精神分裂症

??问：医生准备用氯氮平，让我签《使用氯氮平须知》。看到“白细胞减少和粒细胞缺乏，可危及生命”，我们不敢签字。答：服用头半年粒细胞缺乏发生率0.8%，半年后发生率0.08%，而且有血常规每周监测可以及时发现，及时处理，则要安全得多。每周血常规监测后，粒细胞缺乏死亡率由原来的50%降至0.025%。如果是氯氮平适应症，现在不用，等拖到最后，你就是签字同意用了，氯氮平也无效了。

问：我在百度看到过您上课说，阿立哌唑是觉醒的，比沉睡10几个小时的药好，我们体会到利培酮改善睡眠，只要量适中不会一直沉睡，如果阿立哌唑还继续用，再加利培酮配合着好像比较恰当，我这样的想法对吗？答：阿立哌唑警醒，利培酮镇静，是矛和盾的两个方面，瞌睡、懒动时用阿立哌唑；烦躁、发脾气时用利培酮，一般不联用。有的医生因为利培酮引起高催乳素血症，阿立哌唑降催乳素，所以用低剂量的阿立哌唑联用利培酮，但这样做一是抵消了利培酮阻断D2受体的部分疗效，二是加重了静坐不能副反应，划不来，不如利培酮直接减一些剂量。

氯氮平抗精神分裂症最强，氯氮平换成其他抗精神病药后，其他抗精神病药后因为效果弱于氯氮平，故效果不可能更好，因此氯氮平无效后，再换成其他抗精神病药，胜算就很小。但不是说单用氯氮平疗效不够好的情况下，不能加用其他抗精神病药强化。

精神疾病是容易被社会公众歧视的疾病，即使患者处于康复期，也同样会被贴上“精神病”的标签，遭到孤立和排斥，受到嘲笑和隔离，让患者及其家属背负上沉重的心理压力，感到深深的耻辱和痛苦。病耻感，是精神病患者治疗和康复路上的拦路虎，是深藏在患者及其家人心中的一道疤。有人认为精神分裂症不会痛苦，其实精神分裂症的痛苦远远大于人们的不理解。首先，感知异常；其次，思维怪异；再次，情感障碍；最后，行为古怪、自制力障碍等，而精神分裂症最大的痛苦在于分不清孰真孰假。精神分裂症不仅影响大脑，还影响整个身体。自知力越好，生活质量越差——精神分裂症真的“难得糊涂”？????目前国内外关于精神分裂症患者主要集中在阴性、阳性等症状学研究，在心理痛苦方面最主要是对患者内心孤独感、抑郁、及病耻感等进行研究，所使用的评估量表主要有焦虑自评量表（SAS）,抑郁自评量表（SDS）,?综合医院焦虑抑郁量表(HADS),90项症状自评量表（SCL-90）,贝克抑郁问卷（BDI），病人健康问卷（PHQ）和诊断标准DSM-V和CCMD-3等。这些评估量表和诊断标准虽已有一定程度的应用，但也存在着条目过于繁琐、针对性较强、不适合临床工作人员快速普遍地评估患者心理痛苦等缺陷。为使医务人员在临床能够及时发现患者心理痛苦的程度以及影响其内心感受的原因，使用一种简单有效的量表，对减轻患者痛苦、推动病情恢复、制定更加有效的干预措施、提高生活质量和预防自杀等有很重要的实际应用意义。心理痛苦温度计（DT）综合了全方面的心理痛苦问题，操作简便、快捷，可以对大量病人的心理问题进行快速的筛查。国内外关于心理痛苦温度计筛查应用的研究，主要在肿瘤疾病方面，近些年才有应用于功能性胃肠病及冠心病的研究，而在精神分裂症患者中应用没有见到。我的西安医学院硕士研究生王晓萌第一次将将心理痛苦温度计尝试性应用于不同病期的精神分裂症患者，并对其痛苦的来源和影响因素进行分析研究。???根据一般资料、心理痛苦温度计（DT）、阳性和阴性症状量表（PANSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、生活自理能力量表（ADL）等内容，采用随机抽样法搜集陕西省某精神卫生中心的100例急性期精神分裂症患者的一般资料信息，对患者心理痛苦程度、精神症状、焦虑抑郁程度、自理能力进行评估，分析急性期精神分裂症患者心理痛苦可能的来源及其危险因素，采用SPSS19.0统计软件对数据进行卡方检验、秩和检验、Mcnemar检验、Logistic回归分析、ROC曲线、Spearman相关分析。在研究100例急性期精神分裂症患者经过6周常规住院治疗后仍在院的71例研究对象中，选取其中病情进入恢复期（PANSS≤60分）的64例患者，分别用心理痛苦温度计、阳性和阴性症状量表、医院焦虑抑郁量表、临床疗效总评量表（CGI）对恢复期精神分裂症患者的心理痛苦程度、精神症状、焦虑抑郁程度、临床疗效进行评估，并分析恢复期患者的心理痛苦可能的来源及其影响因素，采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。????研究结果表明：????1.急性期的精神分裂症患者显著心理痛苦的发生率为57%，心理痛苦温度计DT的平均分值为4.86±2.38分；以医院焦虑抑郁量表得分≥18分为判断患者是否存在显著心理痛苦的标准，DT在评估急性期精神分裂症患者心理痛苦的最佳临界值为5分，ROC曲线下面积为0.751（P＜0.01），约登指数为0.516，敏感度为74.6%，特异性为75.5%；急性期精神分裂症患者的心理痛苦总分与医院焦虑抑郁量表总分具有正相关关系（P＜0.05）；其中问题量表（PL）实际问题中的照顾老人和孩子、工作和上学；情绪问题中的抑郁、孤独、紧张、担忧、对生活失去兴趣、睡眠、记忆力/注意力下降；身体问题中的进食、疲乏均为影响患者心理痛苦程度的危险因素（P＜0.05）；一般人口学资料、阳性和阴性症状、生活自理能力与患者显著心理痛苦的相关性并无统计学意义。????2.恢复期的精神分裂症患者显著心理痛苦的发生率为31.1%，DT平均分值为3.34±1.748分；以医院焦虑抑郁量表得分≥18分为判断患者是否存在显著心理痛苦的标准，心理痛苦温度计在评估恢复期期精神分裂症患者心理痛苦的最佳临界值为5分，ROC曲线下面积为0.703（P＜0.05），最佳临界值为5，约登指数最大为0.503，敏感度和特异性为61.1%和82.6%；PL问题量表实际问题中的照顾老人和孩子、经济问题、周围环境问题；人际交往问题中的与亲戚朋友相处；情绪问题中的抑郁、恐惧、孤独、紧张、担忧、记忆力和注意力下降是影响患者心理痛苦的相关因素（P<0.05）；患者的焦虑抑郁得分与心理痛苦程度存在统计学意义相关（P＜0.05），焦虑抑郁症状程度越严重，患者心理痛苦程度越高；恢复期患者临床疗效总评量表评分与患者显著心理痛苦的相关性并无统计学意义。???结论????1.心理痛苦温度计可以应用于不同病期的精神分裂症患者心理痛苦筛查，并为临床工作人员及时了解患者内心痛苦及其影响因素提供方便快捷的有效参考。???2.DT应用于急性期和恢复期精神分裂症患者心理痛苦筛查的最佳临界值为5分，敏感度分别为74.6%、61.1%，特异性分别为74.6%和82.6%。???3.急性期精神分裂症患者显著心理痛苦的发生率较高为57%；问题量表（PL）中的实际问题中的照顾老人和孩子、工作和上学；情绪问题中的抑郁、孤独、紧张、担忧、对生活失去兴趣、睡眠、记忆力/注意力下降；身体问题中的进食、疲乏均为影响患者心理痛苦程度的危险因素。???4.恢复期精神分裂症患者心理痛苦的发生率为31.3%，其中照顾老人和孩子、经济问题、周围环境问题、与亲戚朋友相处、抑郁、恐惧、孤独、紧张、担忧、记忆力和注意力下降是影响患者心理痛苦的主要相关因素。????5.精神分裂症患者急性期显著心理痛苦的发生率为57%，恢复期的发生率为31.3%，这说明随着病情的变化痛苦指数也随着发生变化。痛苦指数也可以作为病情严重程度评估的指标之一。???研究的创新点???本次研究的创新点在于，第一次尝试性将心理痛苦温度计应用于国内精神分裂症不同病期的患者，并研究发现心理痛苦温度计（DT）筛查不同病期的精神分裂症患者有无显著痛苦的最佳临界值为5分，这个结果与以往DT应用于癌症类疾病研究的临界值不同；同时应用其他临床相关量表，分析不同病期精神分裂症患者痛苦的影响因素，为患者心理康复制定治疗方案提供有效参考。?参考文献1.陈琳霞，精神分裂症患者的总体幸福感及其与社会支持的相关性［J］中国农村卫生事业管理，2013（11）1286-1287.2.费立鹏.在中国精神卫生问题-21世纪的挑战和选择.中国神经精神疾病杂志，2004，30（1）：1-10.3.陈正.精神分裂症住院患者家属的心理状况及家庭负担调查［D］上海：复旦大学，2010.4.沈渔郁主编．精神病学．第五版．北京:人民卫生出版社，2009:5035045.SainfortFeBeker,DiamondR.Judgmentsofqualityoflifeindividualswithsevermentaldisorders:Patient:el-freportversusproviderperspectives[J].AmJPsyehiatry,1996,153(4):497.6.张叶宁，张海伟，宋丽莉，等.心理痛苦温度计在中国癌症患者心理痛苦筛查中的应用[J].中国心理卫生杂志,2010(12).7.QuailJM,WolfsonC,LippmanA.?Unmet?needand?psychologicaldistresspredictemergencydepartmentvisitsincommunity-dwellingelderlywomen:aprospectivecohortstudy[J].BMCGeriatr,2011,11:86.8.魏曾曾,王维利．肿瘤患者心理困扰管理研究现状及本土化思考[J]．医学与哲学（临床决策论坛版），2010,31（9）：52-54.9.宗艳红?魏俊龙?张金桥?吕华?桑文华?张金?纺梁丹.恢复期精神分裂症患者不良情绪的调查及护理对策.?护理实践与研究2013?年第10?卷第14?期(?下半月版).141-142.10.张叶宁.心理痛苦温度计中文版在中国癌症患者中应用的信度和效度研究[D]北京:北京大学临床肿瘤学院硕士论文，2010．11.ZigmondAS，Snaith?ＲP．Thehospitalanxietyanddepressionscale[J]．ActaPsychiatrScand，1983，67(6):361-370．12.PillingerT,etal.Ispsychosisamultisystemdisorder?Ameta-reviewofcentralnervoussystem,immune,cardiometabolic,andendocrinealterationsinfirst-episodepsychosisandperspectiveonpotentialmodels.MolPsychiatry.2018May9.doi:10.1038/s41380-018-0058-9.[Epubaheadofprint]13.B.J.Davis,P.H.Lysaker,M.P.Salyers,etal.,Theinsightparadoxinschizophrenia:Ameta-analysisoftherelationshipbetweenclinicalinsighta...,SchizophreniaResearch,https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.07.017

问：阿立哌挫会不会吃久了眼神呆滞？答：如果出现这种情况，一是加用苯海索2mg/早，2mg/晚，二是阿立哌唑量大了，最佳剂量就是5-7.5mg/d，虽然说明书上的上限是30mg/d，但那是针对精神分裂症的。

作者杨福中1.概述帕利哌酮是一种非典型的抗精神病药，能显著改善阳性和阴性症状，是利培酮（也是非典型抗精神病药物）在体内的活性代谢产物。也就是说，利培酮的临床实际疗效，是利培酮和帕利哌酮共同作用的结果。帕利哌酮可以用于治疗成人精神分裂症和儿童精神分裂症（12岁以上），还可以用于治疗分裂情感障碍，和双相情感障碍。帕利哌酮的突出优势在于：被制作成为长效针剂（帕利哌酮棕榈酸酯），目前有三种长效针剂，分别为每28天1针，善思达；每3月1针，善妥达，和每半年1针InvegaHafyera。帕利哌酮另一个显著的优势在于：不太需要肝脏代谢，因此，通常不会影响患者的肝功能，对于有肝病史的患者，尤为适合。2.作用机理：帕利哌酮，通过拮抗多巴胺D2受体和5-羟色胺2A受体，治疗精神分裂症的阳性和阴性症状。通过阻断大脑边缘系统的多巴胺受体，治疗阳性症状，通过阻断大脑额叶皮质的5-HT2A受体，促进多巴胺释放，起到治疗阴性症状的作用。这种机理，被称为“平衡拮抗”，是非典型抗精神病药物和经典抗精神病药物（氟哌啶醇，等）的区别所在。3.剂量成年人，治疗精神分裂症和分裂情感障碍的时候，建议每日药物剂量6-12mg，每日1次，比较理想的治疗剂量是9mg/日，不建议超过12mg/每日。对于双相I型情感障碍的治疗，包括治疗躁狂发作或混合发作，药物剂量可以参照治疗精神分裂症的药物剂量，往往需要联合碳酸锂或者丙戊酸。老年人和儿童剂量建议减小剂量，根据患者的耐受程度，体重等等因素，进行调整，对于肾功能受损的患者，需要降低药物剂量。善思达，建议患者在起始治疗首日注射本品150mg，7天后再次注射100mg，前2剂起始治疗药物的注射部位均为三角肌。建议维持治疗剂量为每月75mg到150mg，需要根据患者的耐受情况和/或疗效确定，第2剂药物之后，每月1次注射的部位可以为三角肌或臀肌。4.不良反应以及处理：（1）迟发性运动障碍（TD）：这是一种潜在的，不自主的、甚至不可逆的运动障碍的综合征。处理：建议定期评估运动障碍风险，一般来说，药物治疗时间越长，药物治疗剂量越大，发展为TD的风险增加。定期评估，尽早发现是最好的应对方法，一旦出现，需要换药（换用喹硫平）或者停药，可以尝试力奥来素（巴氯芬）治疗。（2）嗜睡、过度镇静，可能会导致跌倒处理：①应完成跌倒风险评估，防止跌倒，告知患者服药期间避免驾驶、操作机械，避免摄入酒精，睡前服用药物，必要时减少药物剂量，换药或者停药②建议患者在从事活动时小心谨慎，服药期间，避免服用其它镇静剂和酒精。（3）白细胞减少、中性粒细胞减少和粒细胞减少处理：如果有临床意义，则应考虑停用帕利哌酮（中性粒细胞＜1000/mm3），使用升白药物，必要时血液科会诊。（4）头晕、晕厥或心悸症状，可诱发心动过速和/或立位性低血压处理：帕利哌酮可能通过阻断α受体，导致血管扩张，而引起低血压和晕厥，一旦出现，需要监测血压，心电图，补液治疗，必要时减少药物剂量，换药或者停药。（5）可能会引起高催乳素血症：男性患者催乳素升高可能导致乳房过度发育(男性乳房发育症)，女性患者催乳素水平升高会诱发女性月经不调，甚至不孕。处理：降低药物剂量，换用其它药物（阿立哌唑），或者联合使用阿立哌唑，高剂量二甲双胍治疗。

奥氮平很容易引起体重增加、肥胖问题，主要原因是它对H1受体的阻断作用。在非典型抗精神病药物中，H1受体阻滞作用比较强的是氯氮平、奥氮平，因此，氯氮平和奥氮平引起体重增加、肥胖、代谢紊乱、糖尿病和高血脂的作用较强。此外，奥氮平会增加食欲，引起过度镇静、懒散、嗜睡，也会导致体重增加。正是因为奥氮平在体重方面的副作用比较强，所以一定要综合使用一些方法预防发胖，控制体重：首先需要合理膳食结构，做到保证营养摄入的同时减少主食的摄入，例如减少食用米饭、馒头等主食摄入量，适当的增加膳食纤维如蔬菜、水果、粗粮的摄入，它们在增加饱腹感的同时还能降低热量摄入。同时一定要少吃高热量、高糖、高油脂食物，例如蛋糕，巧克力，奶油面包等，从而减少发胖的可能性。平时适当地吃一些蔬菜沙拉、鸡胸肉、牛肉等，也可达到控制体重的效果。其次一定是需要增加运动量。奥氮平本身会有一定的镇静作用，服用期间造成患者懒散、被动、不愿意参加活动。此外精神疾病也容易引起患者的懒散、嗜睡、不愿出门等问题。所以药物的作用和精神病的作用一起共同导致患者活动量减少，运动不足，从而引发肥胖问题。因此，服用奥氮平期间一定要保证“管住嘴、迈开腿”，适当运动，每周做两次左右的有氧运动，从而控制体重。最后可以使用一些减肥或降糖的药物。可以在医生的指导之下服用一些减肥或降糖的药物，例如在医生的指导下服用二甲双胍，从而降低血糖水平，控制体重和血糖，减少代谢紊乱。此外，也可以参加减肥的训练营，在健身教练的指导下科学减肥，在营养医生指导下规律饮食，从而有效减轻体重、防止减肥过程中损害身体健康。当然，如果患者非常担心体重，应该在开始治疗、选择药物时，需要进一步考虑对体重影响小的药物。

1.正常人对药物敏感，即使少量的药物，也可能引起不良反应，包括嗜睡、共济失调、肢体肌张力增高、流口水等；2.正常人会显得与患者格格不入，他们很难与患者建立友好关系，甚至可以说，他们从心底是对这些人排斥的，他们更多愿意与医护人员聊天，虽然可能同样对医护人员也心存抱怨；3.个人生活上，正常人更加积极，包括作息习惯、个人卫生、交际能力，对未来生活规划等。4.一般情况下，即便是正常人被送入院，最多也会在一周内被证实无病，从而终止治疗，毕竟“被精神病”情况还是很少的，如果正常人被送入精神病院，你有更好的办法来证明自己吗？

作者杨福中1.概述奥氮平是一种非典型抗精神病药（第二代抗精神病药物），其化学结构和作用机制与氯氮平相似，但发生中性粒细胞减少症的发生率极其低。奥氮平治疗精神分裂症的阳性和阴性症状，以及稳定双相障碍患者的情绪较为有效。美国临床抗精神病药物治疗效果研究(CATIE)显示：74%的患者在开始治疗后的1年半内停止服用药物。与奎硫平或利培酮相比，奥氮平治疗的时间稍长，说明患者能够坚持服用奥氮平。与其他非典型抗精神病药（喹硫平、齐拉西酮），或者奋乃静（经典抗精神病药物，第一代抗精神病药物）相比，奥氮平和利培酮坚持服药的治疗持续时间更长。然而，与其他抗精神病药物相比较，服用奥氮平的患者，因不良事件而停止治疗的比例更高，主要是由于体重增加、代谢综合征。奥氮平对于混合发作，或者躁狂发作的疗效较好，甚至疗效可能优于丙戊酸钠。2.作用机理：奥氮平治疗精神分裂症的确切作用机制尚未确定。目前的研究支持：奥氮平通过调节大脑多巴胺能和5-羟色胺能神经递质的功能状态，缓解精神分裂症的阳性和阴性症状。也就是多巴胺D2和5-羟色胺-2A受体平衡拮抗作用。3.剂量在成年人，初始剂量每日一次5-10mg，最大剂量20mg/每天，通常10-15mg是较佳治疗剂量。儿童和老年人剂量较成年人低。奥氮平口腔崩解片:将药片放在患者舌头上，药片会迅速溶解，适合于特定患者的服用，例如服药不合作患者以及有吞咽问题的患者。4.不良反应以及处理：刺激食欲、体重增加：减少药物剂量，减少热量的摄入、增加运动量、联合使用二甲双胍，或者使用奥氮平+塞米多芬复合制剂。头晕、嗜睡：减少药物剂量，或者将药物放在睡前服用。静坐不能、感觉下肢肌肉里面蚂蚁爬动的不适感：减少药物剂量，或者使用安坦2mgbid，或者使用苯二氮卓类药物，对症处理。月经不规律、乳溢：减少药物剂量，或者合并使用小剂量阿立哌唑、联合使用高剂量二甲双胍、或者联合芬吗通治疗。便秘：减少药物剂量，或者使用通便药物、增加粗纤维事物的摄入。血糖异常、糖尿病：糖尿病、高血脂、高血糖、代谢综合征患者尽量避免使用奥氮平。肝酶升高：减少药物剂量，使用保肝治疗用药，或者停药。血管性水肿：减少药物剂量，或者停药。锥体外系不良反应（EPS）：减少药物剂量，或者使用安坦2mgbid，东莨菪碱注射处理，对症处理。粒细胞缺乏症：减少药物剂量，或者停药。

为何会有精神分裂症患者治不好呢?现在人的生活压力和工作压力都很大，经常处于竞争状态，要时刻保持警惕。自我调节能力好的人，或者抗压能力强的人，可以把压力转化为动力，让工作更有进取心。但有些抗压能力差的人可能会有一些心理疾病，其中之一就是精神分裂症。那么，如何治疗精神分裂症呢?精神分裂症必须用药物治疗，否则终身无法摆脱这种疾病。如果随意换药或减药、停药，有可能导致患者病情复发。精神分裂症的治疗周期是多久?这是人们关心的问题。其实精神分裂症需要持续的维持治疗，除了药物缓解症状，还需要心理治疗。那么，为什么会有精神分裂症患者治不好呢?①急送医院。精神分裂症患者患病后，部分患者家属不带其到正规医院就诊，而是相信自己的一些方法治疗，导致病情延误治疗。②患者否认自己患病。精神分裂症缺乏自知之明。他们往往不认为自己有病，甚至在偏执的支配下，拒绝就医和用药，导致疾病难以治疗。③家属和患者担心药物副作用，不吃药。在相当长的一段时间里，部分精神分裂症患者及家属因害怕药物的副作用而停药或拒绝服药，导致疾病治疗中断。④部分精神分裂症患者自暴自弃。很多精神分裂症患者经过正规治疗，病情是可以控制的。但经过一段时间的治疗，一些患者和家属发现效果并不好，于是放弃了自己，停止了继续治疗，甚至想到了自杀。精神分裂症的药物治疗应遵医嘱，精神分裂症的治疗应长期进行。在治疗过程中，家属应积极配合，有助于患者病情的稳定。?