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徐淑军主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 吞咽障碍（deglutition disorders）指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命。应查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因治疗。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。山东大学齐鲁医院神经外科徐淑军吞咽障碍治疗方法：①对吞咽障碍患者及其家属进行健康教育及指导；②吞咽器官运动训练；③感觉促进综合训练；④呼吸道保护手法；⑤摄食直接训练；⑥电刺激；⑦球囊扩张术；⑧针灸治疗；⑨采用辅助具口内矫治；⑩手术治疗等。吞咽器官运动训练01、基 本 概 念吞咽器官运动训练是通过加强下颌、唇、舌运动及软腭、声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调，从而改善吞咽的生理功能的训练方法。02、基 本 方 法1. 口、舌训练1）下颌，面颊部练习侧重最大范围张口，下颌左、右移动，鼓腮，下颌肌牵张，抗阻张口和闭口，咬合训练等。2）唇部练习包括露齿、嘟嘴、主动闭唇、抗阻闭唇、练习唇，如“爸”“妈”等音、吹气、唇肌按摩等。3）舌训练包括训练做舌肌的前伸和侧方运动、练习舌尖和舌体向口腔背部升起，面颊吸入，舌体卷起、抗阻等动作，也可借助舌肌康复器进行舌的主被动训练。4）腭咽闭合训练①冰刺激腭咽弓；②发 “ka”或 “a”音 （可结合推撑法）；③口含住一根吸管 （封闭另一端）做吸吮动作。2. 咽和喉部功能的训练①经鼻咽深吸气；②深吸气后闭气5秒，双上肢屈曲，取手交叉置于胸前，呼气时双手用力挤压胸部；③重复训练数次，令患者发“啊”音；④重复第③项5次后令患者突然关闭声门喊 “啊”5次； ⑤闭气5秒钟，反复5次后咳嗽。3. 呼吸训练①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，如吹蜡烛、吹哨子及使用呼吸训练器等循序渐进的分级训练，同时运用腹式呼吸，并延长吹的时间；②强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽；③腹式呼吸；④缩口呼吸。4. 口部运动训练器口部运动训练器是针对口颜面吞咽器官的不同运动特点而设计的，常见的有咀嚼器、舌肌康复器、舌尖运动训练器、舌前运动训练器、舌后位运动训练器、下颌运动训练器、唇肌刺激器、套指型乳牙刷、压舌板、发声器、口部振动棒等。5. 其他训练如Shaker训练法、Masako吞咽训练法等。03、治 疗 作 用①加强下颌、唇、舌运动及软腭、声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调；②强化咽及喉肌收缩力，改善声门闭合能力；③强化正常吞咽能力，降低误吸风险。病因及常见疾病1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。3.神经肌肉病，如各种原因引起的球麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等。4.精神性疾病，如癔病等。饮食指导——直接训练1.进食体位——适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。2.食物的选择A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。。除此以外，还应该针对吞咽障碍患者的综合情况，进行合理的膳食搭配，这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。心理治疗做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。2020年07月20日
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李海峰主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科 摄食直接训练措施即进食时采取的措施，包括进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、排痰。（一）体位及姿势培养良好的进食习惯关重要。最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。但由于口腔阶段及咽腔阶段同时存在功能障碍的患者较多，因此进食的体位应因人因病情而异。开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。对于不能坐位的患者，一般至少取躯干300f印卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法，因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉上抬困难，从而容易发生误咽。对于许多不同类型吞咽障碍患者，使用改变进食的姿势可改善或消除吞口因误吸症状。改变进食的姿势其原理是在吞咽食团时，让患者的头部或身体改变某种姿态即可解除吞咽障碍的症状。1.头颈部旋转头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转，是关闭气道最有效的方法。适用于单侧咽部麻痹（单侧咽部有残留）患者。2．侧方吞咽头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）患者。3．低头吞咽采取颈部尽量前屈姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤，对延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道人口闭合不足患者是一个较好的选择。在这种姿势下吞咽的作用是：①使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，这样避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保护气道；②收窄气管人口；③咽后壁后移，使食物尽量离开气管人口处。适用于咽部期吞咽启动迟缓（食团已过下颌，咽部吞咽尚未启动）患者。4．从仰头到点头吞咽颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作，可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足（会厌谷残留）患者。5．头部后仰头部后仰时，由于重力的作用，食物易通过口腔至舌根部。适用于食团口内运送慢（舌的后推力差）者。训练时，指导患者将食物咀嚼并混合成食团后，头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转，若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时，应教会患者随意关闭气道。6．空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。适用于咽收缩无力（残留物分布全咽）患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。（二）食物的性状和黏稠度根据食物的性状，一般将食物分为三类，即流质如水、果汁等；半流质如米汤、羹等、糊状如米糊、芝麻糊等；半固体如软饭、固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物，因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。根据吞咽障碍影响吞咽器官的部位因地制宜地选择适当食物并进行合理配制，可使用食物加稠剂调节食物的性状。（三）食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。(四）一口量及进食速度一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人每口量：流质1- 20ml，果冻5～7 ml，糊状食物3～5ml，肉团平均为2mlo对患者进行摄食训练时，如果．一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（流质1～4 ml），然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸人气管，可结合声门上吞咽法训练，以使在吞咽时声带闭合更好后再吞咽，吞咽后紧接咳嗽，可除去残留在咽喉部的食物残渣。为减少误吸的危险，应调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免两次食物重叠人口的现象。另外，还要注意餐具的选择，应采用边缘钝厚、匙炳较长、容量约5～l0ml的匙羹为宜，便于准确放置食物及控制每匙食物量。食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2～3次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢，以防误咽。（五）吞咽辅助手法吞咽辅助手法( swallow maneuver)目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次锻炼，应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。吞咽辅助手法主要有以下几种：1．声门上吞咽法适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。操作方法：深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态，同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。这些步骤需先让患者吞口水做练习，如果患者可以在没有食物的情形下，能正确遵从上述步骤练习数次，再给予食物练习则比较稳妥。若以上方法不能立即关闭声门，则应反复训练喉肌内收（即闭气）。2．超声门上吞咽法在正常吞咽中，是利用喉部上抬来完成杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，喉部上抬可使杓状软骨接近会厌软骨的后侧表面。因此，杓状软骨向前移动的幅度可以减少一些。这是关闭呼吸道人口的正常机制。超声门上吞咽法的目的是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道人口主动关闭。操作方法：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。超声门上吞咽法可在吞咽法开始时，增加喉部上抬的速度，对于颈部做过全程放射治疗的患者特别有帮助。超声门上吞咽法也可当作一种运动，对于有正常解剖构造的患者，可以改善舌根后缩的能力。3．用力吞咽法用力吞咽法是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制订的。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改善会厌清除食团的能力，此法可帮助患者最大限度地吞咽。操作方法：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。4．门德尔森(Mendelsohn)吞咽技术门德尔森吞咽技术是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。具体操作方法如下：(1)对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上提时，设法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。(2)对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高，治疗师用拇指和示指置于环状软骨下方，轻捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。此法可增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的宽度和时间，起到治疗的作用。以上四种吞咽手法总结为：①声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭真声带处的呼吸道；②超声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭呼吸道入口；③用力吞咽法，在咽部吞咽时用来增加舌根部后送力量，可以把会厌谷处的食团清干净；④门德尔森吞咽手法，用来增强喉部上抬的幅度与时长，借此增加环咽肌开放的程度与时长。门德尔森吞咽手法也能改善整体吞咽的协调性。（六）进食时提醒(sensory cues)进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法：1．语言示意例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。2．手势示意例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。3．身体姿势示意(physical cues)例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。4．文字示意利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。5．食物的味道和温度示意冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。（七）进食环境通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。（八）进食前后清洁口腔、排痰正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺，导致唾液分泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔湿润和清洁，以改善上述症状。在进食过程中，应用交互吞咽，可清理残留物。对于分泌物异常增多患者，在进食前需清理分泌物，才进食，进食过程中如分泌物影响吞咽，也需清理，以保持进食过程顺畅。2020年04月20日24581
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李雪霓主任医师 北医六院 精神科 一直犹豫是否要写‘家属的心理过程’，最后决定还是写这个《进食障碍家庭》。如果没有跟进食障碍的孩子以家庭为单位深入地一起工作过，是不大可能充分诠释这个过程的。希望这篇文章能给家属和孩子共同的启示，让我们有更多机会有效地合作。进食障碍家庭这是一个平常的下午，一个平常的门诊工作日。我的诊室照常忙碌而有序，候诊病人名单里多数是我的老患者，看到名字便可以自然浮现出见到他们的样子——‘下面该是一对母女’‘这回可能是父女来’‘这次该是父母陪着来吧’，我说的这些都是‘进食障碍家庭’。进食障碍是个常见于青少年女性的疾病，这是患者就诊时常有父母陪伴的主要原因。其他可能的原因还有患者本人就医不主动的问题、父母过度保护的问题等等。不管怎样，这给了我一个很好的机会来了解这个被一些学者称为‘家庭病’的障碍。说到‘家庭病’，指的是这个病的起因或发展和维持的因素在于家庭关系问题。下面我就介绍一下在进食障碍家庭中常见到的家庭关系特点。1． 人际心理缠结 指的是家庭成员之间的关系‘剪不断、理还乱’。我们看到的进食障碍患者常常有一个关系过度紧密的妈妈和一个被排斥在外的爸爸。14岁的小A与妈妈形影不离，同床共枕至今，而爸爸则因为工作和身体问题（回家晚、会打鼾）独居一室。当爸爸犹犹豫豫地提出‘这样是否恰当’的疑问时，爸爸的理解是‘这对我们的生活没有任何影响，但如果从您这里确认这对心理发展有坏处，我们就改’。孩子的反应则是‘这有什么不妥？我不愿意改’。这里我们很容易看到小A和妈妈之间的纠缠不清，那么那个看似远离家庭的父亲呢？他不仅用行动配合了这样的一种关系，而且在心理上也‘接受’了。深入交谈时，爸爸对女儿的心理发展做出了‘全面的’阐释，包括她是如何患病的，似乎认定自己的理解就是事实，女儿的抗议显得十分无力。这也是人际心理缠结的一个特点，就是‘代替别人思考，代替别人感受’，然后认定‘你就是这么想的，你就是这么觉得的’，这种‘不分你我’的缠结。2． 过度保护 过度保护这个概念里包含了很多现象，包括家人之间的过度关注，不分彼此，包办代替，排外等，相应地，几乎每个家庭成员都会在心理和行为方面承担过多的责任。这在让每个人感到负重的同时，彼此之间又有了很多诸如感激、无奈、愤怒、内疚等复杂矛盾的情感，让他们紧密相连，甚至动弹不得。我见过的多数进食障碍患者谈到疾病的影响时第一个反应是‘对不起父母’，可一提起父母的‘贴身保护’又愤恨不已。小B（17岁）的厌食症始于高三，进入大学后开始治疗，情况很快得到改善，但呈现出暴食的倾向，失控的感觉让小B很痛苦。一次治疗时她跟治疗师约定在吃早饭的时候主动找同学一起，然后一起去上课，这样可能避免暴食。接下来小B有两次成功了，和同学一起吃饭让她感到安心，但这些仅限于早饭，晚上自己的时候小B还是吃上就停不下来。一次痛苦的时候给爸爸打电话，爸爸立刻决定第二天早上来陪她吃早饭，结果却是吃饭时小B就开始担心自己是否吃多了，等爸爸离开后，小 B就在上课的路上又跑去买东西吃了。爸爸试图保护小B的行为让她感到自己很无能，是个不正常的人。也就是说，爸爸的过度保护把小B 变成了一个困在疾病里的人。3． 回避冲突并把孩子卷入其中 有人说孩子是夫妻感情的纽带，这句话从另一个角度正好形容进食障碍患者的尴尬处境。当一对父母把焦虑的目光全部集中在孩子身上，一心一意要为孩子付出一切时，常常已经成功地回避了夫妻之间的冲突。可往往孩子却成了替罪羔羊难以脱身，疾病便这样延续了下来。小C（14岁）的厌食症经过艰苦的治疗终于进入了康复期，治疗会谈里她提的最多的问题就是‘如果我这样或那样做让别人不高兴怎么办？’几个回合的对话下来小C惊呼‘那不就会有冲突了嘛！可冲突不是不好吗！’‘谁说的？’我继续步步紧逼。‘他！’小C指着爸爸叫道。接着平素文静谦和的小C突然痛哭失声，开始讲述爸爸在妈妈引发冲突时是如何回避，进入冷战，而自己又是如何苦心孤诣地制造机会让两人和好，让家里的气氛缓和。‘我觉得特别累，觉得自己一定是特别糟糕。。。’另一种回避冲突的情况常见于父母和孩子在疾病的较量过程里。当母亲坚持要出院3个月的小D（12岁）按饮食计划吃完饭时，看到气鼓鼓的女儿，为了不让女儿爆发，父亲便会柔声细语地加进来，说女儿已经很努力了，确实已经吃了很多，使母亲的坚持变得很无力。这看似化解了母女的战争，实际却支持了疾病模式的死灰复燃。4． 行为模式僵化 如果说青春期的孩子要经历的是从依赖父母、依赖家庭到脱离父母、走出家庭，进入同伴世界的蜕变，那么这些孩子所属于的家庭也要经历一个蜕变的过程。如果家庭仍然延续孩子青春期前形成的互动模式，来试图解决青春期出现的问题，势必要受挫。前面提到的小A的家庭便是如此。小A的爸爸最擅长讲道理，厌食之前的小A也确实是个听话和懂道理的好孩子。而当小A开始抗拒妈妈的过度管理，抗拒爸爸安排的大量学习任务，甚至抗拒吃饭的时候，爸爸则开始变本加厉地讲道理——‘说破了嘴’，到头来开始了‘失控——暴力——内疚——更耐心讲道理’的循环，结果问题还是问题。‘小A终于发现不用听你讲道理的东西了（厌食症），怎么能轻易放弃呢？’我告诉爸爸。虽然心理学上非常强调婴幼儿期及儿童期的心理发展，强调这些时期个体安全感、信任感和能力感建立的重要性，但青春期的重要性也逐渐被更多地发掘。实践表明，这个时期如果可以成功地过渡，甚至可以修复之前曾遭受的心理创伤，如果不能成功过渡，则即便之前的发展很顺利，仍可以对个体的心理发展造成难以弥补的损害。进食障碍被一些学者解释为孩子在青春期的分离——个体化过程中家庭互动的产物，它让家庭陷入危机，既是对家庭的一个挑战，同时也是一个机会。如果危机被有效应对，不仅孩子可能在重获健康的同时真正地成熟起来，家庭也可以一起获得成长。那么，家庭能做些什么促进危机真正成为机会？首先，父母可以试试对号入座，试着检视一下自家的状况——您的家庭关系符合我们给出的哪些家庭特点？接下来，给您家里的几种家庭关系的重要性排排序，它们可能包括夫妻关系、亲子关系、同胞关系、父母与上一代的关系等。对结果的解释是，如果您的家庭里夫妻关系的重要性没有排在第一位，就可能有问题了。然后，把家里困扰着您的问题一一列出来，哪怕是您模模糊糊觉得不妥的东西。试着把它们分类放入上述关系中去，例如哪些是属于夫妻关系的问题，哪些是属于亲子关系的问题，哪些是孩子之间的问题。有一些分类模糊的可以多选。之后，还要决定这些问题哪些是父母要管的，哪些是孩子可以管的。青春期的孩子会尝试在很多方面要权力，例如小C虽然只有14岁，却声称在家里要‘操心’很多事，财务管理，柴米油盐，俨然一个家庭主妇。妈妈对此的反应是‘难为孩子了，都是因为我太忙，真是好孩子’（对孩子取代自己的位置是默认甚至鼓励的，还带着内疚）；小A则在爸爸提出要她自己睡一个房间时反问了很多问题‘那妈妈睡哪儿啊？’‘那你不是没有书房了吗？’‘妈妈会同意吗？’爸爸这时给出了一个精彩的反应‘那不是你要管的事’。所以，父母要面临跟孩子之间不断的角力，调试收放度——哪些是父母一定要管的，哪些是可以让孩子做主和尝试去管的。上述所有的过程都应该是在父母两人的合作下完成的，其实这个过程本身的重要目标之一就是要重建夫妻/父母联盟。如果在上面的过程中，夫妻发现了家庭关系中的问题和联盟的重要性，但还是受困于固有的模式和孩子的疾病引发的危机，请记住，家庭治疗是进食障碍治疗的最主要治疗手段之一，寻求专业人员的帮助一定是明智而必要的。如果夫妻发现二人的关系原来真的陷入了危机，那么寻求夫妻治疗，有效地面对冲突，不管结果是分是合，都可以让孩子从其中解脱出来，更可能给孩子一个榜样——冲突是可以的，只要积极有效地处理，或分或合的结果都不会是灾难，反而都可以带来能力感和操控感。2011年01月30日11668
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