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王化泉主任医师 天津医科大学总医院 血液内科 2017年9月1日，美国食品药品管理局(FDA)批准了吉妥珠单抗(Gemtuzumab ozogamicin, Mylotarg)上市，用于治疗表达CD33抗原的新诊断成人急性髓系白血病(AML)。同时也批准用于治疗2岁及以上CD33阳性难治或复发AML患者。Gemtuzumab ozogamicin(Mylotarg)是一款靶向CD33的单克隆抗体和细胞毒素卡其霉素（calicheamicin）偶联药物。CD33在 90%以上的AML细胞上表达。当Mylotarg与CD33抗原结合时，它可以被吸收进细胞中溶酶体，然后在白血病细胞内释放卡其霉素，促进单链和双链DNA的断裂，导致细胞死亡。Mylotarg曾在2000年获得了美国FDA的批准，用于治疗表达CD33抗原的复发老年 AML。然而，后续的临床试验SWOG (S0106)未能继续彰显这款新药的疗效，死亡率反而升高，因此辉瑞公司于2010年6月22日主动将它撤下市场。在调整了剂量，并补充了更多数据后，这款创新药物的收益-风险比终于获得认可，重新上市。新的数据主要来源于欧洲四个临床试验GOELAMS AML2006IR, MRCAML15, ALFA-0701, 和NCRI AML16。Mylotarg与化疗联合的安全性和疗效在临床试验ALFA-0701中得到证实。这项试验共有278名CD33阳性的新诊断AML成人患者(50-70岁)。他们被随机分配接受Mylotarg(3 mg/m2 , d1,4,和7)与柔红霉素（60 mg/m2）和阿糖胞苷联合治疗，或只接受柔红霉素和阿糖胞苷治疗。结果显示，接受Mylotarg与化疗联合治疗患者的总生存(OS)和无事件生存期(EFS)长于那些只接受化疗的患者，中位OS 分别为34月和19.月（P=.046），中位EFS分别为19.6个月和11.9个月(P=.00018)。亚组分析显示，预后良好组和中等组患者更能获益。2017年12月24日17082
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宫本法副主任医师 中国医学科学院血液病医院 血液内科 急性白血病是血液系统恶性肿瘤，但随着医学的进步和科技的发展，白血病也不再是不可治愈的疾病。治疗通常包括联合化疗和造血干细胞移植两大主要手段。对于化疗患者来说，早期的诱导、巩固、强化治疗通常需要半年到一年的时间，髓系白血病目前不需要维持治疗，而淋巴细胞白血病尚需要2年左右的维持治疗，需要注意的是，在前期治疗结束后一定要按期进行骨髓残留病的复查。 前期的化疗可以消灭骨髓中大部分白血病细胞，但体内还会存在数量极少的肿瘤细胞，我们称之为微小残留病，随着时间的延长，这部分细胞有可能继续增殖分化导致疾病复发。因此我们有必要对此进行监测。通常在化疗结束后每三个月进行一次骨髓穿刺至疾病缓解后3年，3年内如果疾病没有复发则此后每半年复查一次，直到疾病缓解后5年，基本上5年以后再复发的病例就很少了。 那么患者朋友能否自己分析检查结果呢？答案是可以的。急性淋巴细胞白血病通常采用流式细胞仪免疫分型进行残留病监测，如果结果中提到“未见异常淋巴细胞”，那么结果是令人满意的，可以继续随访，如果报告中提到“可见百分之多少的异常淋巴细胞”，那就需要尽快联系您的主管医师回院治疗了。在急性髓系白血病中同样如此。对有特殊基因改变的髓系白血病，进行该基因的定量检测尤为重要，比如急性早幼粒细胞白血病（M3）里的PML/RARa融合基因，M2b里的AML1/ETO融合基因，M4Eo里的MYH11/CBFb融合基因。M3里如果治疗结束后PML/RARa定量已经到零或阴性，在此后的复查中需注意如果有阳性或者定量不是零，需要及时回院治疗，如果结果一直是零，可以继续随访观察。对于后两者，如果复查时发现融合基因水平较前增高，也需要同主管医师联系，及时治疗。此外，对于急性髓系白血病的残留病监测可以多种方法同时进行，比如流式细胞仪微小残留病监测，同急性淋巴细胞白血病一样，如果结果中出现“发现异常髓系原始细胞”，需要干预治疗。本文系宫本法医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月11日14244
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周芙玲主任医师 武汉大学中南医院 血液内科 AML急性髓系白血病（AML）是一组起源于髓系的造血干细胞的恶性克隆性疾病，其称急性非淋巴细胞白血病(ANLL)，包括所有非淋巴细胞来源的急性白病。其是一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。中国的年发病率约1.6~2.3/10万，每年新发病人2.4万（APL除外），其中60岁以上老年患者约8000人左右。什么可能会引发AML？ 1.病毒因素 2.化学因素 3.放射因素 4.遗传因素 5.其他血液病替考拉宁在各类感染中的应用AML有哪些临床表现？1发热:最常见的症状低热：常为白血病本身引起发热，﹤38.5℃高热：提示有继发感染,体温常﹥38.5℃，严重者有败血症2贫血:常为首发表现,呈进行性加重3出血:皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。3器官和组织浸润的表现（1）肝、脾、淋巴结肿大（2）胸骨下端局限性压痛，关节疼痛（3）眼部绿色瘤（4）牙龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤AML分型有哪些？英法美协作组(FAB协作组)于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型；近年世界卫生组织(WHO制定了新的造血系髓性疾病的分型，WHO分型的特点是强调病因、染色体和基因异常在白血病分型中的价值。 2016版WHO分型标准2016版WHO分型伴有再现性遗传学异常的AML伴有骨髓增生异常相关改变的急性髓系白血病治疗相关髓系肿瘤AML,非特指髓细胞肉瘤唐氏综合征相关的髓系增生如何检测出AML？ 1.血常规、血生化、出凝血检查；2.骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）；3.细胞遗传学；4.分子学检测；5.免疫分型；6进行鞘内注射治疗。6.诊断、分型相关的分子标志检查。怎样治疗AML？ 1.对症支持治疗。包括紧急处理高白细胞血症，防治感染，成分输血，代谢并发症，营养支持等。2.化学药物治疗（1）诱导缓解治疗，是急性白血病治疗的起始阶段，通过联合化疗使患者尽可能迅速缓解（CR）。对于老年（年龄≧60岁）AML患者，可选用低强度治疗的药物地西他滨。3.缓解后治疗，是CR后治疗的延续阶段，包括强化巩固治疗和维持治疗。4.造血干细胞移植，可提高生存率，有可能根治白血病。5.中枢神经系统白血病的防治，可进行鞘内注射治疗。6.细胞因子治疗，具有促进造血细胞增殖的作用。AML患者需要注意什么？ 1．疾病预防避免接触对骨髓造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，亚硝胺类物质，染发剂油漆等含苯物质。应定期查血象及骨髓。2．生活指导合理调配饮食、注意营养。多饮水，多食蔬菜.水果，以保持排便通常；注意休息，保证充足的休息与睡眠，加强健身活动，如散步；预防感染和出血，讲究个人卫生，避免创伤。 周芙玲主任医师 简介武汉大学2016年度“351人才计划”入选者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美国得州大学MD Anderson 癌症中心及斯坦福国际研究院进行博士后研究，研究方向为血液肿瘤相关基因及免疫治疗。主持国家自然科学基金4项，中央高校科研基金2项，省重点基金1项，国际合作1项，新技术新疗法2项。长期担任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules杂志审稿专家，西安交通大学学报（医学版）审稿专家。中国老年医学会血液分会委员，陕西省医学会血液学会委员，肿瘤临床协作学会委员，慢性病管理委员会常委。门诊时间：周一上午2016年10月08日19464
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王健民主任医师 上海长海医院 血液内科 急性髓细胞白血病(简称AML)是最常见的白血病类型,占全部白血病的50%以上,中老年人发病率较高, 这类白血病中有一种类型称为急性早幼粒细胞白血病(简称AML-M3),主要用全反式维甲酸和三氧化二鉮治疗,疗效极好，目前五年生存率可达80%以上。其他各型疗效都比M3型差，包括本例的M1型（急性粒细胞白血病），治疗的方法主要是化疗,方案基本差不多。一般经1-2疗程规范化的化疗，70%以上的病人可取得完全缓解，此时患者可无任何症状，同正常人差不多。但有70%以上的患者可能会复发，所以，缓解后一定要经过巩固强化治疗，甚至造血干细胞移植，防止复发，争取长期缓解，以至治愈。可以说，复发是悬在病人头上的一把剑。担心会复发，是人之常情。但也需要科学认识，正确理解，一方面要按医嘱治疗和随访，积极防治复发，另一方面也需要调整好心态，过好缓解后的每一天。不要过于担心，不然，生活质量会受到较大的影响。这一例患者的问题颇有代表性，所以整理在此，供大家参考。患者： 男63岁。去年3月底确诊白血病M1.在温州医院就诊 化疗3次后缓解。4.5次化疗缓解。第6次去年12月底化疗仍缓解。今年4月底第7次化疗仍缓解。骨髓检查报告没有发现原始粒细胞。；我7月9日骨髓报告原始粒细胞0.5%。早幼粒细胞1%。7月13日血常规的白细胞3.80.血红蛋白122.血小板74.于7月19号又复查骨髓，报告显示没发现原始粒细胞，仍缓解。可是7月30号的血常规白细胞只有3，01 血小板65 血红蛋白125，8月16日骨髓报告原始粒细胞1.6%,早幼粒细胞5.6%.，骨髓报告仍缓解。但原始粒细胞增加1.6%，8月20日又化疗一次。骨髓报告还没做.目前血常规正常 问专家我现在该怎么办，请专家在百忙中给我指点。谢谢！王：从您的介绍看,目前仍是缓解状态, 继续密切观察随访。AML的缓解标准是：1）患者无白血病相关症状；2）血象正常，具体的说血红蛋白〉100g/L，中性粒细胞〉1.0, 血小板>100. 3)骨髓增生活跃,原始粒细胞<5%. 本例虽然白细胞略低,未提供中性粒细胞的数据,但估计是在正常范围。骨髓7月19日和8月16日原始细胞都小于2%,在正常范围,所以可以判断没有复发,我给的建议是继续随访.患者：尊敬的王教授 我今天的骨髓报告是 原始粒细胞1.5%。早幼粒细胞是4% 根据我现在的病情 下一步方案应该是强化治疗呢。 还是要异体移植 请王教授指点。 非常感谢王：建议观察,或出来复查骨髓,原始细胞的判读与医师的经验有关.AML化疗缓解后,建议进行4-6次的正规巩固强化治疗, 一般每月1次, 此后可停药观察,定期随访,最初一般每1-2月一次骨髓及相关检查. 对于高危病人,比如有不良染色体异常的病人,可在缓解后进行移植,通常可在找供体的同时化疗1-3疗程,准备好了即可移植。50岁以下的病人,通常推荐移植治疗,60岁以上的病人,以往是不推荐移植的,因为治疗相关的风险较大。但近年来由于移植技术的进步,特别是非清髓移植方案的发展,部分高危的身体条件较好的60岁以上的病人,也可以移植治疗,特别是复发后,移植是争取再缓解和长生存的主要方法。该患者再次复查骨髓仍为缓解，已进行过7次化疗，已近1年半仍处于缓解状态，而白血病复发大多发生于1年以内，所以我建议目前仍可观察。即使想移植，也可等待复发以后或有复发的迹象（也许再也不会复发呢！），当然，复发后做移植的风险更大，移植后复发的机率也更高，需要在有经验医生的指导下，具体情况具体分析。此外，随着医学的进步，医生已可以用现代检测方法分析患者体内残存的白血病细胞的比例，对有高度复发危险性的病人可以提前干预，使真正需要治疗的病人得到有效的治疗，而白血病复发可能性低的病人就免受过度化疗之苦了。这种技术在不断进步中。患者：王大夫。我可以到贵医院住院治疗吗。王：您可以来看门诊检查及咨询相关治疗, 由于我院床位较紧, 只有适合我院治疗的部分患者可以住院。由于床位数的限制，我们主要收治初治时在我院治疗的各类白血病病人入院化疗。当然，有移植适应证，有移植条件的病人，我们会尽量积极收治，并且帮助病人寻找供体。不管是否在我院住院治疗，凡来门诊的病人，我们的医生都会尽量给予力所能及的咨询服务，提供我们认为恰当的诊治建议。患者：请问王教授我应该强化治疗呢还是异体移植好。恳请王教授给我指点。国庆节后去看贵院门诊检查及咨询相关治疗。谢谢您的支持和帮助。王： 如果至今没有复发, 且强化治疗4-6次以上, 可以继续观察,如果复发早期,有供体可以考虑非清髓移植, 或化疗再诱导,根据您的具体情况而定.需要说明的是，由于没有见过该病友本人，因此没有见过详细的诊治资料，以上分析基于咨询者提供的部分信息，故意见仅供参考。2012年10月09日18040
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王前主任医师 医生集团-广东 血液科 一． 什么是急性白血病：急性白血病是造血系统的恶性肿瘤，由造血干细胞无限制增生所引起，患者血液和骨髓中存在大量分化很差的原始细胞或幼稚细胞，这些细胞就是白血病细胞，白血病细胞可侵犯肝、脾、淋巴结、生殖系统、中枢神经系统等。二．急性白血病的分类： 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（英文简写ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL）两大类，急性非淋巴细胞白血病又称急性髓细胞白血病（AML） 三．急性白血病的病因：¨ 病毒感染¨ 电离辐射¨ 化学毒物：含苯化合物。¨ 遗传因素：如先天愚型、Bloom综合征、Fanconi综合征、Klinefelter综合征患者的白血病发病率均比无上述遗传性疾病的个体发病率明显增高。四．急性白血病的表现：¨ 贫血：头昏、乏力，严重者心慌、气喘。¨ 出血：皮肤出血点、紫癜，牙龈出血、鼻出血、女性月经过多、眼底出血、颅内出血等。¨ 感染：发烧、咽痛、咳嗽、腹泻，严重者发生败血症。¨ 器官浸润：肝脾淋巴结肿大、睾丸肿胀、阴茎持久搏起及疼痛、牙龈肿胀等。¨ 骨骼肌肉疼痛¨ 血常规检查发现白细胞增高或减少，红细胞、血红蛋白、血小板减少。血液中出现原始或幼稚细胞。 五、急性白血病的治疗：¨ 支持治疗：包括抗感染、输红细胞、输血小板等。¨ 化疗¨ 造血干细胞移植¨ 诱导分化与促凋亡治疗：针对急性早幼粒细胞白血病采用全反式维甲酸诱导白血病细胞向正常细胞分化、采用三氧化二砷促进白血病细胞凋亡双管齐下，使得该型白血病缓解率达到95%。¨ 免疫治疗：采用针对白血病细胞的单克隆抗体治疗急性白血病取得了良好效果。六、急性白血病的化疗¨ 急性淋巴细胞白血病的化疗：诱导缓解：采用VDLP方案缓解后治疗：予以VDLP、COAP、VM26+AraC、HD-Ara-C、HD-MTX等方案交替强化巩固，继以6-MP+MTX口服维持治疗，维持治疗需持续2-3年。由于急性淋巴细胞白血病易侵犯中枢神经系统，故缓解后需行腰穿鞘内注射化疗药物预防中枢神经系统白血病。¨ 急性非淋巴细胞白血病的化疗：诱导缓解：采用DA方案，也可采用HA、IA等方案。缓解后治疗：采用HD-Ara-C 方案或FA方案强化巩固6疗程。急性非淋巴细胞白血病强化巩固治疗后是否维持治疗目前尚无统一意见。¨ 急性早幼粒细胞白血病的治疗：急性早幼粒细胞白血病是急性非淋巴细胞白血病中的一个特殊亚型。采用全反式维甲酸和三氧化二砷治疗本型白血病疗效显著，90%以上患者能完全缓解，缓解后予以DA方案化疗2-3疗程，再以全反式维甲酸、三氧化二砷、化疗序贯治疗。全反式维甲酸和三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病是我国医学家的首创，得到了国际医学界的广泛采用，由于该方法的采用，避免了过去化疗诱发或加重DIC的危险，该病的死亡率大幅下降，从而使急性早幼粒细胞白血病成为目前急性非淋巴细胞白血病中疗效最好的一种类型。¨ 难治、复发急性白血病的治疗：采用FLAG方案是治疗难治、复发急性白血病的重要的进展。2012年03月20日8668
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庄万传主任医师 连云港市第二人民医院 血液科 老年性急性白血病一般是指年龄在60岁以上的白血病患者。长期以来，老年白血病患者的疗效不甚满意，缓解率和五年存活率均相对较低，主要因为老年白血病患者的下列特点： 1． 体质差。约30%以上的老年患者合并心、肝、肾等重要脏器疾病，即使无明显合并症，其正常生理功能（如肾小球滤过率、免疫功能等）也明显下降，而且，老年患者骨髓抑制后再生潜能低，因此对化疗的耐受性差，而且易在化疗的早期并发感染、出血和心肺肾功能衰竭等并发症。 2． 疾病特征不同。约30%的老年白血病患者有前驱血液病史，尤以骨髓增生异常综合征（MDS）为常见，白血病常累及更早阶段的造血干细胞，此外，老年患者中预后不良的5号和7号染色体异常更为常见，老年患者Ph+的ALL发生率更高，而且多药耐药基因和P-糖蛋白常显示高表达（是化疗耐药的主要原因）。 3． 其他因素：高龄患者常有明显的低蛋白血症，从而影响其作用部位有活性的药物的浓度，使疗效减低。另外，这种患者总体液量减少，使血循环中药物浓度增高，而老年患者代谢和清除能力均下降，药物排泄迟缓，从而增加药物在体内的毒性作用。 由于以上诸多特征，连云港市第二人民医院血液科治疗老年白血病一贯的原则是：不片面的追求完全缓解，在不降低生活质量的前提下延长生命，杜绝治疗相关死亡。治疗时应根据病人的全身状况及经济支付能力，选择合适的治疗方案。连云港市第二人民医院血液科多年来对老年白血病患者采用以低剂量化疗、诱导缓解为主要手段，同时以白细胞介素-2激发机体免疫功能，及扶正驱邪治疗，取得了较高的缓解率；近五年来，我科广泛采用了预激化疗方案（使用大剂量GM-CSF的前提下配合低剂量化疗）治疗老年性白血病，进一步提高了疗效，而并不增加治疗风险。在老年性白血病缓解后，我们给予MTX、6-MP或低剂量Ara-C维持治疗，或加用干扰素/白细胞介素-2维持，毒副作用明显降低，而疗效并不低于传统多药强烈序贯化疗。2012年01月01日5867
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急性白血病相关科普号
刘庆国医生的科普号
刘庆国 副主任医师
中国医学科学院血液病医院
血液内科
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周芙玲医生的科普号
周芙玲 主任医师
武汉大学中南医院
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首都医科大学附属北京友谊医院
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