急性播散性脑脊髓炎

“医生，您帮我女儿看看吧，这头痛好几年了，药也吃的不少，可都不管用啊！”三年来小小（化名）经常经受头痛的折磨，做了CT、彩超和血液等一系列检查，都是正常的，考虑偏头痛，但吃了很多偏头痛药物仍然于事无补，频繁的头痛对她的学习和生活都造成了很大的影响，于是来到了我们医院神经内科张晓莉主任门诊。经过详细的病史询问，发现她多数头痛伴随有恶心呕吐症状，有时还会出现视物不清，虽然偏头痛也会出现如此类似的症状，但还有慢性高颅压需要鉴别，另外对于发作性疾病，癫痫也需要考虑。于是为患者完善了相关检查，视频脑电图发现，小小每次发作除了视物模糊和头痛，还会有一些吞咽动作等，只是后面的动作家属都忽略了，这是个局灶性癫痫发作。至此，导致头痛的元凶终于被发现了！给予了抗癫痫药物，症状明显好转了！大家可能会疑惑，癫痫不都是抽风吗？怎么头痛还会是癫痫呢？其实，任何发作性的症状都需要鉴别癫痫。癫痫除了大家所熟悉的“意识丧失、面色发绀、牙关紧闭、四肢强直抖动”以外，还可以有许多不同的发作形式，比如：愣神、幻觉、视物不清、恶心呕吐、感觉异常等都可能是癫痫发作的症状，因为症状不典型，往往被延误诊断，很多失神发作的被认为是注意力不集中、痉挛发作的被考虑成缺钙惊吓、额叶癫痫的被认为睡眠障碍等。其实癫痫症状的不同主要是由于大脑中异常放电的部位不同所导致的。癫痫和偏头痛都是发作性疾病，二者发作前都可出现先兆，但先兆往往存在一些区别，二者发作时也可出现相似症状和症状的叠加，如视觉症状、头痛、胃肠道症状、感觉症状、意识状态变化等。当出现不典型症状时，需要临床医师进一步结合辅助检查仔细分析，并进行精确的脑电图检查，明确诊断，进行针对性治疗。郑州大学第三附属医院小儿神经内科是河南省重点专科，河南省儿童癫痫诊疗中心，多年来在儿童神经系统疑难性疾病和癫痫的综合诊疗中积累了丰富的经验。2022年6月，医院成立了儿童神经系统疑难病例多学科联合会诊平台（MDT），集神经内科、神经外科、医学康复科、心理行为中心、医学影像科、遗传检测实验室、产前诊断等多学科力量，全方位为患有神经系统疾病的儿童提供多角度一体化的诊疗服务。

最近一位自称有良知的疫苗工作者的心声：“为了孩子健康，请远离疫苗”的题目的文章在微信上引起广泛的争议和探讨。但从作者回复内容来看，逻辑错乱，毫无科学，没有一点医学常识，但确实很吸引普通家长眼球也很有市场，好多父母后悔已经给孩子打疫苗接种，最终这个公众号被举报而关闭。但事实上疫苗接种是一种最有效的预防卫生措施，就在2014年,美国疾病控制和预防中心统计,从1994年到2013年出生的孩子中,接种疫苗可以防止3.22亿人患病,2100万人住院和732000人死亡。不能因为个案而抹杀疫苗接种的带来益处，但也得重视存在极低概率的风险。就比如在通过红绿灯的十字路口，大家都遵行交通规则，个别人不遵守不至于影响交通瘫痪。个别父母拒绝，可能给自己宝宝生命安全带来潜在的风险，但如果大多数人不接种疫苗，这将带来严重的公共卫生问题。在接种脊灰疫苗问题上还需要注意，目前疫苗有2种工艺，一种是免费的减毒口服疫苗，另一种是灭活的注射自费疫苗。为了避免减毒口服疫苗导致的肢体瘫痪严重不良反应的极低概率发生，疾控疫苗专家建议第一剂选择自费灭活注射疫苗，后面2剂 选择口服和注射没有太大区别。最后也欢迎家长们探讨和咨询宝宝疫苗接种问题。本文系柯友建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

陆正齐 胡学强 播散性脑脊髓炎（Disseminated encephalomyelitis, DEM）是一种免疫介导的、临床表现多样的、广泛累及中枢神经系统（CNS）白质的特发性炎症脱髓鞘疾病（Idiopathic inflammatory-demyelinating diseases，IIDDs）。通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后[1]。DEM目前缺乏统一的诊断标准，因此诊断困难。临床上常在病毒感染后出现发热、头痛、精神症状、行为异常、脑膜刺激征、抽搐及意识障碍，因而很难与病毒性脑炎（acute viralencephalitis，AVE）鉴别；DEM又常侵犯大脑半球、小脑、脑干和脊髓，因此，与首次发作的经典多发性硬化（Classical MS,CMS）的鉴别也非常困难。因DEM可以侵犯双侧视神经和脊髓，又需与视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）鉴别。但DEM大多为单相病程，疾病早期对激素和大剂量丙种球蛋白的冲击治疗效果好，而且治愈率达70%以上，因此，提高对DEM的认识和诊断水平对DEM治疗转归有非常重要的意义。 一、DEM 的病因 DEM 的病因包括感染和疫苗接种等。前者包括病毒感染和非病毒感染性疾病。现简述如下。 病毒感染：多由发疹性病毒感染引起，如麻疹、风疹、水痘病毒；也可以由流感，腮腺炎病毒等引起[2]。 非病毒感染性疾病：包括A组b型溶血链株菌感染，支原体肺炎，立克次氏体等。其中溶血链株菌感染引起DEM最多。另外，溶血链株菌还和儿童的小舞蹈病有关[2]。 疫苗接种后：在CNS产生的疫苗最容易产生DEM。如狂犬、麻疹、脊髓灰质炎、日本森林脑炎、破伤风、流感及乙肝等疫苗[2]。 二、DEM的临床异质性 既往对DEM临床分型存在争议。目前认为DEM临床上主要分为三型：单相型(monophasic)、复发型（Recurrent和多相型（Multiphasic）DEM，以单相型DEM最多见[3]。现简述如下。 1．单相型DEM(monophasic DEM) 单相型DEM，即急性DEM（acute DEM，ADEM）, 是指CNS多个部位受损的一次性急性或亚急性炎症脱髓鞘性临床事件。临床表现多种多样，但必须要有脑病的表现。脑病的表现包括行为异常，如，过度兴奋和易激怒，和意识改变，如意识模糊、昏睡、昏迷。临床事件可以留有部分残疾，或临床或/和MRI的完全恢复。既往没有脱髓鞘事件发作。也没有其它病因可以解释这次事件。3月内可以有症状、体征或核磁共振（MRI）的波动，或出现新的症状、体征或MRI改变。影像学显示多发性病变，尤其侵犯到白质的病变，而且影像学上不能看到既往的破坏性白质病变。头颅MRI的T2或FLAIR序列揭示多发性、大块的高信号病灶（直径1-2cm），位于幕上、幕下的白质、灰质，尤其是基底节和丘脑更易受累及。脊髓MRI显示境界清楚的髓内病变，可以有不同程度的增强。 2．复发型DEM（Recurrent DEM,RDEM） 在第一次DEM事件3个月之后，出现了新的DEM事件，但是新的事件只是时间上的复发，没有空间的多发，因此，症状和体征与第一次相同，影像学发现仅有旧病灶的扩大，没有新的病灶出现。 3．多相型DEM（Multiphasic MDEM） 在第一次DEM事件3个月之后，出现了新的DEM事件，而且新的事件不管在时间上，还是在空间上都与第一次不同，因此症状、体征以及影像学检查都有新的病灶发现。 三、DEM的临床特点 DEM是免疫介导的急性中枢神经系统广泛的炎症脱髓鞘疾病。典型的病例发生在感染后或疫苗接种后几天或几周内发生的急性、多发性的神经系统症状和体征。儿童多见，成人少见。 DEM的发病率0.4-0.8/100,000人口[4，5]。儿童的发病年龄中位数4.5-7.5岁[6，7]，成人的中位数年龄33.5岁[8]。冬春季节多见，潜伏期为2-30天[7]。但是，有1/3的儿童和一半的成人没有感染或疫苗接种史[4，7，9]。常见的症状包括发热(43%–52%)、头痛(45%–58%)、不适感[2]。常见的体征包括意识障碍、双侧或单侧长束征(85%)、急性偏瘫(76%)及共济失调(59%) [7]；1/3的患儿有脑膜刺激征。癫痫以儿童发病多见，而且以局灶运动性癫痫为主，70%发展成癫痫持续状态[10，11]；周围神经损伤儿童罕见，成人多见，而且以急性多发神经根病变为主[7，8]。DEM的脊髓受累常表现为横贯性脊髓炎（Acute transverse myelitis, ATM）,表现为受损平面以下的运动、感觉和自主神经损伤[12，13]。几乎所有的患者出现膀胱功能受损，80-90%的患者出现感觉障碍或感觉异常，50%患者出现截瘫[14-17]，象脑的DEM一样，ATM也可作为一个独立的疾病实体，由麻疹、流感和乙肝病毒引起[18-21]。不象多发性硬化（Multiple sclerosis）的节段短和病灶偏心分布，MS的症状和体征常不对称[22，23]。1/3的ATM完全恢复，1/3的ATM部分恢复，仅1/3的ATM不能恢复[24]。 四、DEM的影像学特点 影像学对鉴别DEM和CMS非常重要。特别是在MRI的T2加权和T2 FLAIR序列上尤为明显[2,24]。DEM可表现为多发的大块（至少有一个病灶直径大于1cm）的皮质下和中央型白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑和脊髓[2,3,24]；病灶可以累及基底节的灰质或大脑半球的灰白质交界处，界限不清楚，基底节病灶多成对称性分布[24]，而且DEM缺乏脑中线的垂直症[2]。在T1增强上由于DEM的多发病灶在同一时间出现，病灶的强化表现为一致性（都强化或不强化）[2，25] ；随访MRI， DEM无新的病灶出现[24]。 五、DEM的诊断探讨 不象MS，DEM的诊断目前尚无统一的标准[2,3,24]。既往对DEM的诊断主要存在以下不同的看法[3]：（1）单次发作还是多次发作。（2）有无复发。（3）持续时间。（4）有无精神状态的改变（5）有无前驱的感染史。 目前认为DEM1/3可以是单次发作（ADEM），可以是原来基础上的复发（RDEM），还可以是出现新的病灶的复发（MDEM）。一次发作的临床病程可长达3个月之久。而且在3个月内病情和症状可以波动[3]。1/3患者可以没有前驱感染史，因此没有前驱感染史不能排除ADEM。目前，国际儿童MS 研究小组（International Pediatric MS StudyGroup）[3]提出的DEM诊断要点是必需有：脑病表现和多部位损伤的临床表现。脑病的表现包括行为异常如，过度兴奋和易激怒，和意识改变如意识模糊、昏睡、昏迷。多部位损伤的临床表现，如大脑半球、小脑、脑干和脊髓的症状、体征。DEM脑病特征的出现依赖于MRI上多发的、大块的脱髓鞘病灶（直径大于1-2cm），不仅病灶涉入到白质，而且累及到灰质，尤其是基底节的灰质。DEM的脊髓受累常表现为ATM,或脊髓的中央受损，不象MS病灶呈偏心分布。但仅仅MRI的异常是很难诊断DEM的，DEM的诊断必须首先依靠临床。例如，一个儿童临床上仅有孤立的视神经炎，没有意识、精神和行为的异常，即使MRI有大块的多灶性脱髓鞘病灶，我们也只能诊断它CIS。DEM的脑脊液蛋白和细胞数常常升高。而且DEM的寡克隆带（OCB）常常阴性。 六、DEM的鉴别诊断 DEM主要与病毒性脑炎、多发性硬化及其变异型、视神经脊髓炎（Neuromyelitisoptica，NMO）鉴别。 1．AVE[2]：AVE和DEM两者的共同点：病毒感染后出现发热、头痛、精神症状、行为异常、脑膜刺激征、抽搐及意识障碍，因此两者鉴别起来确实困难。但AVE是病毒感染直接引起的脑损伤，而ADEM的病毒感染仅作为前驱症状出现；AVE发生在任何年龄，而DEM大多数发生在儿童；脑部的受累仅仅是AVE的多系统损伤的一个部分，AVE可以累及心脏、肝脏、肌肉系统等，而DEM仅仅累及神经系统；不同的病毒引起的AVE临床表现是不一样的，AVE临床的共同特点是突然发生的发热、意识障碍、精神症状、认知和行为异常。AVE常见的病毒是单纯疱疹病毒，其他的还有麻疹、水痘、带状疱疹、腮腺炎等, 这些与DEM的病因相似。因为病因相似，因此诊断起来一直很困难。DEM的年龄偏小、感染和疫苗接种作为前驱病史，两侧视神经和脊髓受累以及周围神经受累更多见于DEM，而AVE罕见。DEM和AVE两者都可以有脑膜刺激征和脑脊液白细胞升高，或蛋白升高，但脑脊液的病毒PCR阳性见于AVE。MRI 对区分两者非常重要，额叶颞叶皮质和近皮质的白质受累及多见于AVE，尤其是单纯疱疹病毒性脑炎，纹状体和丘脑病灶多见于日本森林脑炎。虽然基底节的灰质和脑干受损两者都可以见到，但更多见于DEM。脊髓的病灶多见于DEM，罕见于AVE。 2．CMS[2,24,26]：DEM和CMS都可以侵犯大脑半球、小脑、脑干和脊髓，特别是首次发作的CMS与ADEM的鉴别也非常困难。两者鉴别见表1。DEM大多数是单相病程，少数患者仅在时间上多发，或既有时间上的多发，又有空间上的多发，而CMS大多数呈复发与缓解的病程[表1]。DEM男性儿童多见（5-8岁，男女比例1：0.8）），而CMS女性青壮年多见（男女比例1：2）；DEM有前驱发热感染或疫苗接种史（50%–75%），而CMS罕见。3，发热、头痛、脑膜刺激征多见于DEM，罕见于CMS；意识障碍及精神行为异常，多见于DEM，少见于CMS。4，脑脊液改变对鉴别DEM和CMS有价值。寡克隆带（OCB）多见于CMS, 罕见于DEM，DEM即使有OCB（+），也是暂时性的，而CMS是持续性的；脑脊液白细胞升高多见于DEM, 少见于CMS。影像学对鉴别DEM和CMS非常重要，两者鉴别见表2。DEM可表现为多发的大块（直径1-2cm以上）的皮质下和中央型白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑和脊髓；病灶可以累及基底节的灰质或大脑半球的灰质，呈对称分布，界限不清楚[图1]，而CMS往往是侧脑室垂直的病灶，不对称，而且界限清楚[图2]，而DEM缺乏脑中线的垂直症。DEM的脊髓受累常表现为ATM,或脊髓的中央受损，不象MS病灶呈偏心分布[2,27] [图3]。在T1增强上由于DEM的多发病灶在同一时间出现，病灶的强化表现为一致性（都强化或不强化），而CMS的病灶强化表现为不一致性（有的强化，有的不强化）；随访MRI，DEM无新的病灶出现，而CMS常常出现新的病灶。 3．MS变异型[26,28,29]：急性或暴发型（fulminant）的IIDDs除了ADEM外，还有MS变异型：Marburg型MS，Baló's同心圆硬化以及Schilder's 病（弥漫性硬化）。MS的三种变异型和ADEM有以下共同点：单相病程、起病急，进展快、病灶大、精神症状以及意识障碍、OCB（-），因此鉴别起来非常困难。（1）Marburg型MS与ADEM：ADEM发病前几天至1月内可能有病毒感染、疫苗接种史或免疫病史,而Marburg型MS病因不清楚；ADEM儿童多见，而Marburg型MS则成人多见；ADEM多数有发热、脑膜刺激症，颅内压升高和CSF白细胞增多，而Marburg型MS一般则无；病理方面，Marburg型MS病灶不同于ADEM，前者可见明显的、新旧一致的粉红色斑块。而ADEM多为充血水肿；另外ADEM除侵犯大脑、小脑、脑干外，大多播及视神经和脊髓，而Marburg型MS极少侵犯视神经和脊髓；MRI方面，ADEM多侵犯基底节区，如内囊和丘脑，而Marburg型MS多侵犯侧脑室旁、放射冠和半卵圆中心，极少侵犯基底节区等。Baló同心圆硬化与ADEM：Balo常见于20－30岁的青年，而ADEM常见于儿童。ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Baló则无；MRI可以确诊Baló。Baló的MRI表现为特征性的髓鞘脱失环与正常髓鞘环呈同心圆分布，但中国的Baló病除了特征性的同心圆分布的脱髓鞘环以外，还同时存在典型的多发性硬化病灶[30,31]。Schilder's 病与ADEM：两者都是儿童多见。但Schilder's 病比ADEM更罕见。ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Schilder则无；Schilder病灶在MRI上有特征性，病灶往往从枕叶皮质下白质开始，呈对称或不对称分布，病灶可以向前发展，累及额叶的白质，脑干和脊髓的病灶少见，而ADEM的病灶常累及大脑皮层的灰质及基底节，脑干和脊髓病灶多见。 4．NMO[28,31]：NMO和DEM两者的共同点是：两侧的视神经、脊髓和脑干受累。但DEM除视神经、脊髓和脑干受累的症状和体征外，往往有意识障碍及精神行为异常，头颅MRI可表现为大脑半球的多发的大块（直径1-2cm以上）皮质下和中央型白质病灶，病灶累及大脑半球皮质、皮质下白质及基底节，界限不清楚。而81.5%的NMO虽然均存在不同类型的头部病灶，如非特异性病灶、非典型性病灶、多发性硬化样（MS-like）病灶及脑室-导水管-中央管周围病灶[32]，而且NMO的头部病灶没有相应的症状和体征，更没有意识障碍和精神行为异常。另外，NMO的血清NMO-IgG（+）也可资鉴别。 附图表：表1 ADEM和 CMS的临床鉴别要点 鉴别要点 ADEM CMS 感染或疫苗接种 有 无 年龄 儿童（5-8岁） 青壮年（20-40岁） 性别 男 女 病程 单个病程 复发与缓解 发热 有 无 脑膜刺激征 + - 精神症状及意识障碍 有 无 抽搐 有 无 瘫痪 对称 不对称 视神经 双侧 单侧 脑脊液OCB - + 脑脊液白细胞（106/L） 升高 正常 表2ADEM和CMS的MRI鉴别要点 MRI病灶分布 ADEM CMS 皮质 有 无 近皮层病灶 有 有 侧脑室旁 少见 多见 胼胝体 少见 多见 基底节区 多见，对称 少见，不对称 丘脑核 多见，对称 少见，对称 脑干 多见 多见 小脑 多见 多见 脊髓 多见，中央分布 多见，偏心 病灶边界 不清楚 清楚 图1 头颅MRI轴位FLAIR示DEM可表现为多发的大块（直径1-2cm以上）的皮质下和中央型白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑；病灶累及基底节的灰质或海马的灰质，呈对称分布，界限不清楚。图2 头颅MRI轴位FLAIR示CMS病灶累及侧脑室旁，而且与脑中线垂直，不对称，边界清楚。图3 ADEM和CMS的脊髓病灶:(A)MRI T2WI 示ADEM脊髓病灶，病灶位于脊髓中央；（B）CMS脊髓病灶呈偏心分布。

1.什么是急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎，系指继发于麻诊、风疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或预防接种后，因免疫机能障碍引起中枢神经系统内的脱髓鞘疾病。2.什么原因引起急性播散性脑脊髓炎 一般认为急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。主要的病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓有播散性的脱髓鞘改变，脑室周围的白质、颞叶、视神经较著，脱髓鞘改变往往以小静脉为中心，小静脉有炎性细胞浸润，其外层有以单个核细胞为主的围管性浸润，即血管袖套，静脉周围白质髓鞘脱失，并有散在胶质细胞增生。3.急性播散性脑脊髓炎有什么症状可分为预防接种后脑脊髓炎及感染后脑脊髓炎两型。一、预防接种后脑脊髓炎：接中狂犬疫苗、牛痘、麻疹疫苗、乙脑疫苗后均可发生，其中以接种狂犬疫苗后的发生率最高。近来，由于改进了疫苗的制备技术，本病已较少见。首次接种较再次接种的发生率明显为高，一般于接种后2～15天多见。急性起病，突然出现发热、剧烈头痛或脊神经根放射性疼痛、呕吐、抽搐、不同程度的意识障碍、脑膜刺激征阳性等症状，继之迅速出现四肢瘫痪（常先为弛缓性，后转为痉挛性）或偏瘫、锥体束征阳性、膀胱及直肠括约肌障碍，还可伴有瞳孔改变、眼球震颤、眼外肌麻痹、言语障碍等。死亡率较高，存活者中多数遗留不同程度的残障，部分患者可完全康复。二、感染后脑脊髓炎：发生率最高的疾病为麻疹，其它依次为水痘、风疹、腮腺炎和流感。以病毒感染起病后7～14天或出疹后2～4天多见。急性起病，一般为患者病毒性感染退热后再次发热，突然出现剧烈头痛、抽搐、意识障碍、偏瘫，随后可见智能明显减退、失语、失明和颅神经损害；伴底节损害者可有锥体外系不自主运动；伴小脑损害者可有运动性共济失调；脊髓损害为主者可有程度不等的截瘫。存活者中部分患者可遗留轻重不一的残障，如肢体瘫痪、智能障碍、性格改变、失明、失语及颅神经麻痹等。以上两型患者急性期时腰穿常见脑脊液压力高，脑脊液白细胞数和蛋白测定正常或轻度增加，脑电图描记多呈弥漫波活动。 4.急性播散性脑脊髓炎需要做哪些检查1、化验室检查：脑脊液检查。2、脑活检。3、头颅CT及磁共振等检查均有助于本病与其它有关疾病的鉴别诊断。5.如何治疗一、急性期静脉注射或滴注足量的类固醇激素类药物，还可合并应用硫唑嘌呤以尽快控制病情发展。二、对症处理如用甘露醇降低高颅内压、用抗生素治疗肺部感染、肢体被动运动防治关节肌肉挛缩以及预防褥疮等。三、恢复期可用脑复康、胞二磷胆碱和维生素B类药物西京医院神经外科贺晓生教授门诊时间：周二上午周五下午门诊地址：西京医院门诊楼四楼神经外科第一诊室贺晓生大夫的文章[医学科普]生活中的抗癌招数！[医学科普]与脑积水容易混淆的疾病！[医学科普]柠檬汁可以缓解化疗的痛苦！[医学科普]青少年蛛网膜囊肿的症状与手术时机的判定[医学科普]垂体瘤的治疗！[医学科普]别让对手术的恐惧耽误脑积水孩子的未来！[医学科普]频繁使用手机易产生听神经瘤！[医学科普]哪些因素导致头痛？[医学科普]8岁男孩巨大硬膜下积液的治疗！[医学科普]垂体瘤有哪些症状？[医学科普]西京医院神经外科——左枕叶脑动静脉畸形（AVM）的治疗[医学科普]胶质瘤的表现与治疗！[医学科普]孩子经常呕吐当心脑瘤[医学科普]头大就一定聪明吗？[医学科普]脑积水是从哪里来的？[医学科普]孩子尿床小心是骶管内囊肿！[医学科普]儿童先天性脑积水的治疗方式！[医学科普]成功病例——脑室三角区巨大脑膜瘤手术（视频）[典型病例]儿童常见病——蛛网膜囊肿的症状与事后时机的选择[医学科普]全麻开颅术后苏醒期患者为什么躁动？