检。如果临床发现病变累及皮肤、淋巴结、口唇或结膜，这些部位的活检也具有诊断意义。 (三)结节病的诊断标准 1. 相应的临床或胸部X线/胸部 CT指征 2. 组织学检查示非干酪样肉芽肿 3. 细菌、真菌检查阴性，除外其它肉芽肿性疾病 如果无组织学证据，但有相应的临床或胸部X线/胸部 CT征象，而且BAL检查显示CD4/CD4 > 3.5，结节病的诊断多能成立；如果具有双肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征，伴有发热、不适和肌肉痛，则可以诊断为Lfgren综合征，即急性结节病。 (四)病情活动性判断 1. 活动性：(1)症状明显或病情进展，伴或不伴眼、心、脑、肝等肺外脏器的表现；(2)胸部X线/胸部 CT 渗出增加；(3)肺功能恶化(肺活量减少10%，DLco减少10%)；(4)心电图异常；(5)sACE明显增加，免疫球蛋白或血沉增高；(6)BAL示淋巴细胞明显增高伴CD4/CD8>3.5；(7)67Ga同位素扫描阳性；(8)心肌酶或肝酶增加，血钙增加。 2.无活动性：临床好转，上述客观指标基本恢复正常并稳定。 治疗 1. 治疗原则 1) 无症状和肺功能正常的I期或II期结节病患者，一般不需要特殊的治疗，但需要跟踪观察。 2) 急性炎症表现(如发热、多发性关节炎、结节性红斑)可先给予非甾体类抗炎制剂(NSAIDs)治疗；如果症状明显，NSAIDs治疗无效，可以选用糖皮质激素。 3) 对于症状明显或进行性发展的肺内或肺外结节病应该首选糖皮质激素。对于前葡萄膜炎，可以局部使用糖皮质激素，但是对于后葡萄膜炎则应该采用全身用药。 4) 糖皮质激素抵抗的严重病例或病情进行性加重的患者可以使用免疫抑制剂(氨甲喋呤或硫唑嘌呤)，但应该遵循合理的用药原则，并进行治疗监测。 2. 治疗药物 1) 糖皮质激素 治疗应该个体化。通常应用强的松20-40mg/天, 1-3个月后，根据治疗反应缓慢减量至5-10 mg/天后，维持治疗，疗程6-12个月。停药后的复发率为16-74%。 2) 替代治疗对于糖皮质激素治疗无效或有严重副作用的患者，可以考虑使用免疫抑制剂，但应注意治疗反应和毒性反应的监测。 Ⅰ.硫唑嘌呤剂量为100-150mg/天。 Ⅱ.氨甲蝶呤剂量为10-20mg/周。 Ⅲ.氯喹适用于皮肤及粘膜结节病，剂量为500mg/天，2周后改为250mg/天，连续 5个半月，接着休息6个月。 3. 并发症治疗 如果并发感染、支气管扩张、及咯血等则需要进行相应的抗感染，止血治疗。对于大咯血，可以通过支气管镜检查确定出血部位后，考虑选择性动脉造影和栓塞治疗。 4. 跟踪观察 结节病I期每6个月复查一次，其它期每3-6个月复查一次，跟踪观察至少3年，直至X线正常化2年。尤其是对激素治疗缓解的病人要加强跟踪观察。2010年12月12日8898
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