颈淋巴结结核

浅表淋巴结结核中最常见的是颈部淋巴结结核，其次是腋窝淋巴结结核，腹股沟淋巴结结核最少见。颈部淋巴结结核在临床上最受重视，其原因在于：①在所有浅表淋巴结结核的病人中占比最高，病例数最多；②颈部与腋窝、腹股沟等部位相比是身体的裸露部位，颈部皮下脂肪少，皮肤较薄，淋巴结肿大、形成脓肿，特别容易被发现；③女性多见；④手术治疗不可避免会遗留瘢痕，所以切口的选择、手术的显露、以及切口的缝合等细节，医生都要仔细考虑；⑤受累及部位常不在颈部一个区域，常为颈部多个区域，彻底的手术治疗常存在较大困难；⑥颈部解剖结构复杂，淋巴结常存在重要神经、血管的周围；结核性寒性脓肿、结核性经久不愈的慢性窦道等病变等造成正常解剖的改变使得手术非常困难；⑦单纯药物治疗时间长；停药后易复发；⑧手术治疗虽然效果显著，但仍然存在切口感染率较高、复发率较高的风险。

淋巴结肿大是一种非常常见的门诊病种，非常多的人因为这个问题而苦恼。颈部淋巴结肿大主要分两大类四小类疾病。两大类主要分为病理性肿大和生理性肿大，四小类下面为您一一介绍。这种情况最常见于上呼吸道感染，咽喉炎，牙龈炎，口腔溃疡及颈部皮肤软组织感染等疾病，淋巴结作为免疫器官，遭遇细菌病毒侵扰后会发生免疫反应导致体积增大，一般形态结构尚正常，且多有局部疼痛不适。常见于青壮年发病，多有结核中毒症状，如乏力、盗汗、低热、消瘦等，局部淋巴结多呈串珠样改变，严重者形成脓肿甚至破溃，俗称老鼠疮，治疗周期很长，镜下活检可见干酪样坏死改变。颈部淋巴结无痛性进行性增大，部分淋巴结融合成团，淋巴结形态失常，常伴随全身多发淋巴结肿大，病理切除活检联合免疫组化及基因检测可确诊。颈部淋巴结转移癌常见于甲状腺癌，喉癌，肺癌及消化道恶性肿瘤等，多伴随相应脏器局部症状甚至恶性肿瘤全身症状，病理穿刺可鉴别。颈部淋巴结常见，绝大多数都是淋巴结炎，或者生理性肿大，比如熬夜，喜食辛辣刺激食物，广泛焦虑等。发现颈部淋巴结肿大还是应该到普外科门诊就诊，彩超作为首选检查，保持健康心态有助于更快康复！

颈部淋巴结结核是较常见的肺外结核感染。淋巴结结核按其病程发展，病理改变可分为4期：1期为结核性肉芽肿，以增生为主，其内无或仅见微小干酪样坏死；2期淋巴结发生坏死，病灶中心见成片无结构的干酪样坏死物质，淋巴结包膜尚完整；3期淋巴结包膜破坏，合并淋巴结周围炎，多个病灶互相融合粘连；4期干酪样坏死物质液化，穿破至周围软组织形成冷脓肿，部分可破溃形成窦道。该病好发于青少年，且女性多于男性。病程发展较慢，临床表现不典型，常以颈部肿块就诊，多不伴有活动性肺结核及全身症状。初期查体可扪及一个或多个肿大淋巴结，成串，活动，无症状或轻微压痛，质地一般；晚期病变融合粘连，形成大的团块，并向附近的淋巴结群扩散。当淋巴结包膜破坏后与周围组织粘连时，局部皮肤为暗红色，皮肤破溃可见窦道形成。 1. CT 颈部淋巴结结核多位于中下颈部及颈后三角区，影像学表现与不同的病理阶段相对应，各期病理改变可同时存在。1期表现为肿大淋巴结与周围组织分界清晰，增强后呈均匀强化。2期表现为淋巴结内有低密度区，增强后显示环状强化，环不是特别薄，一般没有壁结节。3期表现为增大的淋巴结平扫时密度不均匀，增强后环状强化相互融合形成多房样改变，每个小房大小比较一致，一般小于1.5 cm。4期表现为融合成团的多房样改变，形态趋于更不规则，向皮肤方向蔓延，并与皮肤及周围组织粘连，晚期可见皮肤破溃形成窦道。少数病灶内可见点状钙化。相对而言，1期的淋巴结结核较不具特点，其他几期相对多见且特征性强。总体上不管何期的病变，淋巴结都较小（＜1.5 cm），即使在相互融合的情况下，每个淋巴结的形态尚可分辨。结核性淋巴结的另一特征是淋巴结分布不符合特定引流区域，往往呈多区域累及。 2. MRI 随着病程发展，MRI表现与不同病理改变相对应。较典型的表现为T1WI低信号，T2WI略高信号，增强后呈环状或多房样强化，中心坏死区无强化。 3. 诊断要点 多见于年轻女性，CT扫描见颈部多个区域淋巴结肿大，大小较为一致，并呈典型的环形强化，有时表现为多个淋巴结融合成多房样改变，偶见点状钙化。需与颈部转移性淋巴结、淋巴结炎等鉴别。转移性淋巴结常较大，环形强化时壁厚薄不均匀，且淋巴结相互融合少见。淋巴结炎的影像表现与结核相仿，但患者常有局部红肿热痛表现。

颈部淋巴结结核( tuberculous cervical lymphadenitis)多见于儿童和青年人。结核分枝杆菌大多经扁桃体龋齿侵入, 近5%继发于肺和支气管结核病变, 并在人体抵抗力低下时发病。颈淋巴结结核发病率约占肺外结核病的80%，患者多无结核病史，早期无结核中毒症状，往往以颈部无痛肿大淋巴结前来就诊。颈淋巴结结核病理成分有肉芽肿、干酪坏死、钙化及纤维化。颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结, 一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期,肿大的淋巴结较硬，无痛, 可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎, 使淋巴结与皮肤和周團组织发生粘连，各个淋巴结也可相互粘连，融合成团形成不易推动的结节性肿块。晚期,淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。颈淋巴结结核为常见病，但其CT表现与其它淋巴结病变有重叠，常致误诊。颈淋巴结结核CT表现为：颈淋巴结结核常较小多发，增强环影内缘光滑。病变淋巴结多偏一侧分布为主，下中部常见。实质部分强化、干酪坏死平扫密度增高；坏死多位于中心，内缘相对光滑；可出现致密锐利结节状钙化影，但较少。结核性肉芽肿与干酪性坏死，二者不同比例的组合，构成各种CT表现。为减少颈淋巴结结核的误诊率，临床医生应：细问病史，尤其是结核接触史等；对伴有结核毒血症状的患者，如抗炎治疗不理想，除恶性肿瘤外，应高度怀疑本病；对怀疑为颈部淋巴结结核的患者，应及时选择性行颈部彩超、结核菌素试验、结核抗体检测以及抗酸染色和胸片等检查，必要时针刺细胞学检查或淋巴结活检。抗结核治疗对颈部淋巴结结核患者有效，治疗时间一般在1年以上。

1. 急性淋巴结炎：肿块有红、肿、热、痛。这是最为常见的原因。2. 慢性淋巴结炎：淋巴结肿大约0.5-1.0cm，质软。多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织 增生性疾病。3. 淋巴结结核：多有低热，肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光 滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活 动度差 ，可破溃。常伴发肺结核。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核 原发病灶。4. 结节病 ：多见于年长儿，淋巴结多在 2cm直径以内，质地一般较硬，不融合，不与皮肤粘连。常侵犯双侧肺门，呈放射状，临床上 90以上有肺的改变，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。可有肝和（或）脾肿大，纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。约有 1/2 左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多见，血浆白蛋白减少。血钙增高，血清尿酸增加，血清 碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值为 17.6-34u/ml），对诊断有参考意义，血清中白介素-2 受体（IL-2R）和可溶性白介素-2 受体（sIL-2R）升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。5. 坏死性淋巴结炎：多为年长儿，骤起高烧持续不退，或持续低烧，常伴有上呼吸道症状，似流感样。肿大的淋巴结常有压痛，相互之间不融合。病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润。本病可在 1-2 个月内自然缓解(自愈)，预后良好 。6. 巨大淋巴结增生：原因不明的淋巴结肿大，侵犯胸腔、纵隔及肺门与肺内。肿物切除后，症状消失。7. 恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，无压痛，不活动。多见于神经母细胞瘤，恶性淋巴瘤，恶性畸胎瘤的淋巴结转移。8. 反应性淋巴结炎： 当机体受到创伤或疾病或外来异物抗原引起的应急反应后会导致反应性淋巴结炎。例如某些药物或生物制品可引起机体发热、皮疹、淋巴结肿大等。由普通化学药物引起者称药物热，如甲基多巴、异烟肼、苯妥英钠等各种疫苗；由生物制品引起者称血清病。这些都可以引起淋巴结肿大。9. Castleman病：该病大多数表现为无痛性淋巴结肿大。局灶型患者，病理学以透明血管型多见。肿大的淋巴结可发生于任何部位，结外组织病变较少； 可单发或多个聚集，部分可融合。病理学主要为浆细胞型或混合型，常见临床表现为多发、分散的淋巴结 肿大，常伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦，体征上多伴有肝脾肿大，实验 室检查可有贫血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙种球蛋白血症、粒细胞 增多和骨髓浆细胞比例增高等。其它少见的相关临床表现有：难治性贫血、自 身免疫性血细胞减少、狼疮抗凝物及血栓性血小板减少性紫癜等血液学表现； 肾病综合征、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭等肾脏表现；寻常天疱疮、皮肤色素沉着及特征性的多发性紫罗兰皮肤结节等皮肤表现； 假瘤性脑病、周围神经病变等神经系统表现；淀粉样变性、 POEMS综合征等。10.传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）：EB病毒引起, 多见于青少年。临床表现有发热，咽喉炎，淋巴结肿大(见于 70的患者,浅表淋巴结均可受累，但以颈部最为常见)，肝脾肿大 （仅10%的患者。肝大者占20％-62％，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达 2／3，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。）， 皮疹 （约 10左右的病例。患者在病程 1-2 周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干部 位，1 周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。），外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。少数严重病例可有神经系统症状，表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。在不 同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、心肌炎。在整个病程中患者都可出现神经症状，如格林一巴利综合征、脑膜脑炎 等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、胃肠道出血（因淋巴组织坏死溃烂所致）、间质性肺炎等症状。90% 以上可恢复。 病程多为 1～3 周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病预后良好，病死率仅为 1～2%，多系严重并发症所致。11.朗格罕组织细胞增多症：为一组少见的病因不明的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特征的疾病。病变累及肝脾、淋巴结、肺、骨髓、皮肤等。根据细胞分化程度分为三型：①勒-雪（Letterer－Siwe病），多于 1 岁以内发病，高热，红色斑丘疹，呼吸道症状，肝脾淋巴结肿大；②韩-雪-柯（Hand－Schuller-Christian）病，多 见于儿童及青年，颅骨缺损、突眼和尿崩症为三大特征；③骨嗜酸性肉芽肿， 多见于儿童，以长骨和扁平骨溶骨性破坏为主要表现，本症诊断及分型要根据临床放射及病理检查综合考虑，有条件证实组织细胞为朗格罕细胞则诊断更为确切。12.白血病：发热、淋巴结和肝脾肿大。根据根据血和骨髓中细胞类型及原始细胞、幼稚细胞的特征和细胞化学染色等可作出诊断。13. 淋巴瘤：进行性无痛性淋巴结肿大为特征，有B症状的常有发热。诊断 主要靠淋巴结活检病理，并常需要免疫组化、流式细胞仪的检验，有些则需要染色体检查和基因重排检查。外周血象、骨髓对某些类型的淋巴瘤例如急性淋巴细胞性白血病、小淋巴细胞性淋巴瘤等有重要诊断价值。14. 传染病与寄生虫病：(1)布氏杆菌病：有长期发热多呈弛张热部分呈波浪型最具特殊性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触史血清凝集试验有助于诊断。(2)恙虫病：为恙虫病立克次体感染传播媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死结褐色痂称焦痴焦痂附近淋巴结肿大压痛不化脓全身浅表淋巴结轻度肿大皮疹常于第 5-7天出现斑疹或斑丘疹胸背腹部较多部分病例可有肝脾肿大自然病程 3 周左右外斐反应 Oxk 株阳性可确诊。(3)风疹：风疹病毒引起的常见呼吸道传染病多见于小儿淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义发热 1-２后皮疹迅速布满躯干及四肢手掌及足底常无疹淋巴结肿大最常见于耳后枕骨下颈后部为其特征皮疹一般持续 3 天 后消退肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复.(4)麻疹：多见于小儿起初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑（Koplik spots）为本病早期特征发热 3-５天出疹手心足底亦有疹出疹时全身淋巴结肝牌可肿大。(5)猫抓病：主要通过猫的抓咬所致的急性传染病以往认为是一种病毒目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后 1-2周相应引流区域淋巴结肿大有压痛有的淋巴结可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌.(6)钩端螺旋体病：常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占 20％，全身淋巴结肿大 15％最常见为腹股沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过 1:400 效价为阳性有较高特异性和灵敏性。(7)猩红热： 淋巴结肿大多在颈部及颌下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型 A 组链球菌生长(8)兔热病：是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大呼吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应。(9)鼠咬热：由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿大有压痛皮疹等。(10)腺鼠疫：淋巴结肿大为流行时最先出现的病变腹股沟淋巴结最先累及依次为腋下颈部淋巴结常有较重的全身症状淋巴结肿痛可软化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊。(11)弓形虫病：又称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症状确诊有赖于病原及免疫学检查。

包括体表和深部淋巴结结核。为肺外结核的好发部位，据统计居肺外结核的首位，儿童和青少年发病较多，浅表淋巴结结核以颈部最多（68%-90%）。其次为腋下。深部淋巴结包括胸腔、腹腔和盆腔。纵隔淋巴结结核和腹腔淋巴结结核近年来报道增多，且误诊率较高，常以并发症为首发症状，应予以重视。【发病机制和病理】由于机体免疫功能下降，可通过淋巴或血行途径而感染发病，纵隔和腹内淋巴结也常见为邻近器官病灶直接侵犯。因解剖部位不同而具有特征性病理变化，分述如下：一、颈部淋巴结结核（一）发病机制1、淋巴结感染多来自头颈部器官，一般来自口咽喉部的感染，引起颈上部淋巴结结核；结核菌来自纵隔可以向上蔓延累及颈部淋巴结、锁骨上、颈深部的下群淋巴结，患者往往同时有胸腔内结核病变，纵隔、气管淋巴结结核。2、血源感染通过血行播散至颈部的淋巴结结核病变，是全身结核的一个局部表现，常为双侧淋巴结病变。3、淋巴结结核病变的再燃。（二）病理结核性淋巴结炎的病理改变可分为4个阶段：①淋巴组织增生，形成结节或肉芽肿；②淋巴结内干酪样坏死液化；③淋巴结包膜破坏，互相融合合并淋巴结周围炎；④干酪样物质穿破至周围软组织形成冷脓肿或窦道。一般淋巴结结核病理分为四型：干酪性结核、增殖性结核、混合型结核、无反应性结核。二、纵隔淋巴结结核结核杆菌经由呼吸道感染后，在肺内形成炎性病灶，成为原发灶，结核杆菌沿淋巴管流入肺门淋巴结及纵隔淋巴结引起多组淋巴结炎性肿大或干酪样坏死，若机体免疫功能较强，侵入的结核菌量少，毒力弱则一般不发病，肿大的淋巴结逐渐吸收或形成钙化，若机体免疫力低下，或者入侵的结核杆菌数量多，毒力强，又未能及时诊断和治疗，则病情迅速恶化，肿大的淋巴结干酪样变性坏死，液化，形成纵隔增殖性淋巴结或结核性脓肿，肿大的淋巴结或脓肿压迫毗邻组织器官，产生相应症状及体征。三、腹内淋巴结结核尽管该病常为全身结核的一部分，但是单独发病亦非少见，年老体弱，糖尿病、艾滋病等机体免疫力下降的患者更易感染。感染途径有血行播散和肠道感染，以后者多见，结核杆菌通过小肠及结肠由淋巴播散或邻近器官的直接侵犯引起。腹内淋巴结核多见于中青年。病理改变主要有①肉芽肿性淋巴结炎；②淋巴结干酪坏死；③淋巴结脓肿；④淋巴结钙化。【临床表现】一、颈部淋巴结核（一）全身症状 一般可无全身症状，较重者可出现结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差等。（二）局部症状 颈部淋巴结以右颈部和双颈部多见，局部有肿胀感、疼痛和压痛。按分布分为颈上淋巴结核、颈下部淋巴结核和散在分布的淋巴结核，分别来自上呼吸道、胸腔内淋巴结核的向上蔓延和血源性感染所致。按病程发展分为四型：①结节型：起病缓慢，数目不等，与周围组织无粘连，散在，质硬；②浸润型：有明显的淋巴结周围炎，常融合成团，与周围组织和皮肤粘连，可触及高度肿大的包块，中心部位可开始出现干酪坏死；③脓肿型：干酪坏死的淋巴结中心软化，形成脓肿，合并继发感染时局部出现红、肿、热、痛。④溃疡型或溃疡瘘管型：脓肿破裂或切开引流后创口经久不愈，形成瘘管或溃疡。二、纵隔淋巴结结核纵隔淋巴结结核一般起病较缓，少数患者可急性起病，主要症状为全身中毒症状及纵隔淋巴结的压迫症状。（一）慢性起病者可有午后低热，乏力、盗汗、精神萎靡等常见的结核病中毒症状，急性起病则表现为寒战、高热、体温可高达40℃以上，伴有头痛，周身酸痛等症状，往往被误诊为上感、流感、败血症、淋巴瘤等。（二）压迫症状及体征 根据纵隔内各淋巴结组群的不同及受累后病变的严重程度可产生不同的压迫症状。1、气管旁、气管及支气管淋巴结肿大可压迫气管和主支气管引起呼吸困难，尤其是幼儿症状更为明显，表现为吸气性呼吸困难，紫绀、重者出现三凹征，气管及支气管长期受压，局部粘膜充血、水肿、气管壁缺血、软化、坏死或淋巴结脓肿直接穿破气管壁而形成气管、支气管淋巴瘘；若瘘口较小表现为刺激性咳嗽，可咳出干酪样坏死物，瘘口较大，大量干酪样物质溃入气管可引起窒息；另外，主支气管受压可以引起全肺不张，叶、段支气管受压可引起肺叶不张或节段性肺不张。2、食管旁淋巴结肿大压迫食管可引起吞咽困难，食管吞钡检查为外压性狭窄，长期压迫可发生食管穿孔，干酪样物质经食管排出后，压迫症状可随之缓解；3、肿大的淋巴结或脓肿压迫喉返神经可引起同侧声带麻痹，出现声音嘶哑；压迫膈神经出现顽固性呃逆；压迫交感神经则出现Horner综合症；4、压迫大血管可出现上腔静脉压迫综合症；压迫主动脉可以形成假性动脉瘤；5、有时纵隔淋巴结结核可向上蔓延引起颈部淋巴结结核；脓肿穿破纵隔胸膜可形成脓胸，穿破胸骨或剑突下皮肤形成慢性窦道，经久不愈。三、腹内淋巴结结核根据腹内淋巴结结核的部位和累及的范围分为肠系膜淋巴结结核和肠系膜以外的淋巴结结核。（一）肠系膜淋巴结结核：多见于儿童和青少年，发病较慢，多与肠结核、结核性腹膜炎、盆腔结核同时存在，当仅有肠系膜淋巴结结核，广泛或局限肿大而无肠结核、结核性腹膜炎、盆腔结核时，则倾向于肠系膜淋巴结结核的诊断，但不多见。局部症状常以腹痛、腹泻开始，腹痛多位于脐周围、左上腹、右下腹的局限性固定性隐痛、钝痛或绞痛，阵发或间歇性发作。腹泻与便秘交替出现，也有便秘者。由于钙化或肿大的淋巴结融合团块压迫肠管，引起肠梗阻或不全梗阻等一系列症状和体征，相互粘连则可触及肿块，不易移动有压痛，并腹水时有移动性浊音，如继发感染形成混合型脓肿，则易破溃到腹腔出现急腹症表现。(二)肠系膜以外的淋巴结结核：根据感染途径分为血行播散和非血行播散两型，非血行播散型淋巴结受累较为局限，主要多位于肠系膜根部，以肠系膜淋巴结结核为多见，但大小网膜、肝门区及胰周围均可受累，后腹膜淋巴结受累少，且多位于腰2-3锥体以上平面淋巴结，此与淋巴引流有关。血行播散型为全身结核感染的一部分，常合并肺结核及腹内脏器结核。腹内淋巴结受累并常常可累及腰2-3锥体平面以下的后腹膜淋巴结。盆腔生殖器结核沿淋巴道播散也可累及腹膜后间隙中较大血管周围上下部分淋巴结。临床表现多数病人病程长、进展慢，也可急性起病，未必可发现结核病史。临床表现差异较大，可以全身表现为主，缺乏腹部体征，常有不同程度发热、盗汗等表现；也可以腹部表现突出，腹痛、腹部压痛，部分可触及肿块，消化道并发症有肠梗阻、肠瘘、消化道出血，可伴有结核性腹膜炎。值得注意的是由于腹内淋巴结易融合粘连，临床上常因扪及肿快或B超、CT检查发现占位病变而误诊为肿瘤。特别是胰周围、脾门、肝门、十二指肠韧带、胆囊等周围淋巴结结核，干酪液化融合，淋巴结周围炎破溃或粘连，可导致局限性腹膜炎、胆总管受压则出现黄疸，肝门、肝静脉血栓、区域性门脉高压等复杂的临床表现。临床常见病人同时出现浅表淋巴结结核和深部淋巴结结核，全身多部位淋巴结肿大同时存在。如纵隔淋巴结肿大并腹内淋巴结肿大，应考虑到结核病的可能，并进行相关检查以明确诊断。【影像学检查和特殊检查】一、颈部淋巴结结核（一）X线检查 发现淋巴结钙化，肺部或其他部位的结核病变有助于诊断。（二）B超检查 B超表现为低回声结节，常多发，多个圆形或椭圆形淋巴结集聚融合成团，有成囊性，其中可有较高回声的凝固坏死区，干酪液化周围周围水肿可表现为周围轮廓不清，如形成冷脓肿则质地不匀。呈现出不均匀低回声区。（三）CT检查 增强CT能清晰显示病变的数目、部位及不同强化类型。强化类型有均匀等密度强化、薄环状周边强化及不均质强化，亦可各类型同时存在。影像学特点为“三多”，既病变数目多，侵犯区域多，多种病理改变同时存在。（四）淋巴结穿刺或活检及细菌学检查 淋巴结穿刺或活检为颈部淋巴结结核确诊的重要方法。特异性分别可达70%或90%以上。而抗酸染色和结核菌培养是首要的诊断手段。二、纵隔淋巴结结核（一）X线检查 纵隔淋巴结结核的X线胸片表现：①肿块多位于中纵隔，常为单侧，右侧多见；②肿块呈结节状，部分可有钙化灶；③可同时伴有肺结核病灶；④上纵隔淋巴结肿大在后前位胸片常常只发现纵隔影增宽；⑤气管支气管旁淋巴结肿大时肿块呈半圆形或梭形，纵径大于横径；⑥隆突下淋巴结肿大时可见气管分叉角度增大。由于多种疾病均可以引起纵隔淋巴结肿大，故单凭X线影像诊断纵隔淋巴结结核较为困难。（二）CT检查 淋巴结增大部位多为上腔静脉后与气管之间的间隙内、主动脉弓旁、气管分叉上下及肺门部。增大的淋巴结为单发或多发，可融合，呈不规则状，平扫时淋巴结密度较均匀，可见中心部较周围密度低，增强时较小的淋巴结均匀增强，较大的淋巴结有环形强化，为其特点。（三）纤维支气管镜检查 当纵隔淋巴结结核压迫气管支气管或形成气管瘘时，纤维支气管镜检查意义较大，若经验较多，经过培训后经纤维支气管镜行纵隔淋巴结活检对诊断帮助大。（四）纵隔镜检查 纵隔镜检查主要用于气管旁、隆突下及两主支气管开始部分的淋巴结肿大。对于前或后纵隔肿块做该项检查有难度。主要用于活检取得病理学诊断依据。对于已经形成寒性脓肿的患者还可以借助纵隔镜切口引流。三、腹内淋巴结结核（一）X线检查 腹部平片显示弥漫斑点状和斑块钙化灶，或局限性斑点状钙化灶，以及肠梗阻表现、空回肠多个阶梯样液平。肝、脾、胰、肾、肾上腺等脏器结核，或伴有结核性腹膜炎，有助于诊断。（二）B超检查 钙化型淋巴结核表现为斑点、斑块状强回声。非钙化性淋巴结核多表现为多发淋巴结肿大，病灶小者呈均匀低回声，病灶大或多个淋巴结融合者，呈不均匀回声，亦可发现无回声区。（三）CT检查 CT平扫可发现腹内淋巴结受累的范围及分布情况，明确淋巴结周边情况和融合情况，发现钙化性淋巴结。增强CT对诊断更有价值，对病变及其受累范围、分布、淋巴结周围情况、融合改变、对病灶病灶的继发征象显示得更为清楚。淋巴结环形强化或花环状强化为腹内淋巴结结核较典型常见的表现，为主要的诊断依据。小于25px的淋巴结结核多为均匀强化，大于25px的淋巴结结核多为环形强化，少数也可以是轻度均匀或不均匀强化。（四）淋巴结穿刺或活检及细菌学检查 以B超或CT引导穿刺淋巴结可取得较高的诊断成功率，经腹腔镜行腹内淋巴结活检病理学检查或剖腹探查获取病理学检查的指征应为经各种检查方法诊断不能明确、不能除外肿瘤的腹部肿块，及其它有手术指征者。活检组织的抗酸染色和结核菌培养是临床医生不能忽视的诊断手段。【诊断和鉴别诊断】一、颈淋巴结结核（一）诊断 颈部淋巴结结核呈慢性过程。肿大变硬、粘连呈串状或肿块，并于周围组织有粘连，也可由冷脓肿感染溃破，致慢性不愈的溃疡或瘘管，或瘢痕愈合后其附近又出现肿大的淋巴结，无论有否全身中毒症状应拟诊本病并作进一步检查，发现其他部位的结核病有助于颈淋巴结结核的诊断，B超和CT检查有较大的帮助，PPD试验强阳性结合淋巴结穿刺检查，据统计其诊断敏感率达90%以上，特异性达84%，试验性抗结核治疗动态观察具有一定的诊断价值。（二）鉴别诊断 需与慢性淋巴结肿大的疾病鉴别，并应除外以肿块表现的甲状腺及涎腺肿物。需要鉴别的疾病主要包括感染性疾病、造血系统疾病、转移性肿瘤、风湿病和原因不明疾病进行鉴别。1、感染性疾病 细菌性感染包括①慢性淋巴结炎：多能找到原发感染灶，抗菌治疗有效；②非结核分枝杆菌性淋巴结炎：进展较快，鉴别需要做菌种鉴定。病毒感染主要有①巨细胞病毒（CMV）和埃巴病毒（EBV），以上2种病毒感染的共同点是可累及多脏器，需要通过免疫血清学抗原抗体检测甚至病毒分离进行诊断。值得注意的是非结核和颈淋巴结核患者在抗结核治疗过程中，合并CMV或EBV感染更易导致误诊，因此当肺结核患者出现难以解释的临床症状时，应考虑合并病毒感染可能，应做相关检测予以确诊或排除。②HIV/AIDS患者易出现全身及颈部淋巴结肿大，临床上应注意鉴别，及时检测HIV抗体。2、造血系统疾病 恶性淋巴瘤是需要重点鉴别的一类疾病，如出现以下情况应考虑恶性淋巴瘤的可能：①早期表现为无痛性颈部淋巴结肿大，以后其他部位也陆续发现，大小不一，中等硬度、坚忍、均匀、丰满，初中期无融合，可活动，后期可融合或破溃；②抗炎、抗结核治疗无效；③淋巴结肿大和发热可有反复，但总的趋势是进行性加重；④有不明原因的长期发热或周期性发热。发现以上情况应及时检查明确诊断。另外造血系统疾病中还需要与以下疾病进行鉴别如慢性淋巴细胞白血病、组织细胞增生性疾病、巨大淋巴结增生病等。3、淋巴结恶性转移性肿瘤 头颈部、口腔、鼻、咽喉、甲状腺、胸腔、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，肿大的淋巴结特点是质地极硬、生长快、无压痛、活动度差。4、风湿病 应注意与系统性红斑狼疮、类风湿病中的特殊类型导致的颈淋巴结肿大进行鉴别。5、不明原因疾病 如结节病、血管免疫母细胞淋巴结病等。二、纵隔淋巴结结核（一）诊断 以下几点有助于纵隔淋巴结结核的诊断：①具有结核中毒症状；②同时伴有肺内结核病灶或肺外结核病变；③纵隔肿块影内有钙化灶；④PPD试验强阳性或阳性；⑤结核抗体阳性；⑥浅表淋巴结活检为结核病病理改变；⑦伴有脓胸或胸骨、剑突下皮肤慢性窦道，有干酪样物质流出。（二）鉴别诊断 需与以下疾病鉴别：。1、纵隔淋巴系统肿瘤 常见的纵隔原发性淋巴系统恶性肿瘤有淋巴肉瘤、霍奇金病、非霍奇金病、网状细胞瘤及淋巴母细胞瘤等，好发于前中纵隔，常有不规则发热，浅表淋巴结无痛性进行性增大。X线检查纵隔肿块呈双侧性，融合成团块，无密度减低和钙化。2、纵隔良性肿瘤 常见纵隔良性肿瘤有神经纤维瘤、胸腺瘤、胸内甲状腺肿等，多位于前、后纵隔，病情发展缓慢。3、胸内结节病 结节病是原因不明的多器官系统的肉芽肿性疾病，胸内结节病的典型表现为双侧肺门淋巴结肿大，边界清楚，可伴有肺内网状、结节状阴影，实验室检测血清血管紧张素转换酶（SACE）活性增高、Kveim-Siltzbach皮肤试验阳性等对诊断有帮助，浅表淋巴结活检，纤维支气管镜或纵隔镜活检可明确诊断。4、中心型肺癌 X线表现可有肺门影增大，多为单侧，肿块影密度均匀，边缘有毛刺或切迹，痰脱落细胞学检查可发现癌细胞，纤维支气管镜检查对诊断帮助大。三、腹内淋巴结结核由于腹内淋巴结结核易粘连融合，临床常因扪及肿块缺乏腹外结核病依据又无典型结核中毒症状而误诊为肿瘤，或因肠系膜淋巴结急性炎症干酪液化破溃或肠梗阻、急性肠穿孔、出血等。主要需要鉴别的疾病包括淋巴瘤和转移瘤等。1、淋巴瘤：易于淋巴结结核相混淆。淋巴结结核分布相对比较集中，最常见肠系膜，CT增强扫描可见环形或花环状强化，B超为混合回声，一般病灶边缘欠清，可见淋巴结钙化及腹水，常伴有回盲部结核。淋巴瘤霍奇金病不累及肠系膜淋巴结，未治疗的淋巴瘤CT或B超显示肿大的淋巴结密度或回声较均匀，病灶较为广泛。2、转移瘤：腹内淋巴结转移癌多有原发肿瘤病史。肿大的淋巴结距原发瘤较近，较大或融合后淋巴结才出现坏死，CT增强也可以呈环形强化，但无钙化。腹内淋巴结结核在临床上常有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，较小病灶（25px）即可呈环形强化，可见钙化灶。3、与急性、慢性阑尾炎和阑尾炎穿孔的鉴别：儿童及青年的肠系膜淋巴结结核与回盲部肠结核并存多见，易误诊为慢性阑尾炎，可达2-3年或更久。当出现出现急性肠穿孔或肠系膜淋巴结结核干酪液化破溃的急腹症表现，由于忽视慢性腹痛史及长期低热的中毒症状，而常常误诊为急性阑尾穿孔。由于术前没有进行抗结核治疗、术后病变常可进展、出现高热、结核性腹膜炎、腹水或混合性感染等不良后果。【治疗和预后】淋巴结结核主要采用全身化学治疗，只有部分病人需局部手术治疗。一、抗结核治疗2002年国际抗结核病联合会出版的《结核病控制和消灭对策》中提出颈淋巴结结核采用9个月的治疗方案与18个月的方案对比疗效一致。认为颈淋巴结结核的治疗含HR方案，一般多采用9个月疗程。值得注意的是在正规治疗的过程中或经过正规治疗后，仍有约20%的淋巴结发生结核性脓肿，而引流物无菌，故推测这种现象是由于对结核蛋白的免疫反应。纵隔淋巴结结核和腹内淋巴结结核一般以内科治疗为主，无并发症时全身抗结核化疗的方案同肺结核，疗程一般不少于一年。但是因为纵隔淋巴结结核和腹内淋巴结结核常存在各种并发症，疗程需适当延长。其并发症的处理可参阅相关参考书。二、局部手术治疗外科以治疗其并发症为主，如无特殊原因，术前抗结核化疗应不少于1个月，术后根据情况延长强化阶段和总疗程。在临床上出现下列情况需考虑手术治疗：1、颈淋巴结结核脓肿形成或同时形成窦道，尤其有继发感染或溃疡瘘管形成；2、纵隔淋巴结结核气管、支气管压迫征经过3个月抗结核治疗无好转者，如有淋巴气管瘘后，随时有发生窒息危险，应尽快手术；纵隔淋巴结结核压迫食管引起吞咽困难，经过3个月抗结核治疗无好转者可考虑手术治疗。纵隔淋巴结结核形成脓肿或穿破胸膜形成脓胸或穿破皮肤形成窦道，经内科治疗及引流和换药无效者，应考虑手术清除；诊断不明的纵隔肿块经抗结核治疗无效且进一步增大者应手术探查。3、腹内淋巴结结核出现以下并发症者应考虑手术治疗：①因粘连引起的急性或慢性不能缓解的肠梗阻；②形成腹腔巨大的结核性脓肿抗结核治疗不能控制者；③脓肿穿破肠壁引起肠穿孔或肠瘘；④引起消化道出血；⑤脓肿穿破腹壁形成窦道抗结核治疗不愈。【治疗和预后】肺外结核以颈部淋巴结结核为最常见而预后又好，单纯颈部淋巴结结核表浅易于发现，早期诊断、早期治疗及必要的局部处理其治愈率几乎100%。深部淋巴结核，如纵隔淋巴结结核及腹内淋巴结结核，由于容易漏诊或误诊，常常出现并发症后才开始就诊，影响治疗效果，部分并发症需要手术治疗。【病例讨论】患儿女，2岁，5月前其母亲发现患儿时有咳嗽、气喘，在多家医院多次就诊，诊断为“支气管肺炎”、“喘息性肺炎”，予抗感染、平喘、糖皮质激素吸入等治疗稍有缓解。近2月患儿咳、喘较前加重，入某院后仍以“支气管肺炎”予抗炎、平喘等对症治疗效不佳。经院外专家会诊发现该患儿有明显“三凹征”，表现为吸气性呼吸困难，却长期误诊为气喘，嘱进行CT平扫及增强，发现气管下端明显狭窄，右肺中叶肺不张并肺部感染，纵隔多发淋巴结肿大、淋巴结相互融合成团压迫气管、主支气管，证实该患儿确为气管受压引起的吸气性呼吸困难而非气喘（详见图3-8）。考虑胸内淋巴瘤不能排除，予骨穿检查无异常，经儿科及内外科会诊不能明确诊断，最后行开胸探查诊断为纵隔淋巴结结核，术后结核全身播散，出现颅内结核瘤，经抗结核治疗后逐渐缓解图 患儿，女，2岁，纵隔内气管周围淋巴结广泛增大，气管受压明显狭窄，导致患儿呼吸困难。淋巴瘤与淋巴结核都会出现纵隔淋巴结肿大，从而引起压迫症状，如声嘶、咳嗽、气喘或呼吸困难等，但淋巴结核在CT上表现为病灶以多发、圆形较多见，密度较低，强化扫描时中央密度减低，边缘密度增强的环状影，而淋巴瘤无此特点。该患者反复咳嗽、吸气性呼吸困难，长期被误认为气喘，多次诊断为“支气管肺炎”、“喘息性肺炎”，却忽视了影像学的检查，致使病情延误达5月之久，待胸部CT检查发现纵隔肺门多发淋巴结肿大时，仍未进行结核方面的检查，如PPD试验、结核抗体等，而考虑是淋巴瘤行开胸活检，创伤较大，导致结核播散，应吸取教训。（卢水华）本文为卢水华已经发表的文章，转载请注明出处。

颈部淋巴结是人体重要的免疫器官,由于其位置表浅,肿大后易被早期发现,既可为临床较为常见的疾病,亦可能是某种疾病的体征之一。感染、结核、淋巴瘤和癌症转移等均可引起颈部淋巴结肿大,而其定性诊断对确定治疗方案有重要的临床意义。颈部慢性淋巴结炎常表现为无痛性或微痛性肿块,质地中等,边界清楚、活动，患者既往可有口腔感染或咽喉部感染史，术后对此类患者需结合临床症状进行详细的头颈部专科检查，对颈部淋巴结反应性增生和不典型增生患者因其可能是某些疾病前期病变的首发症状，故应定期随访观察。近年来, 全球结核病有抬头趋势。颈淋巴结结核在体腔外淋巴结核中最为常见,其发病率近年有升高趋势,约占肺外结核病的 81% , 该病可由单纯局部结核杆菌感染引起，也可以是全身性结核病的局部表现，其感染可来自肺结核的播散或口腔咽喉部的结核感染灶，近年来颈淋巴结结核已成为常见颈部疾病，患者多无结核病史,早期亦无结核中毒症状,往往是以颈部无痛性肿块就诊，而且不具典型表现者越来越多,淋巴结可大可小,大者超过6cm,小者可在 2cm以下；可单发亦可多发；可活动,亦可黏连；质硬,但少数可变软，变软后淋巴结CT扫描中心可见斑片样低密度影往往容易误诊，目前对于颈部淋巴结结核的治疗尚有争论，但手术处理淋巴结结核仍然具有重要地位，对此类患者术后应行正规的抗结核治疗。由于头颈部及胸腹部恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结, 所以转移癌在颈部而原发癌位置可遍及全身，这种肿大的淋巴结亦无特异性表现,淋巴结病理组织学检查是淋巴结转移癌最后确诊的唯一手段,特别是免疫组化的广泛开展应用,可以较准确判断转移癌的组织学类型,并与淋巴瘤及间叶组织肉瘤相鉴别,引导临床进一步检查找出原发灶，对其治疗近期观点认为应根据转移灶的部位、淋巴结肿大分期、病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中2种或3种联合的综合治疗。恶性淋巴瘤可发生于全身多种组织器官,但绝大多数原发于淋巴组织或淋巴结,尤其是颈部淋巴结。恶性淋巴瘤可分结内和结外型,发生于颈部的多为结内型。肿大的淋巴结早期可活动,表面皮肤正常,质地坚实而具有弹性,比较饱满,无压痛,大小不等,以后则可互相融合成团,失去移动性,常常可误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎，且早期患者的骨髓象常无异常，对此类患者早期颈部淋巴结的切除活检尤显必要。颈部还有一些少见病如猫抓病（cat-scratch disease,CSD），诊断标准为: 淋巴结肿大；猫接触史或抓伤史；猫抓病巴尔通抗原皮试( + )；典型的组织病理学改变。上述4 项中有3 项诊断即成立。近年来随着人们生活水平的提高，饲养猫、狗等宠物的人越来越多，猫抓病的发病率有所上升，临床医生对此应有所警惕。结节病是一种发生于全身多个系统及组织的慢性肉芽肿性病变，一般认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱为其发病机制，单发于颈部者常不伴发全身系统及器官表现，且有类似结核病的某些表现，所以临床上容易误诊，因此，临床上对于颈部病程长的无痛性肿物难以确诊时，应考虑到淋巴结结节病的可能。单发者单纯手术切除后预后较好。综上所述, 颈部淋巴结肿大病因复杂，临床医生应根据颈部肿大淋巴结的临床特征，详细询问病史认真体格检查,对辅助检查难以确诊者应行淋巴结切取活检，以明确诊断，从而指导临床治疗。本文为本人的学术论文《102例颈部淋巴结肿大临床分析》的节选部分。

日常生活中，有些家长会因为偶然洗澡或不经意间触摸到孩子颈部的“小包块”，其中会有家长非常着急和担心，会疑问“不会是肿瘤或发炎了吧？”。事实上，这些包块实际上大多是我们身体中正常的淋巴结。那么如何判断是否是淋巴结，这些淋巴结是正常的还是病态的呢，现在这里做简单的介绍。 淋巴结是机体重要的免疫器官之一，各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生，尤以颈部淋巴结常见。其原因很多，包括细菌、病毒、毒素、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm。镜下，由于致病原因不同，淋巴结反应性增生的成分和分布情况不同。颈部淋巴结一般分为4个群，分别位于颏下、下颌下、颈前、颈外侧，此外在颌上、耳后、耳前、腮腺和枕后也有淋巴结分布，如果在这些部位出现蚕豆样，形扁质软、无触痛、无粘连、可以滑动、黄豆大小的包块，那首先就可能是淋巴结。出生后，这些淋巴结的构造和功能逐渐完善，到1岁以后，如果仔细检查，在大多小孩都可以摸到淋巴结，3岁以后，随着皮下脂肪的减少，颈部较浅的淋巴结更为明显，有些直径可达1.5cm，甚至小孩歪头就能看见，所以，在这个岁数前来就诊的小孩最多。年龄更大后，淋巴结可能就触不清了。局部或全身病变时可能引起淋巴结的进一步长大，如咽喉部的感染，结核病、血液系统疾病等等，这时，淋巴结长大就成为疾病的一个重要标志，对诊断有重要意义，甚至医生可能会要求作淋巴结活检帮助诊断。临床上需要鉴别的疾病除恶性淋巴瘤外，还有淋巴结核、淋巴结炎以及转移癌等。如果发现淋巴结肿大伴有明显压痛、有粘连、质硬、有波动感，数个淋巴结融合或有破溃、短期内长大迅速，就应及时就诊了。

颈部肿块约占全身肿块的3%~4%，包括炎症（淋巴结结核）、先天性疾病、良性肿瘤及恶性肿瘤。患者以颈部包块就诊，需要正确的诊断和及时处理。由于甲状腺肿物以良性为多，有其特点，不列入颈部肿块内讨论。一、诊断步骤及要点：Skandalakis提出的“7”和“80%” 的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形。二、治疗：1．炎性肿块：抗感染，脓肿（除外寒性脓肿）可切开引流，颈淋巴结核应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗结核药物治疗。2. 先天性先天性肿块和良性肿瘤：可手术切除，血管瘤可采用硬化注射、激光、冷冻等治疗。3. 恶性肿瘤：1）原发性恶性肿瘤：根据部位、病理、有无转移等情况，采用手术、放疗、化疗或综合治疗。2）转移性恶性肿瘤：①原发灶在头颈部位的颈淋巴结转移，可采用联合根治术、放疗和（或）化疗。②原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移：一般只适用于化疗。而原发灶在纵膈和食管或对放疗敏感的恶性肿瘤，原发灶和转移灶均可考虑放疗。③原发灶不明的颈淋巴结转移：为控制转移灶的发展，以延长患者的生存期，可考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。

颈淋巴结核诊疗 一、概述 颈淋巴结核系结核杆菌感染颈部淋巴结所致，多数为单独疾病，少数为全身结核感染的局部表现。近年来随着结核病发病率升高，颈淋巴结核又成为常见病。其治疗需中西医、内外科结合方能取得显效，因此多数患者并未获得适当的治疗，病程迁延，给广大患者造成长期痛苦 二、病因 颈淋巴结核中医称瘰疬，多由肝郁不舒、痰湿凝聚而成。从整体来看，气阴双亏，机体失荣，少气缺血，肾阴不足为发病之根本原因，而肝郁气滞系在此基础上出现。现代医学一般认为，结核杆菌多由口腔或扁桃体侵入，在侵入部位临床上多无结核病变可见。少数继发于肺或支气管结核病变。 三、临床表现 发病时主要表现为颈淋巴结肿大，常多个发现。可发现在颈部一侧或两侧，亦有部分病人发生于腋下、腹股沟甚至腹腔内淋巴结。一般位于颌下及胸锁乳突肌前，后缘或深面。初期，肿大的淋巴结相互分离，可移动，无疼痛。渐即发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连。部分患者病情继续进展，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿，继而破溃，形成不易愈合的窦道或溃疡，排出混有豆渣样物的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松萎、苍白的肉芽组织。部分临床病例可以上几种情况同时并存。多数病人无明显全身症状。寒性脓肿及已破溃者易继发普通细菌感染形成急性炎症。 四、临床分型及诊断要点 依据局部表现分为四型。 1、 结节型：颈淋巴结肿大，可融合成团，未液化成浓。 2、 脓肿型：肿大淋巴结全部或部分液化成脓，形成寒性脓肿。 3、 破溃型：脓肿破溃形成窦道或溃疡。 4、 混合型：以上三型病灶中两型或三型同时存在者。 结节、脓肿、破溃为本病自然转归过程。因此有人主张不予分型，而应分为结节、脓肿、破溃三期。但我们在临床工作中常见到长期处与结节状态的病例，也能见到发病后快速成脓破溃者。因此，认为以分型诊疗较为合理。 结节型颈淋巴结核诊断相对复杂： 1、 需鉴别肿物是否为肿大淋巴结。物理检查加B超检查一般可鉴别清楚。 2、 肿大淋巴结是否为其他疾病：淋巴结炎、淋巴瘤、实体瘤颈淋巴结转移等。依据症状、体征及B超、CT等检查能提示是否为本病可能。但确诊仍以病理诊断为宜。可送穿刺活检或切除、切取活检。 对于已经成脓或破溃的患者，以临床征象即能诊断。行脓肿切开时或破溃处换药时仍以取部分坏死组织行病理检查为宜。对于合并普通细菌感染而致临床征象不典型者，尤需病理支持。 对于确诊的颈淋巴结核患者需行全身检查，除外其他部位是否存在转移灶。对于脓肿型、破溃型患者，颈部深层受累情况应予评估，B超、CT有一定提示作用。 五、治疗 （一） 全身治疗 1、 西医抗痨治疗：常用药为雷米封、利福平、乙胺丁醇、链霉素等。选用三联化疗方案为宜。要点是疗程须规范，尽量不要随意停药或间断用药。同时应用保肝药并检测肝功能。 2、 中医治疗：结节型需化痰软坚。脓肿型宜养阴清热、解毒软坚。破溃型需补益气血、托里生肌、使脓尽瘀去而新生。 （二） 局部治疗 1、 一般治疗： 对于脓肿型是否切开引流当存争论。有人选用穿刺抽脓局部注药治疗，效果并不好。 我们认为成脓后就可切开引流，为下一步手术治疗作准备：一是切开后压力降低，可以延缓深部窦道进展。二是保护表面皮肤，防止其进一步受侵。三是对于合并普通细菌感染者，可使感染得到控制。脓肿切开后及破溃型患者需予换药。换药时应尽量清理坏死组织并保持引流通畅。须注意换药一般并不能达成促进愈合的作用。 2、 中药外用药：对于结节型又成脓征象者，可外敷膏药促其成脓。局部红热伴疼痛者用金黄膏，无红热疼痛者外用冲和膏。脓肿切开及破溃者可予中药纱条置入创面内，达到化瘀生肌促进愈合的目的。临床报道多，但一般疗程似较长。常用药：生肌玉红膏、化腐生肌散、康复新、复方黄柏液等。外用膏药有时可以起到很好的作用，如有想了解，可以进一步咨询。 3、 手术治疗：颈淋巴结核清创术。适用于颈淋巴结核脓肿型和破溃型的治疗。经长期临床观察发现病灶局部存在以下特点： 1） 无论成脓是否充分，脓腔内都存在多量坏死组织及炎性肉芽组织。与脓腔壁结合， 不能自行脱落。 2）脓腔内存在多发窦道肌肌间隙深面窦道内充满炎性肉芽组织。 3）脓腔及窦道壁完整，质韧，与坏死组织及炎性肉芽组织界限清晰。 4）尚未见颈部大血管壁受侵的病例。 针对以上特点创制的颈淋巴结核清创术，可以达到彻底清除坏死组织及炎性肉芽组织，争取一期愈合的目的。 术前准备： 1)脓肿型较大者先行切开引流数日，脓肿小者亦可直接手术。 2）合并普通细菌感染者术前应用抗生素。 3）术前局部引流不充分者可先行扩创加强引流。 手术要点： 1）选用颈丛麻醉或静脉全麻 2）切除破溃口周或脓肿中心受侵严重皮肤（一般选用双弧形切口以利缝合）。