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郭魁元主任医师 郑大五附院 胃肠甲状腺外科 头颈部肿块是常见疾病,由于头颈部器官众多,往往让患者不知该怎样去自我判断和诊治,容易忽视病情及延误必要的治疗。 一. 头颈部肿块粗略来说,可以分为三大类:炎症、先天性疾病和肿瘤。炎症性肿块的表现比较好诊断,一般都有“红、肿、热、痛”这样一些表现,象临床常见的急性淋巴结炎、颈部脓肿等都会有疼痛、局部红肿和皮温增高等,当然象慢性炎症和特异性炎症比如淋巴结结核,往往这些表现不典型。先天性疾病多数在儿童或青少年期就能发现,大多数是囊肿性疾病,比如好发在颈部正中的甲状舌管囊肿、颈侧区的腮裂囊肿和囊状淋巴管瘤,这些多数都表现为质地较软的囊性肿块,可能缓慢增大,少数时候也可突然增大,无痛痒,结合年龄特点就可以诊断。 肿瘤在颈部肿块中最多见,可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤有神经源性肿瘤、血管性肿瘤和甲状腺、腮腺、颌下腺等器官来源的肿瘤。神经性肿瘤一般没有症状,缓慢生长,颌下区和颈根部较多见;血管性肿瘤一般位置较深,如是动脉性的肿瘤触摸有血管搏动是最重要的鉴别方法。甲状腺肿瘤多位于颈前正中靠下方气管两侧,腮腺肿瘤多位于耳前、下、后部,颌下腺肿瘤位于下颌下,这些腺体的肿瘤以良性居多。 恶性肿瘤又可分为原发于颈部的和转移性的,转移性(主要是淋巴结)肿瘤多见。原发恶性肿瘤常见的是恶性淋巴瘤和甲状腺等器官的癌。恶性淋巴瘤多表现为多个肿块的融合,质地比较硬,活动度差。转移性肿瘤多来源于头颈部,少部分来源于胸、腹腔器官,多位于颈侧区。一般来源于鼻、咽、喉部的转移癌多位于颈部上半部分,而甲状腺以及胸腹部转移来的癌多位于下半部分。 对于颈部肿块的诊断应该从病程、肿块部位、性质等各个方面综合判断。一般说来,短时内(如7天)发生的肿块一般为炎症性,发现已很长时间的肿块(如7年)多为先天性,病程中等的(如7周)多为肿瘤。肿块如果位于颈前下方,首先应考虑甲状腺肿瘤,如位于颌下应考虑颌下腺肿瘤或淋巴结,如果位于耳周围下方区域则应考虑腮腺来源。如果肿块单个,无痛痒,首先考虑神经来源良性肿瘤。如果成串珠样纵向排列,应注意有无结核的可能。如果肿块无痛,多个,有融合,如果伴有发热,则应考虑恶性淋巴瘤。如果肿瘤位于耳下方,质地硬,活动度差,近期增大较明显,则应考虑咽、喉部来源的转移肿瘤,特别是对于我国东南地区居民,因为鼻咽癌在我国南方是高发区。二. 下面讲几个常见的颈部肿块的特点和鉴别。1.甲状腺舌导管囊肿:甲状腺起源于胚胎期咽底部的内胚层,15周时向下移动,最终停留在气管前,峡部位于第2~4气管环前,甲状腺与咽底部之间有甲状腺舌导管,在甲状腺下移过程中,甲状腺舌导管萎缩、闭锁,若有甲状腺组织残体滞留在下移途中的任何部位,出生后甲状腺舌导管则可能继续存在,临床表现颈前部囊性肿物,称甲状腺舌导管囊肿。囊肿位于颈前正中线,多位于舌骨附近,有时囊肿长在舌根部,从口腔的舌根部可看到一肿物。嘱病人做吞咽动作时,肿物随吞咽而上下移动,用手触之张力大,有囊性感。甲状腺核素扫功很有用处,可以帮助我确诊甲状腺舌导管囊囊及其位置。当发生感染后,甲状腺舌导不定期就出现肿大、化脓,为急性化脓性甲状腺炎。2.甲状腺肿:甲状腺肿大非常常见,发生率为2%~6%。甲状腺位于颈部气管前,被气管前筋膜覆盖,固定在气管环上。当病人吞咽时,甲状腺随食管、气管活动而上下移动,我们在检查时可以感觉到甲状腺在检查者手指下滑动。此时我们可以用手指去感觉甲状腺的大小和形态,这是检查甲状腺的必要手法,是区别颈部甲状腺和其他肿块的可靠方法。正常甲状腺质地柔软,是摸不着的;当发生肿大或肿瘤时,就可以摸到。引起甲状腺肿大的原因很多,最常见的为单纯性甲状腺肿,其他较为多见的包括结节性甲状腺肿,弥漫性毒性甲状腺肿(即甲亢),慢甲炎,原发性甲减合并甲状腺肿,亚急性甲状腺炎,甲状腺囊肿,毒性功能自主性甲状腺瘤,甲状腺肿瘤。3.异位甲状腺:胚胎期甲状腺在下移过程中,可能会下移过度,下移到胸骨后甚至心包,就会形成异位甲状腺。异位甲状腺可发生在胸骨后、颌下、心包等处,甚至有报道异位甲状腺发生在下颌角或肩胛部的。异位甲状腺属于不正常的甲状腺,由于发育不良,随着年龄的增长异位甲状腺逐渐退化,功能逐渐减低,如促甲状腺激素水平升高,促使异位甲状腺肿大。此时病人常常自己或被别人发现颈部有肿块而来就诊。有些医生在术前没有考虑到异位甲状腺的可能,既没有检查肿块与甲状腺的关系,也没有给病人做甲状腺核素显像检查,更未向病菌做任何交代,就将肿块切除。结果手术加快了甲减的发生,病人需要终生甲状腺激素替代治疗。术后病人发生甲减后知道终生服用甲状腺激素,常常因此发生医疗纠纷。异位甲状腺可以通过甲状腺核素显像方法显示出来,非常特异。多数病人在甲状腺正常部位和其他部位同时有甲状腺组织。如果我们在术前考虑到异位甲状腺的可能性,用放射性碘检查可以得到正确有诊断。补充甲状腺激素制剂可以使肿大的甲状腺变小,避免了不必在的手术。4.鳃裂囊肿、鳃裂囊肿位于颈前三角区,沿胸锁乳突肌前缘,多数位于颈上部颌下区,触之为囊性感。由于囊壁淋巴组织丰富,而且与咽部淋巴组织相互联系,故咽部或口腔发生感染时,鳃裂囊肿也随着发生感染而增大、疼痛及压痛明显,甚至引起发烧。5.颈淋巴结肿大:颈部淋巴结肿大为感染或肿瘤转移多见。口腔、咽部的感染常常引起颌下淋巴结肿大和疼痛,时大时小,淋巴结肿大不明显,但疼痛、压痛明显。淋巴结核多发生于颌下、胸锁乳突肌后前缘及锁骨上,病人多数有结核的乏力、低热、盗汗、消瘦等中毒症状。一般不与周围组织粘连,推之可自由滑动,压之不痛,后期可以形成寒性脓肿,瘘管和溃疡。此时检查发现淋巴结与周围组织粘连。癌细胞经淋巴液转移有一定的规律,胸锁乳突肌前,包括颌下三角区和颈动脉旁区淋巴结肿大,常见于甲状腺、口腔、鼻、咽喉等处的转移灶。胸锁乳突肌后面的颈后三角区转移癌较少见,偶见于结核性淋巴结肿大的和恶性淋巴瘤。锁骨上区是转移癌最多发生的部位,左侧多来源于消化道的转移癌,右侧多见于肺部的转移癌。乳腺癌多发生于同侧腋下和颈部淋巴结肿大。癌转移淋巴结的局部特点为肿块固定、质地坚硬、生长快、与周围组织粘连。6.血管瘤:为海绵状和蔓状血管瘤。表现紫红和暗红,质地柔软、大小形状不一,加压后瘤体缩小,减压后立即恢复原状,有时用听诊器可听到风或冲击音,可发生在颈部任何处。7.囊性水瘤:多为先天性,位于锁骨上窝和颈后三角区,生长缓慢,与皮肤不粘连,但可与皮下组织粘连,囊性感,用手电筒照射可见透光。8.皮样囊肿:多位于颏下三角区,单个圆形,与皮肤不粘连,与皮下深层组织粘连。9. 腮腺肿瘤:腮腺肿瘤包括良性肿瘤,腮腺混合瘤和恶性肿瘤。腮腺肿瘤位于耳垂和下颌角之间。10.神经纤维瘤或神经鞘瘤:是神经组织的一种良性瘤,多来自交感神经和迷走神经,生长缓慢。质地坚韧,压之不痛,多位于颈前三角区、咽旁及锁骨上区,与皮肤色周围组织无粘连。11.颈动脉体瘤:颈动脉体是一种化学感受器。颈动脉体瘤生长缓慢,多位于下颌角下方颈动脉三角胸锁乳突肌之前缘,为单个圆形或椭圆形的肿块,触之似硬橡皮,左右可移动,但上下移动受限,有时可扪及血管搏动和听到血管尽杂音。三.对于颈部肿块的防范,应注意以下几点:1. 可自查触摸颈部,特别是颈部两侧区域,如有怀疑尽早到医院检查,争取早发现。2. 要关注头颈部器官的疾患,重视鼻、咽部的不适,如耳闷、耳鸣、吞咽不适、异物感等症状不要轻易忽视,早做检查;3. 对于家族中有恶性肿瘤的人群,更应该定期健康检查,及时防范;4.我们还可借助血液生化、国菌培养、B超检查、CT与MRI(核磁共振)、甲状腺细针穿吸细胞学、内腔镜检查(鼻镜、喉镜、支气管镜、胃镜等)、X线检查、活组织检查、细胞涂片等各种手段帮助我们确定性质。2011年05月12日 82313 0 2
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王传庆主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 (tuberculous cervical lymphadenitis,CTL)【概述】人体全身约有600~700个淋巴结,可防御外界细菌的侵入,但临床上一般只能检查表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结直径<1㎝,质地柔软,表面光滑,不易触及,无压痛,不发生粘连。颈淋巴结结核中医称“瘰疬”,我国东汉张仲景所著的《金匮要略》中提及的“侠瘿”,即是该病。1676年Wieeman才作了详细描述。目前仍是常见的肺外结核病,以儿童和青少年发病较多。多见于儿童和青年人,是临床常见颈部疾病之一。全身淋巴结皆可发生结核,但最多见的是颈部、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。我国上海市1996~1999年肺外结核流行病学调查显示,肺外结核占全部结核病人的9.7%~11.9%,以周围淋巴结结核为主,占38.3%,女性更高(48.1%)。人种和地域与淋巴结结核的发生有一定的关系,加拿大的中国、印度移民肺结核患者中25%~30%合并颈淋巴结结核,而加拿大本地人仅占5%。但在治疗上,该病却既不被外科医生所重视,又常常被专科医生所忽视,给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦。【局部解剖】颈部淋巴结主要分布在颈前、颈外侧、咽后三个区域。颈前区包括颈前浅淋巴结、颈前深淋巴结、喉前淋巴结(上群) (下群)、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结;颈外侧淋巴结包括颈外侧浅淋巴结、颈外侧深淋巴结、颈内静脉淋巴结(上群) (下群)、副神经淋巴结、颈横淋巴结;咽后淋巴结包括咽后内侧淋巴结、咽后外侧淋巴结。检查颈部淋巴结时,一定要按顺序进行,以免遗漏。一般可依次检查枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝等处淋巴结。检查头颈部淋巴结时,可站在病人背后进行触诊。发现有淋巴结肿大时,应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度,活动度及有无压痛,并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。【感染途径】结核菌向颈部淋巴结侵入的途径通常有:① 肺部病变→纵隔→静脉角→颈部;② 扁桃体、鼻烟部→颈部;③ 肺尖病灶→胸腔内淋巴管→颈部;④ 肺部病灶→血液→颈部。一般认为经②侵入的可能性最大,其根据是淋巴结肿大一般以颈上部较重,颈下部较轻的实际表现。但也有较多的异议,因为在肺野清晰、无活动性结核病变的人中也可以发病,且所占比例可大60%~70%。颈部淋巴结结核的发病是以前被感染的小淋巴结病变,当遭受新的结核性或非结核性感染时引起的再燃。因此,即使肺内无活动性结核病变,也不能否定颈部淋巴结结核的存在。【病理】颈部淋巴结结核感染初期仅单纯淋巴结肿胀,质地较硬,无痛,可移动。当出现淋巴结周围炎时,则出现疼痛和压痛,移动性差,界限不清,炎症蔓延至多个淋巴结,往往融合粘连成较大的硬块,液化坏死形成冷脓肿,如溃破易形成瘘管或溃疡。淋巴结结核在病理学上分为四型:干酪性结核,增殖性结核,混合型结核,无反应性结核。【临床表现】多发生于青少年,30岁以下患病者占80%以上。1、好发部位:最常见于颈外侧区,单侧或双侧,右侧多于左侧,颈上部多于颈下部,尤其沿胸锁乳突肌的前缘、后缘及深面,以中段居多;其次为锁骨上窝区和颌下区。2、分型:临床上结合视诊、触诊、结素反应及临床经过,分为:⑴结节型(Nodal CTL):发现淋巴结肿胀后,时隔不久,即可先后出现1~数个淋巴结肿大,富有弹性,与周围无粘连,可移动,有轻微的自觉痛或轻压痛,皮肤不红,无破动感。⑵浸润型(Infltrative CTL):有明显的淋巴结周围炎,与周围组织有粘连,肿大的淋巴结活动受限,自觉痛与压痛增强,有时可触及大小不等的肿大淋巴结,呈串珠样或较大的肿块,皮肤微红,但无波动感。⑶脓肿型(Abscess CTL):肿块逐渐软化,可触及破动,有的已形成单纯的局限性脓肿,可有较剧烈的疼痛,皮肤发红,有自溃倾向。⑷溃疡型(Ulcerative CTL):病变未得及时治疗,脓肿型自溃或切开引流后切口未愈,形成溃疡或瘘口,有脓液或干酪坏死物排出。⑸硬化型(Sclerosis CTL):发病后经过较长阶段,肿大淋巴结的弹性消失,触之较硬。大小不一,可活动,无疼痛,为稳定型或治疗后的愈合表现。3、临床特点⑴全身表现:有或无结核中毒症状,如乏力、盗汗、食欲不振、午后低热等。多数是无意中发现结节而就诊。⑵局部表现:①肿大的淋巴结多位于好发部位,尤其是胸锁乳突肌的前后缘,呈串珠样成串排列或葡萄样成堆排列,大小不一,形态不一,病变程度不一,于切除标本中可见不同病变阶段的淋巴结。值得注意的是,单个、孤立存在的淋巴结也可表现为淋巴结结核。②早期为1个或数个肿大的淋巴结,相互分离、可移动、无疼痛。渐渐发生淋巴结周围炎,淋巴结相互粘连,融合成团,与皮肤和周围组织也产生粘连。晚期,淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿;继之破溃,形成经久不愈的窦道或溃疡,排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松弛、苍白的肉芽组织。临床上经常同时出现不同阶段的结核病变的淋巴结。③已破溃的淋巴结容易发生继发感染,因而引起急性炎症症状。干酪样的淋巴结可以破溃侵入颈静脉,导致由于结核杆菌播散至机体远处(关节、骨)引起的严重并发症。④上述不同阶段的病变,可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后,淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。4、辅助检查⑴结核菌素试验:在小儿多数呈阳性反应,有的甚至出现局部水疱或坏死;但成年人可阳性或阴性,但阴性并不能排除本病。⑵X线检查:如发现淋巴结钙化,肺部或其他部位的结核病变,则有助于诊断。⑶B超检查:CTL的B超特征为多发、增大、多个圆形或椭圆形淋巴结聚集成团,表现为低回声,后壁回声增强,轮廓清楚。干酪化时轮廓不清楚。冷脓肿则质地不匀,呈现出不均匀的低回声液性暗区。测量淋巴结长径(L)和前后径(S), 计算L/S比值;采用彩色多普勒血流图(CDFI)及能量图(DPI)观察淋巴结内及周边血流情况;采用脉冲多普勒(PWD)测量淋巴结门髓质主干动脉血流峰速(Vmax)及阻力指数(RI)等有助于鉴别良、恶性,对诊断有重要参考价值。⑷CT检查:表现为淋巴结肿大,密度较低(25~40Hu)。强化扫描时中央密度减低,边缘呈密度增强的环形影(101~157Hu)。中央密度减低区提示为干酪样坏死,且减低程度与坏死液化程度呈正相关,边缘密度增强为炎症充血的结果。特征性改变可归纳为四型(Lee法):I型表现为密度均匀的软组织肿块,约占10%~15%;II型表现为中央密度减低,边缘增厚,伴有环形脂肪层的肿块影,约占15%~25%;III型表现为中央多个密度减低区,边缘增厚,环行脂肪层减少的肿块影,占55%~70%;IV型表现为较大密度肿块,边缘增强,淋巴结结构破坏,约占15%~20%。⑸淋巴结活检:早期淋巴结肿大不明显,无软化,为明确诊断可作淋巴结穿刺活检;淋巴结软化可抽取脓液。穿刺物可同时作①涂片抗酸染色和培养查结核杆菌并菌型鉴定;②涂片HE染色细胞学检查;③切片组织学检查。常用的活检方法有细针穿刺法、粗针穿刺法和切除活检法。镜下发现呈数量不一聚集的类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪样坏死具有诊断意义。抗酸染色找到结核杆菌则可确诊。【诊断】根据结核病接触史、局部体征,特别是已形成寒性脓肿,或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时,多可做出明确诊断。必要时可作胸部透视,明确有无肺结核。对小儿患者,结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈部淋巴结肿大,无寒性脓肿或溃疡形成,诊断有一定的困难。1、病史及症状:可有慢性结核中毒症状,儿童可追溯出结核接触史。常有口腔部慢性炎症、龋齿或溃疡的病史。2、临床体征:查体可发现颈部淋巴结肿大,无混合感染时触诊无热无痛,软化后有破动感,穿破皮肤后形成窦道、坏死肉芽几干酪样脓液。混合感染后,局部出现红、肿、热、痛。3、辅助检查:①结素阳性或强阳性;②穿刺活检结核杆菌检查,查到结核杆菌即可明确诊断;③淋巴结切除病理学检查,可确立诊断。【鉴别诊断】1、淋巴结炎症⑴慢性淋巴结炎:在淋巴结肿大前,往往有引流部位区域的炎症,如牙周炎、咽炎、扁桃体炎等,但在原发病灶消失后,鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少,体积小,多能找到原发感染灶,抗炎治疗有效;结素试验一般为阴性。⑵非结核性分枝杆菌淋巴结炎:主要侵犯上颈和下颌淋巴结,多由瘰疬分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童,多数不伴肺内结核病变,需与结节型和溃疡型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差,经久不愈,外科治疗效果好。确诊需病理学或细菌学支持。⑶传染性单核细胞增多症:以左侧颈后组多发,中等硬度,不粘连、不化脓,有压痛。可伴发热、咽峡炎、皮疹,淋巴细胞计数升高,可达50%~90%,并可出现异形淋巴细胞,嗜异性凝集试验阳性高达80%~90%。⑷组织细胞坏死淋巴结炎:多见于青壮年,女性略多于男性,呈亚急性经过,持续高热,应用抗生素无效,白细胞不升高或轻度下降,应与含干酪的CTL相鉴别,主要依据病理。⑸颈部放线菌病:多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润,后可红肿、软化,逐渐破溃形成若干瘘管,分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液,显微镜下可查到放线菌。2、淋巴结肿瘤⑴淋巴瘤:多为全身无痛性淋巴结肿大,除颈部淋巴结肿大外,腋窝、腹股沟等处的淋巴结也肿大,呈进行性发展,伴有深部淋巴结肿大及肝脾肿大。可较早出现压迫症状,如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等,也可侵犯淋巴结外的组织器官,如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、肝、骨骼、皮肤等,常有长期发热、消瘦、贫血等全身症状。淋巴结活检病理学检查可确诊。⑵肿瘤转移:口腔、鼻、咽、喉、甲状腺、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结,肿大淋巴结质地坚硬,生长快,无压痛,活动性差。若以颈部淋巴结肿大为首发表现,应行淋巴结穿刺或活检病理学检查。⑶慢性淋巴细胞性白血病:全身广泛性淋巴结肿大,颈部较明显。肿大淋巴结质硬,无弹性,无压痛,晚期互相粘连成串成块,无移动性,直径可达2~3cm,常伴有肝脾肿大。多表现为血象异常,骨髓穿刺可确诊。⑷腮腺混合瘤:多见青壮年,位于耳垂下方,可伸向颈部,可部分发生囊性变而间有较软的结节,与皮肤和基底组织不粘连,可推动,生长缓慢。恶变时可迅速增大,粘连固定,可破溃,出现疼痛或面神经麻痹,并在邻近出现淋巴结转移。3、先天性疾病:如颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿和瘘、胸腺咽管囊肿和瘘、颈部囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤等。4、其它:如结节病、系统性红斑性狼疮的淋巴结、弓形虫病、类风湿性关节炎的淋巴结、淋巴结组织细胞增生症、Kawasaki病等。【治疗】CTL的治疗原则是以全身抗结核治疗为主,结合外科手术等局部治疗的综合治疗。1、全身治疗⑴适当注意营养和休息。⑵全身抗结核治疗:是最重要的治疗。国外一般多采用9个月方案,如:2RHZ/7RH,2HRE/7RH;6个月短化方案也已用于临床。Campbell报道6月方案(2RHZ/4RH,51例)和9月方案(2RHZ/7RH,56例及2RHE/7RH,50例) 的对比研究,结果显示在淋巴结消失速度、残留淋巴结百分比、淋巴结液化和窦道形成数目方面,三组均无明显统计学差异,说明6个月方案与9个月方案有同样疗效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治疗168例1~12岁儿童的浅表淋巴结结核也取得了良好的效果;疗程完成后随访36个月,治愈率达95%。由于我国CTL患者就诊晚,病情重,多数来自农村,抗结核药物的正确应用率低,督导化疗多数难于实现,因此应采用较长疗程。对CTL采用12月疗程,选用2HRZE(S)/8HRE/2HR方案,不同分型结合不同的局部治疗方法,以提高治愈率。单纯型不应用抗生素,不作淋巴结局部的任何处理。浸润型初期加用抗生素1~2周,淋巴结局部不作处理,注意保护皮肤。脓肿型抗生素应用在2~4周,同时局部穿刺抽液、冲洗,局部用药或手术切除,不作切开引流。溃疡型先清洁换药,后行手术病灶清除。若CTL为复发结核病,则选用以前未应用的抗结核药物和新的化疗方案,有条件时根据药物敏感试验。2、局部治疗一般根据下列原则:⑴摘除缝合:对于少数局限的、较大的、能推动的淋巴结,可考虑手术切除。这是既简单、收效又快的疗法,术前抗结核治疗1~2周,术中完整切除淋巴结并缝合切口,术后继续抗结核至少6月。⑵局部封闭:结核性脓肿尚未形成时,以5%异烟肼溶液6ml加1%普鲁卡因溶液4ml,注射于淋巴结周围,作局部封闭,可以增加局部药物浓度,加强治疗效果,每周2次。⑶穿刺冲洗:对于已形成寒性脓肿但尚未穿破者,若表面皮肤完整,可潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤进针,尽量抽尽脓液,然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液反复冲洗,并留适量于脓腔内,每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替链霉素。目前已不主张穿刺抽脓,可直接敞开换药或行病灶清除术。⑷敞开换药:对于久治不愈的窦道或溃疡型淋巴结结核,若无严重的混合感染存在,可实行敞开换药,用锐匙刮除坏死肉芽及干酪样物,切口不作缝合,置入利福平药捻、异烟肼、链霉素或结核膏药捻,每周2次或按需换药,直到愈合。⑸病灶清除术:是治疗CTL最可靠最有效的方法之一。①适应证:浸润型CTL,经4周三联以上规则抗结核治疗,病变无明显吸收或发展者;脓肿型CTL,经规则抗结核治疗,炎症有所吸收,但残腔较大难于闭合者;溃疡型CTL,有经久不愈的窦道,形成支撑者;复发型CTL。对结节型CTL,一般不首选手术治疗,但若结节>2cm,在抗结核中可产生中央坏死,或不能与其他疾病鉴别时,也应手术处理。②术前准备:各项化验符合手术要求;心电图检查;B超或CT确定范围;排除其它部位尤其是肺部活动性结核病灶;抗结核3周以上,病情稳定;有混合感染时要抗感染治疗。③手术步骤:选择以脓肿为中心的直切口或梭形切口,尽可能选择隐蔽部位;吸尽脓液,刮除脓肿壁坏死组织,至创面出现散在小出血点为止;沿窦道进入深层组织,找出肿大淋巴结、坏死组织及肉芽,一起切除,并注意将整个创腔完全敞开,避免遗留;用碘伏浸泡5~10min,或用2%碘酊涂布→70%酒精脱碘→生理盐水冲洗,也可用双氧水冲洗和甲硝唑浸泡;折叠缝合肌层及皮下组织,细导管引流或不引流,根据情况选择或不选择皮内缝合。④术后处理:加压包扎48~72h;观察有无渗血或出血;抗炎抗结核治疗;第9~14天拆线,若愈合不佳,可敞开换药。⑤注意事项:手术适应症要明确;术前准备要充分;病灶清除要彻底;抗结核治疗要标准。任何治疗方法都不能缩短抗结核药物治疗的疗程。(王传庆)2009年12月28日 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