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李明洲主任医师 北京医院 心内科 随着我们生活水平的提高，生活方式的改变。近年来，肾动脉狭窄。 这种疾病越来越多，特别是动脉粥样硬化性的肾动脉狭窄越来越多，这些患者绝大多数有高血压。那么肾血管性高血压我们用药的时候应该如何进行选择我们可以使用的药物第一类。 是CCB，就是地平类药物，这个地平，那个地平，硝苯地平，氨氯地平，拉西地平，贝尼地平等的这些药物是我们目前使用最多的药物。 是肾血管性高血压患者当中安全有效的药物。第二类药物是普利类和沙坦类，实际上就是血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素二受体拮抗剂这两类药物。 啊，这个普利，那个沙坦是我们目前高血压治疗当中非常一重的两类药物。 这两类药物在肾血管性高血压患者当中是非具有针对性的，是我们经常选择的药物，推荐在大部分患者使用。 但是这两类药物也有缺陷，如果这位患者是一个双侧的肾动脉狭窄，不要使用，如果是单侧的肾动脉狭窄，但是这个患者只有这一个肾有功能了。 也不要使用，在使用这两类药物过程当中，我们要密切的观察患者的尿量和肾功能，一旦出现尿量的明显减少，或者是肌酐水平的快速上升，比如说几天或者一两周我们的肾功能指标。 出现了0.5毫克每分升2023年11月28日
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 肾血管性高血压，主要指的是肾动脉狭窄导致的高血压。这种特殊类型的高血压，该如何选用降压药物呢？药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，首先应遵循《2010年中国高血压防治指南》的基本原则。可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。一、钙拮抗剂。也就是地平类药物。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。是目前我们使用的主要药物。二、ACEI及ARB，也就是普利类及沙坦类降压药物，是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用。但这类药物有可能使单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧肾动脉狭窄，而单功能肾或双侧肾动脉狭窄慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复。实际上我们在临床上使用这两类药物的时候，发生肾功能不全几率不算太高。真正发生后，绝大多数患者停药后肾功能能够恢复。最主要的是要注意监测。三、β受体阻滞剂，也就是洛尔类药物，能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用。四、利尿剂。包括氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶等，激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压。但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。引自《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》2023年02月22日86
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谷君副主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 高血压按发病机制不同分为原发性与继发性两种。继发性高血压是指由于某些确定的疾病或原因引起的血压升高，此种高血压存在明确的病因。由于许多继发性高血压可以通过去除诱因或手术治疗而阻止病情的发展，避免对靶器官造成更加严重的损害。因此，查找高血压病因尤为重要。Part1继发性高血压常具有以下共同特点1.年轻患者血压中、重度升高；2.老年患者原来血压正常，突然出现了高血压；3.症状、体征或实验室检查具有继发性高血压的线索，如肌无力、周期性四肢麻痹；明显怕热、多汗、消瘦；阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗；肢体脉搏不对称或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿严重低血钾等；4. 规律地联合应用常规降压药物疗效较差；5.急进性和恶性高血压，病程进展迅速，靶器官损害严重。Part2继发性高血压原因很多主要有几类1.肾脏的实质性病变，如各类型肾炎、慢性萎缩性肾孟肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；2.肾血管性疾病，如大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、外伤导致的肾动脉血栓等；3.全身性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病等风湿病;糖尿病、痛风等代谢性疾病；4.内分泌疾病，如肾上腺疾病，常见为库欣综合征、嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症；甲亢、肾素分泌瘤等；心血管疾病如主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄；神经系统疾病，如颅压增高、间脑综合征等。02继发性高血压的筛查思路继发性高血压的病因和机制非常复杂，涉及多个器官、多个系统甚至多个学科，要求专业技术人员具有非常广泛和深入的医学知识。同时高血压患者又是一个庞大的患病群体，如果盲目地对所有高血压患者进行全方位的继发性高血压的排查，势必对患者个人和社会带来沉重的医疗负担。为此，对继发性高血压的排查，建议由浅入深，分初步筛查和专科精细检查两步进行03临床表现临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查。1.中、重度血压升高的年轻患者。2.症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等。3.降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高。4. 急进性高血压和恶性高血压患者。04治疗原则Part1肾实质性高血压严格限制钠盐摄入，每天<3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下。Part2肾血管性高血压根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。Part3原发性醛固酮增多症如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，一般仍需使用降压药物治疗。Part4嗜铬细胞瘤手术切除，若无法切除者，选择α和β受体阻滞药联合降压治疗。Part5皮质醇增多症治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿药或与其他降压药物联合应用。Part6主动脉缩窄治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。2022年08月26日294
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陈明坤副主任医师 南医三院 泌尿外科 高血压可以手术治疗？是的，我没有和你开玩笑！不过，我说的是因为肾上腺疾病引起的高血压也称为肾上腺相关继发性高血压能引起高血压的肾上腺疾病包括：原发性醛固酮增多症：表现为持续性高血压，年轻者多，血压难以控制，常需服用3种及以上降压药嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：多表现为阵发性高血压，最高血压可超过200/110mmHg，严重时有心脑血管事件发生库欣综合征：常合并皮质醇分泌异常相关表现，如血糖异常，向心性肥胖（满月年、水牛背）等那么手术效果如何？原发性醛固酮增多症手术效果：临床症状缓解率：大约40%的患者手术后血压恢复正常，无需服用降压药；另有约45-50%的病人部分有效，既手术后仍需服用降压药，但是药物剂量和种类均减少；血生化缓解率：90%的患者可以达到生化缓解，既术后醛固酮/肾素活性比值恢复正常，血清醛固酮水平恢复正常；库欣综合征的手术效果：85%患者术后血激素水平恢复正常血压也能恢复正常血糖恢复正常嗜铬细胞瘤手术后效果：95%以上嗜铬细胞瘤术后血压都会有很好的控制；嗜铬细胞瘤现定义为具有转移潜能的交界性肿瘤，因此手术后少部分人会复发或远处转移；给你讲几个实例吧！！！实例1：H阿姨因高血压继发脑出血就诊，67岁合并低血钾经常全身乏力检查提示右侧肾上腺肿瘤诊断为原发性醛固酮增多症（原醛瘤,如下图）精心准备后行腹腔镜下右侧肾上腺切除术（经后腹腔）术后1个月复查：血钾正常，体力恢复；血压正常，未服用降压药；各项检查均恢复正常。实例2：L靓女因高血压伴乏力入院，33岁最高血压185/110mmHg合并骨质疏松，病理性骨折满月脸水牛背骨质疏松，股骨头坏死（皮质醇过多引起）低血钾、乏力月经不调性情暴躁CT提示右侧肾上腺肿瘤（库欣合并原醛，如下图）精心准备后行腹腔镜下右侧肾上腺切除术（经腹腔）术后1个月及3个月复查：血压正常（未服药），血电解质正常，血清各个激素水平逐步恢复，体力恢复；症状全面缓解。实例3：T大姐因高血压合并乏力就诊，46岁血压最高190/105mmHg阵发性头晕头痛心悸血钾低，乏力胸背部存在新生广泛色素斑检查发现左侧肾上腺巨大肿瘤（嗜铬细胞瘤，如下图）精心准备后行经脐单孔腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除术（单孔：一个小切口）术后1、3个月复查：血压正常，未服用降压药；血钾正常，体力恢复；胸背部色素斑基本消退；各项生化指标正常。2020年11月10日2710
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沃奇军副主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 高血压只能通过吃药解决？手术可以治愈高血压？至少部分高血压病人可以。如图所示的病例…肾上腺的肿瘤（嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤）、肾上腺增生的病人手术后的血压都降到了正常…药罐子可以扔的远远的… 有一些高血压，是能找到”病根”并可以通过手术根治 ，避免长期吃降压药。常见的病根来自于”肾上腺”（嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、肾上腺皮质增生等） ，尤其是偏年轻的高血压、一般降压药物效果欠佳的高血压、血压特别高、合并低血钾（病人有时会出现走路无力 踩”棉花”感）、经常血压剧烈升高（病人可以出现头痛、心悸、多汗）的情况 。 可以选择的检查包括 1.定位诊断：泌尿系ct(最好选择肾上腺增强CT、因为很多肾上腺肿瘤体积并不大、增强CT看的更清楚)；2.定性诊断：肾素-血管紧张素-醛固酮、血钾、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、ACTH …2020年08月30日14170
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黄德佳副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 介入治疗科 肾性高血压 一、什么是肾性高血压？ 1、肾性高血压的定义 肾血管性高血压（renal vascular hypertension）是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压。该病是一种常见的继发性高血压，早期解除狭窄，血压可能恢复正常。如长期肾动脉狭窄未及时治疗，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复。持久而严重的肾动脉狭窄除会引起高血压外，还会导致肾功能的损害。 2、当出现以下情况应及时就诊： （1）、头痛、头晕、视物模糊、恶心呕吐等高血压常见的表现或体检发现有肾功能受损征象； （2）、晕厥、心绞痛、偏瘫、视力障碍等高血压急症的表现应立即至急诊科就诊； （3）、自行监测血压时发现突发迅速进展的高血压，或有效控制的高血压突然加重难以控制时，需高度怀疑肾血管性高血压的可能。 3、肾性高血压的诊断方法 A.病史与体格检查 F. 肾静脉肾素测定 B.排泄尿路造影（静脉尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超声 H.肾动脉断层成像（CTA） D.外周肾素性（PRA）测定 I. 肾动脉造影 E.甲流丙脯酸试验 J.甲流丙脯酸肾图 二、肾性高血压的防治？ 1、肾性高血压的预防 健康的生活方式: 合理膳食；控制体重；适量运动； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、肾性高血压的治疗 肾血管性高血压治疗以药物治疗、介入手术、外科手术为主。药物治疗用于术前、术后的血压控制及不适合手术治疗的患者。介入手术为目前主要治疗方法，主要包括经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、经皮血管内支架植入术。 （1）、药物治疗:合理使用降压药是降压达标的关键 降压药物主要用于手术前后的血压控制，以及不接受、不耐受手术和术后治疗血压控制不理想的患者。治疗目标在于有效降低血压和稳定肾功能上，一般血压控制的目标为140/90mmHg，而出现肾功能损害的患者，血压控制的目标为130/80mmHg。 【1】常用降压药: A.血管紧张素受体拮抗剂（ARB、“沙坦”类） B.β受体阻滞剂 C.利尿剂 D.血管紧张素转化酶抑制剂（利普类） E. 钙拮抗剂（地平类药物） 【2】降压药用药原则: 降压与保护:优先使用具有降压疗效及心脑保护的药物 优先应用长效机制:尽量使用一天一次全天平稳降压药物 联合用药:大约有70％的患者需要联合用药才能达到降压目标 个体化:应由医生根据患者的实际情况制定降压方案 （2）、手术治疗 A.肾切除术 D.靶器官针对性治疗 B.肾血管重建术 E.皮腔内肾动脉成形术 C.动脉血栓内膜剥除术 F.经皮血管内支架植入术（PTRA） 【1】经皮腔内肾动脉成形术（PTRA） 对于纤维肌性发育不良、大动脉炎所致的肾血管性高血压，肾动脉狭窄超过70%~80%时，一般建议尽早积极介入治疗。动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压，建议除经皮腔内肾动脉成形术外，加做经皮血管内支架植入术，同时积极控制血脂、抗血小板治疗，防止动脉粥样硬化继续发展而造成肾动脉的再狭窄。 【2】经皮血管内支架植入术 动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压可行经皮血管内支架植入术。纤维肌性发育不良、大动脉炎等所致的肾血管性高血压，一般不必置入支架。 （3）、肾血管性高血压若行介入或外科手术治疗，预后较好。 采用降压药物治疗的患者，血压若控制良好，则可以长期生存。药物无法控制的患者，尽可能进行介入或外科手术治疗，否则长期高血压将引起各种不良影响。 并发症 1、脑血管病 长期高血压使脑血管发生缺血、变性、粥样硬化等，导致脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等脑血管病的发生。 2、肾衰竭 长期高血压使肾动脉硬化，引起肾实质缺血和肾单位的不断减少，最终可导致慢性肾衰竭。肾动脉的狭窄则可能引起肾脏的急性缺血而导致急性肾衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心脏长期压力负荷过高，引起左心室肥厚、冠状动脉血流储备下降等，导致冠心病以及心力衰竭的发生。 左肾动脉重度狭窄病例造影提示 左肾动脉起始部重度狭窄，顽固性高血压 支架植入术后，原狭窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2316
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