-
田沃土医师 上海市第六人民医院 神经内科 步态障碍，是神经系统疾病中很常见的症状之一，也是致残的重要原因。由于病因复杂多样、患者所处病程阶段不同，想要明显改善步态，实际上是一项非常具有挑战性的任务。各种神经系统疾病，如中风、创伤性脑损伤、脑肿瘤、代谢性疾病、免疫性疾病、感染、遗传性疾病等，都可以损害皮质脊髓束下行运动通路，导致一系列特征性的体征和症状，包括：特定肌群肌肉张力过高、肢体活动能力下降、腱反射亢进、病理征阳性，统称“上运动神经元（UMN）综合征”，常导致步态障碍，导致残疾、生活质量下降。慢性上运动神经元损害的患者，常因以下三种病因导致步态障碍：（1）踝关节和跗骨关节周围肌肉力量、长度和活动不平衡，导致足内翻足或马蹄足；（2）小腿肌肉无力；（3）下肢近端肌肉张力过高。遗传性痉挛性截瘫（HSP）是这其中的典型代表疾病。步态障碍，也是病友们最常出现的致残性合并症，容易发生跌倒及相关损伤。但是我们需要知道，在步态障碍的发生和发展过程中，下肢骨关节一直持续的发生着一系列变化，久而久之，将造成足部功能异常、形态的改变。HSP最常见的足畸形有：马蹄足、高弓内翻足、爪状趾、跟腱挛缩。每当我们谈到如何才能改善患者步态时，主要考虑两大发面：足畸形种类、相应治疗方法和治疗时机。今天我们先来了解HSP常见的足畸形都有哪些。1、马蹄足（talipesequinus）又称“马蹄内翻足”，是脚和脚踝的畸形，在这种状态下，脚通常固定在一种足尖指向下方的状态，这使得足背最高点难以置于小腿前方，形成一种用脚趾或前脚掌着地行走的姿势，而不是用全脚掌着地的方式行走。马蹄足可发生于单脚或双脚，不同人严重程度不同，但毫无疑问都会影响行走能力，引起行走不适感。2、高弓足（pescavus）又称“弓形足”，足弓异常抬高，导致行走或站立时足跟和足趾后方衬垫区承受过大压力，因此在足趾后方的前脚掌部很容易出现胼胝（即磨出的老茧）。这类患者会有行走不稳、难以找到合脚的鞋子、脚和脚踝受伤风险增加。3、爪状趾（clawtoe）又称“锤状趾”（hammertoes），脚弓异常升高者很可能同时存在爪状趾问题。脚趾的第一个（近节趾间）关节向上，第二个（远节趾间）关节向下弯曲，如同爪子一般。可发生在一个或多个脚趾上，是由足部小肌肉力量失衡、神经损伤所致。4、跟腱挛缩跟腱是连接小腿肌肉和跟骨的组织韧带。跟腱挛缩，是指跟腱的缩短和异常收紧。将导致脚踝的灵活性受限，使脚很难完全伸展开来，不能正常行走。参考文献:1.HaynesKB,WimberlyRL,VanPeltJM,JoCH,RiccioAI,DelgadoMR.ToeWalking:ANeurologicalPerspectiveAfterReferralFromPediatricOrthopaedicSurgeons.JPediatrOrthop.2018Mar;38(3):152-156.2.NonnekesJ,KeijsersN,WitteveenA,GeurtsA.ImprovedGaitCapacityafterBilateralAchillesTendonLengtheningforIrreduciblePesEquinusDuetoHereditarySpasticParaplegia:aCaseReport.JRehabilMedClinCommun.2021May6;4:1000059.3.ShribmanS,ReidE,CrosbyAH,HouldenH,WarnerTT.Hereditaryspasticparaplegia:fromdiagnosistoemergingtherapeuticapproaches.LancetNeurol.2019Dec;18(12):1136-1146.doi:10.1016/S1474-4422(19)30235-2.Epub2019Jul31.PMID:31377012.NonnekesJ,BendaN,vanDuijnhovenH,LemF,KeijsersN,LouwerensJWK,PieterseA,RenzenbrinkB,WeerdesteynV,BuurkeJ,GeurtsACH.ManagementofGaitImpairmentsinChronicUnilateralUpperMotorNeuronLesions:AReview.JAMANeurol.2018Jun1;75(6):751-758.02月12日
21
0
1
-
2023年01月12日407
0
0
-
2022年11月29日394
0
0
-
司同主任医师 北京博爱医院 中医康复科 调查研究表明脑卒中后肢体痉挛状态发病率为39％，重度创伤性脑损伤患者痉挛状态发病率为75％。脑损伤后严重的肢体痉挛导致个体日常独立生活能力下降、残疾程度提高的主要因素。脑损伤后肢体由柔软状态逐渐过度为僵硬状态，即肌张力逐渐增高进入痉挛状态，痉挛的病态模式一旦产生，多数会逐渐加重、泛化。此时的突出问题是强势肌群肌张力过强，与之相对应的拮抗肌相对过弱甚至萎缩。痉挛可以累及全身各处的骨骼肌造成软组织损伤，这种严重失协调除了导致肢体运动障碍，还会引起包括，认知、言语、吞咽、排便功能等全身系统广泛功能障碍，并且形成恶性循环。 痉挛性偏瘫其特点是强势肌群既上肢的屈肌群及下肢的伸肌群的肌张力明显增高。而上肢的伸肌群及下肢的屈肌群相对过弱，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，出现特有姿势。 检查可见瘫侧肩高耸，前臂内收、肘、腕关节屈曲，手旋前手指屈向掌侧，拇指高度内收呈屈曲握固状态，上肢呈挎篮状，被动伸直手有僵硬抵抗感。瘫侧下肢过伸，髋关节内收，膝关节伸直，踝关节内收，足趾跖曲呈爪形趾或马蹄内翻足，划圈样行走步态。针刀松解治疗是非常有效的方法，但是要选择正确的部位，否则可能会加重痉挛。（未完待续）2022年10月18日158
0
0
-
付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 遗传性痉挛性截瘫是种比较特殊的疾病，其临床表型众多，症状复杂多样，与许多疾病其他疾病重叠，需要鉴别区分的疾病。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，遗传性痉挛性截瘫被收录其中。遗传性痉挛性截瘫（hereditaryspasticparaplegia，HSP）也被叫做家族性痉挛性截瘫，是一组以双下肢进行性肌张力增高、肌无力和剪刀步态为特征的神经系统遗传变性疾病。遗传性痉挛性截瘫不是一种疾病，而是混为一组引起广泛重叠性临床特征的遗传异质性疾病。其临床表型可分为单纯型和复杂型两大类，遗传方式分为常染色体显性、隐性和X连锁遗传。婴幼儿期至老年期均可起病，但通常以儿童期和青少年期为主，其中男性患者略多于女性患者。总体患病率约在2/10万～6/10万。01遗传性痉挛性截瘫病因目前已发现的致病基因超过70种，还有部分类型已经在染色体初步定位，但尚未明确具体致病基因。其中，最常见的是HSP4型（SPG4），是由于SPAST基因缺陷所致的单纯型常染色体显性HSP(autosomaldominantHSP,AD-HSP)，占所有AD-HSP的40％～45％，爱尔兰的流行病学研究显示，AD-HSP患病率为1.27/10万。02遗传性痉挛性截瘫病症遗传性痉挛性截瘫的临床表现也具有高度异质性，发病年龄和严重程度在不同病例差距较大。典型症状是缓慢进行性痉挛性双下肢无力，但是严重程度不一。有些患者最后可能需要坐轮椅，而有些患者则不需要任何辅助工具。单纯型和复杂型症状有所不同。单纯型HSP神经系统受累较为集中，以缓慢进行性双下肢痉挛性瘫痪为主要表现，可合并高张力性排尿障碍和轻度深感觉障碍。复杂型HSP异质性强，疾病表型与肌萎缩侧索硬化、共济失调、脑白质病变、周围神经病存在重叠，在分类有一定争议，诊治方法也差异较大。03遗传性痉挛性截瘫检查诊断辅助检查对诊断和鉴别诊断对于HSP非常重要。1、诱发电位检查下肢体感诱发电位（SEPs）显示后索神经纤维传导速度减慢。皮质运动诱发电位显示皮质脊髓束传导速度显著下降。相比而言，上肢诱发电位却是正常的，或仅显示轻度的传导速度减慢。2、肌电图检查主要用于复杂型HSP的检查及与其他疾病相鉴别。可发现失神经改变，但周围神经传导速度正常。3、MRI检查主要是用于与其他疾病鉴别。头颅MRI一般无异常，但部分患者可见轻度脑白质病变，胼胝体略变薄、小脑轻度萎缩等，但一般不具特异性。颈段或胸段脊髓MRI可显示脊髓萎缩。4、基因检测遗传性痉挛性截瘫亚型众多，临床表现相似，从临床上区分非常困难，可通过包含所有HSP基因的panel一次性检测，提高检出率。SPAST基因大片段缺失或重复可采用多重连接探针扩增技术（MLPA）或定量PCR等方法进行检测。青年早期起病的双下肢痉挛性瘫痪，合并双踝音叉震动觉减低、排尿障碍，除外脊髓炎、脊髓压迫等其他疾病，部分患者有遗传家族史。可临床疑诊遗传性痉挛性截瘫。其中HSP4型为最常见类型。基因检测发现SPAST基因致病性缺陷可确诊。鉴别：须与颈椎病、多发性硬化、脑性瘫痪、Arnold-Chiari畸形、遗传运动神经元病等鉴别。04相关治疗目前无特效治疗，主要以药物对症治疗和康复治疗来改善患者的进行性功能残疾。1、药物治疗根据下肢痉挛症状，口服巴氯芬等药物降低双下肢僵硬程度，改善活动能力。如治疗效果欠佳，可考虑持续硬膜内巴氯芬泵入治疗。肉毒毒素治疗，有助于进一步改善双下肢痉挛症状。对于排尿障碍，须进行尿流动力学评估，根据病情加用抗胆碱能药物，帮助控制尿失禁。2、康复治疗康复治疗对于HSP患者非常重要。在有相关疾病治疗经验的康复科医师指导下长期坚持，有助于保持关节活动度，改善双下肢僵硬程度。3、物理治疗热敷、按摩、针灸、电加热等物理疗法，能增强日常肌肉力量，减轻肌肉萎缩的程度，从而预防肌肉痉挛。05部分相关诊疗机构北京协和医院彭斌主任医师、教授、神经科主任、博士研究生导师擅长:神经系统常见病多发病。专业特长：脑血管病及神经系统危重疾病中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院张朝东医学博士、主任医师、教授、博士生和博士后导师全面掌握神经系统疾病的基础理论和最新进展，熟练诊治神经系统各种疑难杂症，对脑血管病、痴呆与神经变性病、脑炎、遗传病、癫痫、脊髓病、脱髓鞘病、周围神经病等都有颇深理解。结语：遗传性痉挛性截瘫是一种遗传性疾病，目前不能完全治愈，主要以改善患者生活为目标。通过适当的治疗与护理，有些患者预后不会影响正常生活。患者日常中，饮食需要注意均衡饮食，多吃蔬菜水果，少吃辛辣食物。还有适当的运动，如步行、骑自行车、游泳、水上健身操等都是不错的选择。2022年07月14日364
0
1
-
田沃土医师 上海市第六人民医院 神经内科 导语：上一篇，与大家介绍了遗传性痉挛性截瘫是一种什么疾病，有部分病友后台留言：“医生，遗传性痉挛性截瘫是怎么遗传的呢？”今天小编就给大家科普一下遗传性痉挛性截瘫究竟有哪些遗传方式和亚型。遗传性痉挛性截瘫是一种单基因神经退行性变性疾病，目前已明确的致病基因有80余种，根据染色体定位的先后顺序被依次命名为SPG1、SPG2、SPG3……SPG86，部分类型已有染色体初步定位，但尚未明确具体致病基因。在遗传性痉挛性截瘫中，根据遗传方式可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁遗传、线粒体遗传。1. 常染色体显性遗传的亚型如下面表格所示，致病基因位于常染色体上，遗传与性别无关，缺陷基因呈显性表达。特点是：（1）患者的子代患病率为50%，男女发病几率均等，（2）呈垂直传递，每代都可能出现病人；（3）患者的父母有一方患病，但部分亚型也存在不完全外显（也就是说，有较低比例虽携带致病性突变但终生未发病）。 其中，SPG4亚型是最常见的，致病基因为SPAST基因，约三分之一的病例为该亚型。2. 常染色体隐性遗传的亚型如下面表格所示，致病基因位于常染色体上，遗传与性别无关，缺陷基因呈隐性表达，杂合子为突变的携带者而不发病，双等位基因纯合突变或复合杂合突变导致疾病，多是由两个表型正常的携带者婚配所生的。特点是：（1）男女患病率相同；（2）患者的双亲必然是携带者。两个杂合子携带者婚配所生子女中，将有1/4个体是该病患者。在他们表型正常的子女中，有2/3的可能是携带者。（3）父母近亲婚配多见。 其中，SPG11亚型最为常见,它的致病基因也叫做SPG11，在同一家系中，携带同一突变的不同患者症状表现可能不同，表现复杂多样，约50%表现为运动轴突神经病变、伴有学习障碍、智能受累、吞咽困难、小脑共济失调、帕金森病或视觉异常等。SPG11进展相对较快，病情相对较重。3. X染色体连锁遗传的亚型如下面表格所示，致病基因位于X染色体上，女性通常为突变的携带者而不发病，子代男性有50%概率患病。其特征为：（1）男性患者明显多于女性；（2）致病基因不会从父亲遗传给儿子，但是患病父亲的所有女儿都是携带致病基因的杂合子；（3）男性患者只从杂合子的母亲得到致病基因变异；（4）杂合子的女性在大多数情况下是不患病的，如果女性是患者，其父亲一定是患者，母亲一定是携带者或者患者；（5）由于交叉遗传，男性患者的兄弟，外祖父，舅父，姨表兄弟，外孙，外甥都有发病的概率。约1-2%的散发型HSP患者属于X连锁遗传模式。4. 线粒体遗传（mitochondrial）的亚型如下面表格所示，是由于线粒体DNA（mtDNA）上的基因突变引起的一类疾病，该种遗传方式的HSP最为罕见。致病基因包括MT-ATP6,MT-TI,MT-CO3,MT-ND4.总结：临床上高度怀疑HSP的患者，应进行基因检测明确基因分型。预防措施包括避免近亲结婚、进行遗传咨询、携带者做基因检测；对于有生育需求者应进行遗传咨询和产前诊断。为了方便对检出的变异进行家系共分离验证，建议家族成员的血标本尽量采集齐全、一起送检。结束语：今天的科普时间就到这里了，对于HSP是不是多了一些了解呢？下一期我们将继续介绍HSP的治疗方法。 参考文献：1.刘焯霖,梁秀龄,张成.《神经遗传病学》[M].北京:人民卫生出版社,2011:25-262.FinstererJ,LoscherW,QuasthoffS,etal.Hereditaryspasticparaplegiaswithautosomaldominant,recessive,X-linked,ormaternaltraitofinheritance[J].JNeurolSci.2012;318(1-2):1-18.3.MeyyazhaganA,OrlacchioA.HereditarySpasticParaplegia:AnUpdate[J].IntJMolSci.2022;23(3).2022年06月18日1045
0
5
-
田沃土医师 上海市第六人民医院 神经内科 遗传性痉挛性截瘫（Hereditaryspasticparaplegia，HSP）又称Strumpell-Lorrain病，是以双下肢进行性肌张力增高、无力和剪刀步态为特征的一类综合征，该病由AdolfvonStrümpell和MauriceLorrain于19世纪末最先描述和报道。根据临床表现，HSP被分为单纯型和复杂型两大类。“单纯型”仅有运动功能受累，还可能存在尿便障碍、深感觉障碍、弓形足等。“复杂型”不仅有上述表现，还合并有智能发育迟滞、癫痫发作、共济失调、白内障、视神经萎缩和色素性视网膜病变、抑郁、胼胝体萎缩、脑白质病变、小脑萎缩等。因此，HSP的临床特点既“统一”又“多样”，“统一性”是指患者多以双下肢无力、走路困难、步态异常起病；“多样性”是指不同患者合并的其他表现纷繁复杂。据统计，该疾病在欧洲、亚洲、北美洲的发病率约为1.8/10万人。HSP有多种遗传方式：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传、线粒体母系遗传。其中，常染色体显性遗传占到70%。随着基因测序技术的发展，目前已明确的HSP致病基因已经超过80种。HSP具有以下几个突出的特点：（1）遗传异质性：致病基因多种多样，基本表型较为统一。（2）表型异质性：在基本表型的基础上，叠加其他症状多样，常常与脊髓小脑性共济失调、其他脊髓病变有着表型的重叠。（3）病理改变：皮质脊髓束和背束，呈长度依赖性的轴索变性和脱髓鞘病变。治疗方法：（1）口服药物巴氯芬可缓解痉挛，价格实惠，但可能出现嗜睡、肌无力等不良反应。（2）长期鞘内注射巴氯芬，靶肌肉注射A型肉毒毒素，可缓解肌肉痉挛，改善步行能力；鞘内注射巴氯芬常用于需要轮椅的HSP患者，但如果更早使用，也能改善肌肉痉挛。（3）靶肌肉注射A型肉毒毒素联合强化康复治疗，可针对性改善靶肌肉痉挛，缓解疼痛及疲劳，提高HSP患者以舒适步态行走的速度，疗效可持续至少3个月。（4）康复治疗：水疗可提高患者步速和步幅。（5）机器人辅助步态训练，对于改善平衡和行走能力有益。（6）重复经颅磁刺激（rTMS）：是一种无创、无痛的康复治疗手段，是近几年的研究热点。可能改善步行能力，缓解肌肉痉挛，应对应于皮质位置，因该方法对于皮质位置较浅的下肢近端肌肉的痉挛效果更佳。（7）功能性电刺激。（8）选择性腰骶段脊神经后跟部分切除术：持久缓解肢体痉挛的有效方法，通过电刺激确定责任神经根后没选择性切断肌梭传入的Ia类纤维，阻断脊髓反射环路，降低肌张力，从而解除痉挛。（9）改善尿频尿急：口服抗胆碱药和膀胱内注射肉毒毒素，应注意排除尿路感染的存在。在过去的十余年中，我科就诊的200余例HSP患者，通过基因检测，已确诊了包括SPG4,SPG3A,SPG5,SPG11,SPG7,SPG12,SPG15,SPG35,SPG30,SPG76,SPG80等多种常见和罕见的HSP亚型，同时为患者提供免费的遗传咨询，为未来的优生优育提供指导和帮助。2022年04月23日913
1
5
-
张宇清主任医师 宣武医院 功能神经外科 痉挛性截瘫是一种神经退行性疾病，病变部位主要在脊髓。痉挛性截瘫多在儿童或青春期起病，男性比女性略多。主要特征是缓慢进展的双下肢痉挛性截瘫，剪刀步态（类似电影里阿甘的走路姿势）。临床上分为单纯型和复杂型。单纯型较多见，主要表现就是双下肢痉挛性瘫，患者起初会感到双腿僵硬，小腿肚像抽筋的感觉。然后走路易跌倒，上楼困难，体检可见下肢肌张力增高，腱反射亢进，有病理反射。随着病情进展，双上肢也可出现锥体束征，即肌张力增高，腱反射亢进。晚期有些患者会出现感觉障碍和括约肌功能障碍。复杂型除上述表现外，还会有各种脊髓外表现，如视神经萎缩、视网膜色素变性、小脑共济失调、智力低下、癫痫等构成多种综合征。 辅助检查头颅MRI一般无异常，颈段或胸段脊髓MRI可能显示脊髓萎缩。电生理检查：下肢体感诱发电位(SEP)显示后索神经纤维传导速度减慢，皮层运动诱发电位显示皮质脊髓束传导速度显著下降。相比而言，上肢诱发电位通常是正常的，或仅显示轻度的传导速度减慢。 针对痉挛性截瘫，目前还没有特效的治疗方法。主要是药物治疗（如巴氯芬）降低过高的肌张力，及进行合理的中医康复治疗（如针灸、按摩等）。对于痉挛状况比较严重的患者，可以考虑新的治疗方法，例如脊髓神经电刺激，降低双腿肌张力。2021年06月17日2782
7
14
-
2020年06月10日6320
2
9
-
2019年01月30日4736
1
2
痉挛性截瘫相关科普号
杜秀玉医生的科普号
杜秀玉 主任医师
上海市中医医院
神经外科
232粉丝5.8万阅读
王虎清医生的科普号
王虎清 副主任医师
西安交通大学第二附属医院
神经内科
172粉丝36.9万阅读
张海石医生的科普号
张海石 副主任医师
复旦大学附属华山医院
神经外科
4115粉丝6万阅读