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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 感染性心内膜炎也称为细菌性心内膜炎，是一种因为有毒力的细菌侵入血流，并随着血流定植到心脏瓣膜，最终毁损心脏瓣膜或者血管而引起一系列心脏功能失常的感染性疾病。一般来说，正常人发生血液感染的概率并不高。感染性心内膜炎的发生需要两个必要条件，即人体自身的免疫功能下降和毒力较强的细菌侵入血液。常见的可能发生感染性心内膜炎的危险因素包括： 心脏瓣膜病 既往有过心脏人工瓣膜置换史 先天性心脏病，例如房缺，室缺，卵圆孔未闭等 不洁静脉，例如静脉吸毒，不正规献血，未按规范操作的医疗等 既往有过感染性心内膜炎病史 牙科疾病与感染性心内膜炎 牙科疾病常常要对牙龈组织，牙根以及牙齿和口腔黏膜等部位进行医疗操作，在充满各种细菌的口腔内，给细菌侵入血液提供了便利条件。因此，对于以下一些人群在进行口腔治疗操作之前，应该预防性使用抗生素： 心脏人工瓣膜，包括所有类型的外科瓣膜和最近几年发展的经导管植入的免缝合瓣膜 植入人工材料的心脏瓣膜修复术，例如瓣膜成形环，人工腱索，人工血管等 过去有过感染性心内膜炎 未治疗的先天性心脏缺损，存在左右心交通的 心脏移植 除了以上的情况，口腔科的操作一般情况下是不推荐给予预防性的抗生素的。另外， 心脏瓣膜有问题的患者在进行其他非口腔科的操作例如食道心超，胃镜肠镜，膀胱镜等有创检查时，也不建议给予预防性的抗生素。 预防感染性心内膜炎 如上所述，口腔卫生关系到心脏瓣膜的健康，特别是那些置换了人工瓣膜的心脏病人。平时应该注重口腔卫生，坚持科学规律的刷牙，定期到牙科接受专业化的治疗，例如洗牙，去除牙结石。 如果您在医疗结构进行了心脏疾病的诊断和治疗，您应该最好随身保存一张由专业的心脏医生开具的诊断卡，以便在接受口腔治疗时出示给您的口腔科医生看。2021年09月17日
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樊红光主任医师 阜外医院 血管中心三病区 大家好。 今天跟大家来探讨一下二尖瓣手术。 哪些病人适合做修复，也就是二尖瓣成形术。 哪些病人考虑做换瓣。 一般来讲。 我们的二尖瓣病人可以分为三大类吧，第一大类最常见的在中国就是。 风湿性心脏病。 第二大类呢，就是现在随着中国老龄化的进展就是。 退行性变这部分病人也越来越多。 第三大类呢，就是其他类的就主要就是感染性内膜炎比较多一些。 这个病人呢。 呃，相对比较少，但是临床养眼的，经常能见到。 这三种手术呢，呃，这三种疾病在手术选择上。 啊有所不同。 先说一下风湿心脏病。 风湿心脏病，因为它是一种炎症病变，对半夜的损害比较严重，往往引起瓣叶的增厚瓣下结构的。 粘连交界的粘连。 尤其在疾病的后期还合并钙化。 这些情况，所以说对二尖瓣气的这种。 损害很大。 嗯，如果是。 没有特殊的要求，比如说有抗凝禁忌啊。 或者是呃，有生生育的，需需要啊需求啊一般。 多数考虑换瓣。 这样远期结果会好一些。 但是相反，有一些病人在疾病的早期。 呃，而且有些抗凝禁忌或者有生育需求的女性年轻女性的话也可以考2021年04月05日1775
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 细菌竟会“吃掉”心脏瓣膜，警惕感染性心内膜炎上海交通大学附属胸科医院心外科张步升63岁的张先生，因为平时口腔卫生状况不佳，患有牙周病，最近他发现一颗蛀牙，牙齿已经烂掉了一半。他贪图方便，去了家小诊所拔牙齿，拔牙后牙齿是不痛了，但没想到莫名其妙出现了感冒症状，浑身乏力伴有发热。后来病情越来越重，引起了感染性心内膜炎，细菌甚至“吃掉”了一部分心脏瓣膜。还好老张及时来医院院就诊，做了瓣膜置换的手术才转危为安。什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎多是由口腔、肠道、泌尿道的细菌或者真菌经过血液入侵心脏，引起心脏内膜或者瓣膜的感染，并造成瓣膜的受损。感染性心内膜炎根据病情病程分为急性、亚急性两种。最常见引起感染的细菌类型是葡萄球菌。感染性心内膜炎的死亡率居高不下，院内或 3 个月内死亡率为 18%～25%。感染性心内膜炎的症状是什么？感染性心内膜炎的表现多种多样，最常见表现是全身感染的症状如发热、寒战、食欲减退等，其次是新出现的心脏杂音。其他表现包括血管和免疫学异常，以及脑、肺或脾栓塞等。感染性心内膜炎如何诊断？目前，改良Duke 诊断标准仍然是临床最实用的诊断标准。包括主要标准和次要标准。医生会根据患者的临床症状、血培养和心脏超声检查等综合做出判断。哪些是感染性心内膜炎发生的高危人群？本身患有各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病的患者因免疫性疾病而长期服用激素治疗的患者过去曾罹患感染性心内膜炎的患者曾接受瓣膜置换手术或者紫绀型先天性心脏病经手术修补仍有残余缺损、分流的患者口腔卫生不佳的患者静脉药瘾（吸毒）者等当这些高危患者在进行有创操作如拔牙、气管镜、胃镜等之前需要咨询医生是否需要预防性使用抗生素。如何预防感染性心内膜炎？感染性心内膜炎非常凶险，因此预防其发生就显得非常重要。症菌血症是感染性心内膜炎发病的必要条件。因此，平时要注意口腔、牙齿和皮肤卫生, 防止继发性感染, 避免不必要的有创检查，如果要进行则严格遵循无菌操。如何治疗感染性心内膜炎？感染性心内膜炎的治疗包括抗感染治疗和外科手术治疗。抗感染治疗选用两种抗生素联合静脉给药、药物剂量要足够，同时需要较长的疗程（一般为4～6周）。大约一半的感染性心内膜炎的患者由于存在严重并发症需手术治疗。外科手术的目标是清除感染组织或植入物；清除瓣膜周围的感染；重建心脏的结构和瓣膜功能。外科手术指征是患者出现心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件。对于感染性心内膜炎的患者，具体选择何种类型的瓣膜以及采用何种手术方式，需要详细咨询你的医生。2020年09月22日2181
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廖志敏副主任医师 孝感市中心医院 胸心外科 今年5月初，来自孝感的53岁王先生，因为“肢体乏力”到我院就诊，入院后被诊断为脑梗塞。在进行脑卒中原因筛查时，发现患者有阵发性房颤，同时心脏彩超提示二尖瓣重度反流，左房、左室增大，其中左室舒张未径为67mm，已明显超过正常值，需要通过外科手术对二尖瓣进行修复或者置换人工瓣膜。考虑患者处于脑卒中的急性期，为减少心脏手术过程中神经系统并发症风险，心胸外科医生拟在脑卒中病情稳定3个月后再对患者进行二尖瓣手术。虽然患者左室已明显增大，但患者无明显心衰症状，加上抗心衰药物的应用可暂时改善心功能，本以为应该很顺利渡过的术前等待时间，却因为一场毫不经意的雨，让王先生的病情变得凶险而复杂。出院后，王先生淋了一场小雨。一场小雨对正常人来讲件很普通的事情，但淋雨后王先生出现了发热症状，并反复发作。以为就是淋雨导致的普通感染，王先生对此并没有在意，在当地卫生服务中心进行输液治疗和口服抗感冒药后就没有再治疗。六月底时，王先生感觉精神状态越来越差，乏力、胸闷症状越来越明显。来我院复查心脏彩超显示二尖瓣瓣叶多发赘生物形成，考虑感染性心内膜炎。对此新发情况，心胸外科医生高度重视，立即安排患者住院治疗，血培养结果为链球菌阳性，证实患者为二尖瓣反流合并感染性心内膜炎，并立即进行抗生素治疗。考虑患者为亚急性感染性心内膜炎，无明显心衰症状，赘生物不大，无明显发热，也无栓塞症状，心外科医生拟对患者进行4周正规抗感染治疗后再对患者进行手术，以减少围术期感染风险，提高手术成功率。但在当地卫生服务中心进行抗生素治疗时，王先生病情再次进展，突然出现左手掌红肿、疼痛，来我院行B超检查示：左侧指掌侧总动脉中间支栓塞。同时，心脏彩超提示二尖瓣赘生物增大。考虑患者抗生素治疗效果不佳，且出现体循环栓塞症状，心胸外科为患者急诊进行了二尖瓣置换和三尖瓣成形手术。手术中发现患者二尖瓣、三尖瓣环明显扩大，二尖瓣前、后瓣叶多处赘生物形成，考虑成形成功率不高，手术医生直接为患者进行了二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成形手术。手术过程顺利，患者术后5小时脱离呼吸机，术后第一天即从监护室转回普通病房。患者术后恢复良好，在医院进行三周抗生素治疗后，出院回当地卫生服务中心继续进行5个星期的抗生素治疗。术后第四周时，患者在门诊复查心脏彩超示：心脏大小完全恢复正常，恢复窦性心律，贫血、感染症状和指标完全纠正。感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态，由细菌、真菌、立克次体、衣原体等病原微生物经血行途经引起。在病原菌中，链球菌约占65%，葡萄球菌占25%，真菌、立克次体等少见，依据病情和严重程度分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎，是一种死亡率很高的急重症，经过正规的抗生素治疗和其它支持治疗后，院内死亡率仍可达15-30%，其中未经治疗的急性感染性心内膜炎死亡率接近100%。约50%的感染性心内膜炎患者需要外科手术治疗，通过外科手术可使感染性心内膜炎的死亡率从60%降低至20%左右，极大的提高了感染性心内膜炎的治疗效果。孝感市中心医院心胸外科自2012年开展心脏外科手术以来，目前可以开展包括各类瓣膜置换、修复成形、不停跳冠脉搭桥、先天性心脏病矫治、感染性心内膜炎外科治疗、肥厚性梗阻性心肌病外科治疗、胸腔镜辅助的微创瓣膜手术、主动脉夹层介入治疗、PFO封堵、 经X线或胸超声引导的先心病封堵治疗等各类心脏手术。另外，随着医改进一步推进和报销比例提高，目前在我院进行心脏手术医保报销比例可达70%，为患者提供安全、方便、有效治疗的同时，可最大限度地减少患者医疗费用。2020年09月11日1456
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 感染性心内膜炎预后不良。何时考虑外科手术治疗？到目前为止，仍然是一个很大的挑战。不过，目前学界认为出现之一下列情况之一，应该考虑手术治疗。 第一，心内膜炎导致的严重的二尖瓣反流或者是严重主动脉瓣反流。不论是不是合并心力衰竭均应手术。 第二，心内膜炎导致的主动脉瓣或者二尖瓣的急性病变，而且出现血流动力学异常。比如出现低血压、休克、严重的心动过速等。 第三，合理的抗生素治疗下，仍然不能控制的脓毒血症。 第四，致病微生物对抗生素耐药。 第五，心内膜炎的致病微生物是真菌、金黄色葡萄球菌、或者是革兰氏阴性细菌。 第六，存在二尖瓣环的脓肿，或感染灶扩展到瓣叶中间的纤维，或者是已经形成心脏内的瘘管或瘘道。 第七，在心内膜炎的发展过程中，新发生传导系统阻滞。 第八，发现有一厘米以上的赘生物。尤其是赘生物活动度较大。这种情况比较容易产生脱落，而导致血栓栓塞的并发症。 第九，合理的抗生素治疗之后仍然反复发生血栓栓塞事件。2020年05月27日1283
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2019年10月11日971
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陶俊主治医师 中山大学孙逸仙纪念医院 心血管外科 最近一个兄弟医院有个感染性心内膜炎的患者，主管医生找到我们中山大学孙逸仙纪念医院郑俊猛教授团队，准备转过来我们科室治疗，中途患者反悔，自己回家了！对于这种病人我们深深为患者捏了一把汗，正所谓“不知者无畏”，因为不知道，所以无所畏惧，殊不知这种疾病有多可怕！下面小陶医生就该疾病和各位病友简单科普一下，什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎有哪些危害？如果得了需要怎么治疗？ 什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。在我们心脏外科的临床工作中，往往是以瓣膜的感染为表现的感染性心内膜炎最多见。 我们的心脏，有四个瓣膜（相当于单向阀门），主要作用是能让血流随着心脏收缩，顺着规定的方向前进，限制血流不能反向流动。我们心脏外科最常见的感染性心内膜炎就是细菌定植在瓣膜上，侵蚀破坏瓣膜。 感染性心内膜炎有哪些危害？一旦得了感染性心内膜炎，细菌定植在瓣膜上，会产生以下几个问题： （1）容易并发左心功能衰竭：细菌感染侵蚀瓣膜，破坏瓣膜的结构，使得原来的“单向阀门”作用彻底被破坏，以我们手术的病人为例，这个病人是一个二尖瓣的感染性心内膜炎。正常情况下，心脏收缩的过程中，二尖瓣关闭左房和左室的通路被关闭，左室的血液将被排出心脏。心脏舒张过程中，二尖瓣开放心房和左室的通道打开，左房的血被排进左室。 二尖瓣感染性心内膜炎，瓣膜被破坏，心脏在收缩情况下，二尖瓣关闭不全，左房左室通道仍然开放，左室的血液部分反流到左房，左房同时又要接受肺动脉过来的血流，整个左房的容纳血液量和压力增大，同时舒张情况下，过多的左房的血液涌入左室。导致左心的负担过重，就相当于心脏在超负荷运转，非常容易发生左心功能衰竭。很多病人往往表现为咳嗽，喘气，躺不平，呼吸困难，甚至严重可有“濒死感”。 （2）容易播散细菌：心脏作为人体的“发动机”，所有的血液都需要经过心脏，细菌定植在瓣膜上，就相当于心脏里面有一个“感染灶”，每一次心脏的跳动，每一次血液的流动，都有可能把细菌带到全身各个重要的器官和组织。很多病人往往表现为败血症，高烧不提。 （3）感染性赘生物的脱落：感染性心内膜炎的赘生物是包含细菌的菌栓以及一些纤维素等构成，质地非常脆弱。我们按平均每分钟心脏跳动80次计算，一天24小时，我们的心脏平均会跳11万次，每一次的心脏跳动都会伴随被感染的瓣膜甩动，都有赘生物脱落的可能性。 赘生物脱落离开心脏后，第一站就是来到我们的供应大脑血管！一旦发生赘生物脱落梗塞脑血管，那就意味着“中风了”，但这个并不是简简单单的中风，而是包含细菌团块的梗塞！脑梗塞发生的时候极有可能伴随脑脓肿颅内感染的可能性！ 其次赘生物的脱落离开心脏后，可能随着血流梗塞我们腹腔重要的器官和组织：肠系膜上动脉的梗塞可能导致肠道的坏死，肠道菌群的异位导致感染性腹膜炎，患者死亡率极高；肾动脉的梗塞会出现血尿以及肾脓肿，严重的大面积梗塞可以导致肾功能衰竭；下肢远端动脉的梗塞可以导致下肢的缺血坏死，严重可能需要截肢。 感染性心内膜炎的内科治疗内科治疗：内科治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，包括抗感染治疗和抗心衰治疗两部分。对于轻微的感染性心内膜炎，细菌的毒力和侵袭性不强，瓣膜结构破坏轻微，在有效的抗感染治疗下，可以内科保守治疗。所有的感染性心内膜炎患者（包括接受外科治疗的患者）必须接受抗感染治疗往往需要6-8周规律的抗感染治疗，才能将细菌彻底杀灭。 感染性心内膜炎的外科治疗外科治疗：对于瓣膜破坏严重的感染性心内膜炎，感染无法控制的感染性心内膜炎需要接受外科治疗。外科治疗的原则就是彻底清除感染的瓣膜，恢复感染瓣膜的单向阀门作用。这类患者往往需要接受瓣膜置换。 一旦有赘生物发生脱落，也就证明了这个赘生物不稳定，随时可能再脱落！一旦有体循环栓塞的证据，感染性心内膜炎也就到了危急时刻，必须接受急诊手术！避免赘生物脱落中风的灾难性事件发生！ 但同样是赘生物脱落，脑梗塞后新生的毛细血管形成，修复脑组织的过程中的由于早期毛细血管比较原始，很容易破裂出血，但因为心脏手术必须接受全身肝素化，梗塞后脑出血会带来灾难性的后果。如果出现脑中风的情况，手术需要推迟到梗塞后2周以上才能进行，但在等待手术的过程中又必须冒着赘生物继续脱落的风险。往往这类患者手术的死亡率极高。 结束语生命的可贵在于只有一次！讳疾忌医是对自己的不负责任，更是对家庭的不负责任！相信科学，相信医学，才能避免最严重的后果！2019年08月24日2642
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王志农主任医师 上海长征医院 心血管外科 什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物等直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。感染性心内膜炎有哪些表现？感染性心内膜炎典型的临床表现，有发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤损害和脾肿大等。发热最常见，热型多变，以不规则者为最多，70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度，部分患者常有脾轻至中度肿大，可有压痛。感染性心内膜炎如何诊断？1.血培养：有75%～85%的患者血培养阳性。阳性血培养是诊断本病的最直接的证据。2.一般化验：红细胞数和血红蛋白数降低，偶可有溶血现象，红细胞沉降率大多增快。3.心电图：一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变。4.超声心动图：瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得，尤其在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。5.血清免疫学：约有90%患者的循环免疫复合物阳性，比无心内膜炎的败血症患者高，具有鉴别诊断的价值，尤其血培养阴性者。感染性心内膜炎如何治疗？主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等抗生素，如遇严重性感染，可用万古霉素等。手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其伴有明显心力衰竭者，死亡率降低得更为明显。手术方式主要包括感染灶的清除和人工瓣膜置换等。2014年12月10日5567
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