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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 换肝，是所有终末期肝病患者最后的希望，而且风险大，费用高。因此，患者往往对移植的效果抱有过高的期望。那么，实际效果究竟怎么样呢？整体上来说，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。为何都换了个好肝脏，还有人活不久呢？这就不得不提肝移植的风险和并发症。常见的手术风险和并发症包括：第一，术中术后的大出血，可能危及生命，因为终末期肝病的患者，凝血功能极差，比一般手术容易出血得多；第二，急慢性排斥反应，虽说现在抗排斥的药物效果已经很好了，但每个患者对排斥药物的需求不一样，需要个体化调药，而且药物浓度容易波动，需要定期监测；第三，原发性移植肝无功能，比较少见，但是原因不明，就像移植的好心脏，就是无法复跳；第四，血管并发症如吻合口狭窄、血栓、动脉瘤等，严重者可以导致移植失败；第五、胆管并发症，主要是胆管狭窄，发生率大概在10%左右，处理起来比较棘手；第六，原发病复发，比如病毒控制不佳，肿瘤复发等。这也是为何肝移植后需要继续抗病毒治疗，相对早期的肝癌才适合移植，因为晚期肝癌移植后多半儿很快复发；第七，其它基础病较多较重，比如心肺肾脑等重要脏器疾病导致的死亡（非肝脏因素导致）。所以，要保证良好的移植效果:第一，要严控适应症，肝移植是所有治疗无效后的最终选择，不换肝就只能等死；第二，选择优秀的移植团队，不管是手术本身，还是围手术期的管理，经验足够的话，可以将风险控制到最低；第三，病人和家属要有足够好的依从性，按时复查，有任何异常及时就诊。如果一切顺利，可以像正常人一样生活。巴萨球星阿比达尔换肝后可以重返赛场。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年10月05日
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 周一上午门诊的时候，走进来外地过来的一对夫妇，不到50岁，男的瘦得脱了相，肚子却比较大，一看就是晚期肝病的面容，坐下来之后他们说：“主任，我们是某某主任介绍过来找您咨询的。”我想起来，我一个同事给我说过，一个肝癌的患者，总是不放心，想找我看看。我赶紧说：“你说的主任给我说过，把你们所有的检查结果让我看看吧。”他们递给我所有的检查结果。我认真查阅检查单，乙肝五项显示有“小三阳”，HBVDNA不正常，仍然超过了10的3次方，肝功能很差，更要命的是严重的肝硬化、脾大、门脉高压、腹水，肝脏内有个几厘米的占位性病变，符合肝癌的影像学特点，而且，在门静脉内还有大量的栓子（有可能是血栓，也有可能是癌栓）。我问他们：“你们在当地是怎么治疗的？”“因为肝功能太差，说是不能开刀，做介入吧，害怕血栓，只是用了保肝治疗和一个治疗肝癌的药物，我们总不放心，想让你把把关，看看能不能做手术？做介入？”“用那个治疗肝癌的药物有效吗？”“有效，腹水明显减少了。”目前，根据患者的情况，我认为：“虽然肝癌可以做肝移植，但是，有以下困难，1.供肝哪里来？2.拿来的供肝是否配型合适？3.经济是否可以承受？”“我们买的有保险，可以报销。”“你们如果有移植意愿，需要抓紧去有资质的医院登记。”我接着分析：“虽然癌块不大，但是，患者的体质，可能耐不住手术；做介入吧，因为门静脉内有大量栓子，再做动脉介入，有可能引起肝衰竭；做经皮介入消融，可以考虑，我给他们提供了可以咨询的专家姓名；最后，就是药物治疗了。鉴于他们初始治疗有效，我建议他们仍然回到原来的医院继续治疗。”咨询结束，这对夫妇走了，我的内心却久久不能平静，因为他们似乎并不是太穷，没有钱治病，可是，为什么就到了今天这样病入膏肓的程度了呢？乙型肝炎，最重要的治疗是抗病毒治疗，那是挖除病根的治疗，想当年，国内还没有拉米夫定的时候，我指导一个已经肝硬化腹水的患者去香港买“3-TC（治疗艾滋病的拉米夫定，150毫克一片）”，让他切开药物，每次吃100毫克，坚持到后来，国内抗乙肝病毒药物上市，一直坚持抗病毒治疗到现在已经退休，身体健康！如果说乙肝治疗药物昂贵，那是过去的事情，这些年药品集采，乙肝抗病毒药物的价格已经是每个月大概5-10元的费用，我可以毫不夸张地说，你就是吃不起饭，都可以吃得起抗乙肝病毒的药物！临床工作中，我会交代患者，抗乙肝病毒药物治疗，吃上去之后，不能随便停药，简单说，就是终身服药！每当听到终身服药几个字，总会有患者不满意，我会继续说，终身服药，其实就是两个问题，一个是费用！如果太贵，无法实现；再一个就是副作用，副作用太大也无法实现。目前的抗乙肝病毒药物，价格低，副作用很小，几乎可以忽略，所以，我说终身治疗没有问题！为什么需要终身治疗？抗乙肝病毒治疗，相当于这些药物，把乙肝病毒关进监狱，看着大门，如果社会没有坏分子，社会是不是可以正常运行？但是，药物并没有把乙肝病毒杀死，所以，如果你把看监狱的门岗（抗病毒药物）撤了，坏分子出来，社会也就动乱了，能听明白吗？最后再附上三句话：1.每天定时定点吃一片抗乙肝病毒药物；2.不喝酒；3.按照我的要求定期复查。大家说，乙肝，是不是本可以不病入膏肓？2023年07月27日705
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朱行伍主治医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 我国是肝炎大国，以乙型病毒性肝炎为主，如果未及时发现及治疗，许多病人会发展为肝硬化、肝癌、甚至肝功能衰竭。肝功能衰竭是指肝脏受到损害因素（病毒感染、酒精、药物等）影响后，引起肝细胞大量坏死，导致其合成、解毒、排泄及生物转化功能障碍，从而出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等为主要表现的一组临床症候群。一般分为急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。结合本治疗组近期救治的一例肝功能衰竭病例，回顾分析另一种肝功能衰竭：慢加急性肝功能衰竭（ACLF）。 慢加急性肝功能衰竭是指在慢性肝病或肝硬化基础上遭受一系列诱发炎症的急性事件（如细菌感染、服用肝脏毒性药物、大量饮酒或HBV再激活等），形成的强烈的系统性炎症反应和多器官功能衰竭。该概念于1995年由Ohnishi和Mut教授首次提出。由于其病程进展迅速，短期死亡率高，已成为全球的经济卫生负担。 在我国，ACLF的主要病因是HBV感染，而西方以酒精肝相关的ACLF为主。HBV相关性ACLF可能与抗病毒药物使用过程中出现耐药、随意停用抗病毒药物、使用免疫抑制剂等导致乙肝病毒再激活等相关，其中，HBV介导的特异性免疫损伤在其发病过程中起重要作用。目前对于ACLF东西方尚无统一的诊断标准，国际上主流的有5种标准：中华医学会肝衰竭指南、亚太肝病学会共识、中国乙型重型肝炎研究组标准、欧洲肝病学会慢性肝衰竭协作组标准及北美终末期肝病研究协作组标准，差异源于不同国家及地区对肝衰竭疾病谱的不同理解。按照中华医学会《肝衰竭诊疗指南》，其诊断包括：1.既往有慢性肝病基础；2.存在促发因素；3.以黄疸（血清胆红素≥5mg/dl）和凝血障碍（INR≥1.5）为主要表现；4.4周内并发腹水和/或肝性脑病，且28天死亡率较高。 目前ACLF的治疗主要包括内科治疗、人工肝支持系统和肝移植治疗。内科治疗包括：抗病毒、抗感染、改善肠道菌群、保肝、抑酸、补液支持等治疗，但效果较差，而人工肝支持系统通过体外机械、理化和生物反应装置，在清除有害物质的同时补充凝血因子等必需成分，短时间内稳定机体内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或作为肝衰竭患者接受肝移植治疗的桥梁，主要分为：非生物型、生物型和混合型。而肝移植是最有效也是提高患者生存率的根本方法，目前肝移植效果良好，研究显示，患者诊断ACLF后3-7天行肝移植术后28天和180天生存率分别为95.2%和80.9%，而未行肝移植患者相应时间点生存率则为23.3%和10%。因此，对于诊断为ACLF患者，应早期行肝移植治疗。 对于ACFL患者，许多早期就诊于基础医院，因其治疗经验不足，患者往往延误了最佳治疗时机，造成三甲医院病房收治的病人很多为难以改善预后的中晚期ACLF患者，而ACFL目前缺乏简便、可靠、快速判断的疾病模型为基层医院所采用。因此，需要相关专家制定统一的诊断标准、简便的判断模型，便于ACFL患者的诊疗。2022年01月04日702
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 由于目前肝衰竭尚且缺乏特殊的治疗手段和药物，所以现在基本上都是强调早发现、早治疗的方式。 1、 早期症状和相关检查 肝衰竭的患者只要出现了极度乏力、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、神志改变等症状时，应该及时到医院就医。并且做好相应的检查，比如病毒性肝炎指标、胆红素、白蛋白、凝血指标以及ALT等方面的检查。 2、治疗方式 现在肝衰竭的治疗方法包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。内科综合治疗包括卧床休息，减少体力消耗从而减轻肝脏负担，合理饮食，积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，补充凝血因子等方式。 人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物，改善肝脏的内部环境。人工肝的这种治疗方式能为肝功能的恢复和肝细胞的再生创造有利条件。 而肝移植就只适宜于中晚期且前面两个方案无法起效果的情况下最后的选择。2021年11月11日2124
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 转氨酶高就代表肝功能衰竭？谈谈肝功能衰竭 这几天有好几个朋友拿着肝功能检验结果来咨询，比对着肝功能检查的化验单，说：“李大夫你看，我转氨酶高，转肽酶高，碱性磷酸酶高，这是不是很严重啊？我会不会发展成肝功能衰竭呀？”“这些指标？肝功能衰竭？看来我得给你科普一下了”，所以是不是？这期的科普文章主要是想通过几个小问题来使大家了解一下什么才是真正的肝功能衰竭。1、 什么叫肝功能衰竭？肝脏是咱们人体的生物加工厂，担负着各种物质的代谢和合成，同时还具有胆汁分泌、解毒及排泄功能。之前谈到的转氨酶、转肽酶，碱性磷酸酶只是些反映肝细胞损伤的指标，而并不代表肝功能衰竭。首先，肝衰竭（liver failure）不是一个单独的临床诊断，而是一种功能判断。肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，引起肝脏合成、代谢、解毒和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水主要表现的一组临床症候群。病毒性和药物性肝炎是成人急性肝衰竭最常见的病因。按照疾病的情况不同肝衰竭可分为：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。依据定义，如果从它的临床症候群中推断的话，应该包括有凝血指标（如凝血酶原时间、凝血酶原活动度），胆红素指标（总胆红素、直接胆红素），蛋白指标（白蛋白、前白蛋白）等，因为正是这些指标的异常会分别导致凝血功能障碍、黄疸、腹水，而转氨酶并不属于这类指标中的。而临床应用的肝脏切除后“50-50标准”是指在肝脏切除手术后5天时如果患者的凝血酶原时间(PT) < 50%及血清胆红素> 50μml/L，那么他发生肝衰竭和死亡的风险明显增高。这从另一角度也说明了，凝血酶原时间和血清胆红素水平是更能反映肝功能受损严重程度的指标，而不是转氨酶、转肽酶和碱性磷酸酶这些指标。2、 什么是肝病脑病？前面提到，肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是肝衰竭症候群中的一个，主要原因是从肠道来的毒性物质不能被肝脏解毒或清除，或通过侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织中而引起大脑功能紊乱。肝性脑病的表现多样，轻则行为改变，重则昏迷，也就是咱们常说的肝昏迷。临床上将肝性脑病可分为Ⅰ-Ⅳ级：●Ⅰ级：行为改变、轻度意识模糊、言语不清、睡眠障碍●Ⅱ级：嗜睡、中度意识模糊●Ⅲ级：明显意识模糊(昏睡)、语无伦次、昏睡但呼之能醒●Ⅳ级：昏迷、对疼痛无反应有学者依据病因的不同将肝性脑病分为A、B、C三型，A型因急性肝功能衰竭引起大量肝细胞破坏，残存肝细胞不能有效清除毒物而导致中枢神经功能紊乱，B型是肝脏本身没问题，存在异常门体分流导致，这在我国少见，C型是慢性肝功能衰竭、肝硬化或伴有门体分流的患者，在摄入过多的含氮食物，出血等诱发。3、 肝功能衰竭如何治疗？肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗，首先针对病因及诱发因素治疗、积极防治各种并发症、人工肝支持和必要时肝移植等。一旦确诊急性肝衰竭，应立即开始病因评估。这点十分关键，因为在某些情况下早诊断和治疗可改善预后。例如针对病毒进行抗病毒治疗，针对药物性引起的应该停立即停用引起肝损伤的药物。其次是要积极防治各种并发症，这可能包括代谢紊乱、脑病、脑水肿、癫痫发作和肾功能衰竭等等。人工肝可用于治疗急性肝衰竭，基本原理与人工肾（血液透析）一致，就是用机器代替肝脏的功能，但是由于肝脏具有大量极为重要的合成功能，而人工肝大部分只能行使一部分代谢功能，因此效果并不十分理想。目前设计用于治疗肝衰竭患者的支持系统主要分为2类：一种为非细胞系统，包括血浆分离、血浆置换、白蛋白透析和基于活性炭的血细胞吸附；另一种为包含活肝细胞或肝组织的系统，又称为生物人工肝支持系统。急性肝衰竭的病程变化是十分迅速的，当内科手段都用上病情没有逆转时应该积极考虑肝移植治疗。这其中的关键是及时评估以识别那些需要肝移植的患者。准确判断肝移植的指证特别重要，除了判断急性肝衰竭患者是否可能自行恢复外，同时还要看患者是否合并肝移植的禁忌证，例如合并严重的感染、心肺功能极差等情况时就不适合做肝移植手术。文献报道，急性肝衰竭患者的生存率超过60%，约55%的患者将不需肝移植即可存活， 肝衰竭是连续演变的过程，治疗上刻不容缓，治疗过程中需要随时监测病情变化，调整治疗策略。如果发展到肝功能衰竭的状态时你会发现肝功能指标中转氨酶有可能是正常的，而胆红素水平会特别高，这就是我们临床常说的“酶胆分离”，代表肝细胞已经完全坏死，并没有什么酶可以释放出来了，所以再也不要把转氨酶和肝衰竭拴在一块儿了，关注一下那些重要的指标。2020年04月13日7356
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2019年12月17日2301
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