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李柯柯主治医师 广东省工伤康复医院 脊柱脊髓康复科 你是否试过颈肩部老是发紧、疼痛，去到医院医生说你是颈椎病？你是否试过频繁腰背部酸痛、绷紧，去到医院医生说你是腰椎间盘突出？但拍了片却仅看到轻微的间盘突出，医生告诉你这个病没有达到手术的地步，只能慢慢养和自行加强肌肉锻炼，并给你开了点药但自己治疗了很久效果却不明显，严重影响生活问题到底出在哪里？是诊断不对？还是治疗不对？还是两者都不对？颈椎病和腰椎间盘突出是大家耳熟能详的疾病，说起来通俗易懂，沟通起来没有障碍，但也绝不能一刀切地认为：颈痛就是颈椎病，腰痛就是腰椎间盘突出；此外，中国的医疗资源是非常紧张的，医院人满为患，门诊的医生大多数没有充足的时间和精力去解释一些看似小而对病人影响大的疾病。说到这里不得不提到一个大家最熟悉也是最陌生的疾病---肌筋膜疼痛综合征，1940年美国风湿科医师特拉维尔（Travell）首次提出了“肌激痛点”的概念，而后她和西蒙斯（Simons）一起提出了“肌筋膜疼痛综合征”的概念，并将其写入传世巨作《肌筋膜疼痛综合征及其功能障碍--激痛点手册》（Myofascialpainanddysfunction:Thetriggerpointmanual），肌筋膜疼痛综合征是一种局部疼痛综合征，以肌筋膜激痛点为特征，讲其最熟悉是因为在现实生活中非常常见，说其最陌生是因为在诊断时常被忽略，下面我就带大家一起揭开它的神秘面纱。1、何为肌筋膜疼痛综合征？既然肌筋膜激痛点为其特征，那我们就以肌筋膜激痛点为支点撬开它的“尘封盖”，Travell教授将肌筋膜激痛点分为活化激痛点和潜伏激痛点，活化激痛点是肌肉有局部紧张带，紧张带上有压痛点，且该点可自行启动引起自发性疼痛，简单点说就是有局部肌肉僵硬+疼痛，而潜伏激痛点是肌肉有局部紧张带，紧张带上有压痛点，该点无法自行启动引起疼痛，需外来因素来激活启动，通俗点说就是有局部肌肉紧张+无疼痛，当外来因素介入时可将其激活，如疲劳、受凉等，这也就能充分解释大家有疑惑的问题，为啥劳累后疼痛加重？为啥局部受凉后疼痛加重？2、患病率、重要性、严重性患病率：肌筋膜疼痛综合征很常见，几乎每个人在不同时期都会受到它的折磨。潜伏的激痛点会导致无痛的运动功能障碍（肌肉僵硬+活动范围受限），而活化的激痛点会进一步造成疼痛，前者远比后者更常见。有学者统计了门诊的肌筋膜疼痛综合征的占比，表明肌筋膜疼痛综合征在主诉区域性疼痛患者中患病率很高。重要性：骨骼肌是人体内最大的单一器官，几乎占总体重的50%，任何一块肌肉都有可能生产肌筋膜激痛点，从而引起疼痛和功能障碍；在日常活动中，具有收缩性的肌肉是最易受到劳损和伤害的组织，但临床上更多的是关注骨骼、关节、滑囊和神经。严重性：激痛点高度活化可造成剧烈疼痛和活动能力丧失，肌筋膜激痛点的疼痛与其他原因造成的疼痛不相上下，甚至会更严重，是造成骨骼肌肉疼痛这一人类神秘灾难的罪魁祸首。3、如何诊断肌筋膜疼痛综合征（1）症状：局部肌肉发紧：触摸肌肉可发现局部肌肉僵硬，呈条索状或结节状；疼痛：有钝痛，亦有剧痛，劳累或受凉后可加重；部分患者可有自主神经失调和本体功能失调的症状：如反常出汗、持续流泪、持续鼻炎、头晕、耳鸣等（2）查体：局部肌肉呈条索状或结节状；局部紧绷的肌肉上可有剧烈点状压痛和牵涉痛，压迫激痛点可复制出患者熟悉的疼痛；针刺或弹拨激痛点可引起肌肉局部抽搐反应；（3）检查：肌电图：表面肌电图和针极肌电图，可测到局部肌肉特有的肌电活动；超声：可观察到肌肉局部抽搐反应，但需有经验的医生通过弹拨和针刺触发；红外成像：可发现局部肌肉肌激痛点处温度升高。总结：肌筋膜疼痛综合征虽然诊断起来有一定的难度，但细心耐心诊断还是不难的，精准的诊断为好的治疗打下坚实的基础，准确的诊断才会有有效的治疗（下回分享）。参考文献：Simons,TravellDG/,SimonsJG/,etal.Travell＆Simons‘MyofascialPainandDysfunction:TheTriggerPointManual[M].Williams＆Wilkins,1999.04月09日
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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 在日常生活中，有一种青睐“上班族”且很容易被忽视和误诊的病，名为“肌筋膜炎”。大家印象中，颈腰肩足等位置出现酸痛，首先想到的就是颈椎病、腰椎病、肩周炎、足跟痛等疾病，根本不会往肌筋膜炎方面想，往往延误了病情。肌筋膜炎是现代人的文明病，好发年龄为30至50岁之间，学生、上班族、计算机工程师、银行员、餐饮业或医护人员等，都是容易引发的危险族群。筋膜是包裹在我们肌肉表面的一层薄膜，人体的皮肤下面是脂肪，脂肪下面就是筋膜，筋膜的下面才是肌肉，由于慢性的损伤，局部筋膜出现了无菌性炎症反应就是“肌筋膜炎”。受风寒、疲劳、外伤和坐姿睡姿不当等都会诱发肌筋膜炎的急性发作，如果没有得到彻底治疗，则会转为慢性肌筋膜炎，患者会因为一些外部刺激反复发作，出现持续或间断性的肌肉酸痛、酸软无力等症状。可以根据以下4点症状来判断病情：1.肌腱的附着点或肌腹上有固定硬结、条索和激痛点，按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的放射痛；2.气温降低或劳累时局部疼痛加重；3.采取增加局部血液循环的治疗方法，如热敷、按摩、针刺，能够缓解疼痛；4.排除局部占位性病变，如肿瘤。1、外伤史，部分患者有程度不同的外伤史。肌肉、筋膜受损伤后，没有及时治疗或治疗不彻底，留下隐患。2、久坐久站，长时间坐班，很少活动；工作姿势不良，长期处于单一特定姿势；工作紧张；持续性负重；或过度劳累等，日久而病。3、受凉，感受风寒湿邪，经络阻滞、气血运行不畅，影响肌肉筋膜的营养和代谢，迁延日久而致病。4、抵抗力低下或发育畸形，体弱，免疫功能不强；腰骶椎先天变异（畸形）；或脊柱退行性疾病（骨质增生）诱发。1、腰背肌筋膜炎急性期会感觉腰部疼痛剧烈，有烧灼感，腰部活动时疼痛加重，局部压痛显著，有时体温升高、血液检查可见白细胞增高。急性发作后，小部分患者会自愈，大多数会偶尔感觉疼痛，并有再次发作的可能。慢性患者表现为腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，晨起或天气变化及受凉后症状加重，稍加活动可缓解，劳累后又加重，腰部压痛广泛，多无局限性压痛，腰部可以正常活动，但是活动时酸痛明显。2、臀肌筋膜炎臀部酸痛不适，肌肉僵硬板滞，有重压感，有时皮下可扪及痛性硬结或痛性肌索。晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限。3、肩背肌筋膜炎颈、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活动不灵和肩臂酸胀及麻木等；阴雨、潮湿、风寒、劳累、扭伤等可使症状加重；患处肌肉僵硬、压之酸痛或触及索状物，揉压患处感到舒适、症状减轻。4、颈后肌筋膜炎长时间保持一种姿势工作，尤其是长期伏案，低头工作的工种，易患此病，主要表现在颈后部疼痛、酸胀、僵硬、沉重、压迫感、活动不灵，一般无神经症状，晨起加重，活动后减轻。病情严重还会伴有头痛及肩背部麻木等。5、足底筋膜炎多为长时间走路(如登山、徒步、逛街等)引起的足底慢性损伤。此外，鞋跟太硬造成对足跟压迫，常穿高跟鞋也会加重足底损伤。单脚足跟疼痛最常见，也可以足弓或前足疼痛。晨起当脚刚接触地面、准备站起来的瞬间，疼痛非常剧烈，稍加活动可减轻，行走一段时间后又加重。1.物理治疗科学锻炼、物理按摩、透热疗法(各式热浴、红外线、超短波、微波等)，是肌筋膜炎的基础治疗，对疼痛缓解有不错疗效，很多轻中度患者坚持理疗即可治愈。2.西药治疗消炎镇痛、消肿解痉类药物能迅速减轻症状，尤其是处于急性期的患者，常用的如芬必得、扶他林、西乐葆、迈之灵、鲁南贝特、妙纳等。封闭治疗对很多痛点局限的患者也有特效，但要注意防止可能的并发症。3.中医药治疗临床经验证实很多中药或外用膏药也能达到消肿、消炎和解痉镇痛的目的，还有中医按摩和手法也对很多患者有效。4.介入或手术治疗对临床上症状顽固，久治不愈的患者就需介入或手术治疗。介入治疗属于微创治疗，其中超声引导下的小针刀或者射频等肌肉松解治疗效果不错。如果介入治疗的疗效还不理想，就需进行手术切除病变组织。但需要注意的是肌筋膜炎常为多发性病变，手术只能解决一处症状。1.防止潮湿，寒冷受凉。不要随意睡在潮湿的地方。根据气候的变化，随时增添衣服，出汗及雨淋之后，要及时更换湿衣或擦干身体。天冷时可用电热毯或睡热炕头。急性腰扭伤应积极治疗，安心休息，防止转成慢性。2.体育运动或剧烈活动时，要做好准备活动。3.纠正不良的姿势。如弯腰过久，或伏案过低等等。背重物时，胸腰稍向前弯，髋膝稍屈，迈步要稳，步子不要大。4.防止过劳。人就像一台机器一样，过度地运转或超负荷地使用，必然会导致某些部件或整个机器的损害。腰部作为人体运动的中心，过度劳累，必然造成损伤而出现腰痛，因此，在工作或劳动中注意有劳有逸。5.注意减肥，控制体重。身体过于肥胖，必然给腰部带来额外负担，特别是中年人和妇女产后，都是易于发胖的时期，节制饮食，加强锻炼是必要的。2023年11月30日1198
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郭永昌副主任医师 安阳市第二人民医院 骨科 足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常见的原因，终身发病率约10%。病因及损伤机制足底筋膜是支撑足弓的重要结缔组织，包括较厚的中央束与较薄的内、外侧束，它们起源于跟骨内侧结节，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一种生物力学过度使用的状态，是持续性微小撕裂和慢性损伤累计引起的退行性病变，并非一个炎症过程，组织学分析显示筋膜黏液样变性和胶原坏死，同时伴血管成纤维细胞增生与基质钙化，所以更多学者认为「足底筋膜病」可能更准确。由于足底筋膜相对缺乏弹性，尸体研究发现最大限度可延长4%，对其施加90kg应力即可造成边缘部位微损伤。在步态周期中的推进期，伴随跖趾关节背伸，高能张力通过「卷扬机」效应集中于足底筋膜起点。所以任何施加在足底筋膜上的机械负荷都被认为是足底筋膜炎的危险因素，包括长期站立、肥胖、过度足内翻或扁平足、踝背伸受限、腓肠肌挛缩以及不合适的跑步姿势等。高体重指数（BMI＞27kg/m2）与踝关节背伸减少（踝关节正立位背伸＜10°）是发生足底筋膜炎的最高风险因素。症状及体征典型症状为足跟部内侧疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段时间后重新行走的最初几步疼痛最明显，走起来会好一些，负重时间延长后加重。行走时足部特征表现为轻度跖屈及内翻，最常见体征是跟骨结节内侧的局限性压痛，可伴轻微的肿胀及发红。在足底筋膜炎的患者查体中，Windlass试验具有100%的特异性和32%的敏感性，阳性结果为：稳定踝关节时，被动背屈跖趾关节引起足后跟疼痛。这些疾病容易弄混大多数情况下，临床症状及查体足以诊断足底筋膜炎，然而，对于疼痛大于3个月且治疗无效的患者，需鉴别是否存在其他诊断。1、足跟垫萎缩是一种特殊且复杂的脂肪组织，当收到压缩负荷时可发生形变，从而产生吸收震荡作用，退变和损伤会引起跟垫脂肪减少，纤维间隔破坏，在损伤因素持续反复作用下，造成足底的血管、神经和骨膜的慢性损伤和炎症。疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。查体可见足跟负重区内侧压痛，跟垫萎缩变薄，局部可触及纤维索块状物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附着部位形成的锥状骨质称为骨刺，多与跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨与关节发生退行性变的生理特征性表现，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。当骨刺长期存在，且跟骨长期负重或负重过大，造成局部充血和无菌性炎症时，刺激病变部神经，则引发足跟部疼痛症状。3、跟骨滑囊炎足跟部有三个滑囊，皮肤与跟腱之间的称为跟腱后滑囊。跟腱与跟骨后上角之间称跟骨后滑囊。位于跟骨结节下方，称跟下滑囊。滑囊炎与直接压迫、摩擦有关。站立行走、运动量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后帮过硬、过紧、活动量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可见一个小的轻度变硬有压痛的红斑，随着炎症扩散，跟腱可出现一个疼痛的红色肿块，红肿热痛症状明显。4、跟骨内高压跟骨主要由海绵松质骨构成，髓腔静脉窦较大，且处于身体最低处，当骨内静脉回流受阻，很容易增多造成血液淤滞，最终引起跟骨内压增高。查体跟骨压痛广泛，无固定压痛点。5、跟骨应力性骨折跟骨骨折中有一部分为应力性骨折，易发生在跟骨距下关节后下部，表现为活动增加和地面变硬时明显，休息时疼痛不缓解。6、巴克斯特神经卡压综合征外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。在拇展肌的下方和内侧跟骨结节处容易受到卡压。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。7、足跟纤维脂肪垫炎本病为后跟痛，部位在跟下脂肪垫，性质为无菌性炎症。压痛点在足跟正中点靠后一些。特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动后会明显减轻，原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，部分炎性物质被带走，疼痛缓解。休息时炎性物质再次积存，故再次着地疼痛。8、跟腱末梢病（跟腱炎）跟腱止点部可见外观增大，跟腱止点处深压痛，跟骨后上结节增生肥大。病人单足提踵困难或引发疼痛。治疗足底筋膜炎属于自限性疾病，故应对所有足底筋膜炎患者进行保守治疗。1、牵伸训练包括牵伸腓肠肌、跟腱及足底筋膜本身或其组合。其中单纯跟腱牵伸训练作为足底筋膜炎首选治疗方法已有多年，疗效确切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持续拉伸3分钟。2、支具足部矫形器有助于平衡足底内、外侧弓和横弓三点力学，稳定足部结构，降低足内翻概率，缓冲地面压力并减轻足底筋膜张力，从而缓解足底筋膜炎症状，常能使患者在短期内获益。夜夹板可使踝关节在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓肠肌复合体挛缩，从而改善临床症状，尤其是晨起前几步的疼痛。3、非甾体类抗炎药使用NSAIDs治疗足底筋膜炎是一种流行的做法，但有学者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎症过程，口服NSAIDs可短期缓解疼痛，但对慢性足底筋膜炎的疗效仍不明确且缺乏可靠证据。4、皮质类固醇注射大量研究报道皮质类固醇治疗足底筋膜炎短期疗效显著，但其潜在并发症包括筋膜破裂及足跟脂肪垫萎缩，因此在注射皮质类固醇后，短期症状仍未明显改善者，建议停止重复使用。5、PRP大量文献报道在慢性顽固性足底筋膜炎的治疗中，PRP比皮质醇注射更有效和持久，并且从理论上PRP治疗足底筋膜炎可能优于皮质类固醇注射，因为跖筋膜炎并不是一个炎症的过程。6、肉毒杆菌毒素ABTA注射治疗跖筋膜炎的报道较少，现有的研究认为BTA作用机制在于防止乙酰胆碱从神经肌肉交界处的轴突末端释放，从而引起肌肉松弛，这种机制已被用于治疗顽固性疼痛，对于慢性跖筋膜炎已显示出有效的结果。但其注射有效性与并发症缺乏多中心、大样本、前瞻性的对照研究。7、冲击波体外冲击波的机制是通过振动造成深部组织微小创伤，诱导局部新生血管形成、改善微循环，刺激机体组织重启并加速修复。目前关于冲击波治疗足底筋膜炎最佳冲击波强度尚无定论。最新的meta分析认为冲击波能量在0.28MJ/mm2时效果最佳。注意如接受保守治疗足底筋膜炎6个月仍无效，临床称为顽固性足底筋膜炎，需要外科手术干预。手术方式以开放、经皮或关节镜下足底筋膜切除与腓肠肌松解术为主要术式，主要是基于缓解足底筋膜处的张力和超负荷。感谢作者:刘立林2023年11月09日457
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杨程显主治医师 北京大学第一医院 骨科 足跟疼痛，常见病因有哪些？如何预防和治疗？足跟痛是足踝外科的常见病，在不同年龄段人群中均可发生，疼痛可来自足跟的后方或者下方。最常见的病因是足底筋膜炎和跟腱炎。（一）足跟后方疼痛的常见病因：跟腱炎：跟腱是连接小腿肌肉和跟骨的纤维组织，是人体内最长、最强壮的肌腱。运动量过大，例如热爱长跑，是导致跟腱炎的最常见原因。其他原因还包括：鞋子不合脚、跑步运动前没有充分热身等。Haglund畸形：慢性炎症和刺激导致跟骨后方形成巨大骨性肿块。骨性肿块周围软组织受刺激，还可以导致滑囊炎。长期穿鞋过紧、穿高跟鞋是常见病因。跟骨骨突炎：多见于喜欢跑跳、运动量大的儿童青少年。（二）足跟下方疼痛的常见病因：足底筋膜炎：足跟疼痛最常见的病因。在硬质地面久站、运动量过大是造成足底筋膜炎的常见诱因。主要表现为在晨起最初下地时疼痛明显，活动后可缓解；长时间站立后可诱发疼痛。由于足底筋膜炎的慢性刺激，在足底筋膜和跟骨连接处可以形成骨刺。需要指出的是，跟骨骨刺并不一定导致疼痛。跟骨挫伤：踩在质地坚硬、尖锐的物体表面。（三）其他少见病因：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风、骨髓炎、踝管综合征（胫后神经受压）等。（四）预防措施控制体重运动前注意热身穿合适的鞋子避免在硬质地面高强度运动、久站等（五）治疗制动休息冰敷医用胶带固定康复拉伸穿合脚的鞋口服消炎止痛药保守治疗6-12月失败，可以考虑手术2023年11月09日321
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肖萍主任医师 杭州市中医院 疼痛门诊 筋膜是连接全身的富含胶原、致密的纤维结缔组织，是贯穿在身体中的一个三维立体的结构，它包裹和分割肌肉、血管神经、内脏器官，并使它们之间紧密的相互联系。筋膜为规则的网状结构，健康的筋膜能正常的滑动、拉伸，并且能够像弹簧一样储存弹性势能，它参与温度调节，循环功能和淋巴回流，生物力的纵向传递。现代便捷的生活方式，低头、久坐的工作模式，使我们筋膜原本的能力正逐步丧失，在某种创伤条件下形成了无菌性炎症，筋膜就会退化，打结黏连、形成瘢痕，使得原本规则的网状结构变得混乱，这样一来，力的传导就会受到阻碍，关节正常活动度会受到限制，运动损伤的风险就会大大增加，不仅如此，筋膜退化还会影响到人的姿势体态，引发各种不明原因的慢性疼痛，现在研究表明，引起疼痛的病变部位不是那层包绕肌肉的筋膜，而是在运动神经与肌纤维的链接点。这些疼痛经常刺激神经及其脊髓中枢会造成疼痛敏感，形成慢性疼痛而迁延不愈。我们把它称为肌筋膜疼痛综合征，又称肌筋膜炎。上工治未病，还是预防为主！2023年05月20日1006
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孙文江主管康复师 上海市第一人民医院（北部） 康复医学科 请问医生，臀部筋膜炎怎么锻炼腰椎？ 骨盆核磁肌电图都没啥啊，肌电图没啥的话，那应该是神经没啥问题啊，嗯，核磁骨盆核磁也没啥，估计就是排除了明显的软组织的炎症或者损伤啊呃，臀部筋膜炎，呃臀部筋膜炎的话，我们这边呢，其实它属于我们呃说臀部软组织损伤的一个范畴，我这边可能还要进一步的确认一下是臀部哪个部位啊，是臀大肌，臀中肌，泥状肌。 还是我们的股骨头，髋关节那一块。 至于锻炼的话，如果说你这个不是急性发作的，慢性的已经有一个多月了，或者是甚至时间很长的话，你可以专门做一些我们臀部的拉伸啊，一些力量锻炼，当然循序渐进啊，从低到强啊，慢慢开始啊。2023年03月22日58
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 肌筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndromes,MPS)是以慢性肌肉疼痛且伴有一个或多个激痛点(triggerpoints,Trps)为主要特征的常见软组织疾病，是原发于肌肉、筋膜等结缔组织且以颈肩腰背痛为特征的综合征，主要因肌肉和筋膜无菌性炎症而产生局部黏连挛缩而引起长期疼痛，迁延不愈。目前临床上针对肌筋膜激痛点的治疗如注射局麻药、口服非甾体抗炎药、应用肌肉松弛药、物理疗法和针刺疗法等方面却难以取得长时程的治疗效果。体外冲击波的治疗范围逐渐从碎石、治疗骨折不愈合、康复治疗等转向慢性疼痛治疗领域，并因其治疗的操作简单、无创、不良反应小、效果显著等方面得到广泛认可。体外冲击波疗法作为一种非侵入性的物理治疗方法逐渐被用于MPS治疗中。近几十年来，体外冲击波疗法（ESWT）已成为治疗腰部和上下肢的各种肌肉骨骼疾病的一种无创方法。Reilly,J.M.;Bluman,E.;Tenforde,A.S.EffectofShockwaveTreatmentforManagementofUpperandLowerExtremityMusculoskeletalConditions:ANarrativeReview.PMR2018,10,1385–1403.骨骼肌是人体最大的器官，约占体重的40%。随着年龄的增加、不良的生活习惯及社会因素等导致肌筋膜病变成为人体发生疼痛的常见原因。流行病学调查显示85%的疼痛门诊病人都涉及到肌筋膜疼痛。MalangaGA,CruzCE.Myofasciallowbackpain:areview.PhysMedRehabilClinNAm,2010,21:711~724.局部肌组织缺血和缺氧可刺激神经血管反应物质的释放，这些物质使传入神经致敏其结果是：一方面损害了局部循环；另一方面是降低肌纤维组织的氧耐量，从而加重肌纤维的损害形成恶性循环,最终产生能量的代谢危机，形成紧张性肌纤维。多个紧张性肌纤维形成紧张性索条，即激痛点。20世纪80年代首次引入治疗泌尿系结石（碎石）用于临床。Lawler,A.C.;Ghiraldi,E.M.;Tong,C.;Friedlander,J.I.ExtracorporealShockWaveTherapy:CurrentPerspectivesandFutureDirections.Curr.Urol.Rep.2017,18,25. 随之用于骨骼和软组织愈合、疼痛缓解和功能恢复，由于副作用小（仅与ESWT治疗期间的轻微转诊疼痛和轻微血肿有关），称为一种安全、有效且耐受性良好的治疗方法。在疼痛科ESWT用于治疗不同的肌肉骨骼疾病，包括肌腱病（钙化和非钙化）、足底筋膜炎（PF）、肱骨外侧上髁炎（“网球肘”）、大转子疼痛综合征、骨不连骨折和关节疾病及缺血性坏死。有文献报道ESWT治疗后钙化性肌腱炎患者的钙化完全或部分崩解/碎裂、疼痛缓解和肩关节运动显著改善，甚至两年内没有观察到钙沉积复发。强有力的证据支持低能量ESWT用于治疗疼痛相关的腱炎，如慢性足底筋膜炎。Wang,C.J.;Yang,K.D.;Wang,F.S.;Chen,H.H.;Wang,J.W.Shockwavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Aprospectiveclinicalstudywithtwo-yearfollow-up.Am.J.SportsMed.2003,31,425–430Cacchio,A.;Paoloni,M.;Barile,A.;Don,R.;dePaulis,F.;Calvisi,V.;Ranavolo,A.;Frascarelli,M.;Santilli,V.;Spacca,G.Effectivenessofradialshock-wavetherapyforcalcifictendinitisoftheshoulder:Single-blind,randomizedclinicalstudy.Phys.Ther.2006,86,672–682. Hsu,C.J.;Wang,D.Y.;Tseng,K.F.;Fong,Y.C.;Hsu,H.C.;Jim,Y.F.Extracorporealshockwavetherapyforcalcifyingtendinitisoftheshoulder.J.ShoulderElb.Surg.2008,17,55–59. 尽管冲击波的精确分子机制在很大程度上仍然未知，但越来越多的证据表明，将ESWT应用效果远远超出了一般认为的单纯的机械分解效果,包括增加灌注、新血管生成效应、成骨和成纤维细胞刺激。Wang,F.S.;Yang,K.D.;Chen,R.F.;Wang,C.J.;Sheen-Chen,S.M.ExtracorporealshockwavepromotesgrowthanddifferentiationofbonemarrowstromalcellstowardsosteoprogenitorsassociatedwithinductionofTGF-β1.J.BoneJt.Surg.Br.2002,84,457–461.Wang,C.;Wang,F.;Yang,K.Shockwavetherapyinducesneovascularizationatthetendon-bonejunction.Astudyinrabbits.J.Orthop.Res.2003,21,984–989. Mariotto,S.;Cavalieri,E.;Amelio,E.;Ciampa,A.R.;dePrati,A.C.;Marlinghaus,E.;Russo,S.;Suzuki,H.Extracorporealshockwaves:Fromlithotripsytoanti-inflammatoryactionbyNOproduction.NitricOxide2005,12,89–96. Frairia,R.;Berta,L.Biologicaleffectsofextracorporealshockwavesonfibroblasts.Areview.MusclesLigamentsTendonsJ.2012,1,138–147D’Agostino,M.C.;Craig,K.;Tibalt,E.;Respizzi,S.Shockwaveasbiologicaltherapeutictool:Frommechanicalstimulationtorecoveryandhealing,throughmechanotransduction.Int.J.Surg.2015,24,147–153.Basoli,V.;Chaudary,S.;Cruciani,S.;Santaniello,S.;Balzano,F.;Ventura,C.;Redl,H.;Dungel,P.;Maioli,M.MechanicalStimulationofFibroblastsbyExtracorporealShockWaves:ModulationofCellActivationandProliferationthroughaTransientProinflammatoryMilieu.CellTransplant.2020,29,0963689720916175最近yanjiu表明ESWT干预在减少细胞炎症方面具有积极作用。Simplicio,C.L.;Purita,J.;Murrell,W.;Santos,G.S.;DosSantos,R.G.;Lana,J.F.S.D.Extracorporealshockwavetherapymechanismsinmusculoskeletalregenerativemedicine.J.Clin.Orthop.Trauma2020,11,S309–S318. 实验结果表明，冲击波调节巨噬细胞活性，减少白细胞浸润，并调节细胞因子和趋化因子的产生。Sukubo,N.G.;Tibalt,E.;Respizzi,S.;Locati,M.;D’Agostino,M.Effectofshockwavesonmacrophages:Apossibleroleintissueregenerationandremodeling.Int.J.Surg.2015,24,124–130. 冲击波可以通过调节骨骼和软组织内的干细胞活动来促进组织修复效果和再生。Catalano,M.G.;Marano,F.;Rinella,L.;deGirolamo,L.;Bosco,O.;Fortunati,N.;Berta,L.;Frairia,R.Extracorporealshockwaves(ESWs)enhancetheosteogenicmedium-induceddifferentiationofadipose-derivedstemcellsintoosteoblast-likecells.J.TissueEng.Regen.Med.2017,11,390–399.Leone,L.;Raffa,S.;Vetrano,M.;Ranieri,D.;Malisan,F.;Scrofani,C.;Vulpiani,M.C.;Ferretti,A.;Torrisi,M.R.;Visco,V.ExtracorporealShockWaveTreatment(ESWT)enhancestheinvitro-induceddifferentiationofhumantendon-derivedstem/progenitorcells(hTSPCs).Oncotarget2016,7,6410–6423.许多随机对照试验（RCT）表明，ESWT可以有效缓解慢性PF患者的疼痛，而慢性PF患者对其他常见非手术方式难以耐受。Aqil,A.;Siddiqui,M.R.;Solan,M.;Redfern,D.J.;Gulati,V.;Cobb,J.P.Extracorporealshockwavetherapyiseffectiveintreatingchronicplantarfasciitis:Ameta-analysisofRCTs.Clin.Orthop.Relat.Res.2013,471,3645–3652.[GoogleScholar][CrossRef][GreenVersion]Melese,H.;Alamer,A.;Getie,K.;Nigussie,F.;Ayhualem,S.Extracorporealshockwavetherapyonpainandfootfunctionsinsubjectswithchronicplantarfasciitis:Systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.Disabil.Rehabiltation2021,1928775.目前，ESWT已用于多种急性和慢性肌肉骨骼疼痛病症（包括肌筋膜疼痛综合征（MPS））的治疗。Yoo,J.I.;Oh,M.K.;Chun,S.W.;Lee,S.U.;Lee,C.H.Theeffectoffocusedextracorporealshockwavetherapyonmyofascialpainsyndromeoftrapezius:Asystematicreviewandmeta-analysis.Medicine2020,99,e19085肌筋膜综合征为一种疼痛性疾病，其特征是骨骼肌纤维或肌筋膜中存在易激惹的可触及结节，称为肌筋膜触发点（MTrPs）。Ramon,S.;Gleitz,M.;Hernandez,L.;Romero,L.D.Updateontheefficacyofextracorporealshockwavetreatmentformyofascialpainsyndromeandfibromyalgia.Int.J.Surg.2015,24,201–206.急性和慢性MPS是最常见的致残性肌肉骨骼疼痛综合征之一。Dommerholt,J.;Simons,D.G.Myofascialpainsyndrome-triggerpoints.J.Musculoskelet.Pain2008,16,211–228脊髓背角敏化正在成为MPS中发生的特定身体区域持续疼痛的关键因素。Suputtitada,A.Updateofextracorporealshockwavetherapyinmyofascialpainsyndrome.Int.Phys.Med.Rehab.J.2017,1,82–86MPS影响局部肌肉和周围筋膜性疼痛；又会减少机体运动范围，导致肌肉无力和残疾，对生活质量产生负面影响。因此，疼痛缓解和功能改善是当前大多数治疗的主要终点，包括侵入性和非侵入性技术（如干针、超声波、拉伸、按摩、胶带）Dommerholt,J.;MayoraldelMoral,O.;Grobli,C.Triggerpointdryneedling.J.Man.Manip.Ther.2006,14,70–87. Rickards,L.D.Theeffectivenessofnon-invasivetreatmentsforactivemyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewoftheliterature.Int.J.Osteopath.Med.2006,9,120–136.Vázquez-Delgado,E.;Cascos-Romero,J.;Gay-Escoda,C.Myofascialpainsyndromeassociatedwithtriggerpoints:Aliteraturereview.(I):Epidemiology,clinicaltreatmentandetiopathogeny.Med.OralPatol.OralCir.Bucal2009,14,494–498. Tough,E.A.;White,A.R.;Cummings,T.M.;Richards,S.H.;Campbell,J.L.Acupunctureanddryneedlinginthemanagementofmyofascialtriggerpointpain:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.Eur.J.Pain2009,13,3–10.Gerber,L.H.;Shah,J.;Rosenberger,W.;Armstrong,K.;Turo,D.;Otto,P.;Heimur,J.;Thaker,N.;Sikdar,S.Dryneedlingalterstriggerpointsintheuppertrapeziusmuscleandreducespaininsubjectswithchronicmyofascialpain.PMR2015,7,711–718.目前大多数针对MPS的处方干预措施在缓解疼痛方面效果有限，疼痛通常会持续甚至随着时间的推移而恶化。Desai,M.J.;Saini,V.;Saini,S.Myofascialpainsyndrome:Atreatmentreview.PainTher.2013,2,21–36有关ESWT减轻肌肉骨骼系统疼痛的分子机制有不同各种假说。Dizon,J.N.;Gonzalez-Suarez,C.;Zamora,M.T.;Gambito,E.D.Effectivenessofextracorporealshockwavetherapyinchronicplantarfasciitis:Ameta-analysis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2013,92,606–620其中一种假设是，ESWT可以通过减少疼痛相关神经肽物质P（SP）和其他疼痛介质从治疗区域的释放来缓解疼痛传递。Maier,M.SelectiveLossofUnmyelinatedandSmallMyelinatedFibreswithintheFemoralNerveandReductioninSubstancePProductioninDorsalRootGangliaL5toL7FollowingHigh-EnergyExtracorporealShockWaveApplicationtotheVentralSideoftheDistalFemurofRabbits.DIGESTAward,Baden-Baden.2004.Availableonline:https://academic.oup.com/bmb/article/81-82/1/183/282933(accessedon8April2022).冲击波应用的焦点区域内感觉无髓鞘纤维的选择性破坏在介导ESWT诱导的长期镇痛中发挥了关键作用。Hausdorf,J.;Lemmens,M.A.;Heck,K.D.;Grolms,N.;Korr,H.;Kertschanska,S.;Steinbusch,H.W.;Schmitz,C.;Maier,M.Selectivelossofunmyelinatednervefibersafterextracorporealshockwaveapplicationtothemusculoskeletalsystem.Neuroscience2008,155,138–144也有作者认为退化感觉神经纤维中降钙素基因相关肽（CGRP）的分散会导致神经源性炎症，阻止局部神经支配。Ohtori,S.;Inoue,G.;Mannoji,C.;Saisu,T.;Takahashi,K.;Mitsuhashi,S.;Wada,Y.;Takahashi,K.;Yamagata,M.;Moriya,H.Shockwaveapplicationtoratskininducesdegenerationandreinnervationofsensorynervefibres.Neurosci.Lett.2001,315,57–60.与底层肌肉相比，筋膜组织显示出更多的神经支配，包括具有伤害感受能力的神经纤维。因此，筋膜系统最近逐渐成为肌肉骨骼疼痛和功能障碍（包括MPS）发病机制的主要因素。Fede,C.;Petrelli,L.;Guidolin,D.;Porzionato,A.;Pirri,C.;Fan,C.;DeCaro,R.;Stecco,C.Evidenceofanewhiddenneuralnetworkintodeepfasciae.Sci.Rep.2021,11,126232023年01月06日1189
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吴鹏副主任医师 上海市第十人民医院 骨科 1. 问：我平时很爱运动为什么还会得足底筋膜炎啊/我平时都不运动的怎么也会得足底筋膜炎？ 答：运动量过大可能会导致足底筋膜被反复拉扯造成损伤，就像橡皮筋被反复拉扯就有可能被拉坏，如运动员和长跑爱好者以及各种登山运动爱好者就有这种风险。相反，如果你平时不爱运动，可能你的体重就会比较大，这样就加大了“橡皮筋”的负荷，同样有可能造成足底筋膜炎。2. 问：除了上面说的两点还有哪些原因\习惯会导致足底筋膜炎？ 答：如果你足部存在一些先天性结构改变，如扁平足、外翻足、高弓足、拇指外翻、肌腱过短等可能会让“橡皮筋”拉力不正常。另外，长时间穿高跟鞋以及西式长靴，足底筋膜会发生挛缩，所以要选择穿着舒适适合自己的鞋子。3. 问：如果我突然犯了足底筋膜炎我有什么办法可以迅速缓解疼痛吗？ 答：如果症状轻微可以用筋膜枪按摩一下，冰敷等，如果疼痛比较剧烈并且难以忍受，可以到医院打封闭或者注射皮质类固醇。但这些措施都是起到短暂缓解的作用。4. 问：为什么我足底筋膜炎犯了又犯？ 答：慢性足底筋膜炎较难根治，容易复发，平时可采取一些康复手段来锻炼缓解疼痛。5. 问：我平时可以怎样做一些康复锻炼？ 答：康复锻炼有很多种，用按摩球（网球）进行足底按摩，用泡沫轴放松小腿三头肌，用泡沫轴放松胫骨前肌，用脚抓取毛巾，用手撑墙牵拉小腿三头肌和足底筋膜，用脚勾拉力绳强化胫骨前肌。具体的方法之后会专门一期进行讲解。6. 问：足底筋膜炎都可以怎么治疗？ 答：除了上面提到的康复锻炼，还可以进行矫形器治疗、夜间夹板、皮质类固醇注射等，90%的患者通过这些保守技术可以得到改善。7. 问：足底筋膜炎与性别和年龄有关吗？ 答：40-60岁的人群，女性好发8. 问：足底筋膜炎可以手术治疗吗？ 答：可以，持续六个月以上的慢性顽固性足底筋膜炎克患者可以进行体外冲击波治疗和足底切开术。9. 问：我得了足底筋膜炎是不是就不能穿高跟鞋了？ 答：尽量少穿，选择适合自己的鞋子以及带有足弓支撑辅助功能的鞋垫对于足底筋膜炎的改善都有作用。10. 问：每个医院都能做这个手术吗？哪里做这个手术最稳妥最好呢？ 答：首先，应去骨科做这个手术，其次足底筋膜炎手术在上海地区做的最多的是同济十院的吴鹏主任。吴鹏主任擅长关节镜技术，关节镜技术相比传统手术创伤小，效果好。吴鹏，同济大学附属上海市第十人民医院骨科副主任医师、副教授、博士、同济大学博士生导师。毕业于复旦大学获得博士学位，师从顾玉东院士和梅奥骨科Spinner教授。在美国梅奥医院（MayoClinic）学习近1年余。擅长骨折手术、人工膝关节置换术、髋关节置换术及关节镜微创手术（肩、髋、膝、腕、踝）。目前任中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会青年委员，中国医师协会神经修复专业委员会第二届学组委员会委员，中华医学会上海市运动医学分会青年副主任委员，中华医学会上海市中西医骨科分会青年委员，上海市康复委员会骨科分会青年委员，上海市康复医学会骨质疏松学组委员，泛长三角保膝专家委员会联盟委员等。发表权威期刊及SCI论著30余篇，其中SCI论文20余篇，主编《膝关节镜手术技巧》，副主译《关节镜手术学》，为《中国神经再生研究（英文版）》及《中国组织工程研究》杂志审稿人。主持国家自然科学基金1项、上海市自然科学基金1项、上海市第一人民医院优秀青年医师1项、同济大学优秀青年人才1项、同济大学附属上海十院攀登人才计划1项等课题。 还可关注吴鹏主任的微信视频号，里面有各种骨科疾病包括足底筋膜炎的具体病例讲解。2022年11月20日1724
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王晓雷副主任医师 复旦大学附属华东医院 疼痛科 足底筋膜炎是临床上足跟痛最常见的原因之一。 对于足跟痛的病人过去采用足垫保护、痛点封闭、中药熏洗、按摩推拿以及小针刀、西医外科手术等，虽能取得一定疗效，但是存在治疗过程繁杂、副作用多等问题。我们目前通常采取超声引导下腓肠肌松解治疗足跟痛的方法，根据肌筋膜触发点疼痛原理，进行综合治疗。超声引导能够看清治疗局部的神经和血管，因而能最大限度的减少治疗的附加损伤，保证安全性。对于足跟痛的高危人群，应该在生活中注意预防。 1、避免久站、久坐；可以多来回走动，避免突然起身跳、扭动踝部；坐下时将腿抬高，或者交替做踢腿运动；工作时，最好每半小时起身活动； 2、选择舒适的鞋：尽量选择软底鞋，或者足跟部使用软厚的鞋垫，跖筋膜炎患者，可采用矫形鞋垫；鞋跟最好是3cm左右的粗跟鞋，老年人可以选择平底鞋；如慢跑鞋、运动鞋等；禁忌赤脚行走； 3、促进腿部血液循环：尽量避免行走于水泥地、石子路等坚硬不平的路面，可通过散步、慢跑、游泳、骑车等锻炼腿部肌肉，避免做一些使足跟负重增加的活动，如搬重物、爬楼梯等；注意足部防寒保暖，尽量不使踝部暴露；每天温水泡脚增加局部血液循环； 4、肌肉强化训练： （1）脚趾走路：先用脚尖站立，慢慢开始行走，一开始每次走10-15步，熟练后可以走20-25步； （2）跟腱拉伸：如站在楼梯上，需手扶栏杆；也可以单脚进行；坚持15-20秒，每天做4个循环； （3）小腿伸展：一腿伸直，另一腿弯曲，双手用力推墙，坚持10秒；换腿重复；每天做20个循环； （4）腿筋伸展：站立位，一脚伸出，脚尖朝上，脚跟朝下；弯曲另一条腿，上半身向后倾斜保持身体平衡，如此坚持20秒；换另一条腿，重复；每天做一个循环. （5）坐位锻炼：可以患足在上，跷二郎腿，一手抓住大脚趾，慢慢的向身体处搬动，另一只手护住足底，坚持10秒，每天重复20次；也可以用脚趾做捡笔运动，捡到后保持数秒，每天重复10次（也可以将笔换成玻璃球）。 总之，遇到足底筋膜炎并不可怕，纠正不良姿势习惯，平时注意拉伸锻炼，结合冲击波治疗或微创介入治疗，可以帮你摆脱这种痛苦。当然，每个人的病情会有差异，具体适合哪种方案，可以咨询疼痛科医生寻求更专业的建议。2022年09月18日245
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