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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 颈椎处于头颅和躯干之间，是脊柱活动度最大的节段，周围缺乏坚强的保护，加之颈椎的体积﹑强度较其他椎体小，轻微损伤即可造成严重后果。根据其解剖特点分为上颈椎和下颈椎。流行病学研究显示，颈椎损伤在急性脊柱脊髓损伤中约占20%～33%。上颈椎又称枕颈段，是由枕骨髁、寰椎(C1)、枢椎(C2)三部分组成，位于脊柱顶端，上颈椎损伤在颈椎损伤中约占30%,其中多数合并有下颈椎损伤。下颈椎是指颈3至颈7(C3～C7)节段，约70%颈椎损伤发生在下颈椎。颈椎损伤多为高能量伤，受伤机制复杂，常因脊髓损伤导致呼吸、循环功能障碍，致死、致残率高，早期正确处置对挽救患者生命、防止脊髓继发性损伤至关重要。目前我国尚无颈椎损伤急诊诊治相关指南共识，本共识旨在规范和提高颈椎损伤的急诊救治能力，为急诊医生提供诊疗依据。1上颈椎损伤上颈椎损伤是指枕-寰-枢椎复合体任何结构的损伤，患者神经症状轻重不一。上颈髓为延髓的延续，伤情危重者伴有不同程度的脑干和高位脊髓损伤，表现为四肢痉挛性瘫痪，可因延髓损伤致中枢性呼吸、循环衰竭而迅速致命。然而，多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，但这类患者常有潜在危险，需进一步检查明确诊断，及时处置。1.1损伤分类1.1.1寰枕关节损伤寰枕关节损伤多由交通事故引起，严重者如寰枕关节脱位，多在事发现场直接死亡，幸存者常有高位颈脊髓及颅脑损伤，多表现为四肢瘫、中枢性呼吸和循环衰竭。1.1.2寰椎骨折寰椎骨折占颈椎骨折的2%～13%,约占上颈椎骨折的25%,可表现为前弓、后弓、侧块骨折和前结节、横突骨折。其中前后弓同时存在的骨折称为Jefferson骨折，受伤机制是轴向压缩应力导致侧块向侧方移位，可合并横韧带断裂和撕脱骨折，因椎管变宽，一般不发生脊髓受压。1.1.3寰椎横韧带损伤寰椎横韧带损伤指寰椎横韧带体部断裂或寰椎横韧带在止点处与侧块分离，横韧带是否完整是评价寰椎骨折稳定性的主要指标,临床上常视寰椎横韧带损伤情况选择治疗方案。1.1.4枢椎骨折枢椎骨折约占颈椎骨折的20%,枢椎骨折分为齿状突骨折、Hangman骨折(创伤性枢椎滑脱)和枢椎椎体骨折。其中齿状突骨折最常见，约占枢椎骨折的60%。1.1.5寰枢椎旋转半脱位寰枢椎旋转半脱位是C1在C2上的旋转半脱位，造成C1-2关节一侧脱位，另一侧位置正常，在成人这种损伤通常是由机动车事故所引起。患者就诊时多有颈部疼痛、斜颈和活动受限，初次就诊容易被漏诊，薄层CT扫描、三维重建检查可以确定诊断。1.2影像学诊断由于寰椎特殊的解剖形态和位置关系，加之寰椎骨折多没有脊髓损伤的特异性症状、体征，单纯X线检查易导致寰椎损伤漏诊。因此，对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层CT扫描、三维重建检查，CT能良好地显示寰椎的解剖结构和损伤类型，发现隐匿性骨折。枢椎齿状突骨折首选CT检查，对怀疑有颈部损伤而不能排除齿状突骨折的患者，在CT检查前应预防性颈部制动保护。没有条件行CT检查，X线诊断需包括张口位、正侧位和在监护下的过屈/过伸位动力位片。MRI能显示椎间盘韧带复合体损伤(disco-ligamentouscomplex,DLC)和脊髓损伤，可与X线、CT联合应用综合评估上颈椎损伤。推荐意见1:多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，单纯X线检查易导致漏诊。对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层CT扫描、三维重建检查，从横断面和矢状面观察局部影像表现，避免遗漏隐匿性骨折等，同时在明确诊断前应预防性颈部制动保护。1.3稳定性判断上颈椎包括颈1和颈2复合体，由于结构比较特殊，是颈部活动的主要节段，承担34%颈椎屈伸活动和50%颈椎旋转活动。上颈椎损伤后寰枢椎是否稳定是患者进一步治疗方案选择的重要依据，也是是否出现迟发性脊髓损伤和神经功能障碍的重要因素。1.3.1寰椎骨折的稳定性判断寰椎的稳定性主要依赖于寰椎横韧带的完整性,可通过张口位X线、CT检查和MRI进行评估。成人有以下之一情况出现，则提示寰椎横韧带断裂、寰椎骨折失稳:①张口位X线或CT检查显示寰椎两侧块相对于枢椎外缘侧方移位之和>6.9mm;②寰齿前间隙>5mm;③CT显示寰椎侧块内侧缘撕脱性骨折块；④MRI检查显示横韧带断裂。1.3.2枢椎齿状突骨折的稳定性判断最常见的齿状突骨折是齿状突基底部及枢椎椎体上部的横行骨折，即Anderson-Dalonzo分型中的Ⅱ型齿状突骨折，属于不稳定骨折类型，保守治疗导致骨折再移位和不愈合率高。1.3.3Hangman骨折的稳定性判断Hangman骨折是发生在枢椎上下关节突之间的椎弓峡部骨折,不稳定Hangman骨折在动力位X线片上显示枢椎相对于C3移位、成角，MRI显示伴椎间盘韧带复合体完整性破坏。2下颈椎损伤下颈椎相邻椎体后关节面向前倾斜与横截面呈45°,韧带和关节囊损伤易导致上关节突向前脱位。下颈椎损伤后，脊髓、神经受累与X线、CT显示的骨关节损伤程度相关。下颈椎爆裂骨折合并脊髓损伤比例高，双侧关节突脱位属于不稳定损伤，多合并脊髓、神经损伤，而大部分单侧关节突脱位属于稳定损伤。2.1损伤分类2.1.1下颈椎损伤分类评分系统临床沿用已久的Allen分类是依据下颈椎损伤的形态学表现(影像学)推测患者的受伤机制，对临床治疗的指导意义不强。AO分类着重于椎体骨损伤程度的描述，局限性是缺乏对神经损伤的评估，且过于繁琐，不利于临床推广。近年出现的下颈椎损伤分类(sub-axialinjuryclassification,SLIC)评分系统考虑了椎体形态学表现、椎间盘韧带复合体状态、神经系统评估三方面参数，并给予评分，量化了损伤程度,见表1。循证医学的系统回顾分析表明，SLIC评分系统在合理性和对临床治疗指导性方面明显优于其他分类。2.1.2脊髓损伤颈段脊髓损伤多表现为四肢瘫，损伤机制包括原发性损伤、二次创伤和继发性损伤。其中原发性损伤依据病理改变分为脊髓震荡、脊髓实质性损伤(挫裂伤)和脊髓受压三类。避免二次创伤、减轻继发性损伤是颈椎损伤急诊处置的关键。2.1.2.1脊髓震荡与脊髓休克脊髓震荡是暂时性的脊髓功能抑制，表现为驰缓性截瘫，多为不全瘫，病理上无实质性损伤。脊髓功能在伤后数小时内开始恢复，常在几日内完全恢复正常。脊髓休克是急性脊髓实质性损伤的早期表现，损伤平面以下的脊髓功能处于抑制状态，表现为暂时性驰缓性截瘫，脊髓腰骶段支配的运动、感觉和反射功能均完全丧失。脊髓休克是暂时性的，可持续24h以上。肛门反射、龟头球海绵体肌反射、Babinski的出现标志脊髓休克终止，随后将出现相对应损伤平面上运动神经元瘫痪的各项临床表现。2.1.2.2脊髓挫裂伤与脊髓受压脊髓挫裂伤是受伤瞬间骨折移位造成的脊髓实质性损伤，可为脊髓实质的部分性损伤，也可能是完全性的横贯伤。脊髓受压是由于移位的骨折块、脱位的椎骨、脱出的椎间盘或皱折的韧带组织等压迫脊髓所致，常合并一定程度的脊髓实质性损伤。2.1.2.3脊髓二次创伤脊髓二次创伤指颈椎损伤后颈椎失稳，由于未能及时发现或处置、操作不当造成脊髓、神经再次受到机械力损伤，脊髓和神经功能障碍加重。2.1.2.4脊髓继发性损伤脊髓继发性损伤指脊髓损伤后脊髓内部发生出血、水肿、炎性反应等一系列病理生理改变，并于伤后12～72h达到高峰,加重脊髓损伤和神经功能障碍。2.1.2.5四肢瘫四肢瘫是颈段脊髓损伤造成的神经功能障碍，表现为双上肢、双下肢和躯干部分或完全性运动感觉障碍，分为完全性四肢瘫与不完全性四肢瘫。完全性四肢瘫是颈脊髓的横贯性损伤，在脊髓休克终止后，损伤平面以下仍没有任何感觉、运动的恢复，造成完全性四肢瘫。不完全性四肢瘫是颈脊髓的不完全损伤，脊髓功能可有不同程度的恢复，包括前脊髓综合征、脊髓中央综合征、脊髓半切综合征和后脊髓综合征四种特殊类型。2.2影像学诊断X线是最基本影像学检查。正位片可观察椎体形态、上下棘突间隙或椎弓根间距有无改变，侧位片可观察相邻两椎体间有无移位、成角，颈椎生理曲度有无改变等情况。由于肩部的遮挡，X线检查时应将患者双上肢向下牵拉以显示C6以下椎体。关节突骨折、脱位，峡部骨折在斜位X线片上显示更清楚。因此，下颈椎X线检查应包括正、侧位和双侧斜位片，以避免漏诊。当患者仰卧位时，伴有后方韧带复合体损伤的下颈椎骨折脱位常可自行复位，此时常规X线不能发现椎体的潜在不稳，应在监护下进行过屈/过伸位X线检查以明确诊断。薄层CT扫描、三维重建比X线检查能更全面地显示脊柱骨性结构损伤，准确了解下颈椎骨折形态、椎管占位情况。MRI可明确椎间盘、后方韧带复合体结构损伤以及脊髓神经受压、损伤情况。因此，下颈椎损伤可联合X线、CT、MRI检查进行综合评估。2.3稳定性判断White标准：①颈椎侧位X线片显示损伤节段相邻两椎体间移位超过3mm; ②相邻两椎体间成角>11°。符合上述标准说明颈椎间盘韧带复合体结构损伤，确定为不稳定，影像学有以下三点表现作为参考：①相邻两棘突间距离增宽；②颈椎生理弧度消失；③关节突间接触面丧失超过50%,平行关系消失。推荐意见2:下颈椎损伤后，脊髓、神经受累与X线、CT显示的骨关节损伤程度相关。下颈椎爆裂骨折合并脊髓损伤比例高，避免二次创伤、减轻继发性损伤是急诊处置的关键。当患者仰卧位时，伴有后方韧带复合体损伤的下颈椎骨折脱位常可自行复位，此时常规X线不能发现椎体的潜在不稳。对怀疑有下颈椎损伤的患者首选薄层CT扫描、三维重建检查，可避免常规X线检查出现的遗漏，联合MRI检查可进一步明确椎间盘、脊髓、后方韧带复合体结构损伤情况。3颈椎损伤现场处理颈椎损伤现场处置包括在损伤发生地点对伤者实施的紧急救护，以及向医院转运途中的救护。现场处置正确与否直接关系到伤者的生命安全及后续治疗的效果。现场处置中，对有外伤史伴颈部疼痛、四肢神经症状者都应按颈椎损伤处置；对创伤后意识障碍或昏迷者也应按颈椎损伤处置；对高处坠落、车祸等高能量损伤、多发伤者都应考虑到颈椎损伤可能。3.1现场初次评估颈脊髓损伤，尤其是C3及以上平面脊髓损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命。现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤，及时处置。可按照ABCS进行快速评估：A(Airway)—评估气道是否通畅；B(Breathing)—评估呼吸状况是否稳定；C(Circulation)—评估循环状况是否稳定；S(Spine)—检查肢体活动、感觉、反射等，初步评估脊髓损伤平面和程度。3.2急救与转运3.2.1基本生命支持(BLS)对急性呼吸衰竭和循环功能障碍者给予呼吸、循环功能支持，包括：A—开放气道，保持气道通畅，必要时建立确定性人工气道，操作中注意维持颈椎中立位，轴性固定，避免脊髓损伤；B—保证有效通气、吸氧，可采用呼吸球囊等人工辅助通气；C—维持有效循环功能，首先要排查有无外出血等其他因素导致的循环功能障碍，实施液体复苏。3.2.2颈椎初期稳定对考虑有颈椎损伤的患者应行脊柱制动，采用硬质颈托固定颈椎，同时用固定带将躯干可靠地固定于带衬垫的硬床(板)上以有效限制颈部活动。外伤昏迷患者不能排除有颈椎损伤，漏诊可造成二次损伤，导致神经功能进一步恶化，应按有颈椎损伤予以固定、制动。颈部穿刺伤者不建议颈托固定，可在颈部两侧放置沙袋或衣物等维持颈椎稳定。3.2.3搬运颈椎初步稳定后，在3～4人协助下保持轴位翻身、移动、搬运患者，避免颈部扭转或屈曲、加重骨折脱位及脊髓损伤。3.2.4转运转运途中配备氧疗、吸痰、机械通气等转运设施，动态监测呼吸、心律、血压、氧饱和度等生命体征，防止脊髓二次创伤、压疮和低体温。推荐意见3:现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤并给予优先处置。C3及以上平面颈脊髓损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命，应给予呼吸、循环功能支持。对不能排除颈椎损伤者都应行颈椎(脊柱)制动，在搬运和转运时防止脊髓二次创伤。4颈椎损伤急诊科处理4.1再次评估通过病史、查体、辅助检查，对患者伤情和全身状况进行综合评估，确定有无多发伤情及处置先后顺序。4.2再次进行ABCS评估对大出血、张力性气胸等致命性伤情和颅脑、胸腹部重要器官损伤，及时优先处置。4.3对致伤因素、损伤机制、神经功能损伤演变、治疗经过进行评估在生命体征稳定的前提下，进行全面问诊、查体，了解受伤时间、致伤因素、致伤机制、损伤部位、神经功能障碍演变情况和处置经过等。采用美国脊髓损伤学会(ASIA)Frankel分级进行神经功能检查和脊髓损伤严重程度评估。建议伤后第1周每天均进行伤情再评估，避免由于神经功能障碍而遗漏的损伤，包括胸腹部脏器损伤、四肢骨关节损伤等。4.4实验室检查常规进行血常规、血气分析、凝血功能、肝肾功等实验室检查。4.5影像学检查约20%脊柱损伤为多节段损伤，上颈椎损伤中多数伴有下颈椎损伤,颈椎损伤常规行全脊柱影像学检查，首选三维CT。合并神经功能症状者行全脊柱MRI检查。对多发伤、高能量损伤，创伤后意识障碍或昏迷患者，应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查。意识障碍、昏迷和头部损伤者应行常规头颅CT检查。对有颅底骨折、寰枕脱位、横突孔内骨折移位超过1mm及关节突脱位者，建议CT造影(CTA)确定有无椎动脉损伤。合并脊髓损伤可行磁共振造影(MRA)明确是否有椎动脉损伤。昏迷患者应在MRI排除椎间盘韧带复合体损伤后才能去除颈托固定。推荐意见4:在急诊科对颈椎患者伤情和全身状况进行再次全面综合评估，确定有无多发伤情及处置先后顺序，避免由于神经功能障碍造成伤情遗漏。建议颈椎损伤常规行全脊柱三维CT检查，创伤后意识障碍或昏迷患者应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查，避免遗漏致命伤情。4.6急诊处置急性呼吸衰竭、低血压休克是颈椎损伤最早出现的并发症，常需在急诊科紧急处置。4.6.1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是颈椎损伤患者早期死亡的重要原因，应进行血氧饱和度、血气分析等动态监测患者呼吸功能。对于C3-4以上平面脊髓损伤，如为完全性脊髓损伤，尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗，并加强后续气道管理。下颈髓损伤常因膈肌和肋间肌功能障碍出现进行性呼吸衰竭，可根据患者伤情预防性气管插管或气管切开。可采用可视喉镜、经皮气管切开等方式，确保操作中颈椎处于中立位和轴性固定，避免过度仰伸。4.6.2持续性低血压约20%颈髓损伤患者伤后出现持续性低血压伴心动过缓。不同于血压低、心率快的失血性休克，颈髓损伤低血压的主要原因是脊髓交感神经传导受损导致的神经源性休克,这种情况下为升压大量补液有可能带来全身状况的恶化。持续性低血压会引起继发性的脊髓缺血性损伤，尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85mmHg,以减少继发性的脊髓缺血损伤。液体复苏治疗时，可辅以多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药维持血压。4.6.3急性脊髓损伤脊髓损伤药物治疗临床疗效尚待观察，目前还没有发现对脊髓损伤有明确治疗作用的药物。部分药物一定条件下的早期应用能在一定程度上减轻伤后脊髓水肿、局部炎性反应，有利于神经功能恢复，临床应用较多的有甲基强的松龙。大剂量甲基强的松龙等激素冲击治疗仍有一定争议。甲基强的松龙冲击治疗的用药时间与给药剂量是影响疗效的关键因素。随机对照临床研究结果显示，脊髓损伤3h内给予甲基强的松龙治疗达24h可显著改善伤者预后，若3～8h开始治疗，则需用药48h才能显著改善预后。目前，只建议对成年急性脊髓损伤8h以内，且无消化性溃疡、糖尿病等明确禁忌证者给予24h大剂量甲基强的松龙治疗[第1小时30mg/kg,后23h5.4mg/(kg·h)],时间不超过48h。促红细胞生成素、米诺环素等药物在有限的随机对照试验中显示了对脊髓损伤的疗效，但确切疗效尚待观察。甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。推荐意见5:对于C3-4以上平面完全性脊髓损伤，应尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗。脊髓损伤后持续性低血压会引起继发性的脊髓缺血性损伤，应尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85mmHg。目前临床还没有对脊髓损伤有明确治疗作用的药物，只建议对成年急性脊髓损伤8h以内者给予24h大剂量甲基强的松龙治疗，时间不超过48h。甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。5颈椎损伤非手术与手术治疗颈椎损伤非手术治疗和手术治疗的选择，取决于是否有神经损伤和椎体不稳定。5.1非手术治疗稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效。下颈椎损伤SLIC评分≤3分时，采用非手术治疗；SLIC评分4分时，则根据患者具体情况决定是否手术治疗。5.2手术治疗5.2.1手术目的骨折脱位复位，解除脊髓压迫，为脊髓神经功能恢复创造条件；恢复颈椎序列，重建颈椎即刻稳定，利于早期康复锻炼。5.2.2手术指征不稳定寰椎骨折近年来倾向于手术治疗，但确切手术指征尚不完全明确；不稳定枢椎骨折需手术治疗。下颈椎损伤SLIC评分>4分时需要手术治疗。5.2.3手术时机脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢复。对颈椎骨折伴脊髓损伤患者，力争在24h内手术治疗，有进展性神经功能损伤者应急诊手术减压。不完全性颈脊髓损伤患者，损伤12h内超早期手术减压有利于神经功能恢复，但应除外颈脊髓中央束损伤的患者，此类损伤多数学者建议伤后2周内手术。无脊髓损伤的患者应尽早手术治疗。推荐意见6:稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效，下颈椎损伤SLIC评分>4分时需要手术治疗。脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢复。结合我国目前医疗状况，建议在伤后72h内尽早手术，以解除脊髓压迫，重建颈椎稳定性。5.2.4手术方式颈椎损伤有前路、后路、前后联合三种手术方式。入路选择应根据损伤形态、节段、脊髓受压状态、颈椎生理前凸情况，结合患者全身状况和术者手术技能进行选择。6颈椎损伤常见并发症防治6.1肺部感染因呼吸中枢或膈肌、肋间肌功能障碍，颈椎损伤患者常出现呛咳反射减弱，咳痰无力，并发肺部感染，因此治疗上应以保持呼吸道通畅﹑加强气道分泌物排除、防止肺部感染为主要目标。应动态监测患者呼吸功能，对有呼吸衰竭倾向的患者早期或预防性气管插管、气管切开，有助于气道管理和肺部感染防控。对颈椎骨折、脱位者及时手术复位固定、早期康复锻炼，也有利于肺部感染的防控。6.2低钠血症低钠血症是脊髓损伤患者较为常见的电解质紊乱，发生率约为13%～19%,多于伤后1周内出现，损伤程度越重、平面越高，低钠血症的发生率越高，程度越重。脊髓损伤后的低钠血症分为稀释性低钠血症和低血容量性低钠血症，稀释性低钠血症补钠的同时需限制液体摄入，低血容量性低钠血症补钠的同时需补液扩容。6.3深静脉血栓(DVT)由于长时间卧床制动，肢体失神经支配及肌肉活动减少，DVT是脊髓损伤后的常见并发症，多在伤后2周内发生，应对患者进行DVT危险因素和出血风险评估，并采用物理或药物预防DVT发生。药物可使用预防剂量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外颅内出血或多发伤出血控制后36h内尽早使用。6.4泌尿系感染因脊髓损伤后膀胱功能障碍，导致尿潴留，泌尿系感染也是常见并发症，预防膀胱过度膨胀和泌尿系感染是处置重点。脊髓损伤早期应留置尿管保护膀胱功能，每1～2周更换一次尿管以减少泌尿系感染。伤情稳定或每天尿量正常后，开始间歇导尿，每4～6h导尿一次。如尿液浑浊、沉淀物较多时，酌情行膀胱冲洗，定期行尿常规、细菌培养检查，一旦有感染，可根据药敏试验结果选用抗菌药物。6.5体温调节障碍脊髓损伤，尤其是高位脊髓损伤的四肢瘫患者可表现持续高热，主要原因有：交感、副交感神经系统失衡导致散热障碍；颈脊髓损伤后全身皮下血管扩张，汗腺麻痹出汗减少；环境温度升高，机体体温调节障碍，体温升高。可采用保持病室通风、调节室温，酒精擦浴物理降温，冬眠药物降温等方法处置。6.6肠道功能障碍排便困难、腹胀是高位脊髓损伤后常见的肠道功能障碍。可能与结肠平滑肌和骨盆横纹肌的正常协同功能丧失有关，也与脊髓损伤后结肠动力下降，大脑对肛门括约肌控制的丧失，以及躯体大范围肌力的衰减等因素有关。可采用饮食调理，腹部按摩、口服乳果糖，外用灌肠剂、栓剂等措施缓解症状。6.7压疮压疮是截瘫患者最常见的并发症，是由于患者长期卧床，感觉运动功能减退或丧失，无力自主变换体位，体表骨隆突部位皮肤组织持续受压，局部缺氧，最终坏死而形成的溃疡。从脊髓损伤急性期开始加强护理，采用动力床垫、乳胶垫等隔离工具，改变受压区的位置(每2～4h),营养支持，局部用药等措施防治压疮。7颈椎损伤后康复如今，康复治疗已经介入脊髓损伤患者的急性期处理，并成为慢性期最主要的治疗手段，康复治疗既包括机体感觉、运动功能的康复，也包括患者心理的康复。在专业康复师和心理治疗师联合指导下进行系统、科学的康复治疗，对减轻患者心理障碍，配合治疗，改善或增进损伤后尚存的残余功能，最大限度减轻残疾程度，帮助患者更好适应社会均有极大的促进作用。在脊髓损伤急性期就可采用对运动障碍关节进行被动活动，将关节置于与预期畸形位置相反方向上，主动肌力增强锻炼等措施加强康复。专家组成员(以姓氏笔画为序):于学忠,马可,马骏骐,王成,王旭东,王兴宇,王伯良,王振杰,王海涛,王瑞兰,方邦江,毛恩强,尹文,邓进,邓颖,左永波,卢中秋,田军,田英平,白祥军,邢吉红,吕传柱,朱长举,朱华栋,向强,刘宇鹏,刘红升,刘明华,刘鋳,闫乐媛,闫柏刚,关键,许硕贵,阳文新,苏琴,杜同海,杜贤进,李小刚,李占飞,李仕来,李立宏,李永武,李培武,李湘民,李德忠,杨立山,杨灿菊,肖开提·依不拉音,吴利东,吴国平,吴京兰,何小军,何武兵,狄宝山,沈开金,张文武,张可,张伟,张玮,张茂,张国秀,张建波,张新超,陈中伟,陈凤英,陈旭岩,陈志,陈威,陈海鸣,陈锋,陈翔宇,陈聚伍,陈聪,陈飙,武钢,范晨芳,林炳锵,金红旭,周人杰,周荣斌,郑艳杰,单爱军,赵小刚,赵刚,赵晓东,赵敏,侯利民,洪广亮,费军,姚咏明,姚爱明,秦历杰,聂时南,栗枫,柴艳芬,党星波,钱传云,徐军,徐贵森,徐宪辉,徐峰,高峰,郭浩,唐华民,唐忠志,唐柚青,桑锡光,黄亮,黄鑫,曹阳,曹钰,崇巍,康健,章福彬,商德亚,梁显泉,彭娜,彭鹏,彭磊,蒋龙元,曾冬梅,窦清理,蔺际龑,裴俏,潘险锋来源：中国急救医学2022年3月第42卷第3期2022年12月10日
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张永远主治医师 西安市红会医院 脊柱病医院 22岁女性，因外伤导致颈部疼痛伴活动受限，在当地医院行颈椎CT检查显示：枢椎骨折。如图示：当地医院建议患者前往上级医院治疗。随后患者慕名前来西安红会医院脊柱外科就诊，经详细查体、详询病史和仔细阅片后，最终诊断为：枢椎齿状突骨折。此类患者传统的手术方式是行寰枢椎固定融合术，即通过钉棒固定寰枢椎，并植骨融合，达到稳定骨折以促进骨折愈合的目的，但却使寰枢椎丧失了活动性。考虑到本例患者年龄较小，且横韧带完整，经多次商榷、研讨，最终确定行枢椎骨折后路复位内固定术，即不行植骨融合，仅单纯行复位内固定手术，待骨折愈合后取出内固定，这样既能达到稳定骨折的要求，又能保留寰枢椎的活动度。手术过程顺利，术后第二天患者就在支具保护下下地活动。术后4天复查寰枢椎检查如图：定期随访，术后6个月复查寰枢椎CT检查显示：骨折愈合良好，拟于近期手术取出内固定。小科普：枢椎齿状骨折并非少见，在成人颈椎骨折脱位中占10%～15%，任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬，伴或不伴神经压迫症状的患者，应当前往颈椎专科就诊，以排除齿状突骨折。在老龄人群中，低能碰撞（如跌伤）通常是导致齿状突骨折的常见原因，而在青壮年人群中高能创伤（如车祸伤）是主要的致伤原因。枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫体位，典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛，此类情况在临床并不常见。部分患者有神经损伤的表现。症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定，严重者可发生呼吸骤停，甚至当场死亡。对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗，根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑，采取积极的治疗措施。2020年09月03日2051
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江伟副主任医师 西安市第三医院 脊柱外科 什么是下颈椎泪滴样骨折?颈椎泪滴样骨折较少见，仅占颈椎骨折的1~3%。损伤机制为过度屈曲和轴向负荷损伤。小泪滴样骨折可以保守处理，但大泪滴样骨折由于椎间盘损伤和不稳定仍需手术治疗。至于哪种手术入路、术式最好?目前仍然存在争议。 目前来说，经常使用的是颈椎椎体切除和前路融合术，但是这种方法也存在缺点。迈阿密大学米勒医学院神经外科在2020年7月《World Neurosurgery》杂志上发表了一篇题为“Reduction and Open Fixation of a Cervical Teardrop Fracture: A Technical Note”(颈椎泪滴样骨折复位切开固定术的技术要点)的论文，文中提到了一项新技术，不需要进行颈椎椎体切除，我们一起来看看吧! 颈椎泪滴样骨折是一种伴有明显韧带断裂的过度屈曲和轴向负荷损伤，通常采用颈椎椎体切除术和前路融合术进行治疗。然而，这种方法也有明显的缺点，即破坏了患者的颈椎解剖结构，减少了可用于颈椎融合固定点的数量。在这里，我们提出一种新的方法，切开复位内固定治疗神经系统完整的颈椎泪滴骨折。 文中报告一例C5泪滴样骨折的病例，提出了一种不需要颈椎椎体切除的颈椎泪滴状骨折切开复位内固定的新技术。这项技术特别适用于有前移碎片且无神经功能缺损或损害的患者。 什么是颈椎泪滴样骨折? 泪滴样骨折最早由Schneider&Kahn提出，由过度屈曲或屈颈时(大于正常曲度)垂直作用于颅骨的轴向负荷过大引起(通常被误认为由向后滑脱所致的过度伸展引起)。其特点主要为：对前柱的压缩力;对DLC的张力。最严重的形式是所有韧带完全断裂，椎间盘和关节完全破坏，椎体向后移位≥3mm进入椎管，椎体下缘进入椎管是这种骨折的一个重要特征。通常情况下，此类型骨折不稳定。 文中一例病例报道： 患者，男性，34岁，因一次摩托车事故受伤送医。患者佩戴头盔骑摩托车时，后方受到撞击后撞向水泥护栏。 患者主诉颈部疼痛，否认失去意识。送医后，发现患者未出现神经损伤，但颈部CT显示颈5泪滴样骨折，无明显骨后移(图1)。 给患者佩戴迈阿密J型颈托并进行磁共振(MRI)检查，再次显示之前的骨折，未出现神经压迫或脊髓损伤的迹象(图2)。C5-6椎间盘间隙以及后部组织明显受损，C5-6棘间韧带广泛的液体衰减反转恢复序列(FLAIR)信号中(图2)，可以推断后纵韧带破裂。这种后韧带断裂在矢状位CT上得到进一步证实，显示C5-6棘突裂开，C5-6小关节轻微加宽(图1)。C4-6节段性后凸为18度。没有其他并发颈椎骨折。考虑到颈椎泪滴状骨折的不稳定性，没有屈伸位x线片，决定给患者进行手术固定。 术中，损伤程度在透视下得到确认，可以清楚地看到前移位的C5碎片(图3)。 切开皮肤及筋膜剥离，进行颈椎前路间盘切除减压融合术(ACDF)。放置牵开器，并小心地进行C4-5和C5-6椎间盘切除，同时由外科助理用捣棒轻轻向下按压C5前部碎片，避免进一步移位。椎间盘切除术完成后，将2个腓骨移植物切成一定的大小并在椎间盘间隙试验大小，同时再次使用捣棒对C5椎体施加轻微的向下的力。一旦觉得移植物的大小契合，就把它和自体移植物一起打包并放置到最终位置。然后放置Medtronic Atlantis钢板并在前后透视下查看其位于中线。 然后将可调手钻放在C5椎体上的钢板孔中，在透视下逐步推进2mm(使用钻头防护装置)，以捕捉前部碎片并到达椎体后边缘。一旦到达椎体的后缘，用一个螺丝钉轻轻向下压，以减少前段椎体，并暂时将其固定在后段椎体上。此时，将手钻移至同一水平的对侧孔，并再次逐步推进，直到在侧位透视下清楚地看到双皮质装置(图4)。 一旦在椎体后壁钻出缺口，就取出钻孔器并放置双皮质螺钉，减少C5碎片。现在拆除第一个螺钉，再用手钻安装双皮质装置。再次安装成功，放置第二个双皮质螺钉，完全固定和减少C5碎片。然后以通常的方式在C4和C6水平放置螺钉。细致止血，不留引流管。 患者神经功能保持完好，术后第1天就出院。术后2个月随访，患者的颈部疼痛完全缓解，没有神经系统后遗症。复查CT显示，所有内固定都在适当位置，之前移位的碎片大大减少(图5)。术后C4-6节段性前凸为8°。 结论：本病例首次提出了一种新颖的颈椎前路双皮质螺钉内固定术治疗泪滴状骨折，作为椎体切除和融合的替代方法。患者术前神经功能完整，术后颈部疼痛完全缓解，未出现新的神经功能缺损。这里描述的3步方法包括：1)放置螺钉减少复位时的前移位;2)双皮质钻孔和螺钉的放置;3)取下临时螺钉并在对侧放置双皮质螺钉。 前路双皮质螺钉内固定术是治疗无神经功能缺损、骨后移、椎管狭窄或脊髓压迫的泪滴样骨折的有效替代方法。2020年08月28日3126
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2019年08月19日6052
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李想主任医师 北京友谊医院 骨科 李想 洪毅1：下颈椎骨折的分型创伤患者发生颈椎骨折的机率为3%。颈椎骨折的同时常伴有神经的损伤，包括根性损伤和脊髓损伤。随着外科技术的不断进步以及对脊髓损伤病理生理机制研究的不断深入，对于有脊柱不稳且伴有神经损伤患者进年倾向于手术治疗。手术治疗的目的在于是解除压迫、尽可能恢复神经的功能，重建一个长期稳定、无痛的脊柱。手术治疗的效果及手术方法的选择有赖于对脊柱不稳的正确判断。脊柱分型的目的除了对骨折作出详细的描述外还应该对脊柱不稳作出准确的评估。目前对于颈椎骨折的分型主要依据以下三个方面：损伤机制；损伤的形态特点；颈椎不稳的程度。有些分类包含上述两个方面的内容。1．1：根据损伤机制分类根据损伤机制进行分类主要是根据影像学表现来推测患者受伤当时所承受损伤载荷。Allen分型是这方面的代表。根据创伤的作用机制及形态特点，下颈椎骨折共分六型：1 屈曲压缩型（compression flexion CF）：1．1 CF I度这类损伤包括椎体前上缘变钝，轮廓显现为圆形，没有明显的后方韧带复合结构损伤。1．2 CF II度 在CF I度损伤变化的基础上，椎体前方的结构倾斜，高度丢失，呈现为椎体前下方“鸟嘴样”改变，下终板凹面加深，椎体可出现垂直骨折线。1．3 CF III度 在CF II度的基础上，骨折线从椎体表面斜行通过椎体一直到下方的软骨下板，并伴随“鸟嘴样”骨折。1．4 CF IV度有椎体变形和“鸟嘴样”骨折，表现为椎体边缘后下方在相关的运动节段向椎管内的移位(< 3ram )。1．5 CF V度 可以包括CF III度骨损伤，以及椎体后方向椎管内的移位，椎弓保持完整，小关节面分离，损伤节段椎体边缘后下方向椎管内移位(~3mm)。这种移位表明前方韧带复合结构的后侧和整个后方韧带复合结构损伤。“鸟嘴样”骨折位于前方，上位椎体的下后方边缘后移接近下位椎体的椎板。2 屈曲牵张型(distractive flexion，DF)2．1 DF 1度DF 1度包括后方韧带复合结构损伤，且在损伤水平棘突明显分离，小关节有在屈曲状态的半脱位，因此也有人称之为“屈曲扭伤”，类似于在CF I度中的表现。此外，偶尔在下位椎体运动节段有更严重的压缩损伤，与屈曲压缩损伤(CF)早期的某一个模式相符合。2．2 DF II度DF II度损伤是单侧的关节突脱位(关节突交锁、关节突脱臼)。后方韧带损伤的程度在早期的X线影像学检查中可能不明显，这是因为部分后纵韧带损伤导致关节脱位，很少同时发生前后方韧带复合结构损伤L6 ]。此类损伤中，棘突的后方可能有小碎骨片的移位。2．3 DF III度 DF III度损伤包括双侧关节的脱位，有5O 的椎体向前移位，上位椎体的关节突可能移位到下位椎体关节突前方，也可能呈现“栖息”状；下位椎体的前上缘可有或无变钝表现[6]。2．4 DF IV 度DF IV 度损伤的椎体可以完全向前脱位或者运动节段极度不稳，呈现为“浮动椎”。3 伸展压缩型(compressive extension，CE)3．1 CE I度CE I度损伤包括单侧椎弓骨折，伴或不伴有椎体向前的移位。椎弓损伤可能包括骨折线通过关节突的线性骨折、关节突的压缩、同侧椎弓根和椎板骨折或者同侧关节突骨折，可伴有旋转移位。3．2 CE II度 临近椎节多处椎板骨折，双侧椎板骨折。1．3．3 CE III度和IV度 CE III度包括双侧椎弓角区骨折，即关节突、椎弓根、椎板的骨折，不伴有椎体移位。CE IV 度包括双侧椎弓骨折，伴有椎体部分向前移位。3．4 CE V 度CE V 度损伤包括双侧椎弓骨折且伴有整个椎体向前移位，骨折的椎弓后部结构不发生移位，椎弓前方随椎体向前移位，在两个不同的椎体节段发生韧带损伤和前后韧带复合损伤，相临的下椎体前上部受向前移位的椎体作用，呈切割样骨折(此为特征性X线表现)。4 侧方屈曲型(1ateral flexion，LF)4．1 LF I度LF I度损伤包括不对称性压缩骨折伴随同侧椎弓骨折，椎体在前后方没有移位，断层摄影显示关节突和椎弓角部骨折，椎体可以发生垂直骨折。4．2 LF II度LF II度损伤可伴有椎体侧方不对称性压缩和同侧椎弓骨折，以及前后方移位、后侧韧带损伤和关节突分离。在一些病例中，同侧压缩和后侧椎弓撕脱骨折可同时存在。在运动节段中，椎体中心可有轻微压缩损伤并伴有关节突部位松质骨压缩损伤。5 伸展牵张型(distractive extenxion，DE)5．1 DE I度DE I度损伤包括前方韧带复合结构损伤、椎体横行非变形骨折，X线检查显示为损伤节段的椎间隙明显增宽。5．2 DE II度DE II度包括前后韧带复合结构损伤、损伤节段上位椎体向后移位进入椎管。这类损伤通常可自动复位，X线检查显示移位<3mm。6 垂直压缩型(vertical compression，VC)1．6．1 VC I度VC I度损伤包括椎体上下缘软骨板骨折，呈“吸杯状”畸形。1．6．2 VC II度VC II度损伤为椎体上下软骨板骨折伴“吸杯状”畸形，骨折线通过椎体，但移位很轻微。1．6．3 VC III度VC III度损伤包括椎体骨折移位，椎体后缘骨折片可进入椎管，有时椎弓、韧带无损伤，有的粉碎性骨折可合并韧带损伤；若仅有一些大骨折片，则椎体骨折情况同CF中所见相似，但椎体后方骨折块可能进入椎管。在一些病例中，亦有椎弓完整，韧带无损伤的现象。但在另外一些病例中，可出现椎弓粉碎骨折伴随后方韧带复合结构损伤。在椎弓骨折的病例中，韧带撕裂的平面位于骨折椎体和其下方椎体之间。VC III度椎弓完整的病例中，损伤节段可发生急性向前成角移位[9]。VC I度和VC II度中发生移位的类型与整个椎体受到的垂直压缩力相关，与斜向下方或后方的外力无关。VC III度中，整个椎体受到压缩外力的作用，移位轴线位于后方，骨折块可能进入椎管。在屈曲压缩骨折中，这个现象是看不到的。在VCIII度中，不伴有椎弓骨折的病例不发生移位，表明伸直或剪切损伤贯穿后方结构，伴有椎弓骨折的病例在骨折节段和其下方发生较大移位。1．2： 根据损伤后的形态学分类形态学分类是根据损伤后的X线片、CT、MRI等影像学表现进行分类。有些特定的词语用于形态学描述，如爆裂骨折、撕脱骨折、骨折脱位等。此种分类以Copper分类为代表。1 屈曲一脱位型：屈曲一脱位型潜在不稳定性，包括跳跃性的双侧或单侧平面脱位。外力可分为移位、旋转或牵张，导致明显的后方韧带损伤及微小的前柱骨折。旋转及牵张外力亦可导致单侧小关节的不全脱位。颈椎侧位x光片上，椎体移位小于矢状面上椎体直径的一半。显著的牵张和屈曲外力可导致双侧小关节不全脱位，同时伴有显著的神经损伤。侧位X光片显示，半脱位的程度超过椎体前后径的1／2。2 屈曲一压缩型：椎体前方的压缩损伤可导致此类损伤(即受伤时颈部处于前曲状态或颈椎处于极度屈曲状态)。前方压缩可使后方结构牵张受损，伴有后方结构增宽，棘突间距离加大，通过X 光片了解前方压缩的程度，可判断后方韧带结构的损伤程度。一些学者认为，前方压缩>5O 9／6便可认为颈椎不稳 。3 压缩一爆裂型：压缩一爆裂型骨折在颈椎后方轴向骨折中并非常见类型，可包括简单的贯穿椎体矢状面的骨折，依据外力的大小及方向，也可呈现“泪滴样骨折”。涉及到椎体后方的骨折和进入椎管的骨块常造成神经系统的损伤，而通过椎体后方的矢状面骨折可能无神经损伤。4 后伸损伤：脊柱或脊髓后伸损伤的患者常伴有脊柱关节僵硬(但年轻人一般不伴有脊柱关节僵硬)。受到高能量损伤的患者也可发生此类损伤。这类损伤可无影像学上的骨折，也可表现为后方椎板骨折伴随前纵韧带的撕裂和椎体的退行性病变1．3：颈椎骨折严重性评分（Cervical Spine Injury Severity Score）最近又有学者将形态学描述和颈椎不稳的判定相结合推出了新的颈椎骨折分型：颈椎骨折严重性评分（Cervical Spine Injury Severity Score）。形态学描述：这种分型将颈椎分为四柱，分别为前柱、左侧柱（left pillar）、右侧柱（right pillar）、后方骨韧带结构复合体。前柱包括椎体、椎间盘、纤维环及前后纵韧带。侧柱包括椎弓根、关节突、侧块及关节囊。评分时左右侧柱分开评分。后柱包括椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、项韧带和黄韧带。同时对每一柱可能发生的骨折都作了具体的描述。稳定性评分：颈椎骨折严重性评分。采用VAS对各柱骨及韧带损伤的程度进行评分。以CT矢状位和水平位断层为评定标准。例如无移位的骨折为1分，而完全的韧带撕裂或骨折移位大于5mm则为5分。各柱分别评定，总分0-20分。对于有多发颈椎骨折的患者取损伤最严重的节段进行评分。研究发现这种分型方法简单易行，且有较高的信度和效度，值得进一步推广。2：下颈椎骨折的治疗原则对于下颈椎骨折治疗的争论主要有两个方面，一是手术时机的问题，二是脱位/骨折脱位患者手术入路、手术方法的选择问题。本节仅对上述两点加以阐述。2．1：手术时机问题手术减压的时机和效果问题一直以来存在较大的争议。动物实验结果显示，早期减压可减轻继发性脊髓损伤的程度，显著提高脊髓损伤后神经功能的恢复。但这一观点在临床实践中一直存在较大争议。Papadopoulos等对91例颈脊髓损伤患者进行随访，结果发现，在66例伤后9小时内接受手术减压的患者中有39例患者的神经功能得到不同程度的恢复，而保守治疗的25例患者中有6例患者的神经功能得到恢复。两者间有显著性差异。La Rosa等对1966年至2000年的有关文献作了回顾后发现，对于不完全脊髓损伤患者，与延迟减压（超过24小时）和保守治疗相比，早期减压（伤后24小时内）可获得更好的神经功能恢复。与此相反，也有一些学者对上述观点提出置疑，认为早期手术减压并未对患者的神经功能产生明显的提高。除了神经功能的恢复问题外，早期手术可能是否增加患者的并发症也是争论的焦点。颈脊髓损伤患者伤后出现的心肺系统功能的改变会增加麻醉和手术的风险。然而现代医疗技术已经使这种风险降到较低的水平。Waters等人通过对2204例患者的回顾研究发现，与保守治疗相比，手术治疗并未增加患者并发症的发生率。在一项前瞻性、随机性研究中Vaccaro等人研究发现，早期手术和晚期手术的患者在术后ICU的滞留时间和住院康复治疗时间上无显著差异。但Mc Kinley等报导，和延迟手术相比，早期手术可缩短患者的住院时间，减少肺部并发症的发生，但并未对神经功能的恢复产生明显的影响。可见由于各种研究设计上的差异，对手术减压的时机和效果问题是很难作出明确判断的。目前加拿大Toronto大学和美国的Thomas Jefferson大学以及Spine Trauma Study Group正在开展一项多中心、前瞻性研究，探讨早期减压手术（伤后24内）和晚期减压手术（超过24小时）对脊髓损伤后功能恢复的影响。由于伦理方面的考虑，患者无法随机分组。整个实验预计收治450名患者，目前正在进行中。综合上述观点，目前对于脊髓损伤特别是颈脊髓损伤的手术减压和手术效果问题还没有一个明确的观点。一般认为，伤后24小时内行减压手术是相对安全的。对于脊髓损伤后神经功能进行性加重的患者也建议尽早手术治疗。早期手术并未显著增加脊髓损伤患者并发症的发生率。2．2：颈椎脱位/骨折脱位患者手术入路的选择问题虽然关于复位过程中神经损伤加重的兵力也偶见报导，但对于下颈椎双侧关节突绞锁的患者目前较为一致的观点还是实现快速复位。但对于复位后是采取前路固定还是后路固定仍存在较大争议。一般认为，前路手术体位改变少，可减少因体位变动造成的脊髓进一步损伤；可进行直接彻底的减压；可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度，且融合节段少，对颈椎活动度影响较小。也有学者利用前路手术一次性实现复位和植骨融合两个目的。并取得较好的效果。随着脊柱内固定器械的发展，颈椎椎弓根螺钉技术得到广泛的应用，特别是脊柱导航技术使颈椎弓根螺钉植入的安全性大大提高。生物力学结果显示即使是颈椎三柱受累的患者椎弓根螺钉仍然能提供较好的生物力学强度。因此近年来复位后采取后路固定方法的报道日渐增多。对于难复性的脱位患者来说，后路手术可直接解除关节突的绞锁，必要切除部分上关节突，实现直接复位。而对于骨折脱位的患者，关节突间的碎骨块往往是影响闭合复位的因素，单纯前路手术难以恢复颈椎的正常生理曲度。而通过后路手术则可以很容易的清除这些影响复位的因素。同时后路手术入路相对简单，且不受气管切开等因素的影响，相比前路手术具有一定的优势。2014年04月22日9154
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雪原主任医师 天津医科大学总医院 骨科 【摘要】 目的 探讨后前路减压、前路固定治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁的可行性及临床效果。方法 2000年3月至2008年5月手术治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁37例。男21例, 女16例；年龄19～58 岁,平均42岁。颈椎屈曲牵张（flexion-distraction stage,DFS）损伤3型24例，4型13例。用后-前路手术减压解除绞锁, 然后复位、前路融合并行锁定钛板内固定术治疗。结果 手术时间为4.5±0.5h，术中出血200～500ml（平均360ml），切口均Ⅰ期愈合。2例患者术后声音嘶哑，2个月后恢复。术后所有患者均恢复了颈椎椎体的正常序列。相邻节段固定为23例，跨节段固定13例，1例四节段固定。术后随访16～45个月, 平均32个月。术后X线及CT检查示植骨均在4～8个月内融合, 无内置物松动、断裂等并发症。术后患者无脊髓损伤加重和ASIA分级的下降，感觉恢复7～20(平均12.7)个平面，脊髓功能平均提高1级。结论 后前路减压、解除绞锁，前路融合、钛板内固定手术是治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁的一种有效方法, 有利于保留脊髓功能。下颈椎骨折脱位伴双关节突绞锁仅出现在较严重的Allen屈曲牵张3型和4型（flexion-distraction stage 3 and 4，DFS3&4）颈椎损伤[1]。DFS3、4两型的骨性结构和软组织连接结构损毁均较严重，病理机制复杂[2,3,4-6]。由于存在关节突和椎体、椎弓骨折碎块绞锁，以及椎间盘、关节囊韧带、前纵韧带、后纵韧带和黄韧带折顶、卡陷，在恢复颈椎解剖力线的同时，保留脊髓的功能是DFS3、4型损伤手术治疗的难点。手术选择尚无统一标准，多由医生的手术经验决定[7-12]，手术入路包括：单独前路、前-后路、前-后-前路、单独后路和后-前路。由于术前颅骨牵引不能有效复位DFS3、4两型的双关节突绞锁，并可加重脊髓损伤，因此，单独前路手术复位失败率大于25%[13,14]。基础研究显示，90%的双关节突绞锁合并颈椎间盘损伤，单独后路手术可因椎间盘阻挡和挤顶增加复位困难并加重脊髓损伤[13,14]。随着前路固定技术改进，特别是前路锁定板力学性能提高，颈椎前路融合固定已经可以达到正常颈椎的力学稳定。2000年3月至2008年5月我科共收治下DFS3、4型患者资料完整者37例，采用后、前路减压，前路融合、锁定钛板固定（后-前路手术）。复位、融合及神经功能保留满意。临床资料一、 一般资料2000年3月至2008年5月，共37例下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁患者接受后前路减压前路内固定手术。选择标准：术前完善检查证实骨折脱位伴双侧关节突绞锁，分型为DFS3、4型。本课题在随访时均已告知患者并得到患者同意。排除标准：轻度损伤，分型为DFS 1、2型；骨质疏松的患者；其他联合损伤较重，以及死亡的病例。纳入的37例患者中男21例, 女16例。年龄19～58岁, 平均42岁。致伤原因: 高处坠落伤9例,重物压砸伤3例,道路交通伤25例。受伤部位（表1）: C3,4 4例，C4,5 9例, C5,6 16例, C6,7 8例；其中DFS3型24例，DFS4型13例。8例患者合并胸、腹部闭合损伤急诊行联合手术，5例患者经神经外科治疗后转入骨科手术治疗。10例患者因呼吸困难需接受气管切开（其中6例合并胸、腹部闭合损伤），则急症麻醉后手术，术后气管切开，呼吸机辅助呼吸。合并互相脱位两椎体头、尾端节段附件骨折35例。本组脊髓损伤分级: 按照美国脊柱脊髓损伤学会的ASIA脊髓损伤分级[15]: A级7例,B级15例,C级9例,D级4例，E级2例。表1 患者年龄以及受累节段的分布年龄C3,4C4,5C5,6C6,719～29232130～39115440～49037350～581220二、 术前检查和治疗入院时常规行颈椎X线，CT及MR检查。入院后常规给予短期激素、脱水治疗。 受伤至手术的时间为6h至12d(平均4d)。采用美国国立急性脊髓损伤研究组（National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCIS）和国际截瘫学会（International Medical Society of Paraplegia, IMSOP）推荐的脊髓损伤神经定位标准[7]，判断临床颈脊髓损伤的平面。三、 手术方法采用气管插管全麻，俯卧位，颈部后正中口，逐层切开皮肤、皮下组织。自头尾两侧，向骨折部位靠拢，逐渐分离椎旁肌。如果发现棘突骨折，用止血钳钳夹棘突并轻轻向背侧提拉，分离棘突旁肌肉。到达骨折节段的椎板，用骨膜剥离器向背外侧提掀椎旁肌，用组织剪分离肌肉和肉芽组织，双极电凝止血，置自动拉钩。继续向两侧分离椎旁肌，显露损伤的关节突关节的关节囊和脱位的关节面。完成显露后，寻找游离的椎板结构，用神经拉钩或止血钳悬吊游离骨块用尖刀或剪刀整块切除。切除脱位间隙上、下节段的椎板。用神经钩和神经剥离器清除硬膜外血肿、血块和变形的硬膜外脂肪组织。切除上、下关节突绞锁互相阻挡复位的骨性部分，用窄骨膜剥离器撬拨关节突，尽量恢复前后脱位。如果切除的棘突较小或不完整，可以切除损伤节段下一椎体的棘突，备用植骨，关闭后路切口。常规右前入路，切除破碎的椎间盘，悬吊切除后纵韧带，在前路手术中，残余的脱位会自动逐渐复位。神经钩探查椎管内骨折和间盘碎片，检查复位情况。若复位欠满意，可以向钩椎关节处扩大切除间盘，并用骨膜剥离器在椎间撬拨即可复位。修剪棘突为一到两块，填充椎间，若脱位间隙下一椎体骨折较重，切除部分椎体植骨。若没有椎体骨折，采用相临节段固定；若椎体骨折则跨节段固定。后路手术中发现硬膜破裂，缝合修补；前路手术发现硬膜破裂，明胶海绵凝血块填塞于椎间，封闭硬膜外间隙。颈后胶管引流，颈前橡皮条引流。四、 术后处理术后应用抗生素5～7d预防切口感染,脱水和激素治疗3～7d。术后24h拔除引流管、引流条。颈前切口5～7d拆线,颈后部切口12～14d拆线。一个月后颈托保护负重锻炼，3个月去除颈托。术前必须气管切开急症复位、固定手术者，术后呼吸机维持。结果术前术中证实37例骨折脱位合并棘间韧带、棘上韧带损伤，33例合并黄韧带损伤，37例关节囊韧带损伤，14例后纵韧带损伤，10例前纵韧带损伤，33例合并纤维环破裂间盘疝出。后前路减压前路固定手术时间为4.5±0.5h，术中出血200～500ml（平均360ml）。患者术后伤口愈合良好，没有出现感染及不愈合情况。2例术后声音嘶哑，2个月后恢复。因呼吸困难，需气管切开10例中，ASIA分级A级6例，B级4例，其中C3,4损伤4例，C4,5损伤4例，C5,6损伤2例，术后脱离呼吸机时间3天至6个月。术后无脊髓损伤加重和ASIA分级的下降。术后感觉恢复7～20(平均12.7)个平面，脊髓功能平均提高1级。相邻节段固定为23例，13例因脱位间隙下一椎体骨折较重采用跨节段固定，1例因脱位上、下椎体均有骨折采用四个节段固定。术后X线、CT显示所有患者均恢复颈椎椎体的正常序列（图1,2）,随访16～45个月, 平均32个月。采用棘突植骨的有28例（其中包括5例因下一椎体部分骨折，棘突植骨跨节段固定），应用钛网9例（均为跨节段固定），4～8 个月（平均5.5个月）X 线片证实植骨均融合, 随访期间未发现内固定物有松动、移位、断裂或脱落。图1.男，39岁，车祸致DFS4损伤，不伴有脊髓损伤。 a 术前MRI示C6，7骨折脱位 b:术前CT见C6，7骨折脱位 c:术后1月CT可见C6-T1内固定，C6，7间植骨，颈椎椎体恢复正常序列。图2 男，28岁，车祸外伤 a: MRI示C6，7骨折脱位，T1椎体骨折 b:术前CT示C6，7骨折脱位关节突绞锁 c:术后1周CT示C6-T2内固定。讨论后前路减压的优势在于手术能涉及脊柱的所有韧带，可以切除损毁的韧带和椎间盘，解除关节突绞锁。通过颅骨牵引复位是解除关节突绞锁的传统方法，包括调节重量和角度，成功率报道不一。牵引的重量为患者体重的10%～40%，甚至有的报道可达140磅[13,14]。且要求C型臂X线机监视，每15min透视一次，以防过度牵引加重颈椎脊髓损伤 [14,16,17]。一旦脊髓症状加重时应停止牵引，改用手术复位。这说明牵引复位可加重脊髓损伤。颈椎DFS3、4型损伤的生物力学模型显示：移位过程包括了旋转、多方向滑移和压缩三种运动[3]。90%DFS3、4型损伤合并椎间盘损伤，90%合并黄韧带损伤，97%合并棘上韧带和棘间韧带损伤，40%合并后纵韧带损伤，26.7%合并前纵韧带损伤[13,16]。这与本组术中观察结果相似。多方向的合成移位机制以及多种韧带结构损伤，是DFS3、4型损伤的特点和复位困难的原因。闭合复位和单独前路、单独后路手术的局限性在于不能有效移除损伤的韧带结构，这也正是前后路联合手术的优点。颈椎前后路联合术式包括：前-后路，前-后-前路和后-前路。前-后路手术中[13,18-22]，前路手术无法移除脊柱后柱的损伤结构，不仅复位困难，而且复位时后柱的骨折和断裂韧带可以卡压脊髓加重脊髓损伤。所以无法使用前路固定，只能使用后路固定；但后路固定不仅不能提供有效机械强度，而且常由于固定节段较长，影响患者康复期后颈椎的运动。前-后-前路手术，虽然可以解决上述问题，但手术时间相对延长。另外，这种手术所提倡的前后路360度固定，通常影响骨融合后的颈椎活动。近来的生物力学研究显示，在脊柱的后方结构完全缺失的情况下，单独前路钉板固定可以在颈椎过伸或过屈运动中有效稳定颈椎[23,24]。这为后-前路手术，后路解除关节突及其关节囊的绞锁，前路清除破碎椎间盘和后纵韧带的阻挡，再前路固定提供了可能。后-前路减压的另一优势为可以最大程度地保留脊髓功能，DFS3、4型骨折，颈椎脊髓功能损失率为55%～89%，另有，不足10%的患者可以没有脊髓功能缺失[23]。本组2例患者，术前没有发现颈椎脊髓损伤，颈部的疼痛被面部损伤和头部损伤所掩盖，分别在损伤后7天和10天发现下颈椎骨折脱位伴双关节突绞锁，采用后-前路手术可以首先在后路手术时，切除后方结构和两侧绞锁的部分关节突，避免前路手术的撬拨动作。前路患者在全麻下改为仰卧，并且切除后纵韧带和后纤维环，由于脊髓的后方没有对抗的骨性结构，有利于保护脊髓，避免加重损伤。本组术后没有脊髓损伤加重和ASIA分级的下降，脊髓功能平均提高1级。后-前路手术，解决绞锁的注意事项为：（1）在椎管尚未打开时，骨折的碎片可以下沉压迫脊髓，颈椎脊髓损伤出现在事故发生的瞬间，但是DFS3、4型损伤结构复杂，伤后椎管前后壁同时接触硬膜。如果接触硬膜的骨化块游离，虽然压迫脊髓较轻，但应当注意用骨膜剥离器向背外侧提掀椎旁肌，可起到提拉骨折节段椎板的作用，再用组织剪分离肌肉和肉芽组织。（2）为解决关节突绞锁，后方入路应尽量向两侧分离椎旁肌，显露损伤的关节突关节的关节囊和脱位的关节面。有利于复位关节突和处理椎动脉出血。后路关节突绞锁解除后，若复位仍不满意，可先关闭后路伤口，待前路手术中后纵韧带切除后可自行复位。颈椎前后结构均可阻挡DFS3、4型颈椎损伤复位[1-3,9,25]，前路钢板足以保证颈椎的稳定性。本组后-前路手术治疗DFS3、4型颈椎损伤显示，后-前路手术不仅可以有效复位固定和融合脊柱，而且可以首先消除脊髓后方对抗，利于前路减压复位时的脊髓安全。2011年02月27日4166
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