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刘爱华主任医师 北京天坛医院 神经外科 颈动脉,顾名思义,就是位于颈部位置的动脉。在我们脖子两侧,用手就可以摸到它在“跳动”,全身的血液都会流经这里。颈动脉相较于其他大动脉较窄,靠近头颈部会有一个“Y型”的分叉,分叉处会承受更多压力,如果血液有杂质颈动脉更容易产生斑块。所以,颈动脉也被很多医生称为“反映全身动脉血管情况的‘窗口’”。60岁以上,几乎人人都有颈动脉斑块!跟很多人想象的不一样,颈动脉斑块是一种“老年性疾病”,受年龄影响非常大。2017年一项发表在《中国循环杂志》的中国慢病前瞻性研究分析显示,中国有1/3成人存在颈动脉粥样硬化斑块。据2020年Lancet子刊上发表的一项研究数据,2020年全球有近20亿人颈动脉粥样硬化,估算我国有2.7亿人有颈动脉粥样硬化,2亿人有颈动脉斑块。相关调查显示,我国40岁以上的人群中,颈动脉斑块的检出率超过40%;45岁以上的中老年人群中确诊为脑卒中或短暂性脑缺血发作的病例,颈动脉斑块的检出率接近80%;而60岁以上的人群中无一斑块的几乎没有。那么,对于这个“不痛不痒”的颈动脉斑块,我们究竟该怎么办呢?颈动脉筛查,按这三步走!由于无创、操作简便、准确性高、可重复性好,超声已经成为颈动脉斑块筛查的首选检查方法。第一步,根据厚度诊断为IMT增厚或斑块形成动脉管壁由内向外分内膜、中膜、外膜三层。其中内膜和中膜叠加在一起的厚度能被超声准确地测量,称为内-中膜厚度(IMT)。IMT增厚被认为是动脉粥样硬化的早期表现,提示潜在斑块的形成。依据现行的诊断标准:IMT<1.0mm为正常;IMT在1.0~1.5mm为内-中膜增厚/动脉粥样硬化;IMT>1.5mm为斑块形成。如果体检报告只提示颈动脉IMT增厚,并不需要过分紧张,因为颈动脉本来就是一个自然老化的过程。年龄越大,发生的概率就越高,80岁以上人群,80%有IMT增厚。 第二步,评估颈动脉斑块稳定性根据斑块的形状、表面是否光滑和内部回声进行综合评价,斑块可以分为易损和稳定斑块两种。稳定斑块:也称为硬斑块,已经钙化变硬,表面有一层比较厚的纤维帽,不容易破裂继发血栓。这种斑块一般通过不断长大的方式造成血管狭窄、堵塞,影响大脑供血。但成长速度不快,诱发脑卒中的风险相对较小。第三步,评估斑块所致颈动脉管腔狭窄程度斑块越大,狭窄程度越严重,也就越危险。如果颈动脉斑块较小,血管狭窄50%以下,无大脑缺血症状,血脂在正常范围内,一般不用担心。可根据个人情况考虑是否需要治疗,具体请遵医嘱;如果颈动脉斑块较大,血管狭窄50%以上,可能出现斑块破裂或大脑供血不足,需要药物治疗,并严格控制危险因素;如果颈动脉斑块大,血管狭窄达到70%,一定会对脑供血产生明显影响,此时即便没有症状,也需积极治疗,甚至需要考虑手术。02月12日 478 0 3
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.降低胆固醇水平。胆固醇是形成动脉斑块的主要原料,没有胆固醇就没有动脉斑块,也就难以发生动脉粥样硬化性心血管疾病(例如心肌梗死和脑梗死)。有效降低胆固醇水平,可以预防或延缓斑块的发生发展。如果胆固醇降低幅度足够大、水平足够低,已经形成的斑块完全可能缩小甚至消失。同时,要想实现斑块缩小或逆转,还要改变不良生活习惯,即控制饮食、改善饮食结构、增加运动、减轻体重、戒烟限酒,这些措施是防止斑块进一步增长或增多的有效方法。2.控制好血压和血糖。若患有高血压或糖尿病,还要积极合理地控制血压血糖。高血压和糖尿病都是导致动脉粥样硬化斑块形成的重要因素。高血压患者应将血压控制在140/90 毫米汞柱以下,如果耐受良好的话还可以降到130/80毫米汞柱以下。糖尿病患者要在医生指导下将血糖控制好。3.正确使用药物治疗。他汀类药物可以抑制胆固醇合成,降低血液中胆固醇水平,从而防止斑块的增长。血液中胆固醇水平越低,斑块就越不容易增长。当胆固醇低到一定程度时,部分患者的斑块可以缩小。不过,并不是所有发生颈动脉斑块的人都需要应用他汀。如果斑块很大,使得颈动脉出现明显狭窄(堵塞血管超过50%),应该及时接受药物治疗。如果颈动脉没有明显狭窄,或者仅出现轻度狭窄,则需要在医生指导下,根据每个人的具体情况、特别是胆固醇水平确定是否需要他汀治疗。不经医生指导、自行服药的做法也是不对的。另外,结合中医药治疗可增强疗效,主要方法有益气活血化瘀法,活血解毒法,化痰散瘀法等等。4.降胆固醇是硬道理,无论颈动脉斑块还是冠状动脉斑块,只要把胆固醇,特别是低密度脂蛋白胆固醇,降到足够低的水平就可以有效防止斑块进一步增大,部分斑块还可以逐渐缩小。2023年12月20日 374 0 22
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史孟杰主治医师 陕西省人民医院 血管外科 颈动脉斑块是一种动脉内膜下局灶性病变结构,定义为局部浸润动脉管腔0.5mm以上,或局灶性内膜内侧增厚大于周围区域的50%,或颈动脉内-中膜层(IMT)大于1.5mm。颈动脉斑块的形成:颈动脉斑块通常是动脉粥样硬化的特征性表现,动脉粥样硬化的发生有多种学说,目前主流学说是「内皮损伤-炎症反应」学说。动脉硬化早期,在各类危险因素包括内皮损伤、脂质代谢异常、血流动力学改变的刺激下,大量低密度脂蛋白被氧化为氧化低密度脂蛋白,单核细胞分化为巨噬细胞不断摄取oxLDL并转化为泡沫细胞。在动脉粥样硬化晚期,大量巨噬细胞等炎性细胞因子浸润血管壁,分泌基质金属蛋白酶,降解斑块细胞外基质中的胶原纤维,导致斑块破裂、出血、血栓形成,导致心脑血管事件的发生。根据斑块稳定性主要分为易损斑块和稳定斑块。1.易损斑块容易损伤,不稳定,容易脱落,这类斑块破裂后形成血栓就会导致急性脑梗死。形成原因:各种原因导致内皮细胞脱落伴有表层血小板聚集、炎性细胞浸润、细胞因子左右、纤维膜破裂、大脂质核心等等,都能引起易损斑块形成,从而诱发急性脑梗死。所以易损斑块的筛查、诊断、治疗对于预防急性脑梗死意义重大。易损斑块的特点就是表面不光滑、不规则形状;超声检查提示低回声或没有回声。2.非易损斑块稳定的斑块,不易脱落,表面光滑,外形规则。超声检查示强回声。根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识2017》,并非所有颈动脉斑块都需要治疗。具体如下:1)对于颈动脉斑块患者,无缺血性脑卒中症状,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。2)对于颈动脉不稳定斑块或斑块狭窄50%以上者,无缺血性脑卒中症状,无论血脂是否异常,建议使用他汀类药物治疗,使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。3)对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者,无缺血性脑卒中症状,血脂在正常范围内,可根据斑块稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。4)对于颈动脉斑块患者,如果近期发生缺血性脑卒中,建议使用他汀类药物治疗。治疗方式主要包括调整生活方式、控制危险因素、适当的药物治疗和血运重建术。1)生活方式干预不管颈动脉斑块的狭窄程度有没有超过50%,都需要坚持长期的健康生活,才能有效的控制和延缓颈动脉斑块的加重。甚至可以说没有颈动脉斑块也要健康生活,这样才能真正起到预防的作用,对于发现颈动脉斑块的人,更应该健康生活。合理饮食多吃新鲜的蔬菜和水果,多吃粗粮,多喝水,低盐、低脂、低糖。戒烟、限酒抽烟会促使冠状动脉硬化,抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。少饮烈性酒。适当进行运动锻炼,睡眠要规律可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动,但要循序渐进,因人制宜,不要超负荷运动,少熬夜。对基础疾病积极进行治疗糖尿病患者严格控制血糖,高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。定期检查特别是超过50岁的男性、绝经后的女性以及「三高」人士,建议每年最好查一次颈动脉超声。2)控制危险因素若患者同时存在高血压、糖尿病等易导致动脉斑块形成的疾病,更应该积极控制血压、稳定血糖,管控卒中危险因素。3)药物治疗他汀类药物:他汀是治疗颈动脉斑块的基石,主要用于专门减少胆固醇合成,同时可以有效降低炎性生物标志物如CRP的水平,而不依赖于降低胆固醇水平。他汀类药物的抗炎作用可能部分是通过其降脂作用实现的,但有大量证据表明他汀类药物对参与动脉粥样硬化斑块发展和破裂的细胞具有直接的抗炎作用。他汀类药物可降低巨噬细胞的生长及其MMP活性,从而稳定动脉粥样硬化易损斑块。他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶,使细胞内胆固醇合成减少,减少斑块内的脂质核、增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。临床常用的降脂药物主要还包括胆固醇吸收抑制剂及PCSK9抑制剂等。其中PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用,可降低LDL-C50%~70%,为近年来研究的热点。抗血小板药物:阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、抑制平滑肌及细胞生长、稳定斑块、抗血小板聚集作用。具体根据患者个体化情况按需应用。①若患者存在明显的颈动脉狭窄(狭窄≥50%),一般均应服用阿司匹林(每日75~150mg);②若患者只是存在一处或多处斑块,但未导致管腔狭窄,或虽有狭窄但狭窄程度<50%,则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。此类患者若具有以下≥3种危险因素,则建议用阿司匹林(每日75~150mg):?男性≥50岁或女性绝经期后;?得到初步控制的高血压(高血压患者经治疗后血压<150/90mmHg);?糖尿病;?高胆固醇血症;?肥胖(体质量指数≥28);?早发心血管病家族史(父母一方或双方男性<55岁,女性<65岁发病);?吸烟。此外,高血压合并慢性肾病者也是应用阿司匹林的适应证。4)血运重建术颈内动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉球囊扩张和支架血管成形术(CSA)能降低症状性(狭窄>50%)和非症状性(狭窄>70%)颈动脉狭窄患者的卒中风险。美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)在缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南中指出:对于临床表现为一过性脑缺血、黑矇或脑梗死等其他脑缺血症状的患者,无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%,或血管造影发现狭窄超过50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%,以及颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%均应给予积极的血运重建治疗。对于选择CEA还是CAS进行颈动脉狭窄病变的治疗,临床医生不仅应该考虑到对于两种治疗手段自身操作的熟练程度,而且应该依据两种治疗手段各自对应的适应证。随着医学的进步以及对疾病认识的深入,人们发现通过生活方式的改变,调整饮食结构和生活方式,接受恰当的药物治疗,部分颈动脉斑块是可以逆转,缩小甚至消失的。通过比较高强度他汀和低强度他汀药物治疗后斑块体积大小的变化,发现高强度他汀可以延缓动脉粥样硬化进展,甚至逆转斑块。颈动脉斑块的形成是在诸多危险因素协同作用下导致的。随着年龄的增长,机体逐渐出现自我更新能力的降低及功能的紊乱,血管内皮细胞的更新及修复能力降低,同时吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等其他危险因素协同损伤血管内皮功能,导致了动脉粥样硬化斑块的形成。若要做到预防颈动脉斑块,需避免形成颈动脉斑块的危险因素,坚持健康的生活方式,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康;控制血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平;定期体检哟~2023年12月16日 221 0 0
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魏衡副主任医师 湖北省中西医结合医院 神经内科 前段时间,门诊看了一位老患者张叔叔的超声报告,很惊讶,他的颈动脉有点毛糙,颈动脉内膜稍微厚一点,但没有血管斑块,更没有血管狭窄。他以前有高血压,高血脂,这是最容易导致血管斑块形成的危险因素,他是如何做到的呢? 人体最容易长斑块的血管,就是颈动脉,而30%的脑梗与颈动脉病变有关。国家数据显示,我国中老年人在超声检查中的颈动脉斑块检出率超过50%,就好比自来水管时间长了会沉积水垢一样。但像张叔叔这样,年龄超过70岁竟然没有血管斑块,确实很少见,而且脑梗的风险大大降低了。详细询问情况后得知,张叔日常做好4件事,值得大家学习第一,严控三高疾病他有高血压病史5年,每天坚持自测血压,用电子血压计早上测一次,傍晚再测一次,自己有专用的血压记录本,满满的一本,都记录着他血压变化的情况,每天坚持吃降压药氨氯地平,从未间断。日常清淡饮食,炒菜少放盐,几乎不吃调味剂,血压控制在130/80mmHg左右。他为了控制血脂,并不是不吃肉,而是只吃瘦肉,鱼肉和鸡肉为主,很少吃肥肉,五花肉,动物内脏,甜食等等。他喜欢吃膳食纤维,比如燕麦、红薯、豆类、玉米、蔬菜、水果,膳食纤维可以与脂质成分相结合,并促进排出体外,有助于降低低密度脂蛋白和甘油三酯的水平。每3个月他会抽血查血脂和颈动脉超声,控制饮食的同时,也是服用小剂量的他汀,将低密度脂蛋白(LDL)牢牢的控制在2.6mmol/L,甘油三酯在1.7mmol/L以下。第二,勤锻炼,心态好生命在于运动,健康始于运动,运动有助于提高基础代谢,提高脂质代谢,促进代谢废物排泄。张叔以前是退伍军人,身体素质还不错,几乎每天坚持长跑,一次都要跑5~10公里,与一些小伙子同场竞技也不落下风,曾参加过不同城市举办的马拉松比赛,身材保持的很好,精瘦精瘦的。研究表明,与缺乏运动的人相比,你经常进行体育运动可以降低胆固醇、甘油三酯的水平的25%以上。他心态特别好,通过运动结交了不同年龄段的运动爱好者,每天乐呵呵的,笑容满面,没见过他忧郁的时候,这样有助于增加免疫力,降低疾病的风险。对于大众来说,建议只要有时间,要坚持快走、慢跑、跳操、打羽毛球等有氧运动,每周至少150分钟以上,每次30分钟,这样才能减轻体重,随之而来血压,血脂,血糖都会降下来的。第三,爱喝绿茶张叔年轻的时候有抽烟喝酒的习惯,他有位朋友,在年龄50岁的时候,喝大酒,突发脑出血,落下瘫痪卧床的结局。他就下决心不沾烟酒,并坚持喝绿茶,研究茶文化。研究证实,相比红茶,绿茶中含有大量的茶多酚、维生素C等抗氧化剂,能够促进脂肪消耗,抑制氧自由基(坏东西,会促进脂质过氧化,导致动脉粥样硬化),降低甘油三酯和低密度脂蛋白(LDL)的水平,从而有助于降低脑梗死、冠心病的发病和复发风险。绿茶中还含有硒元素,临床研究证实,硒元素能够有助于脂肪氧化,帮助消化,降脂减肥,提高血管韧性,抑制动脉粥样硬化,从而减少血管斑块形成的风险。一项针对4万名成年人的大型研究表明,与不喝绿茶的人相比,坚持喝绿茶的人脑梗死和心脏病导致的死亡风险降低26%。对于绝大多数人来说,每天喝1~2杯淡绿茶是有益的。第四、好的睡眠睡眠对健康,尤其是血管健康太重要了。而现在很多年轻人,有熬夜的习惯,无论是加班还是娱乐,经常会在夜深人静时,还不休息,还有中老年人因为失眠,造成普遍睡眠不足,这都会影响新陈代谢,造成三高,肥胖,诱发动脉粥样硬化,导致心脑血管病的发生。张叔的睡眠习惯很好,每晚雷打不动的10点半上床睡觉,每天7点起床,他保持了几十年。这样对他的内分泌系统稳定,控制三高疾病,减轻动脉粥样硬化都非常有帮助的。依据多项研究表明,每晚睡眠时间7~9小时是最为合适的,睡眠过多或过少都不好。如果有失眠,可以睡前泡脚,洗热水澡或者用酸枣仁泡水喝来改善失眠。结语像张叔这样的,年过70岁,没有斑块的人确实不多,所以他的健康经验是非常值得大家借鉴的,希望本文对大家有所帮助,我们下期再见。2023年12月11日 88 0 1
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高远副主任医师 中国医大一院 心血管内科 答案是颈动脉斑块是可以减小的。部分颈动脉斑块患者通过长期生活方式大转变,药物治疗是斑块是可以减小的。动脉粥样硬化斑块的发展与低密度脂蛋白胆固醇的水平及暴露时间成正相关。REVERSAL研究是首个通过血管内超声评价他汀药物对斑块逆转的研究,结果显示,低密度脂蛋白胆固醇必须下降至80mg/dl以下才可以减小斑块。此后多项研究验证了该研究结果。荟萃分析进一步明确低密度脂蛋白胆固醇降低的水平越低,粥样斑块减小的百分越大。只要低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L,斑块就有可能逆转,且低密度脂蛋白胆固醇降低得越多,斑块逆转的幅度越大。同时,临床研究和实践也发现当低密度脂蛋白胆固醇后,一般需要18个月以上才能实现斑块的逆转。最新的研究利用多种腔内影像学手段显示,将低密度脂蛋白胆固醇降低至1.4mmol/L以下,还可以增加斑块的稳定性。总有患者问:颈动脉斑块患者当低密度脂蛋白胆固醇水平已达到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下,能不能不吃药了。答案是不可以。对于颈动脉斑块的患者,当低密度脂蛋白胆固醇水平已达到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下,不能随意减量,应该继续长期用药,只有长期将低密度脂蛋白胆固醇水平保持在低水平才可能实现斑块的稳定与逆转,进而改善患者长期预后,这是万里长征。生活方式大转变也是关键因素:管住嘴,迈开腿,减重(需要大家控制好饮食,改善饮食结构,增加运动,减轻体重),戒烟酒,控制血压,血糖,血脂,避免熬夜,保证充足睡眠,去除精神压力,避免紧张焦。长期慢性病门诊复查管理也很重要,初期诊断后需要每月到门诊查血脂,肝肾功能,肌酸激酶检查调整用药,调整血脂稳定后每3月到6月门诊复查,颈动脉超声每6月到12月门诊复查。要想颈动脉斑块减小,赶紧行动起来吧。2023年07月31日 102 0 0
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 颈动脉在我们脖子两侧,用手就可以摸到它在“跳动”,全身的血液都会流经这里。相较于其他大动脉,颈动脉较窄,靠近头颈部会有一个“Y型”的分叉,分叉处会承受更多压力,颈动脉更容易产生斑块。所以,颈动脉也被很多医生称为“反映全身动脉血管情况的‘窗口’”。一项发表在《柳叶刀》子刊上由北京大学、帝国理工学院及哈佛大学学者共同参与的研究,对全球21个国家和地区人群的颈动脉粥样硬化患病率、患病人数和危险因素进行了评估。估算2020年全球有近20亿人有颈动脉粥样硬化,估算我国有2.7亿人有颈动脉粥样硬化,2亿人有颈动脉斑块![1]调查显示我国年龄40岁以上的人群中,颈动脉斑块的检出率超过40%;45岁以上的中老年人群中确诊为卒中或短暂性脑缺血发作的病例,颈动脉斑块的检出率接近80%;60岁以上的人群中无斑块的几乎没有。颈动脉斑块就像厨房下水道中的油污,时间久了会导致下水道狭窄堵塞。所以当颈动脉狭窄堵塞时,不仅会影响供血,也可能诱发缺血性脑卒中。当斑块脱落后形成了血栓,随血流到达大脑还会导致栓塞。《中国脑卒中防治报告》显示,50%~75%的缺血性脑卒中由颈动脉病变所致,严重时可危及生命。[2]虽然说随着年龄的增长,血管功能逐渐减弱,大部分人的颈动脉都会出现斑块,但是生活中的一些不良习惯,都可能催化斑块的生成。01抽烟喝酒吸烟的人,颈动脉更容易长斑块。据这项研究,吸烟者的斑块患病率为36%,明显高于不吸烟者的28%。吸烟和大量饮酒是催化斑块生成的危险因素之一。香烟中的尼古丁可促进动脉粥样硬化发生的低密度脂蛋白增高,使保护动脉免于发生粥样硬化的高密度脂蛋白降低,同时使血压升高,并导致动脉粥样硬化发生。而大量饮酒不但可导致脑血流量减少,还可损害肝脏影响脂质代谢。[3]02“三高”饮食高盐、高糖、高油的“三高”饮食,不仅会引起肥胖,还会增加患高血压的风险,同时,可能引起血糖和胰岛素水平增高,导致更多油脂沉积在血管壁上,这些都会增加动脉硬化的风险。03久坐运动少运动可以促进血液循环,帮助身体排出废物,增加血管弹性。而长期的久坐不动自然会影响液循环,导致血管内垃圾堆积,易形成粥样硬化斑块。北京地坛医院骨科主任医师张强指出,久坐少动者,血液循环减缓,血流动力学状态变差,心肌收缩乏力,久而久之,动脉硬化、冠心病等都会伴随而来。[4]04经常熬夜2019年2月,美国麻省总医院的研究人员发表在《自然》杂志上的一篇文章指出,睡眠不足会增加炎症细胞,这是导致动脉粥样硬化的主要原因。研究人员表示,大脑激素可以控制骨髓中炎症细胞的产生,从而有助于保护血管免受损伤。而这种抗炎机制受到睡眠的调节。如果经常睡眠不足或者睡眠质量不佳的话,这种机制就会失效,增加动脉粥样硬化的风险。[5]05肥胖2019年,一项发表在《柳叶刀》子刊《儿童与青少年健康》上的研究显示,肥胖青少年的动脉血管,在十多岁时就已经开始变得僵硬。该研究长期追踪3423名儿童的肥胖趋势,在受试者17岁时,研究人员评估了他们动脉血管的僵硬程度。在调整性别、血压、血脂、体重等变量后,发现体脂总量与动脉僵硬度呈正相关;进一步分析肥胖趋势变化。研究人员还发现,持续体脂过高的人群动脉更为僵硬。而动脉僵硬度高是动脉粥样硬化一个明显的信号,会增加心梗、卒中发生率和心血管疾病死亡率。[6]那如果形成颈动脉斑块,可以缩小或者消除吗?改善颈动脉斑块,一定要注意五点。[7]第一要改善生活方式。控制饮食、改善饮食结构、增加运动、减轻体重、戒烟限酒,这些措施有助于降低血液中胆固醇水平,防止斑块进一步增长或增多。第二若患有高血压或糖尿病,还要积极合理的控制血压血糖。高血压和糖尿病都是导致动脉粥样硬化斑块形成的重要因素。第三积极合理的应用他汀类药物治疗。通过他汀治疗实现斑块逆转的报道并不少见,并且已有多项临床研究证实他汀类药物治疗有助于逆转斑块。第四低密度脂蛋白胆固醇达标是实现斑块逆转的关键。根据患者具体情况、特别是整体心血管危险水平,确定相应的低密度脂蛋白胆固醇目标值,并通过改善生活方式以及他汀治疗使其达到目标值以下。只有如此,才有可能实现斑块的逆转。如果仅仅是象征性的服用他汀,则难以达到理想效果。第五对于多数患者而言,应该长期乃至终身服用他汀。长期服用药物是抑制斑块增长的有效措施,间断用药的做法非常不可取。最后提醒大家:如果颈动脉斑块导致了≥50%的血管狭窄(特别是伴有脑缺血症状者),是使用他汀治疗的明确指征,无论胆固醇高不高,都应该予以他汀治疗!不要发现颈动脉斑块就使用他汀。在我国成年人中约1/3的人存在颈动脉斑块,如果将发现颈动脉斑块作为应用他汀治疗的依据,势必会造成他汀的过度使用甚至滥用。他汀是好药,但不是神药!与其他药物一样,他汀也有副作用!参考资料:[1]PeigeSong,PhD,ZheFang,MD,HanyuWang,BA,etal.Globalandregionalprevalence,burden,andriskfactorsforcarotidatherosclerosis:asystematicreview,meta-analysis,andmodellingstudy.THELANCETGlobalHealth,2020.[2]《中国脑卒中防治报告(2018)》[3]2015-09-09大河报《动脉粥样硬化偏爱这些人》[4]2018-07-12健康时报《久坐会以14种方式杀死一个人!每天坐超过这个时间要当心了》[5]Sleepmodulateshaematopoiesisandprotectsagainstatherosclerosis,Nature,2019.来源丨健康时报2023年07月22日 259 0 0
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 一、什么是颈动脉斑块?如何形成的?《Lancet》子刊上的一项研究对全球 21 个国家和地区人群的颈动脉粥样硬化患病率、患病人数和危险因素进行了评估,显示 2020 年全球有近 20 亿人颈动脉粥样硬化。我国 40 岁以上的人群中,颈动脉斑块的检出率超过 40%。颈动脉粥样硬化、颈动脉斑块的破裂和脱落、颈动脉狭窄和闭塞均可导致缺血性脑血管事件的发生。通过各种手段早期发现并对颈动脉粥样硬化斑块进行评估,可有效降低心脑血管疾病风险。图 1. 正常内膜 → 内膜增厚 → 斑块形成图源:站酷海洛颈动脉斑块是一种动脉内膜下局灶性病变结构,定义为局部浸润动脉管腔 0.5mm 以上,或局灶性内膜内侧增厚大于周围区域的 50%,或颈动脉内-中膜层(IMT)大于1.5mm[1]。因颈动脉内-中膜层(IMT)在颈动脉粥样硬化的过程中最易被累及,临床上常通过测量IMT 厚度作为诊断颈动脉硬化的主要标准:IMT < 1.0mm 为正常;IMT 在 1.0~1.5mm 为内-中膜增厚/动脉粥样硬化;IMT > 1.5mm 为斑块形成[2]。颈动脉斑块的形成:颈动脉斑块通常是动脉粥样硬化的特征性表现,动脉粥样硬化的发生有多种学说,目前主流学说是「内皮损伤-炎症反应」学说。动脉硬化早期,在各类危险因素包括内皮损伤、脂质代谢异常、血流动力学改变的刺激下,大量低密度脂蛋白(LDL)被氧化为氧化低密度脂蛋白(oxLDL),单核细胞分化为巨噬细胞不断摄取 oxLDL 并转化为泡沫细胞。大量泡沫细胞在动脉内膜聚集形成脂纹,随着病程进展,脂纹逐渐增大形成斑块,并在斑块表面出现胶原纤维的沉积,同时平滑肌细胞分泌大量的细胞外基质,从而形成厚薄不均的纤维帽。纤维帽下的泡沫细胞、胆固醇、细胞外脂质等成分,构成了颈动脉粥样硬化斑块脂质核。在动脉粥样硬化晚期,大量巨噬细胞等炎性细胞因子浸润血管壁,分泌基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases,MMPs),降解斑块细胞外基质中的胶原纤维,导致斑块破裂、出血、血栓形成,导致心脑血管事件的发生。二、颈动脉斑块的危险因素颈动脉斑块的危险因素分为可控制和不可控制两类。后者主要指的是年龄、性别、种族、遗传因素等;而传统的可控制危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、稳定性心绞痛和慢性肾病。还有一些危险因素包括剪应力、颈动脉粥样硬化斑块形态学危险因素、颈动脉粥样硬化斑块和血液中的生化危险因素、感染危险因素(如肺炎衣原体)[4]。三、颈动脉斑块的分类颈动脉斑块主要分为易损斑块和稳定斑块。2000 年,美国心脏病协会(AHA)更新斑块分型为 I~VIII 型,其中富脂质核(IV、V 型)和斑块内出血、纤维帽破裂和(或)突入管腔的钙化结节(VI 型)的复杂斑块为易损斑块[5]。易损斑块,指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块,其病理特点主要包括薄和(或)破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、 新生血管形成等;与此相反,稳定的颈动脉斑块的特征是厚的纤维帽,不含丰富的脂质核。表 1. 斑块的分类四、颈动脉斑块都需要治疗吗?根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 2017》,并非所有颈动脉斑块都需要治疗,通常要考虑整体心血管风险再决定是否应用降脂等药物治疗,但均需要进行生活方式的调整,尽量减少不良生活习惯,控制脑血管病危险因素,预防心脑血管事件的发生。具体如下:1)对于颈动脉斑块患者,无缺血性脑卒中症状,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。2)对于颈动脉不稳定斑块或斑块狭窄 50% 以上者,无缺血性脑卒中症状,无论血脂是否异常,建议使用他汀类药物治疗,使 LDL-C 控制在 1.8mmol/L以下。3)对于颈动脉斑块伴狭窄 50% 以下的患者,无缺血性脑卒中症状,血脂在正常范围内,可根据斑块稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。4)对于颈动脉斑块患者,如果近期发生缺血性脑卒中,建议使用他汀类药物治疗,参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》。五、颈动脉斑块如何治疗?治疗方式主要包括调整生活方式、控制危险因素、适当的药物治疗和血运重建术[6]。1)生活方式干预有氧运动和抗阻运动相结合,每周至少 150 分钟中等强度运动,或每周至少 75 分钟高强度有氧运动,或等量两种强度活动的组合;健康饮食,结构多样化,限制游离糖摄入,包括含糖饮料;减少盐分摄入;保持健康体重;戒烟限酒;保持心理健康。2)控制危险因素若患者同时存在高血压、糖尿病等易导致动脉斑块形成的疾病,更应该积极控制血压、稳定血糖,管控卒中危险因素。· 一般高血压患者血压降至 140/90mmHg 以下;能耐受者和部分高危患者可进一步降至130/80mmHg 以下;80 岁以上患者,血压应控制在 150/80mmHg 以下。· 大多数 1 型或 2 型糖尿病患者的 HbA1c 目标为 < 7.0%;老年人和体弱者的血糖标准应该适当放宽。· 对于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防,主要包括主要包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中,控制血脂水平非常重要,根据人群个体化为危险分层,目标值不同。3)药物治疗他汀类药物:他汀是治疗颈动脉斑块的基石,主要用于专门减少胆固醇合成,同时可以有效降低炎性生物标志物如 CRP 的水平,而不依赖于降低胆固醇水平。他汀类药物的抗炎作用可能部分是通过其降脂作用实现的,但有大量证据表明他汀类药物对参与动脉粥样硬化斑块发展和破裂的细胞具有直接的抗炎作用。他汀类药物可降低巨噬细胞的生长及其 MMP 活性,从而稳定动脉粥样硬化易损斑块。他汀类药物是 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶,使细胞内胆固醇合成减少,减少斑块内的脂质核、增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。临床常用的降脂药物主要还包括胆固醇吸收抑制剂及 PCSK9 抑制剂等。其中 PCSK9 抑制剂具有强大的降胆固醇作用,可降低 LDL-C50%~70%,为近年来研究的热点。抗血小板药物:阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、抑制平滑肌及细胞生长、稳定斑块、抗血小板聚集作用。具体根据患者个体化情况按需应用。① 若患者存在明显的颈动脉狭窄(狭窄 ≥50%),一般均应服用阿司匹林(每日 75~150mg);② 若患者只是存在一处或多处斑块,但未导致管腔狭窄,或虽有狭窄但狭窄程度 <50%,则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。此类患者若具有以下 ≥3 种危险因素,则建议用阿司匹林(每日 75~150mg):· 男性 ≥50 岁或女性绝经期后;· 得到初步控制的高血压(高血压患者经治疗后血压 <150/90mmHg);· 糖尿病;· 高胆固醇血症;· 肥胖(体质量指数 ≥28);· 早发心血管病家族史(父母一方或双方男性 <55 岁,女性 <65 岁发病);· 吸烟。此外,高血压合并慢性肾病者也是应用阿司匹林的适应证。4)血运重建术颈内动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉球囊扩张和支架血管成形术(CSA)能降低症状性(狭窄 > 50%)和非症状性(狭窄 > 70%)颈动脉狭窄患者的卒中风险。>> 美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)在缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南中指出:对于临床表现为一过性脑缺血、黑矇或脑梗死等其他脑缺血症状的患者,无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%,或血管造影发现狭窄超过 50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%,以及颈动脉狭窄程度大于 70% 的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 3% 均应给予积极的血运重建治疗。对于选择 CEA 还是 CAS 进行颈动脉狭窄病变的治疗,临床医生不仅应该考虑到对于两种治疗手段自身操作的熟练程度,而且应该依据两种治疗手段各自对应的适应证。六、颈动脉斑块可以缩小或消失吗?随着医学的进步以及对疾病认识的深入,人们发现通过生活方式的改变,调整饮食结构和生活方式,接受恰当的药物治疗,部分颈动脉斑块是可以逆转,缩小甚至消失的[7]。通过比较高强度他汀和低强度他汀药物治疗后斑块体积大小的变化,发现高强度他汀可以延缓动脉粥样硬化进展,甚至逆转斑块[8]。FOURIER 和 ODYSSEYOUTCOMES 研究显示,在使用大剂量他汀的基础上,加用PCSK9 抑制剂能进一步降低 LDL-C 水平达 60% 左右,且能更明显的减少动脉粥样硬化斑块总体积,进一步减少主要心血管不良事件风险。七、如何预防颈动脉斑块颈动脉斑块的形成是在诸多危险因素协同作用下导致的。随着年龄的增长,机体逐渐出现自我更新能力的降低及功能的紊乱,血管内皮细胞的更新及修复能力降低,同时吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等其他危险因素协同损伤血管内皮功能,导致了动脉粥样硬化斑块的形成。若要做到预防颈动脉斑块,需避免形成颈动脉斑块的危险因素,坚持健康的生活方式,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康;控制血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平;定期体检。摘自:方琪 周赟 丁香园2023年07月22日 234 0 2
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蒋俊豪副主任医师 上海中山医院 血管外科 啊,也是一个很好的问题,大家也平时很很关注的,就是发现了颈动脉的斑块以后,呃,可以自己消掉嘛,啊这个是很多的病人都希望的一个事情啊,也是经常会问到我的问题的,那么应该这样讲,绝大多数的颈动脉斑块啊,你如果已经通过超声已经发现的话呢,呃,完全的消退其实是很难的啊,但是呢,呃,斑块如果不大,他在那里的话呢。 他一般也不会脱落啊,那么呃,也不会造成什么症状啊,因为。 因为我们很多的那个颈动脉斑块都是病人有的一些不适,包括一个颈肩部的痛啊,啊,包括头晕啊,然后再去做检查,然后查到颈动脉斑块,然后呢,会自然而然的把症状和这个这个斑块啊,把它联系起来,那么应该讲在绝大多数的情况下面,颈动脉斑块是不会有什么症状的,也就是说你其他的任何的那个不适啊,不舒服啊什么的都和这个斑块没有关系,但是呢,他也不会自己消掉啊,但是呢,不消掉也没问题啊,我们只要是不要让它再进一步的发展。 啊,其实也就够了啊,所以呢,只要我们呃,生活当中注意啊,饮食控制,戒烟,适当的运动啊,然后呢,把血脂控制好,不管你是饮食控制也好,还是药物控制也好,只要把血脂控制好啊,可以这么说啊,绝大多数的斑块啊,都会保持长期的稳定啊2023年05月19日 28 0 1
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潘天岳主治医师 上海中山医院 血管外科 啊,我们看到这个问题啊,颈动脉的斑块需要处理嘛,那么呃,这个呢,其实也是我们在门诊上平时碰到也比较多的啊,有的病人的话呢,他在体检的时候发现了颈动脉上面有一个斑块内膜或者叫内膜增厚这样的情况,呃这种情况下面来说呢,我们首先要看这个斑块的呃,引起的血管管腔的狭窄程度,那么如果狭窄程度呢,小于50%,我们判断是一个轻度狭窄,因此呢,这个时候呢,建议是使用一些稳定斑块的药物,比方讲他汀类的这些药物啊,比方讲这种就是呃这个。 比方讲阿托伐他丁啊,瑞舒伐他丁啊,这些药物它都有稳定斑块的,呃,稳定斑块的这样一个治疗的效果,那么如果狭窄变重超过50%-70%之间呢,属于一个中度狭窄,这个时候呢啊就要看情况呢,有的时候呢,是需要加用一些啊抗血小板的药物进行治疗的,呃血液指标的话呢,目前正常呢,非趁但是呢,我们对于血脂来说,特别是对于低密度脂蛋白胆固醇这个指标来说呢,即使是需要他越低越好,即使在正常的时候呢,我们仍然可以使用他汀的药物进行治疗,那么可以把这个呃呃这个指标呢降到很低,这样的话呢,他也可能去预防这个斑块继续进展,呃平时的话呢,注意一个低盐低脂的饮食,呃,定期的去复查这个颈动脉的彩超,看看2023年05月19日 64 0 2
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