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2022年03月06日
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严盛主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科 随着化疗效果的提高，肝转移灶在化疗后消失（Disappearing Liver Metastases， DLM）的情况也越来越多，肝转移灶消失定义为进行术前化疗后，肝转移灶影像学消失，即所谓的影像学完全缓解。约10 - 25%的患者中会出现一个或多个CRLM化疗后完全消失的情况[2]。 辅助治疗效果的评判依赖于成像质量及其可检出性，因此，其发生率和预后在很大程度上取决于所采用的成像方式。计算机断层扫描(CT)由于其广泛的可用性和较低的成本，仍然是最常用的诊断和监测CRLM的方法，而磁共振成像(MRI)、正电子发射断层扫描(PET)和超声成像(US)也在特定的情况下使用。每种检测CRLM方法的不同敏感性导致DLM发生率不同。 除去不同影像学评估的质量和效能的影响，临床上用于治疗CRLM的化疗方案也会影响肝实质成像，从而影响病灶的检出。例如5-氟尿嘧啶(5-FU)和伊立替康可能导致肝脂肪变性，而奥沙利铂则可能导致血窦充血。这意味着CRLM周围肝脏影像学特征的改变，导致CT无法辨别[2]。 病灶“消失”意味着“治愈”吗？ 影像学完全缓解并不意味着病理上的完全缓解。由于目前没有任何术前影像学检查具有100%灵敏度，所以还是要进行手术探查，尤其是对存在DLM的患者。存在多发转移的人群，如果仅部分病灶影像学消失，还是必须进行手术探查，在可行的情况下尽可能切除残余肝转移灶。对于这部分特殊患者应该进行多学科讨论(MDT)，制定详细的治疗策略。 随着手术技术提高及理念的优化，结直肠癌肝转移（CRLM）患者初始被评估为可切除的病例越来越多，治疗结果也越来越好。同时，研究显示肝切除术可以显著提高患者五年生存率，手术切除也被公认为治疗肝转移的唯一可靠手段。 对于局限于肝转移，但解剖上不能切除的患者，在某些情况下可以使用化疗杀灭部分肿瘤，使患者从不可切除转化为可切除状态。此外，即使在最初评估为可切除的患者中，也可以在肝脏手术前进行全身化疗，通过更早地解决潜在的微转移性病灶来改善预后。 术前化疗使得临床医生能够宏观上把控疾病的反应，进一步了解患者疾病的生物学特性。可以预见，肿瘤在放射学和/或组织病理学上表现出良好反应的患者，生存期更长，治愈的可能性更高[3]。 参考文献 1. Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluoroura- cil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27:3109–16. 2. Robinson PJ. The effects of cancer chemotherapy on liver imaging. Eur Radiol. 2009;19(7):1752–62. 3. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and com- bined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;239:818–25; discus- sion 825–7.2021年08月15日1577
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周传永主治医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 肝癌可分为原发性肝癌和转移性肝癌或继发性肝癌。转移性肝癌是由身体其他部位的肿瘤转移到肝脏，但是其生物学性质是和原发肿瘤一样的。注意：转移到肝脏的肿瘤与原发性肝癌是不一样的。转移性肝癌常见的原发肿瘤有结直肠癌、胃癌、胆囊癌、胰腺癌和卵巢癌等。肿瘤可通过血行、淋巴系统、直接蔓延等方式。肝转移的数目可一个或数个。以结直肠癌肝转移为例，可分为同时性肝转移和异时性肝转移。同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移。异时性肝转移是指结直肠癌根治术后发现的肝转移。对于肝转移的病人来说，建议进行MDT多学科会诊的治疗模式，包括原发疾病的科室、肝胆外科、消化肿瘤内科、放疗科、介入科、病理科和影像科等专业的医生。可以综合患者的一般状况，给于最合理、最恰当的综合治疗方案。2021年04月28日960
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张伟主任医师 天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科 如何诊断肝转移性肿瘤 肝脏转移性肿瘤在晚期病例诊断往往很容易，但病情较轻的病例诊断常较困难。各种扫描技术已广泛用于肝脏转移性肿瘤的诊断，而且往往有很高的价值。尽管如此，这些技术并不能发现较小的转移性病灶，也不能有效地将肿瘤与肝硬化及其他良性原因引起的肝脏肿块区分开。一般地，超声波，CT和MRI扫描比放射性核素扫描更准确。现在，许多医疗中心都采用超声扫描技术作为最初的检查方法。在已确诊患恶性肿瘤的病例也广泛使用超声检查和肝功能试验作为常规监测有无肝脏转移灶的方法。当恶性肿瘤的治疗需确定是否有扩散时作这种检查是合理的。不过，其敏感性及特异性均较低，从而大大降低了诊断价值。 肝活检可确诊肝脏转移肿瘤，如果怀疑发生肝脏转移肿瘤或治疗需要组织学根据时应作肝活检。大约65%的病例经肝活检可获得阳性结果，另有10%的病例经吸出液体的细胞学检查证实，而且肝活检在超声波检查引导下进行时，其阳性率可增加。不过，有些专家更喜欢在腹腔镜直视下进行肝活检，尽管这样做更为复杂。2021年01月20日1167
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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 在临床上有时会碰到一些出现淋巴结转移或血行转移的患者通过常规检查怎么也找不到原发灶，令医生和患者都非常困扰。怎么办呢？1:做PET-CT:有些隐匿性的原发灶会浮出水面，解决！2：病理+免疫组化：提供病灶来源信息，解决！经过前两部还没明确怎么办？进入真正的原发灶不明的肿瘤（CUP)流程，原发灶找不到也得治疗啊！1:能获取组织的：做肿瘤组织二代测序（NGS):看看能否进一步提供来源信息呢，提供不了也不要紧，看一下对治疗有益的信息，驱动基因是否突变（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相关指标（能否用免疫检查点抑制剂）。2:不能获取组织的：血无细胞DNA(cfDNA),同样提供合理的用药指导信息。经济条件不好，做不了土豪检测，用不了土豪药物，只能等着吗？地摊方案还是有的：1:病灶比较局限：放疗啊！2:病灶比较广泛：化疗啊！3:病期晚/体质差/终末期：最佳支持治疗啊！某人曾曰：办法总比困难多！2020年06月19日2886
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郑冰副主任医师 天津医科大学第二医院 肛肠外科 肝移是结直肠癌最主要的死亡原因之一，约50—60%的结直肠癌患者最终出现肝转移，其中同时性肝转移有20－40％，异时性肝转移有22％－50％。 手术后肝转移即为异时性肝转移。控制异时性肝转移的发生率、有效治疗异时性肝转移已成为结直肠癌治疗的重要部分。 结直肠癌肝转移有哪些表现？ 早期可能没有症状，只在复查中影像学上发现肝脏占位。随着瘤体的生长可出现局部的不适、包块，当压迫总胆管时可出现黄染。 大多数肝功能基本正常，有相当一部分病人的肿瘤标记物如CEA 、CA199等在早期或在肿瘤隐匿转移期即增高，并随转移瘤的生长进行性升高，因此术后监测肿瘤标记物，特别在术前肿瘤标记物增高术后明显下降的病例，是早期发现转移瘤的很有效的途经。 影像学检查在诊断结直肠癌术后肝转移中发挥着积极的作用，特别是超声波检查，是一种经济实用的手段。当CEA 、CA199提示有肿瘤复发的迹象，而超声波检查未见异常时，CT 、MRI可以较早期地发现病变。当然目前PET、PET/CT可以早期准确地发现肿瘤的肝脏转移。 结直肠癌肝转移该如何治疗？ 肿瘤在转移过程中，针对肿瘤细胞的移动、粘附、侵袭、肿瘤新生血管的形成等诸多环节及参与其中的细胞因子而进行的各种基因及分子水平的研究，都相当活跃并取得了可喜的成果，有的已经进入临床研究，这将进一步改善结直肠癌患者的生存。但是就目前而言，外科手术治疗仍然是治疗结直肠癌肝转移的重要的有效的手段。 研究表明接受手术切除的病例5年生存率达到了28％，未做治疗的结直肠癌肝转移病人5年生存率为0。另一项针对孤立性肝转移性结直肠癌的研究显示，不切除的病例组中位生存期为19月，5年生存率0％，而手术切除的病例组中位生存期为36月，5年生存率25％。综合文献报道，结直肠癌孤立性肝转移的病例，手术切除和非手术治疗的5年生存率分别为25－38％及0－2％。 肝脏转移性结直肠癌的手术适应证为： 患者肝外转移及局部复发病变可以切除，手术切除全部病灶的同时并能保证有足够的残留肝脏以确保术中及术后的进一步抗肿瘤治疗，而不出现肝功能的衰竭。如果残余肝脏完全正常，切除6－8个解剖肝段（相当于肝体积的75％）术后不会出现肝功能衰竭。 相反残余肝脏功能不正常，就不能施行大范围的肝脏切除，特别是应该考虑到术后病人尚需进一步的抗肿瘤治疗，残余肝脏能否耐受进一步的打击。 肝转移灶的定位也相当重要，术前可以根据CT 、MRI等影像学资料加以明确，术中结合触摸以发现转移病灶，若病灶深在无法触及，也可以结合术中超声波检查明确。 手术方式有哪些？ 至于手术方式，是采取单纯的楔形切除还是肝段、肝叶切除，应根据术中的具体情况结合病人的全身情况确定。若术中病情不稳定，或切除范围过大，或难度过大，可以采取术中直视或结合超声波定位下行病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗以达到手术切除效果，不必过分强调手术切除。 至于不能切除的肝转移病灶或者病人一般情况差，不能耐受手术的病例，同样可以在CT、超声波定位引导下行转移病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗，并且可以根据病人的耐受情况一次或多次治疗以期达到消除肝脏转移病灶的目的。肝动脉的介入治疗在肝转移癌的治疗中也可以取得一定的效果。 总之，结直肠癌术后肝转移病灶的治疗直接关系到结直肠癌患者的生存，目前手术切除仍为首选的治疗方法。2020年06月05日14012
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