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王作伟主任医师 宣武医院 神经外科 颈椎病非常常见，但不少人都认为这种病不是很严重，完全没有必要做手术。于是许多患者在出现一些明显症状去医院就诊时，医生竟然建议手术，这让患者朋友们很难接受，也很不理解。最近，宣武医院王作伟主任就接诊了这样一位颈椎病患者。患者是一位49岁女性，她的职业是会计，经常需要伏案或对着电脑办公。她在多年前就经常有颈部不适的症状，但一直未在意，直到最近感觉自己走路时腿使不上劲，有点发飘，尤其是下楼梯时害怕踩不稳要扶着栏杆走。于是，她去了当地医院就诊，查出颈椎病后，医生建议她进行手术。得到这个消息，患者是比较惊讶的，因为她感觉自己走路虽有不稳但也不是太严重，这就要做手术了?为了进一步确定和治疗，她在家人陪她下来到王主任门诊。颈椎病患者只要出现下肢无力、走路不稳，就要手术?其实这个问题，我们要先搞清楚患者的下肢症状是什么原因引起的。像这位患者的情况，从她的片子上可以看到在颈4-5处有较大的椎间盘突出，并且已经严重压迫到了后方椎管里的脊髓，这正是她出现下肢无力、走路不稳的主要原因。术前影像学资料：这位患者的颈椎病属于脊髓型颈椎病，这种情况一般确诊后都要尽快手术。脊髓是大脑向周围神经传送信息的重要通道，如果这个地方受到压迫，脊髓上传下达信息的能力受到限制，大脑就不能很精准地控制下肢运动等功能，这让患者的下肢就没有那么灵敏了。而脊髓损伤又是不可逆的，为了挽救功能，最好还是要及时手术，给脊髓解压。脊髓型颈椎病手术后，一般能恢复到什么程度?这位患者在同意手术后，由王主任为她成功进行了手术，术中切除了突出的颈椎间盘，给脊髓充分减压，并做了固定融合，重建了颈椎稳定性。术后患者感觉症状明显缓解，术后三天就已经可以戴着颈托独立行走了，和术前的行走情况相比，明显变好。术后影像学资料：最后也在这里提醒大家，如果您也和这位患者的情况差不多，不建议继续拖下去。如果等到下肢走路症状加重了，走路都困难了，手术后的效果就没有那么好了，而且术后恢复得更慢，而且手术风险也会变大;如果在等到下肢完全不能走，完全没知觉了，瘫痪了，这时就已经错失手术时机，各项功能基本也不能恢复了。03月28日78
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王诗军副主任医师 北京大学第一医院 骨科 这是其他医生做的一个颈椎前路术后的片子，说实话挺难看，螺钉太短且角度不好在骨头里很少，这种远期是否会失败也不一定，但看着就别扭，会联想到减压是否足够，后纵韧带是否打开切除了，这类医生一般术后早期不敢建议病人做核磁CT，因为极有可能和没做一样。术后X线内固定位置不好再加上术后核磁减压不充分就是手术残次品，如果减压充分内固定位置一般还是可以接受的。颈椎前路的术后标准应该是螺钉在椎体内，间隙水平后纵韧带切除显露硬膜囊，不要犯诸如做错节段的低级错误，不要图快图安全而不去做彻底减压。颈前路手术是个常规手术，不算什么高大上的技术，但据我所知目前能规规矩矩做好的在我们医院也只有两个以内，主要是手术态度、手术理念和手术技术水平决定。目前本人颈椎前路手术减压水平是北大医院同类医生的天花板，其实也只是规规矩矩的按标准手术而已。03月15日189
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王作伟主任医师 宣武医院 神经外科 许多需要做颈椎融合手术的患者都有这样的困扰，就是2个或者3个、4个节段做了融合手术，是不是颈椎就长到一块了?术后脖子是不是就不能活动了?这种手术到底对颈椎的活动度影响大不大?会影响正常生活吗?为啥要做颈椎的融合手术?最近，宣武医院王作伟主任接诊了一位颈椎间盘突出症的患者。这位女性患者36岁，由于2年多的颈部不适、上肢麻木、下肢走路不稳等症状前往当地医院检查。经过影像学检查发现她在颈4-5、颈5-6、颈6-7处均出现了颈椎间盘突出，且突出都压迫到脊髓，颈椎管也出现狭窄，于是当地医院建议进行手术治疗。患者一看自己突出了好几个节段，不是啥小手术，为了进一步治疗就从外地赶往北京，最后找到了王主任。看到患者的片子以及了解到她的病史和症状后，王主任建议她进行颈4-5、颈5-6、颈6-7这3个节段的颈前路椎间盘切除融合手术。如果患者的病情不严重，对生活影响也不大，这个阶段可以保留，但是出现像她这样的脊髓压迫，治疗就要尽快手术解除压迫，缓解症状为主。而做融合固定就是大家常说的“打钉子”，主要是为了重建颈椎的稳定性。如果不做融合的话，术后颈椎不稳会导致加速退变，颈椎也会再次出现问题，所以为了避免这种医源性的颈椎不稳，做融合是非常有必要的。术前影像学资料：做颈椎融合手术，会让患者丢失颈椎活动吗?其实像这位患者的情况，术后对颈部做转动、前屈、后伸等动作的影响是非常小的，也不会出现术后脖子完全动不了的情况。最后，这位患者也是欣然接受了手术。手术由王主任成功完成，术中将3个节段椎间盘突出切除，给脊髓进行了彻底减压，并成功进行了内固定融合。术后患者的四肢症状得到了明显缓解，第二天就可以戴着颈托下地走路了。术后一个月复查时，她的颈椎已经可以正常活动，而且症状也基本消失，效果非常好。术后影像学资料：需要做颈椎融合手术的患者，没必要太担心影响颈椎活动!颈椎融合手术对颈椎活动度有一定影响，但一般情况下，大部分患者就和这位患者一样，都是2个、3个做融合，这种情况对患者术后颈部活动的影响非常小，术后的活动度也完全可以满足我们日常生活的需求。相比较于胸腰椎，颈椎的活动度、灵活度确实是最大的，但平时我们做颈部活动也不会做到极限，一般我们低头或仰头到40度左右，左右旋转到60、70度左右就能满足生活所需，而术后这种程度的活动是没有问题的，所以大家不必太过为此担心。02月28日106
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沈晓龙副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 一、前路、后路的相同点:减压效果好国际公认二者神经减压效果无明显差异。2.患者恢复快二者术后恢复都很快，绝大多数前路或后路的手术患者，如果没有明显并发症发生，仅手术当天卧床，第二天即可下地活动。3.目前集采后治疗费用差异不大二、二者的不同点:前路是融合术，后路是非融合术前路固定融合，椎间活动丧失，术后颈椎活动度丢失；后路不跨越椎板固定、无椎间融合，术后颈椎活动度保留。2.对于严重后纵韧带骨化的手术，前路风险大，后路风险小3.手术时间、手术出血、手术创伤a.1～2个节段的手术，前路优势明显，表现在:手术时间短、手术出血少甚至极少、创伤小、恢复快，2～3个椎体的融合固定对颈椎活动度影响不是很大。b.3个节段的手术，二者均可选择，神经功能恢复上的差异估计不大。前路需要固定4个椎体，后路手术需要4个椎板扩大成形，手术时间、手术出血、手术创伤的差异不好一概而论，可能差异不大。前路、后路手术大概都需要一个多小时，手术时间个人认为差异不大；手术出血个体差异很大，总体差异估计不大，可能后路手术出血略多；个人认为二者的手术创伤差异不大。3个节段的手术，前路手术的优势已经不明显，如果考虑前路术后颈椎活动度丢失，那么建议优先选择后路手术。我们提出的单侧显露技术能大大降低术中出血、手术创伤，术中单侧显露，手术创伤较常规后路手术减少近一半，如果3个节段的手术能采用单侧显露技术，那么前路手术将不建议选择。c.4个节段及以上的手术，建议后路手术。我们做的最长范围的后路手术是C2-T2，术中需要做8个椎板的扩大成形，手术时间4个多小时，采用我们的单侧显露技术，手术创伤减少近一半，患者第二天下地活动，双下肢活动明显改善，具体可参考我的公众号文章:壮年男子几近瘫痪，颈后路单侧显露技术助其快速康复。如果这个病例做前路手术，术中可能显露不了T2，被迫缩小手术范围，这样可能会影响患者的神经恢复；C2处减压不充分的可能性大；C2-T2的前路切口巨大，创伤也大，手术时间估计远远超过4小时；患者术前神经症状重，前路术中脊髓损伤的可能性大，术后神经功能加重的可能性大；前路C2-T2的固定融合，颈椎活动功能基本完全丢失，低头、后仰基本完全受限，术后患者的生活质量将明显下降。通过以上对比，我认为:4个节段及以上的手术，建议后路手术，如果患者恢复不理想，术后3个月或半年可考虑再行前路减压融合术。这样做的好处是：后路为非融合手术，术后患者丢失的功能少；后路减压效果可靠，与前路无差异；后路的减压范围可以很大，理论上C1-T2是可行的；后路的恢复也很快，术后第二天即可下地活动。前、后路手术的选择需要综合考虑，影响因素有：手术医生的擅长喜好、手术相关器械设备的齐全程度、患者的疾病特点（神经根型颈椎病建议前路手术）等。个人的初步意见是：1～2个节段的手术，前路优势明显，建议前路手术；3个节段的手术，前后路手术均可选择，优先后路手术；4个节段及以上的手术，建议后路手术。同时，需要考虑患者的PCS评分、患者的个人身体情况等，需要与患者及家属充分沟通，选择最终的手术方案。01月13日398
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