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韩朝主任医师 复旦大学附属华东医院 耳鼻咽喉科 既然它成为慢性的，基本上就是说那骨膜穿孔啊，已经长不起来了，所以慢性化脓性中耳炎保守治疗基本上是没什么意义啊，我们讲的是慢性化脓性的啊，这个有的慢性中耳炎不需要这样，一般我们需要做一个微创的骨膜修复手术，比如把它补起来以后，中耳就相当于一个封闭的，就像家里门。 慢性化脓性，这就门破掉了，那么你把门给修好就解决问题了，当然有一些，比如说反复流脓啊，我们要用第尔液，要吃抗生素，然后把它控制住，那么控制住以后再做这个修复手术，当然有的时候，比如说你来找医生的时候，已经呃，清小骨啊，都破坏了，那么这时候呢，我们除了做了骨膜修补，还要加一个清骨链重现，这样才能提高你的听力。那么还有一种呢，慢异化脓性中耳炎呢，合并了胆脂瘤，那么胆脂瘤呢，是一种良性的，它不算肿瘤，它就上级在里边生长，它破坏的更广一些，那么这时候呢，我们还要合并，要赶紧流切除术，鼓膜穿孔呢，很多人为什么不肯去做，因为我们的鼓膜差不多就是就一毛钱，那个硬币那么大，那么鼓膜穿孔又分为小的穿孔，中等穿孔，大的穿孔，有的小穿孔呢，有些人根本没症状，听力甚至都不下降。 啊，但是呢，还有一些中等穿孔，大的穿孔，那么他的听力就会受影响，但2022年08月30日186
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岑伟杰医师 广州市妇女儿童医疗中心 耳鼻咽喉科 来看耳朵痛的主要是小朋友，痛起来，觉也睡不着了，还一直哭闹，再问一下，最近还有流鼻涕、咳嗽、发烧。应该就是中耳炎了。 来到医院，拿个电耳镜检查可以发现鼓膜很红，还鼓起来了。这就是中耳炎了。耳朵痛 严格来说，这是“急性化脓性中耳炎”，这是一种细菌感染引起的急性感染性炎症，发病部位在中耳，包括鼓室（鼓膜的里面）、咽鼓管、鼓窦、乳突。与此相关的其他几种中耳疾病状态，包括分泌性中耳炎（非化脓性中耳炎）、咽鼓管功能不良、慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤、粘连性中耳炎等，相互联系但又不一样；为了说话顺溜，本文所说的中耳炎指的是急性化脓性中耳炎。 中耳炎在儿童中很常见，尤其是在小于6~7岁的小孩子身上。据统计，60%的儿童在4岁前会发作至少1次中耳炎；到6岁时，这个数字是80%。而且发生中耳炎的年龄越小，以后复发的机会相对更大；当然，大人也会发生中耳炎，算是稀客了。 中耳炎常见的原因是上呼吸道感染，包括感冒、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等，与上呼吸道感染有关的因素包括秋冬季节、接触其他上感患者（学校、托管场所）、婴幼儿缺乏母乳喂养、烟草烟雾及空气污染、某些全身性疾病等。与中耳炎有关的耳鼻喉疾病包括腺样体肥大（或其他鼻咽部肿物）、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大、腭裂等；上呼吸道感染期间游泳或乘坐飞机也可能引起中耳炎发作。积极预防上呼吸道感染和治疗相关疾病有助于避免中耳炎。 中耳炎发病的重要机制是咽鼓管功能障碍。咽鼓管是连接中耳鼓室和鼻咽部的通道，一般情况下是关闭的，仅当吞咽时会短暂开放，主要起到平衡鼓膜内外压力、引流中耳黏膜产生的分泌物（至鼻咽部）及防止来自鼻咽部的感染等作用。中耳、咽鼓管、鼻咽部的黏膜是相似的，因此来自呼吸道的感染可累及中耳；当合并有基础耳鼻喉疾病时，会进一步加重咽鼓管的负担。对于儿童来说，除了抵抗疾病的能力较差外，咽鼓管发育未成熟也是重要原因，儿童的咽鼓管相对于成年人来说更加短和粗，位置上更加接近水平（中耳和鼻咽部的高度差小），因而容易引起中耳炎。 引起中耳炎的微生物以呼吸道细菌为主，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；肺炎支原体、病毒可能也与中耳炎发作有关。因为不容易取得合格的中耳脓液标本，多数情况下无需行微生物培养。耳朵的结构鼻-鼻咽-咽鼓管-中耳婴幼儿和成人的咽鼓管比较 中耳炎的最主要表现就是耳朵痛了，有时会非常剧烈，多达83%的患者会说耳朵痛，这也是中耳炎治疗有无效果的简易指标（但耳朵痛也可能是因为鼓膜穿孔了）；发生耳朵痛前，一般会有鼻塞、流鼻涕、咳嗽等上呼吸道感染症状。有些患者会诉说听力下降，不会超过60dB，然而相当部分患者并未感觉到听力下降，原因可能是中耳炎症对听力的影响不大或对侧耳朵听力正常。有些患者会诉说耳鸣、耳闷、耳胀等。部分患者耳朵后面（乳突）会出现疼痛、发红。患者可能会出现寒战、发热等全身症状。有些患者可能直至耳朵流脓了才过来就诊（意味着鼓膜穿孔）。 部分小婴儿不会诉说耳痛，但会表现出抓耳朵、挠耳朵等，可能会出现不安、厌食或喂养困难、容易激惹、淡漠或者嗜睡等表现。 耳镜检查可以看见鼓膜充血（或发白、黄）、膨隆，鼓膜活动下降。鼓室图检查提示鼓室积液（B型）。听力检查可以评估听力下降是传导性的，及听力下降的程度。中耳CT或者MR检查提示中耳积液，但影像学检查一般用于排除其他疾病或怀疑出现了并发症。耳内镜检查耳内镜检查 中耳炎的并发症（后遗症）可分为颅外、颅内，和中耳复杂的解剖、毗邻有关。颅外并发症包括乳突炎（岩部炎）、鼓膜穿孔、胆脂瘤、迷路炎、面神经麻痹、鼓室硬化、颈部脓肿等。中耳脓液积聚本身可影响鼓膜、听骨活动导致听力下降，这是暂时性的；鼓膜穿孔、鼓室硬化、听骨固定/断裂、迷路炎也可以引起听力下降，这可以是永久性的。颅内并发症包括脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿、静脉血栓形成等，可引起生命危险，但因为抗生素的普及，现在已很少见了。慢性化脓性中耳炎（鼓膜穿孔）是中耳炎反复发生的结果。 中耳炎需要及时治疗，避免出现并发症。治疗以全身用抗生素为主，常用青霉素类或头孢菌素类、大环内酯类，如阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、阿奇霉素等；疗程要充足，以避免细菌残留或耐药导致的复发或并发症出现。当外耳道出现脓液时，使用局部用抗生素（如左氧氟沙星滴耳液）或消毒剂，但要注意某些成分对耳朵的损害。对疼痛的治疗是同样重要的，可以使用布洛芬或对乙酰氨基酚。同时针对鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等疾病进行治疗。中耳炎持续不能控制或频繁复发可以施行鼓膜置管术。 对于中耳炎的预防可以参考前面提及的病因和诱因，纠正其中可以控制的因素。包括：秋冬季节减少或避免接触上感患者、避免烟草烟雾刺激、母乳喂养、上呼吸道感染期间避免游泳或乘坐飞机、接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗、治疗相关的鼻咽喉疾病。 听觉的重要性是仅次于视觉的，要积极治疗中耳炎，以免对听力产生严重影响。DR.岑伟杰 Q&A：耳朵痛时，但是耳屎（耵聍）堵住了看不到耳膜，是不是中耳炎？中耳炎是引起小孩子耳朵痛最常见的疾病。一般来说，如果有感冒（上呼吸道感染）表现，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽等，或者感冒刚好了没多久；虽然看不到鼓膜，还是考虑中耳炎可能性比较大；对于小朋友来说，清理耵聍不是一件容易的事情；权衡利弊，中耳CT检查也不是必须的。Q&A：中耳炎流脓了，但是耳膜看不到穿孔，是什么原因？可能是穿孔很小或者新近发生的穿孔愈合了。Q&A：吃了药，耳朵不痛了，为什么还要做检查（鼓室图）？分泌物中耳炎（鼓室积液）是急性中耳炎治疗后常见的状态，大部分没有症状，而且不会严重影响听力，鼓室图检查是为了评估鼓室积液消退的情况。Q&A：中耳炎能不能不吃抗生素？中耳炎是细菌感染引起的急性感染，建议及时抗生素治疗控制感染。“观察法”是根据2-3天内症状能不能缓解来决定是否使用抗生素，存在感染不能缓解、继续加重的可能，仅适用于年龄大、单耳痛、耳痛轻、无全身表现的患者。Q&A：中耳炎了，能不能游泳？不要。但不是因为耳朵进水了，而是因为不干净的水可经过鼻腔、鼻咽、咽鼓管进入中耳（未流脓前的鼓膜是完整的）。Q&A：中耳炎了，实在要乘坐飞机怎么办？在飞机降落的时候咀嚼口香糖或者捏鼻鼓气动作促进咽鼓管的开放。不建议通过抗生素来预防中耳炎发作。参考资料：1、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,20152、UpToDate临床顾问：儿童急性中耳炎、成人急性中耳炎3、中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)4、儿童急性中耳炎诊疗—临床实践指南（2015年制定）2021年10月09日650
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孙淑萍副主任医师 郑大一附院 耳鼻喉科 注：我的科普文章都是从患者的角度出发，考虑患者可能想了解哪些内容，而非按医学指南的内容生搬硬套地分类讲解，不当之处请海涵！手术有风险，手术需谨慎！这句话让很多人望而却步，不就是耳朵流脓嘛，很多人流了一辈子脓都没事，何必做手术冒险呢？我们先来谈谈做手术的必要性：1、耳流脓很难看：现在是文明社会，大家都很注重仪表，或英俊潇洒或妩媚动人，或器宇轩昂或仪态万方，如果让人瞥见耳朵往外流脓，势必会影响咱的形象；（╥﹏╥我其实很美啊）2、耳流脓很难闻：合并特殊感染的耳流脓，往往有特殊的臭味，患者本人可能“久处芝兰之室不闻其香”，对臭味浑然不觉，周边人往往或掩鼻或屏气，唯恐避之而不及；（╥﹏╥人家洒了香水的呀）3、听力下降好尴尬：看别的情侣“咬耳朵”只有羡慕的份儿，“悄悄话”没法悄悄说，听领导讲话也得伸长脖子听。什么？您说什么？麻烦再说一遍！（╥﹏╥我好自卑呀）4、慢性中耳炎也会癌变：纳尼，耳朵也会长癌？！长期的炎症刺激会导致中耳癌变，在这个谈癌色变的年代，谁还敢去拿生命开玩笑啊！5、中耳炎的并发症：中耳炎本身并不可怕，可是它的并发症就比较烦人了，比如炎症跑到了脑子里面引起的颅内并发症：脑膜炎、脑脓肿、脑水肿、脑疝……严重的会要命的！！炎症在脑子外面引起的颅外并发症：耳后脓肿、迷路炎、颈部脓肿……只要摊上任何一个，都是花钱又遭罪，何必呢？听孙大夫一忽悠，感觉还是听孙大夫的话，去做手术吧！可是手术怎么做呢？有什么危险吗？听力会提高吗？做完还会流脓吗？孙大夫让谨慎，那就格外谨慎一些吧！下面孙大夫将就患者常见的问题一一作答（这是个说来话很长的部分）：1、手术怎么做？A、如果只需要做鼓膜修补，手术就相对简单些：从患者的耳朵前上方或耳朵后上方或耳屏处或者头皮处切取一块筋膜作为修补材料（如果穿孔较大时，也会选用耳朵周围的软骨），补起鼓膜缺损的部分。这是个说起容易做起来难的事情，患者的情况千差万别，穿孔大小、位置、残余鼓膜的情况、外耳道的弯曲程度都直接影响手术的难易程度。手术可以从外耳道做，也可以从耳前或耳后做切口来做。要把营养不良的鼓膜去除掉，中耳腔内垫上医用海绵后，把用于修补的筋膜铺在残余鼓膜和医用海绵之间（这是最常用的内置法）。注意：修补手术不是把修补用的筋膜和残余鼓膜缝在一起，而是把它们放在一起，让它们自己长合！这相当于嫁接树木，原树木营养越好、嫁接树枝营养越好、接触面越大、嫁接师傅水平越高、嫁接后护理越好，则成活率越高。嫁接树时师傅往往选择条件好的树木进行嫁接，所以成活率往往很高，可医生做手术时是无法选择患者的，即使条件极差的患者也希望医生能妙手回春，让TA嫁接的鼓膜能成活，这些时候医生大大们只能保证把自己做的这一部分做到最好，剩下的还要看患者自己的造化。当然，鼓膜修补还有其他很多术式，比如外置法、夹层法等，道理基本一致。B、对于有些患者，医生会在鼓膜修补的基础上加做完壁式乳突根治术，这又是怎么回事呢？在耳朵的解剖一文中，我们提到，中耳的后方经鼓窦通往乳突腔，乳突腔和外耳道隔着一堵墙——外耳道后壁。我们这里所说的完壁式乳突根治术，就是从耳朵后面把乳突腔里面的类似于马蜂窝的骨性小蜂房和里面的病变组织全部清除掉，相当于把一个放满家具的房间内的家具全部清空，只留房间的墙壁，这时乳突腔和外耳道之间的墙——外耳道后壁依然是完好无损的，外耳道的形状也完全保留，做完手术后耳朵外形基本没有明显变化，听力往往保留比较满意。C、对于有些患者，医生会开放面神经隐窝，甚至会更换听骨，什么意思呢？在耳朵的解剖一文中，我们提到中耳腔通过它后上方的鼓窦入口与后方的大乳突腔相通，而很多时候手术探查会发现这个通道已完全被肿胀的粘膜堵死，引流不畅就容易引发问题。而这个通道很窄，不是所有患者都能通过清除肿胀粘膜达到两腔相通的目的。这个时候医生大大们为了保留患者的听力，往往会另辟蹊径，开放面神经隐窝（医生大大们好厉害，还会另辟蹊径(⊙o⊙)）。乳突腔和外耳道之间这堵墙——外耳道后壁在耳朵的手术中扮演重要角色，因为它的下方走行着一根非常非常重要的神经——面神经，管着我们同一侧脸部肌肉的运动。这根神经在这里还有一根小分支，叫鼓索神经，管着同一侧舌头前方2/3的味觉。面神经隐窝就在这两根重要的神经之间，距离1-2毫米，医生大大们需要用电钻小心地清除这两根神经之间的骨头，还要保证不损失神经，不让电钻产的热烫到神经，不能打错方向进到外耳道，不能打错方向把鼓膜再打一个洞。这绝对是技术活，“台上十分钟、台下十年功”用在这里再合适不过了。患者的情况千差万别，医生完全是凭经验在操作，有些患者鼓索神经距离面神经太近，为了保护面神经会不得不牺牲掉鼓索神经，毕竟脸面更重要嘛！面神经隐窝打开后，中耳腔就能通过面神经隐窝和后方的乳突腔相通了（我仿佛听到乳突腔里发出一声长叹“我终于能呼吸了”。）也有些患者通过探查发现听小骨有破坏或者活动不好，影响传音，医生大大们会去掉最中间那块听小骨（╮(╯_╰)╭没办法，老二都是最不受宠的），换上人工听小骨。这种手术做完，耳朵外形基本没有明显变化，听力往往相对比较满意。D、对于有些患者，医生会去掉外耳道后壁，这又是什么意思呢？不同的医生会选择不同的手术方式，除了跟患者本身的情况有关，也跟医生自己的经验和习惯有关。对于有些患者，医生大大们会用电钻去掉外耳道后壁，这样子外耳道和后面的乳突腔就相通了，两小室变一大室。医生大大们会用筋膜把中耳腔完全封闭，跟外面的外耳道、乳突腔完全分隔开。这种情况下，因为耳内结构的改变，听力往往受到较明显的影响。2、手术有危险吗？这个孙大夫可以负责任的告诉你，有！科普三里讲到感冒还会引起脑膜炎可能会要命，手术当然也有风险啦！好在这都是常规手术（就是医生大大们经常做的手术，已经很熟练了），医生大大们早就对潜在的风险了然于胸了。下面将最主要的风险告诉大家，小的问题就留给各位的主管医生了，呵呵。A、鼓膜愈合不良（呜呜(ㄒoㄒ)别告诉我这个残酷的现实！）亲爱的们，理想很丰满，现实很骨感！并不是所有的鼓膜修补都能愈合良好，这点在嫁接树那里已经详细讲述过了。医生大大们只能尽力做好自己的，剩下的还要看患者自己的造化了！B、听力恢复不满意（不要啊！）如果外耳道后壁不被去掉，鼓膜愈合良好，大部分患者听力恢复还是相当满意的。如果鼓膜愈合不良，听力恢复不好是一定的。如果外耳道后壁被打掉，因为耳内传音结构的改变，即使放了人工听骨，听力也不一定恢复得很满意。C、面神经损伤（越说越害怕，孙大夫太会吓唬人了！）现在的手术都是显微手术，在显微镜下进行操作，医生大大们都会对面神经这位太岁格外格外小心，但不幸地是，由于部分患者面神经发育畸形或者病变侵蚀，仍有一定的损伤几率，损伤后会出现同侧面部肌肉麻痹，主要是眼睛闭不全、口角歪斜等。D、鼓索神经损伤由于鼓索神经非常细，经常和病变粘连，并且有一段处于悬空状态，手术中损伤的几率还是蛮高的，不过这都是小问题了，一般对侧可以代偿的。E、手术后耳朵麻木这主要见于耳后切口的手术，因为耳后切口会切断支配耳廓感觉的神经，所以手术后几个月内会出现耳朵麻木感，这是手术无法避免的，一般半年之后会逐渐消失。F、耳鸣的问题耳鸣是个非常复杂的问题，手术不一定能解决耳鸣，也就是说手术后可能耳鸣会减轻、可能保持不变，也可能会加重，不要为了解决耳鸣问题去做手术！3、做完手术该注意什么？手术做完了，相当于治疗只完成了一半，剩下的康复之路完全依赖于患者的配合，医患合作此时格外重要！A、定期复查很重要复查时医生要观察耳内恢复的情况：有无感染、筋膜有无移位、乳突腔渗出物的颜色是否正常、筋膜是否成活，所以一定要听医生大大的话，按时复查！B、耳内不能进水、避免感冒在鼓膜愈合之前，要像对待婴儿一样对它呵护有加。耳内进污水或感冒相当于将移植的筋膜放在了感染的环境中，极易出现鼓膜愈合不良或不愈合。C、鼓膜愈合之前不要坐飞机飞机升降时气压变化较大，会引起鼓膜的相对移动，如果此时鼓膜尚未愈合，可能导致移植筋膜的移位，以至于愈合不佳。D、打掉外耳道后壁的手术，术后耳内会有较多液体渗出，早期会有血液，属于正常现象。一般渗出会持续一个多月，这期间不能堵塞耳道口，渗出物的流出、空气的进入利于术腔的早期愈合。E、只要耳道形状没有改变、鼓膜愈合良好，完全康复后可以将它按正常耳朵护理。F、最后，也是最最重要的一点，鼓膜长好后还会再烂吗？当然会！正常人会得中耳炎会导致鼓膜穿孔，长好后的鼓膜照样有这样的风险！毕竟咱的鼓膜又不是铁打的！所以好好爱你的耳朵吧，多看看孙大夫写的科普文章就是对它最大的呵护！2016年06月05日9893
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张宏征主任医师 南方医科大学珠江医院 耳鼻咽喉科中心 急性化脓性中耳炎往往出现在急性上呼吸道感染后，也就是常常在一次“感冒”后，不恰当地擤鼻涕是常见的诱发因素。 初期，主要的症状是耳痛和耳闷胀，伴有轻度的听力下降甚至耳鸣，在儿童患者还可能出现发烧等全身的症状。这个时期的主要治疗是口服抗生素积极抗感染，并配合滴鼻或喷鼻药物改善咽鼓管功能，必要时可以加上抗过敏和促进分泌物排出的化痰药物。若初期治疗3天后症状无好转甚至加重，就需要来医生这复诊，根据中耳分泌物积聚和鼓膜的情况考虑是否进行鼓膜切开治疗来帮助脓液从中耳排出、促进急性炎症恢复。 随着病程的延长，可能出现耳朵流脓，这表明中耳的感染造成了耳膜的穿孔，脓液自穿孔处流到了外耳道。这个时期的治疗除了前面的基本治疗外，还需要用双氧水进行外耳道的清洗，并使用含有抗生素的滴耳液滴耳。治疗期间一定要根据情况按时到医生处复诊，检查中耳炎症的控制情况，不能自己在家里随便用药，以免耽误治疗甚至发展成慢性化脓性中耳炎。 本文系张宏征医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月03日5541
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