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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 一、影像： 1、X片 前后位、侧位、40度内斜外斜位（内侧斜显示外侧平台，反之亦然）。 2、CT 轴位、冠状位、矢状位重建。 3、MR 评估半月板、韧带伤。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是胫骨平台外侧骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是胫骨内髁骨折，内侧切开复位固定，蝶形钢板放后内侧。 切口是手术治疗的关键环节，常采用髌旁外侧+后内或内侧；单纯Schatzker 4型 采用髌旁内侧切口； 5型是双侧平台骨折，胫骨上端轮廓保持不变，但双髁骨折，钢板螺丝钉固定，尽量不用内外侧双切口入路钢板固定，有产生“死骨三明治”风险，可以用单侧钢板或外架治疗。感染率23%（坎贝p2053）。或前外+后内切口。 6 型是干骺端- 骨干分离，既需要关节面重健，又需要恢复胫骨髁和骨干的连续性，可经皮空心螺丝钉结合外架固定。 高能量损伤可合并神经血管损伤、骨-筋膜室综合征、深静脉损伤、软组织损伤。 三、切口 1、标准外侧切口： 髌骨外缘与腓骨小头间中点向上下延长。起自髌骨近端上3cm，向远端延伸超过骨折部位的下缘。平行于髂胫束的前缘切开筋膜，髌骨前面的剥离应在筋膜下进行，避免影响皮肤血运。需要时可将髂胫束自止点翻开。 外髁处做倒L切口，在外髁的前外侧面剥离伸肌起点，显露骨折。牵开外侧骨折块显露塌陷的关节面及中央塌陷的松质骨。复位打压植骨。 2、内侧切口 ： 侧副韧带后方开始，向前越过关节线，沿胫骨嵴走向远端前侧，弧形切口。切开半月板下缘冠状韧带，抬起半月板暴露胫骨关节面，不切断内侧副韧带。 如需显露膝后内侧部位，可在内侧副韧带后方腓肠肌内侧头与半膜肌间分离。T形钢板固定。腓肠肌内头牵向外，半膜肌牵向内。 下图切口起自股骨收肌结节近端2cm，于髌骨内缘内侧约3cm处弯向前下方，止于关节间隙远端6cm的胫骨前内侧面。 沿缝匠肌前缘纵形切开筋膜直至距关节间隙远端5cm处；加大膝关节屈曲度，使缝匠肌可以被牵向后方，从而显露半腱肌和股薄肌。（三部分组成鹅足） 然后将鹅足的三个组成部分牵向后方，显露位于关节间隙远端6～7cm的胫侧副韧带的胫骨附着点。 显露胫侧副韧带 从侧副韧带前缘切开，从前方显露关节。 如果显露膝关节后内侧角，先将鹅足牵向后方。再通过钝性解剖将腓肠肌内侧头由后关节囊近中线处剥离下来。 于胫侧副韧带后方切开关节囊，从后方显露关节。 或半膜肌牵向内侧，腓肠肌内侧头牵向外侧，找出腘肌上缘并做骨膜下分离，显露后内侧胫骨平台。 显露后内侧胫骨平台 下图显露腘肌上缘 4型骨折入路选择： 1）显露胫骨内侧髁的前内侧入路： 于髌韧带内侧2cm处自胫骨平台起，向远端弧形延伸到胫骨结节下端止。沿缝匠肌前缘切开骨膜，骨膜下分离，将鹅足连同骨膜向内侧牵开，显露胫骨内髁。 鹅足是缝匠肌、股薄肌、半腱肌三块肌肉之腱性部分在胫骨近段内侧的附着点，外形类似鹅足，故称鹅足（半膜肌止于股骨内侧髁）。 下图自前向后为缝匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后内侧、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰卧于可透视床上，稍垫高患肢，屈曲患侧膝关节，上止血带。 单纯的胫骨平台后内侧柱骨折病例使用的是偏向内侧的倒L型切口。 切开皮下筋膜，仔细分离软组织。术中注意保护腘窝处的神经血管结构。当进行后内侧入路时，应拉开腓肠肌内侧头，以获得更好的术野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后内侧入路：腓肠肌内头牵向外，半膜肌牵向内。 图：倒L型切口，A-后内侧入路 4）4型可膝前外侧加后内侧入路， 内侧平台受力较大，必须使用支撑钢板，避免晚发膝内翻。 骨折在后侧，行内后侧切口解剖复位。 根据骨折部位选择切口，避免形成大的皮瓣。或加用内侧辅助内外固定。 或有限切开复位加外固定架固定。 损伤严重可跨关节外架暂时固定（4～8周）。 四、显露固定 1、横形切开半月板胫骨韧带，用缝线悬吊半月板胫骨韧带（冠状韧带），半月板下方入路观察胫骨平台，并向远侧探查腓总神经。劈裂胫骨外髁像书一样翻开，可见关节塌陷。 抬起塌陷的关节面，植骨，克针固定。关节面下空钉固定，钢板固定。 屈膝90度便于显露，关节面下陷可以： 1）将胫骨髁骨折楔形翻开，就像打开书本一样，打实器上抬骨折片，骨移植，克针临时固定。 从内侧向外侧打入克针，不影响接骨板放置。 2）在干骺端皮质上围绕1cm见方区域开窗，钻孔4?5个2mm孔，并连通开窗。将开窗骨块压入干骺端并植骨。 解剖板固定。可减少剝离范围。 2、4型：内侧平台骨折移位。 1）髌骨旁内侧入路：将鹅足从骨面推开（缝匠肌前面），起于股四头肌腱内侧缘髌骨上方7～10cm，弧形绕过髌骨内缘再回到中线，止于胫骨结节远端。 可横形切断内侧副韧带，术后缝合；或将内侧副韧带从骨面向下剥离至附丽点，术后缝回原处。解剖板固定。ACL撕脱，钢丝固定。 2）经前侧或前内侧直切口显露，解剖板固定。 3）复杂骨折可从前向后全层剥离 筋膜-骨膜层；保留内侧半月板在这一层次的连续性，将其连同掀起的全层软组织牵出关节间隙（保留半月板血运），以便完全显露胫骨近端内侧及后内侧部分。术后用全层连续缝合方法将筋膜-骨膜层重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外侧支撑板+1/3板内侧有限切开； 采用大而广泛入路，并行双钢板固定。！骨膜外放置外侧支撑钢板或LISS钢板桥接固定。小支撑钢板放置于胫骨内后侧面。 双髁骨折，可经髌旁外侧入路：胫骨髁板置胫骨外侧面骨膜外。关节面塌陷可内外侧开窗抬高关节面植骨。内侧髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折软组织损伤可半针式外架固定。 内侧可延长的显露：在内侧副韧带与后斜韧带间直切口，显露骨折线。复位用小防滑移钢板固定（软组织薄）。必要时横行切断内侧副韧带，剥离显露骨折，注意修复。 内侧壁复杂骨折：可前内侧切口直达骨面，从前向后全层分离筋膜-骨膜层，包括内侧副韧带的腱足止点。将内侧半月板与掀起的软组织一起牵出关节间隙。显露骨折。最后全层缝合。 内侧置板： 内侧干骺端骨折线顶点处的胫骨后内侧面或内侧面置一1／3管状板。内侧切口要小，螺丝钉可经皮置入。 补充：根据术前CT扫描确定松质骨螺丝钉的位置和方向，将螺丝钉朝向并穿过髁间骨折线以达到最大的固定作用。 补充： 一、内侧平台的复位 1、25%的冠状面骨折是由剪切力造成的。从侧位片上可以看到骨折块。但是关节面整体的受累情况最好是在矢状位CT上观察。由于内侧副韧带会对半月板下入路造成阻碍，因此内侧关节面的复位经常通过内侧皮质的解剖复位间接获得（或整体将侧副韧带 内侧半月板 骨膜下剥离）。 如果内侧平台的关节面准确复位有困难，可在内侧副韧带的靠近骨折处做一纵行切口。用垂直骨折线放置的点状复位钳复位骨块皮质后，调整关节软骨以获得关节面的解剖复位。 2、内侧平台的固定2017.11.28 孤立的内侧平台骨折（Schatzker IV型）可用预塑性非锁定钢板（1/3T型钢板或重建钢板）作为支撑钢板进行手术固定。 Schatzker V和VI型内侧平台骨折的固定还存在争议，可通过外侧钢板和锁定螺钉单独固定，也可结合使用内侧钢板实现双钢板结构。两种固定方式都有生物力学和临床数据支持。尽管单独的外侧锁定钢板能减少手术时间，降低出血量并减少软组织的剥离。但内侧骨块的移位会造成膝关节的不稳定、疼痛和创伤性关节炎。 因此本节的作者更推荐通过双侧入路对后内侧骨块和外侧平台进行单独固定。内侧钢板对内侧平台的固定可以避免单一外侧钢板对后内侧骨块把持力不足的缺点。但是（双钢板）这种增加骨折稳定性的优势也会被更长的手术时间和更高的术后感染率所抵消。研究显示，双钢板固定的术后感染率为8.4%，而外侧单钢板固定感染率仅为1.6%。由于目前还没有比较这两种固定的前瞻性随机对照研究，所以内侧关节面的解剖复位和获得足够的稳定性显得更重要。 二、外侧平台 1、外侧胫骨平台的复位 外侧平台骨折累计关节面多见于胫骨平台高能量骨折。外侧关节面的解剖复位需要足够的视野和一系列复位技术。必要时可通过半月板下切开入路和外侧股骨撑开器的应用提高关节面的显露效果。将一枚Schanz针平行关节面置入股骨干骺端，另一枚置入胫骨钢板放置钢板区域的远侧。置入胫骨侧Schanz针时要注意保护措施，避免损伤小腿前间室的血管神经。撑开技术可撑开关节，显露外侧平台。 打开后外侧和前外侧的骨块（开门）可以显露更多的视野。 活动的关节内骨块可用小镊子或小克氏针（0.45mm-0.62mm）复位，并用克氏针临时固定。受压的关节面骨块在复位前必须先从松质骨上游离。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀将压缩的关节面骨块抬起1.1-1.5cm。骨块完全复位后立即用克氏针临时固定。受压骨块复位并临时固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺损，然后将外侧骨块复位（关门）。最后用专用的复为钳将内外侧平台复位并加压。 单纯的压缩骨折骨缺损若不进行植骨是无法复位的。如果存在不完全骨折，可将不完全骨折完全断开后按照上述方法复位关节面骨块。若不存在皮质的骨折，关节面的复位可通过以下两种技术中的任意一种完成。这两种方法均需要松解干骺端处的前间室。 一、种技术是使用DHS器械和透视，将导针从胫骨干骺端外侧直接插入到受压骨块。???然后用DHS的11mm空心钻打开外侧皮质，用骨捣棒顶起受压骨块进行复位。通过半月板下入路直视关节面以确认关节面的解剖复位。 另一种技术是在外侧皮质进行2.0mm的（菱形排列）连续钻孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法进行关节面的复位。不论使用哪种技术，在最终固定前都需要用克氏针或植骨对骨折块进行支撑。 2、外侧平台的固定 外侧平台的手术固定必须将关节骨块复位，坚强固定，并恢复关节面与胫骨的力线。关节面的固定可通过在软骨下骨置入多枚平行螺钉实现。这些竹筏样排列的螺钉能够对关节面起到支撑作用，近端螺钉可以是3.5mm或4.5mm的螺钉，通过钢板置入的近端螺钉，或者小骨块螺钉（2.4或2.7mm）。小骨块螺钉是关节粉碎骨折带有极小的软骨下骨骨块，或钢板近端螺钉无法置于软骨下骨时的最佳选择。 关节骨块的复位可使用撑开法（手工撑开或使用股骨撑开器）。首先，用平行于关节面置入的双皮质螺钉将钢板与近端骨块固定。然后用一枚双皮质螺钉或一种用于提拉骨干的器械将钢板与胫骨干固定。要确保骨折在冠状面上的复位良好，不存在畸形。锁定螺钉要在保证恢复正常力线后才能置入。 三、胫骨平台骨折其中常用的入路为前外侧入路和后内侧入路，前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折。 （Schatzker I，II，III型），当内侧平台骨折累及后侧平台，胫骨后侧干骺端骨折或者是需要对后侧骨皮质加固的骨折多宜采用后内侧入路。普通钢板、锁定钢板、双钢板法以及外固定支架是处理各型胫骨平台骨折的重要方式，其中双钢板法多用于复杂型胫骨平台骨折患者。该综述对X线、CT、磁共振成像在胫骨平台骨折中的应用进行分类分析。对胫骨平台骨折的固定方式进行深入探讨，为临床医生提供诊断思路以及治疗策略。 四、内侧入路2017.11.28，2019.4.22 内侧入路主要适用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于胫骨近端后内侧缘，将鹅足腱膜抬起（自缝匠肌前缘向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牵向后），复位骨折，然后将内植物置于鹅足腱膜下方。术中需要注意不要将内侧半月板抬起。内侧入路的缺点是术中视野较为受限，想要观察后侧平台较为困难，但是如果需要的话内侧入路一般可以转换为后内侧入路。 1）内侧切口 ： 侧副韧带后方开始，向前越过关节线，沿胫骨嵴走向远端前侧，弧形切口。切开半月板下缘冠状韧带，抬起半月板暴露胫骨关节面，不切断内侧副韧带。 2）如需显露膝后内侧部位，可在内侧副韧带后方腓肠肌内侧头与半膜肌间分离。T形钢板固定。腓肠肌内头牵向外，半膜肌牵向内。 3）起自股骨内髁上4cm内收肌结节处，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于胫骨内髁。长约8cm。注意保护大隐V 隐N，向后牵开鹅足及缝匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在侧副韧带后缘切开关节囊，显露关节后室；侧副韧带前缘切开关节囊，可显露关节前室。 如需显露膝后内侧部位，可在内侧副韧带后方腓肠肌内侧头与半膜肌间分离。T形钢板固定。腓肠肌内头牵向外，半膜肌牵向内。 内侧前内 后内 双板固定 五、术后早活动晚负重。 3～4天股四头肌练习。3天后CPM机20～30度范围活动。6?8周不负重，或10?12周不负重（5?6型）。4周内获得90度活动范围。 术后康复方案包括以 CPM 进行膝关节被动功能锻炼，每天两次，每次 2 小时，直至膝关节伸屈活动范围达到 0-95 度为止。如果膝关节活动度恢复不满意，则于术后 4-8 周时考虑手法操作提高关节活动度。术后 8-10 周内于保护下患肢不负重行走。??出院后继续进行物理治疗直至膝关节活动度达到 120 度以上为止。通常于术后 8 周时患肢可部分负重达 50 磅（22.68 kg）。术后 10 周复查评估关节面塌陷程度及固定的稳定性。术后 12 周时恢复患肢完全负重，16 周时可恢复正常活动。 六、并发症 伤口裂开。感染。膝僵直。2019年04月28日
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