精神分裂症

精神分裂症第二次发作比第一次发作，对抗精神病药的疗效下降和起效滞后，复燃的持续时间延长将恶化脑的完整性，有可能引起轻度脑萎缩，说明预防复燃是很重要的。精神分裂症的维持治疗比针对目标的间断性治疗（逐步断药，当有前驱症状或早期警告性症状时，再及时早期用药干预）能大幅降低复燃率和死亡率。荟萃分析证实，用针对目标的间断性治疗至少6个月,是维持治疗复燃率的3倍。⒈维持剂量：美国精神病学会(APA)（2004）指南推荐，第一代抗精神病药的维持量在锥体外系反应的阈剂量左右（意思是刚刚出现锥体外系反应，但轻微），第二代抗精神病药的维持量则低于锥体外系反应阈剂量（意思是不引起锥体外系反应）。⒉维持时间：世界生物精神病学会联合会（WFSBP）指南（2013）推荐，在首发性精神分裂症病人的急性期过后，抗精神病药至少维持1年，多次发作则维持2～5年，严重病例则维持终生。⒊长效针剂：对不坚持或不一定坚持服药的病人，或情愿用长效针剂的病人，可用长效针剂维持治疗。德国精神病学、心理治疗和身心疾病协会（DGPPN）指南（2019）推荐，常规使用长效针剂是维持治疗的一种办法。⒋逐渐减药的时间：德国精神病学、心理治疗和身心疾病协会（DGPPN）指南（2019）指出，要花6-12周时间逐渐减量。参考文献6020.GaebelW,StrickerJ,RiesbeckM.Thelong-termantipsychotictreatmentofschizophrenia:Aselectivereviewofclinicalguidelinesandclinicalcaseexample.SchizophreniaResearchxxx(xxxx)xxx.

不论因对食欲促进导致体重增加，还是对内分泌功能影响导致体重增加，如果出现明显体重变化都需要关注，防止因长期用药继发躯体疾病。可以根据情况考虑唑尼沙坦、托吡酯两个药物，除了体重本身还要关注血糖、血脂等改变，如果有问题需要同时处理。

㈠女性比男性的抗精神病药血药浓度升高⒈原理：女性的代谢比男性慢，肝脏代谢抗精神病药就慢，肾脏清除抗精神病药也慢，导致服用同等剂量，女性的抗精神病药血药浓度就比男性高。即使是女性的抗精神病药血药浓度与男性相等，女性的多巴胺系统对抗精神病药的反应也比男性更敏感【6017】，故女性比男性易感抗精神病药的疗效、锥体外系反应和高催乳素血症。⒉高多少：Castberg等研究发现，在校准剂量后，女性比男性的氯氮平、奥氮平和利培酮血药浓度显著为高（分别高出28%、26%、19%）。Hoekstra一项小型研究发现，在阿立哌唑和氨磺必利校准剂量后，女性血药浓度比男性显著为高（分别高出56%和72%）。Tveito等研究发现，在校准剂量之后，女性善思达的血药浓度比男性高14%【6017】。但目前，只有奥氮平说明书上提醒，女性服奥氮平的剂量应比男性为低。㈡女性的雌激素有抗精神病症状的作用⒈原理：（1）雌激素有抗多巴胺D2受体效应。雌激素降低，抗D2受体效应就降低，D2受体功能亢进，恶化精神病症状；补充雌激素，抗D2受体效应增强，减轻精神病症状【6017】。⒉雌激素降低期：未绝经女性在月经周期的低雌激素期（经前一周或经内一周），倾向恶化精神病症状。所以，月经前后的精神病障碍住院率是预期的1.5倍，表明雌激素降低对临床症状有消极影响。绝经后女性雌激素永久下降，恶化临床症状，对长期住院和护理之家的需求更多【6017】。⒊补充雌激素：一项对7篇随机对照试验的荟萃分析表明，补充雌激素（包括雌二醇、轭合型雌激素、炔雌醇、戊酸雌二醇）强化治疗精神分裂症谱系障碍女性，对阳性和阴性症状量表（PANSS）的总症状分和阳性、阴性一般症状因子分疗效优于安慰剂。但长期服用雌激素有轻度增加子宫内膜癌的风险。子宫内膜癌的基础发生率为0.634/‰（6/‰）。女性（研究未标明绝经与否）单服雌激素5~10年以上，子宫内膜癌的发病率增加50%，即发生率为0.951‰（约1‰）。⑴未绝经：未绝经女性用雌激素强化治疗，尤其是长期治疗安全性（＞10年）尚不确切。⑵绝经后：绝经后头10年内用雌激素替代治疗是安全的，但长于10年，用雌激素替代治疗，则子宫内膜癌发生率升至10倍以上，即发生率6.34/‰（约6‰）。⑶降低子宫内膜癌的方法：雌激素联合孕激素则不增加子宫内膜癌的风险性，不论是未绝经还是绝经后女性都是如此，含有雌激素和孕激素的合成性避孕药（例如达英-35）是安全有效的选择。因为：雌激素激动子宫内膜细胞的雌激素受体，促进细胞增殖，过度增殖易发生癌变；子宫内膜癌的细胞中还有孕激素受体，孕激素激动该受体，抑制癌细胞生长，故雌激素联用孕激素就不增加子宫内膜癌的风险性。⒋达英-35：达英-35是含醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg的复方制剂。可用来补充雌激素，而不增加子宫内膜癌风险，治疗低雌激素引起的精神病恶化，还可治疗妇女高雄激素引起的疾病，例如多囊卵巢综合征、痤疮、妇女雄激素性脱发、轻型多毛症。达英-35的用法是1片/日，可以连续服用3～6个月。达英-35有6不用：⑴不用于男性。⑵不用于有血栓史、血栓形成兆头（短暂脑缺血发作、心绞痛、有局灶性神经症状的偏头痛）、多种血栓易感因素（例如肥胖、懒动、吸烟）者。因为雌激素有增加血栓风险，机制是①雌激素水平过高，会促进血管内皮细胞过度增殖，脂肪沉积，增加动脉粥样硬化率，增加血栓风险。②雌激素促进血管内皮细胞分泌一氧化氮，一氧化氮与一氧化氮受体结合，松弛血管平滑肌，扩血管，毛细血管通透性增加，体液由血管内向组织间隙转移，引起组织水肿，血容量减少，血粘稠度增高，诱发静脉血栓形成。⑶不用于严重肝病：因为雌激素抑制极低密度脂蛋白在肝脏内的形成和分泌，抑制脂肪从肝脏输出，引起脂肪肝。⑷不用于未确诊的阴道出血：英-35能治疗阴道出血，会掩盖出血的原因。⑸不用于孕期：孕激素提高血容量和心输出量，导致血管收缩，引起血压升高；水钠潴留，导致水肿；高血压破坏肾小球滤过膜，蛋白经滤过膜漏出，引起蛋白尿；持续高血压会损伤胎盘，抑制胎儿生长，甚至早产。⑹不用于哺乳：雌激素能抑制催乳素分泌,减少乳汁分泌。⒌雷洛昔芬：雷洛昔芬是脑雌激素受体激动剂。DeBoer等（2018）对9篇研究、共561例精神分裂症谱系障碍病人做了一项荟萃分析，其中7篇是绝经女性，结果发现，雷洛昔芬对症状总严重度、阳性、阴性和一般症状因子分的改善均优于安慰剂。雷洛昔芬的有效证据多来自绝经女性。在未绝经女性，雌激素强化的疗效比雷洛昔芬更一致，她们更情愿用达英-35，雷洛昔芬仅用于不能使用达英-35的男性、严重肝病。雷洛昔芬的优点是能在较长时间内安全使用，不致癌，其中对绝经女性，特别能改善症状严重度。坏处是有引起静脉血栓的风险。 ⑴不致癌：雷洛昔芬激动脑和骨的雌激素受体，其中激动骨的雌激素受体，可抗骨质疏松。拮抗乳房和子宫的雌激素受体，不增加生殖系统癌症的几率。最近一项综述表明，服雷洛昔芬比不服雷洛昔芬，乳癌的存活率并不降低。系统证据表明，雷洛昔芬不增加子宫内膜癌的危险性。⑵静脉血栓风险：雷洛昔芬像所有雌激素一样，增加静脉血栓栓塞事件危险性，年发生率0.3%，这种危险性在开始用时最高，长期使用则倾向降低。㈢抗精神病药引起的高催乳素血症症状抗精神病药引起持续性高催乳素血症，女性比男性常见（42%～93%：18%～72%），高催乳素血症抑制雌激素功能，引发九种症状，分为三组。⒈常见组⑴月经失调：高催乳素血症能抑制雌激素产生，导致月经失调（48%），甚至经闭（连续3个月以上不来月经）⑵交媾疼痛：雌激素刺激阴道上皮增生，抗精神病药引起的高催乳素血症能抑制雌激素产生，阴道上皮增生不足，导致交媾疼痛。⑶肥胖：（1）高催乳素血症→雄激素↓→脂肪储存↑，引起肥胖；（2）高催乳素血症→雌激素↓→脂肪和糖代谢↓→肥胖。（3）高催乳素血症→脂肪合成↑、分解↓→肥胖。（4）高催乳素血症→促甲状腺素↓→甲状腺素↓→甲状腺功能减退→粘液性水肿→体重增加。Hoekstra一项小型研究发现，女性用氨磺必利（引起高催乳素血症）的体重指数比用奥氮平还高。⒉次常见组⑴抑郁心境：雌激素增加5-羟色胺能传导，抗抑郁，抗精神病药引起的高催乳素血症降低雌激素水平，引起5-羟色胺传导不足，致抑郁。⑵潮热感：雌激素促进血管内皮细胞分泌一氧化氮。一氧化氮与一氧化氮受体结合，松弛血管平滑肌，张血管；抗精神病药引起的高催乳素血症降低雌激素水平，引起血管扩张功能不稳定，表现阵阵潮热。⑶骨质疏松症：抗精神病药引起的高催乳素血症长于10年的女性，因高催乳素抑制雌激素，导致骨密度降低32%（1/3）。⒊罕见组⑴增加心血管病：①抗精神病药引起的高催乳素血症降低雌激素水平，雌激素下降导致胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低，促进动脉粥样硬化风险，增加冠心病发生率；②抗精神病药引起的高催乳素血症降低雌激素水平，雌激素降低，糖尿病率升高。糖尿病会损害血管内皮细胞，导致血管硬化和狭窄，增加冠心病风险；③抗精神病药引起的高催乳素血症降低雌激素水平，雌激素下降，血小板活性增强，凝血功能亢进，促进血栓形成，增加冠心病风险。⑵增加乳癌风险：我国乳癌的终生患病率为1/20～1/30。抗精神病药引起的高催乳素血症长于5年的女性，患乳癌风险增加150%，即终生患病率增至1/8～1/12。⑶头痛和视力变化：高催乳素血症如果出现头痛和视物模糊、复视、视野缺失、失明，则可能是催乳素腺瘤增大，脑脊液回流受阻引起头痛、催乳素腺瘤压迫视神经，引起视物模糊、复视、视野缺失、失明。应查CT垂体密扫。催乳素腺瘤用溴隐亭治疗，服药原则是以最小剂量控制催乳素浓度在正常范围内即可。㈣降催乳素⒈添加阿立哌唑：阿立哌唑＜5mg/d对降低催乳素水平最有效，阿立哌唑＞10mg/d和阿立哌唑5～10mg/d次有效。在辅助治疗期间，女性比男性的催乳素下降少25%【6017】。阿立哌唑是6%的激动多巴胺D2受体，抵消其他抗精神病药（如利培酮）在结节漏斗通路阻断D2受体的效应，降低催乳素。可是，在此同时，也必然抵消了中脑-边缘通路阻断D2受体的效应，削弱抗精神病药疗效。这样看来，还不如直接减少阻断D2受体的抗精神病药量。⒉换成阿立哌唑：Lu等对26个研究做了一项荟萃分析，结果发现，将抗精神病药换成阿立哌唑，或减少抗精神病药量，改善该催乳素血症的证据水平最高，而换成奥氮平或喹硫平，只有低水平证据【6017】。在实际操作中，换成阿立哌唑单用，经常会引起精神病复发；减少抗精神病药量到一定程度，也倾向精神病复发。下一步考虑到换药。换成喹硫平则效果太弱，易引起精神病复发；换成奥氮平效果是够强，但易引发肥胖；换成氯氮平效果最强，但因粒细胞缺乏和心脏病猝死的限制，仅能用于难治性精神分裂症。⒊加用二甲双胍：Zhu给86例（47%的女性）服氨磺必利引起的高催乳素血症病人加用二甲双胍，治疗8周，在总样本组和女性组分别发现，二甲双胍组的催乳素水平比安慰剂组显著下降。另一项用二甲双胍治疗抗精神病药所致高催乳素血症的系统综述发现，二甲双胍使患者血清催乳素水平平均降低了54.6μg/L。二甲双胍是通过提高内源性多巴胺能张力，改善高催乳素血症。不过，仔细想来，既然提高了内源性多巴胺能张力，必然也会削减抗精神病药的抗精神病效应。㈤雌激素诱导3A4酶女性的代谢比男性慢，经过校正剂量后，许多抗精神病药的血药浓度都比男性为高，例如，氯氮平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、氨磺必利和善思达。可是，Castberg等研究发现，在年轻组（＜40岁）校正剂量后，喹硫平血药浓度在女、男性之间无显著差异。机制雌激素升高3A4酶活性20%～30%，喹硫平经3A4酶降解，所以雌激素加速了喹硫平的降解，降低了女性预期的喹硫平血药浓度增高，以致与男性齐平。到80岁时，女性雌激素降低，所以在校正剂量后，女性的喹硫平血药浓度比男性又高出33%。实际上，女性绝经后，降低了雌激素浓度，不但升高了喹硫平血药浓度，而且理论上还升高了经3A4酶代谢的其他抗精神病药血浓度，如阿立哌唑（经2D6和3A4酶代谢）、鲁拉西酮（经3A4酶代谢）、利培酮（经2D6和3A4酶代谢）。而永久性使用联合性避孕药，可使这类抗精神病药血药浓度不致于升高。参考文献6017.BrandBA.， WillemseEJW， HamersIMH，etal.Evidence‑BasedRecommendationsfor the PharmacologicalTreatmentof Womenwith SchizophreniaSpectrumDisorders.CurrentPsychiatryReports,2023,25:723–733.

㈠优点⒈减少联合用药的种类：一项小规模研究给平均服2.4种抗精神病药的病人推荐肌注阿立哌唑长效针每月一次。随访1年发现，药物种类减少0.7种（即降为1.5种），减轻精神病症状【阳性和阴性症状量表（PANSS）－13.6%，临床大体印象量表（CGI-S）－8.8%】）和锥体外系反应。提示有的病人联合治疗疗效不好，可能是没有规则服药、肠吸收差或药物代谢太快所致。⒉更好地坚持用药：西班牙一项大规模临床试验发现，肌注长效针治疗能维持2年的率比口服抗精神病药高（82%：63%）。一旦不坚持肌注长效针，病人就不会定期去医院，医疗人员就主动随访，使病人在精神病复发以前就得到有效干预。⒊降低再住院率：瑞典一项队列研究调查了29823例精神分裂症病人，结果发现，肌注长效针的再住院危险性最低，类似于口服氯氮平的再住院率。⒋血药浓度稳定：肌注长效针后，血药浓度不为肠吸收和肝脏的首过效应所影响，也不为肝药酶的快代谢所影响。⒌单用长效针治疗：单用长效针的功效和安全性与长效针联合其他口服抗精神病药类似，故可单用长效针治疗【1】。㈡缺点⒈注射部位反应：氟癸酯、哈力多因为是以芝麻油为溶剂，所以注射部位可能受刺激，引起疼痛、肿胀、瘙痒和硬结。而恒德和善思达是水剂，就没有这方面副作用。⒉当因副反应而需停药时，药物仍滞留在体内很长时间，因为它们的半衰期较长，表1【1】。长效针是一种入侵式剂型，在使用前，应向病人充分解释，征得病人同意才行。我国现有长效针有四种：氟奋乃静癸酸酯（氟癸酯）、氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）、利培酮长效针（恒德）、帕利哌酮长效针（善思达），其中氟癸酯、哈力多比恒德和善思达的优势是相对便宜，代谢副作用风险较低，但锥体外系反应风险较高。㈢氟癸酯氟癸酯肌肉注射后，氟癸酯从芝麻油中缓慢吸收入血，水解成癸酸和氟奋乃静，后者发挥药理作用。氟癸酯能快速增至有效浓度，处理急性激越【6016】。⒈用法：由于氟癸酯的半衰期是3～7天，国外学者在头6周，是每周注射一次氟癸酯，之后才2～4周注射一次【6016】。我们对氟癸酯的用法是首次肌注12.5mg；两周后如疗效不够好，无锥体外系副反应，增加5mg，即肌注17.5mg；又两周后如疗效不够好，无锥体外系副反应，再增5mg，即肌注22.5mg；又两周后如疗效不够好，无锥体外系副反应，再增加5mg,即肌注27.5mg。不预防性使用苯海索2mg一日二次，待锥体外系反应出现后再用，服用后锥体外系反应缓解，之后氟癸酯就不再增量，或以2.5mg为增幅,，因为之后再出现锥体外系反应，就没有更好的药物能够缓解，苯海索进一步增量不能说无效，但不再敏感。通常病人在肌注氟癸酯17.5-22.5mg/2周时，疗效好，锥体外系副反应小。之后就一直保持这个适合的剂量，2周一次。⒉其他长效针换成氟癸酯：其他长效针到了下一次该注射的时间点，不再注射其他长效针，而是肌注氟癸酯就可以了【6016】。如果其他长效针是恒德，到了末次注射的第14天（恒德是2周注射一次），再等上14天（共28天），直接注射氟癸酯。因为恒德的微球释放延迟，注射后能维持高血药浓度达4～6周。㈣哈力多（Haridol-D）哈力多臀肌深部注射后，氟哌啶醇癸酸酯从芝麻油中缓慢吸收入血，随后分解成癸酸和氟哌啶醇酯，后者发挥药理活性【6016】。⒈用法：哈力多首次臀肌深部注射50mg，达峰时间需3～9天，因此,口服抗精神病药还得继续服用一周，才能中断，中断方法见表3。对轻到中度精神病状态，哈力多常用量为50～200mg/4周。对重度精神病性状态，哈力多常用量为250～300mg/4周【6016】。⒉其他长效针换成哈力多：其他长效针在应该再次注射的当天，不再注射，用哈力多注射来代替【6016】。如果其他长效针是恒德，到了末次注射的第14天（恒德是2周注射一次）后，还要再等上14天（共28天），才能注射哈利多。㈤恒德（Consta）恒德是利培酮被封装在聚合物中，形成利培酮微球，注射前在水性悬液混悬，该药于2003年上市，用21或20号针头在三角肌或臀肌注射，在注射部位，利培酮微球开始崩解，释放出利培酮，进血入脑，发挥药理作用【6016】。⒈用法：首次注射恒德25mg，注射后，利培酮微球需要2～3周才能释放有意义的利培酮药量，所以还要继续口服利培酮3周，再用一周时间逐渐停用口服利培酮【6016】。如果是其他口服抗精神病药，在继续口服3周后，在按照表3所示的时间停药。⒉其他长效针换成恒德：在其他长效针到了该注射这一天的前一周（例如。氟癸酯是末次注射后第7天，哈力多是末次注射后第21天），肌注恒德25mg，因为利培酮释放的时间滞后，所以要提前一周用上【6016】。㈥善思达（Sustenna）善思达是帕利哌酮棕榈酸酯晶体置于含水悬浮液中，用22～23号针头在三角肌或臀肌注射。注射后，帕利哌酮棕榈酸酯晶体缓慢溶解，帕利哌酮棕榈酸酯释入循环，被水解成棕榈酸酯和帕利哌酮，能快速增至临床有效浓度【6016】。⒈起始用法：如果之前对利培酮或帕利哌酮有效，可以直接使用善思达，因为帕利哌酮是利培酮的活性代谢物9-羟利培酮，所以，能耐受利培酮的病人也能耐受善思达。国内可用的善思达是75mg/0.75ml.不管既往口服帕利哌酮多大剂量，首日都是用善思达在三角肌注射150mg（1.5ml），一周后再次注射100mg（1.0ml）。因为三角肌比臀肌的肌肉空间较小，导致释入循环的血药浓度较高。在善思达首次注射后，立即中断口服抗精神病药，中断方法见表3【6016】。⒉维持用量：在首次肌注后5周，肌注维持剂量，以后每月肌注一次【6016】。善思达的维持剂量取决于之前口服的帕利哌酮剂量【6016】。口服帕利哌酮1mg兑换成善思达12.5mg/4周，因此，口服帕利哌酮3mg/d，就兑换成善思达37.5mg/4周(执行时25～50mg/4周)；口服帕利哌酮6mg/d，就换成善思达75mg/4周；口服帕利哌酮9mg/d，就换成善思达112.5mg/4周（执行时100mg/4周）；口服帕利哌酮12mg/d，就换成善思达150mg/4周。⒊其他长效针换成善思达：其他长效针在下次该注射的这一天（氟癸酯末次注射后第14天，哈力多末次注射后第28天），不再注射其他长效针，直接注射善思达维持剂量，无需再用负荷量。如果其他长效针是恒德，到了末次注射的第14天（恒德是2周注射一次）后，还要再等上14天（共28天），直接注射善思达的维持剂量。恒德1mg/2周可兑换成善思达2mg/4周。即恒德25mg/2周替换成善思达50mg/4周，恒德37.5mg/2周替换成善思达75mg/4周；恒德50mg/2周替换成善思达100mg/4周。国内有的长效针药动学参数以及与口服药的剂量换算见表1，长效针的用法见表2，表1国内有的长效针药动学参数以及与口服药的剂量换算达峰时间半衰期与相应口服抗精神病药的剂量换算氟癸酯8～36小时3～7天口服氟奋乃静2mg/d=氟癸酯2.5mg/3周哈力多3～9天3周口服氟哌啶醇2mg/d=哈力多20～40mg/4周。恒德30天3～6天口服利培酮2mg=恒德25mg/2周善思达13天25～49天口服帕利哌酮1mg,=善思达12.5mg/4周，表2长效针的用法首次注射剂量维持注射剂量首次注射试用相应的口服抗精神病药首次注射后相应的口服抗精神病药需要维持多少天氟癸酯12.5mg12.5～100mg/2～4周，-0天哈力多50mg50～300mg/4周-1周恒德25mg25mg～50mg/2周口服利培酮1-2次3周善思达150mg，一周后再注射100mg25～150mg/4周口服帕利哌酮1～2次0天表3.氟癸酯和善思达开始注射后，口服抗精神病药的中断速度国内现有药物国内目前尚没有的药物立即中断氨磺必利、阿立哌唑，帕利哌酮布瑞哌唑、卡利拉嗪。一周逐渐中断利培酮、齐拉西酮、鲁拉西酮、伊潘立酮、3～4周逐渐中断奥氮平、喹硫平阿塞那平4周以上逐渐中断氯氮平-哈力多开始注射后，口服抗精神病药继续维持一周，之后才按上述方法中断；恒德开始注射后，口服抗精神病药继续维持3周，之后才按上述方法中断。㈦长效针未能控制住精神病怎么办⒈找原因：在长效针治疗期间，精神病症状仍存在或复发，则要考虑下述几种原因：伴有内科疾病、物质滥用、应激因素、共患另一种精神疾病、未能坚持用药、药物注入脂肪而未注入肌肉、每次都延迟注射，导致血药浓度不足【6016】。⒉增药量：上述原因排除后，精神病症状还在，则长效针要增量；如已达最大剂量，则缩短注射间期，如已缩短注射间期，则用相应的低剂量口服抗精神病药强化。不过，这时要经常评估病人的药物副作用，以便及时中断强化的口服抗精神病药，以免过量。如果还是不能控制症状，应考虑换另一种长效针【6016】。㈧长效针换成口服抗精神病药⒈断药后排泄慢：长效针的血浆半衰期长（见表1），所以在下一次该注射的时间未再注射，血药浓度下降缓慢，有效血药浓度还能维持数周，可预防精神病复燃，不会发生反跳症状【6016】。⒉何时恢复口服抗精神病药：在长效针下一次该注射的时点不再注射后的1～2周内，服用口服抗精神病药渐增至治疗量【6016】。㈨怀孕⒈怀孕病人中断长效针？没有确定的证据表明，用抗精神病药能增加胎儿先天畸形的危险性。而用抗精神病药能预防复燃，换药、减药或断药，均有恶化精神病的危险性。医生要与准孕或已孕病人共同决定，是否从一种长效针换成一种口服抗精神病药，以精准地控制剂量的改变。⒉怀孕病人启用长效针？医生要与准孕或已孕病人共同决定，是否从一种口服抗精神病药换成长效针，以保证血药浓度的稳定性【6016】。因为母亲的病情稳定，对胎儿的成长和降生均很重要。母亲的精神症状越少，对胎儿的护理就越好。母亲的健康生活习惯越好，对婴儿的妄想性思维越少，与婴儿建立密切的关系就越容易。相反，母亲的精神症状越多，对婴儿的护理就越差；或母亲因长期住院而中断了对婴儿的护理，与婴儿就很难建立起密切的关系【6016】。参考文献6016.HøjlundM，CorrellCU.Switchingtolong-actinginjectableantipsychotics:pharmacologicalconsiderationsandpracticalapproaches.EXPERTOPINIONONPHARMACOTHERAPY，2023,24,（13）：1463–1489.

第一，幻觉体验：精神分裂症患者可能出现幻觉，尤其是幻听，即在没有外界实际声音的情况下，听到有声音在说话，可能是评论、指责或命令等。这些幻觉内容往往与患者的生活经历、心理状态紧密相关，且患者对此深信不疑。第二，妄想观念：患者可能持有一些不合逻辑、脱离现实的信念，即妄想。这些妄想内容多样，如被害妄想（坚信自己被监视、跟踪或陷害）、关系妄想（认为周围人的言行都与自己有关，即使是非常普通的对话）、夸大妄想（认为自己有非凡的能力或地位）等。第三，思维混乱：精神分裂症患者的思维过程可能变得混乱无序，表现为言语不连贯、逻辑性差、跳跃性思维等。他们在交流时可能难以组织语言，话题转换突兀，让人难以理解其真正意图。第四，情感淡漠与社交障碍：患者可能对周围的事物和人失去兴趣，表情呆板，情感反应平淡。在社交场合中，他们可能显得孤僻、退缩，难以建立和维护正常的人际关系。

碳酸锂会引起口吃吗？答：会。一位 35岁男性，服碳酸锂450mg/早，600mg/晚，7个月来说话哆哆嗦嗦，说不完整，词不达意，将碳酸锂减为300mg/早，450mg/晚，不到2天，报告说话不仅流畅，逻辑性也强。机制是碳酸锂抑制了补充运动区的能量应用，引起协调和计划复杂运动困难，导致口吃。

我害怕喹硫平的镇静性能有耐受性，需要的时候不管用答：喹硫平可能会发生耐受性，但即使耐受还可增量，喹硫平最大日剂量是600mg/d，你服25mg/晚，连1/20都不到，上升空间很大，真用不着担心。问：喹硫平它有没有耐受性呢？（我感觉倒是不明显）答：有，但对你来说，要发生在您身上才算数。

 答：会。但罕见。一位25岁男性利培酮加到4mg，出现剧吐。口服2mg利培酮基础上注射氟哌啶醇（医生说最低剂量----默认5mg），同样剧吐。既往单吃帕利哌酮(芮达)6mg时不时想吐，加苯海索问题消失。芮达曾加到9mg，剧吐，吐了一晚。因为利培酮、帕利哌酮、氟哌啶醇三者的共性是阻断多巴胺D2受体，这个机制应该是镇吐，而不是致呕吐的，所以利培酮与帕利哌酮的剧吐机制难以解释，如果用利培酮阻断5-HT2A受体引起多巴胺脱抑制性释放来解释，那氟哌啶醇不阻断5-HT2A受体，为什么也为利培酮的呕吐助力呢？故就目前药理知识，利培酮引起剧吐是难以解释的。

精神分裂症之所以要分为阴性和阳性症状，主要基于以下几个方面的考虑：第一，症状表现差异显著。阳性症状主要表现为精神功能亢进或明显的思维形式障碍，如幻觉、妄想、反复的行为紊乱和失控等，这些症状较为外显，易于观察和识别。而阴性症状则表现为精神功能的减退或丧失，如感情平淡、言语贫乏、意志缺乏、没有快感等，这些症状相对内敛，不易被察觉。第二，生物学基础不同。阳性症状患者的生物学基础主要是多巴胺功能亢进，对抗精神病药物反应良好，预示着疾病可能处于早期或急性阶段，预后相对较好。而阴性症状患者的多巴胺功能没有特别变化，抗精神病药物反应较差，常伴有认知功能改变和脑细胞功能丧失退化，治疗效果不佳。第三，治疗策略和预后差异。区分阴性和阳性症状有助于医生更有针对性地制定治疗方案。阳性症状为主的患者通常更容易控制病情，恢复社会功能。而阴性症状为主的患者则治疗难度较大，预后较差，需要更多的关注和支持。综上所述，精神分裂症的阴性和阳性症状在临床表现、生物学基础以及治疗策略和预后等方面存在显著差异，因此有必要进行明确区分。

激越与易激惹在精神科新入院的患者中发生率较高，临床实践中可能被混淆。因两者在疾病诊疗中具有重要性，有必要对两者进行区分。 1、概念（1）激越：情绪紧张+过度运动激越（agitation）主要指情绪强烈、激昂的状态，通常表现为过度的兴奋、焦虑、紧张等情绪反应强烈且持续，同时可能伴有坐立不安、拉扯衣服、言语增多、动作增多等行为表现。严重时可表现为兴奋冲动、威胁、攻击、暴力、自伤等行为。ICD-10对于激越的定义：明显的坐立不安和过多的肢体活动，并伴有焦虑。ICD-11精神运动性激越：过度动作活动，通常表现为无目的行为如躁动、辗转、摸索、坐立不安、绞手等。DSM-5对于激越的定义：与内心紧张感相关的过度运动（excessivemotoractivity）。例如，一个人在面临重大压力或挑战时，可能会出现激越状态，情绪高度紧张，不停地走动、说话，难以平静下来。激越的核心特征是指病人不能保持静止或平静的一种状态，其特征包括：内部特征，如高反应性、思绪急促和情绪紧张；外部特征，主要为运动和语言多动，以及沟通障碍。据报道，全球约10%的精神科急诊的患者存在激越或攻击行为；在精神科急诊就诊的患者中有一小半都是激越的患者：约21%为精神分裂症伴激越的患者，13%为双相障碍伴激越；5%为痴呆伴发激越。    （2）易激惹：愤怒生气+攻击性言语和行为    ICD-11对于易激惹的定义以与环境不相称的易被惹恼激怒为特点的心境状态。易激惹（Irritability）更多地强调容易被激怒、生气或产生过度反应的状态，往往是对外界刺激的一种过度敏感的反应。《牛津精神病学教科书》第六版（OxfordTextbookofPsychiatry）中作者的说法：“易激惹是（患者）以过度的恼怒来应对微不足道的要求和挫折的反应倾向。” （Irritabilityisthetendencytorespondwithundueannoyancetominordemandsandfrustrations.）换成直白一点儿的中文表达，易激惹是患者易于被微不足道的要求或挫折所激怒的行为倾向。 易激惹是一种部分生理激越（partialphysiologicalagitation）的心境（mood），其特征是对感官刺激的敏感性增加和非认知调节的阈值降低，对通常不那么烦人的刺激表现出愤怒和/或攻击。易激惹是一种反应过度状态，包括烦恼、急躁或愤怒。它是由直接影响生理和/或生物学的因素所引起的，如饥饿、睡眠不足、疼痛、疲劳等。也可见于作为情感异常的临床特征，发生于老年性、脑外伤、癫痫和情感性精神障碍。慢性脑器质性精神障碍者，有在小事上易激惹，大事上漠然置之的特征；躁狂症患者，即使在轻松愉快的状态下，也可以由于一些小事而发怒；神经症性易激惹的典型表现为极力控制自己，其发怒打骂的对象往往是亲属，发作多限于家中；易激惹可见于某种人格障碍及精神分裂症。比如，原本性格温和的人在患病或特定情况下，变得容易被他人的言语或行为激惹，一点小事就大发雷霆。    2、表现形式激越：情绪方面可能表现为强烈的焦虑、恐惧、不安等，行为方面可能表现为坐立不安、踱步、搓手、手出汗、扯衣服、不停说话等。激越是在警觉性增高的情况下，以防卫为目标的攻击性增强，往往是源于内心的自卑、焦虑和恐惧。 易激惹：情绪方面主要以愤怒、生气为主，行为方面可能出现攻击性的言语或行为，如大喊大叫、骂人、摔东西等。几乎所有的躯体或精神疾病均可引起激越；而在DSM-5诊断系统中，易激惹可见于大约15种精神障碍。表1 激越与易激惹的相关疾病因素 3、鉴别理论上讲，两者并无鉴别的需要，从定义上可以完全区别两者。从某种意义上讲，易激惹可能是激越的内部特征之一，但两者的治疗方式决然不同。然而，临床实践中有时容易将两者混淆，主要是因为混淆了易激惹、愤怒、攻击三者。易激惹可能转化为愤怒或者攻击，但后两者并不属于易激惹的范畴，而激越的病人也可能出现愤怒、攻击的表现。因此鉴别易激惹与愤怒、攻击后，便不会与激越混淆。躁狂时喜欢主动地发脾气，以掌控为目的，我们称之为“激惹”；激惹被网友比作“老虎吃人”。抑郁的时候也会发脾气，但是是被动的，以防卫为目的，我们把它称作“激越”。有网友把激越形象地比作“狗叫”：也就是当人靠近狗时，狗会感到不安和恐惧，于是开始攻击靠近它的人。激越的发生是一个连续的过程：焦虑—极度焦虑—激越—攻击暴力行为。焦虑、激越和攻击暴力行为之间相互联系又有本质差别。因此，虽然易激惹和激越的外显行为几乎一样，但两者的心理归属完全不同。有人将易激惹比喻为“老虎的捕猎性攻击”，将激越比喻为“狗的防卫性攻击”。  4、高危促发因素（1）激越：可以由多种因素引起，大致可以分为四类：躯体疾病、物质中毒、精神疾病和未定原因的。为获得准确的鉴别诊断，首先要测量生命体征并参考既往病史（如果有），同时排除威胁生命的躯体症状。对于无既往精神病史的患者，考虑躯体疾病。例如，重大生活事件、心理创伤、长期的工作压力、家庭矛盾等可能导致人出现激越状态；精神疾病（如抑郁症、双相情感障碍等）、某些精神类药物在治疗过程中可能引起患者情绪激越。（2）易激惹：常见于一些特定的生理或心理状况，如饥饿、睡眠不足、疲倦、疼痛、脑部损伤、甲状腺功能亢进、焦虑症、躁狂症等。例如，脑部受伤后，患者的情绪控制能力可能下降，容易被激惹；甲状腺功能亢进患者由于身体代谢加快，神经系统兴奋性增高，也容易出现激惹症状。5、评估易激惹和激越的行为很相似，但出现的本质原因是不同的。在临床中，采用两步法对激越进行评估：快速评估和系统评估。快速评估是在短时间（数秒至数十秒）内大致了解患者的生命体征、潜在风险，对病因进行筛查识别，第一时间控制潜在的暴力风险，指导对激越的处置。系统评估，包括明确患者的意识状态，全面回顾病史及完善躯体、物理和实验室检查，确定病因，排除躯体疾病、 脑器质性疾病和物质相关障碍。激越是精神科常见的一种急性综合征。尽早识别激越，预防激越程度升级，有效缓解激越相关的临床症状，防止严重激越时危险行为，对患者个人、病房管理及社会稳定均具有重要意义。从某种意义上讲，易激惹可能是激越的内部特征之一。目前国际常用的激越评估量表PANSS-EC的其中一个条目——“敌对性”即以易激惹的程度作为评估其严重程度的标准。 激越快速评估的流程包括以下4点。包括安抚观察，了解病史；评估风险，制定防范预案；评估激越程度及环境诱因；评估潜在病因。6、治疗目前，激越的干预措施包括非药物干预和药物干预。激越的治疗方法有四种：环境调节、语言降阶、躯体束缚或隔离和药物干预。（1）非药物干预应首选语言降阶和环境调节，而躯体束缚为最后选择。允许患者有适当的个人空间；避免激化、威胁语言与行为；尽可能建立言语接触；倾听；适当妥协、随机应变；寻求家属帮助。（2）药物干预理想状态平静是但不过度镇定。在轻度激越患者中，口服或吸入药物较肌注为首选，尽量不用静脉注射。激越的治疗药物主要使用苯二氮䓬类（BZDs）、第一代抗精神病药物（FGA）和第二代抗精神病药物（SGA）。除了传统的口服和静脉给药，近年来产生了肌注SGA和患者友好的口服（口腔崩解片）、舌下和吸入制剂。氟哌啶醇是治疗激越的最主要药物，也是目前治疗的金标准。值得注意的是老年人激越用药应从低剂量低滴度开始，并逐渐少量加药。还应紧密观察疗效、临床状况及困惑和过度镇定的发生。非药物干预是精神病性激越精神科处置第一步。表2.激越与易激惹的治疗 易激惹要求多/标准高，被拒或受挫后激怒、攻击，多为躁狂发作导致，一般经过抗造狂治疗可以缓解。易激惹被拒绝、负性猜疑、对他人无关言行误判，激怒、攻击，多为恶劣心境所致，一般抗抑郁/抗焦虑治疗可以缓解。易激惹焦虑不安、求助被忽略或受挫，痛苦难以忍受，激怒、攻击，多为焦虑发作所致，一般抗焦虑治疗可以缓解。总之，激越和易激惹可以简单理解成：激越是被动的，易激惹是主动的；激越是抑郁症症状，易激惹是双相症状。 参考文献1.中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.激越患者精神科处置专家共识[J]. 中华精神科杂志,2017,50(6):401-410. 2.Martínez-RagaJ,AmoreM,DiSciascioG,…,VidailhetP(2018).1stInternationalExperts’MeetingonAgitation:ConclusionsRegardingtheCurrentandIdealManagementParadigmofAgitation.Front.Psychiatry9:54.doi:10.3389/fpsyt.2018.000543.Toohey,M.J.,&DiGiuseppe,R.(2017).Definingandmeasuringirritability:Constructclarificationanddifferentiation.ClinicalPsychologyReview,53,93–108.doi:10.1016/j.cpr.2017.01.009 4.一文读懂：激越与易激惹的鉴别|临床必备原创 黄东 医脉通精神科 2020年11月10日20:005.每天学一点-激越和激惹的区别？精神心理研究 2024年10月07日15:18 浙江6.3张图表，掌握激越患者的诊治要点原创 梅斯医学 梅斯精神新前沿 2022年10月25日20:00 浙江