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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 急性髓细胞性白血病(AML)是一类造血干、祖细胞来源的恶性克隆性疾病。发病机制是骨髓中异常的原始细胞及偏原始的幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血功能，浸润肝、脾、淋巴结、皮肤黏膜等器官。临床表现表现为贫血、出血、感染和髓外组织器官浸润等征象，病情进展迅速，自然病程仅数周至数月。AML年发病率约3.6/10万，AML约占急性白血病的70%，男性稍多于女性。诊断方面，WHO的诊断标准为:(1)血或骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML。(2)当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(g22;q22)、iv(16(pl3;q22)或t(16;16)(pl3;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML。(3)伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS,分别单独划分为独立亚类。AML的FAB分型:1.M0(急性髓系白血病微分化型)骨髓原始细胞胞质透亮或中度嗜碱性，无嗜天青颗粒及Aur小体，核仁明显；原始细胞POX和SB染色阳性率<5%（阴性）；但免疫表型CD33及CDI3髓系标志阳性，淋系抗原阴性，但可有CD7、TdT表达；免疫电镜MPO阳性。2.M1(急性粒细胞白血病未分化型)骨髓原始粒细胞(I型+Ⅱ型)≥90%（非红系分类，NEC),原始细胞POX和SB染色阳性率≥5%（阳性）；早幼粒以下各阶段粒细胞<10%。3.M2(急性粒细胞白血病部分分化型)骨髓原始粒细胞(I型+Ⅱ型)占30%~89%(NEC),早幼粒以下至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞<20%。4.M3(急性早幼粒细胞白血病)骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主，>20%(NEC),多数>50%，细胞形态较为一致，原始粒细胞和中幼粒以下各阶段细胞均较少；其胞核大小不一，胞质内有大量嗜苯胺蓝颗粒。分为两个亚型：M3为粗颗粒型；M3b为细颗粒型。5.M4(急性粒-单核细胞白血病)有以下多种情况：(1)骨髓原始细胞>30%(NEC),原粒细胞加早幼粒细胞、中性中幼粒细胞及其他中性粒细胞占30%~79%，原、幼及成熟单核细胞>20%。(2)骨髓象类似M2,但骨髓原、幼及成熟单核细胞>20%，或外周血中原、幼及成熟单核细胞≥5×10°/L,或血清溶菌酶超过正常[(11.5±4)mg/L]3倍，或尿溶菌酶超过正常(2.5mg/L)3倍。(3)M4Eo(急性粒单核细胞白血病伴嗜酸性粒细胞增多)：除具有上述M4各型特点外，骨髓嗜酸性粒细胞>5%(NEC)。6.M5(急性单核细胞白血病)分为两个亚型。(1)M5a(未分化型)：骨髓原始单核细胞≥80%(NEC)。(2)M5b(部分分化型)：骨髓原始单核细胞<80%(NEC),其余为幼稚及成熟单核细胞等。7.M6(急性红白血病)骨髓原始粒细胞≥30%(NEC),有核红细胞≥50%(ANC)。8.M7(急性巨核细胞白血病)骨髓原始巨核细胞≥30%，如原始细胞形态不能确认，应做CD41、CD61单抗检查；如因骨髓纤维化而骨髓干抽，需行骨髓活检及免疫化学染色证实有原始巨核细胞增多。治疗方面，第一阶段主要是诱导缓解治疗，通过蒽环类化疗药物进行化学治疗，目标是使患者迅速获得完全缓解。第二阶段是缓解后治疗，主要方法是化学治疗和造血干细胞移植。常规化疗药物不易渗透的位置，需要通过鞘内化疗，或者放疗等清楚这些部位的白细胞。临床上也可采用中西医结合的策略治疗该冰，中医药联合西医常规治疗有助于减轻西药的不良反应、减少西药的给药剂量、缩短治疗疗程等，具有较大的优势。【病历】患者，男，48岁，因发热乏力于聊城市人民医院医院就诊，医院血常规：WBC1.27109/L,Neut:0.34109/L,Hb63g/L,PL49109/L,CRP104.98mg/L。聊城市人民医院骨髓常规：考虑急性髓系白血病(AML-M2)。后于省立医院就诊，后查白血病免疫分型：异常髓系原始细胞占有核细胞18.97%，表达HLA-DR、CD38、CD117、CD13、CD33、CD34,部分表达CD36、CD11b、cMP0、CD64、CD15,不表达CD56、CD9、CD14、CD19、cCD79a、cCD3、CD7、CD5、CD10、CD20、CD42a。幼稚单核细胞占有核细胞8.48%粒细胞占有核细胞28.26%。符合急性髓系白血病免疫表型。被诊断为急性白血病（m4型），给予维奈克拉和阿扎胞苷联合治疗。为求中西医治疗，来我院就诊。WBC:3.59×10^9/L、RBC:2.8×10^12/L、HGB:90g/L、PLT:323×10^9/L中药:蒲公英30、甘草6、小蓟30、半枝莲30、蛇舌草30、天冬15、麦冬15、茯苓15、白术15、党参30、黄芪30、重楼9、焦山楂9、高良姜6、莪术9、内金9、元胡9、川楝子9、枸杞30、茵陈15、小茴香9。膏方:甘草60、砂仁30、白芍200、麦芽60、谷芽60、山慈菇150、蜂房150、炒僵蚕200、醋鸡内金100、麦冬150、天冬150、连翘100、女贞子150、墨旱莲200、蛇舌草300、蒲公英200、小蓟300、半枝莲300、重楼200、荔枝核300、漏芦200、夏枯草200、龟板胶200、木糖醇90。患者中年男性，行相关检查并排除其他疾病，后确诊为急性髓系白血病（M4），给予中药治疗。治疗以清热益气养阴、化痰散结为治疗原则。蒲公英、山慈菇、蛇舌草、半枝莲、重楼、川楝子、漏芦清热解毒，甘草、白术、党参、茯苓、黄芪补气健脾，山楂、内金、麦芽、谷芽健脾开胃，枸杞、麦冬、天冬、白芍、女贞子、墨旱莲龟板胶养阴生津，小蓟凉血止血，砂仁、茵陈祛湿、莪术、元胡活血化瘀、荔枝核行气散结。中药跟膏方整体调理，以期达到改善生活质量、改善血象，控制疾病进展的目的。2022年07月02日
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魏道林副主任医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 急性髓系白血病可简单划分为急性早幼粒细胞白血病（旧称AML-M3）和非早幼粒细胞急性髓系白血病（AML-非M3）两大类。这里我们就谈谈AML患者的移植问题，到底哪些AML患者需要做移植？一、急性早幼粒细胞白血病/AML-M3型得益于国内医学工作者的努力（维甲酸和砷剂等），急性早幼粒细胞白血病的疗效得到极大改善，其治疗手段不断简化，部分患者甚至能实现“无细胞毒化疗”的靶向治疗。因此，M3患者一般不需要做异基因造血干细胞移植移植，只在下列情况下需要考虑植：①初始诱导失败，②首次复发的早幼粒细胞白血病白血病患者，包括分子生物学复发（PML/RARa融合基因阳性）、细胞遗传学复发（染色体检出t（15；17）易位）或血液学复发（骨髓或外周血涂片见到较多的早幼粒细胞），经再诱导治疗后无论是否达到第2次血液学完全缓解，只要PML/RARa融合基因仍阳性，均需考虑异基因造血干细胞移植。二、其他急性髓系白血病患者/AML-非M3型1)年龄不超过60岁1.第一次完全缓解/CR1时①WHO分层预后良好组别的患者，一般不建议移植，可参考强化治疗后微小残留病/MRD的变化来做决定，譬如两疗程巩固强化后AML/ETO下降不足3log或在强化治疗后由阴性转为阳性；②WHO分层预后中危组；③WHO分层预后髙危组；④经过2个以上疗程达到第一次完全缓解者；⑤由骨髓增生异常综合征/MDS转化而来的或治疗相关的（如实体瘤放化疗后发生的第二肿瘤）2.首次缓解后复发、再化疗后达到缓解（CR2及以上）①首次血液学复发的患者，经诱导治疗或挽救性治疗达到CR2后，应争取尽早进行移植；②≥CR3的患者3.未获得完全缓解的AML：难治及复发性AML，如果不能达到CR，可行挽救性移植，建议在有经验的单位进行2)年龄达60岁以上如果患者疾病符合上述条件，身体状况也符合异基因造血干细胞移植的条件，建议在有经验的单位接受移植三、小结目前大家对急性白血病的WHO预后分层（发病时的染色体和基因异常）都比较熟悉了，但预后分层（静态指标）并不能把AML的所有疾病特点反映出来，患者的治疗反应及病情演变（动态指标）是绝对不可忽视的信息。希望AML患者和家属切莫误以为分层决定一切，而延误移植时机。参考文献：《中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识（I)—适应证、预处理方案及供者选择(2014年版）》2021年07月29日2503
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吴珺主任医师 北京大学首钢医院 儿科 患者提问：M4，伴FLT3-ITD基因突变，染色体核型正常，我们家孩子的预后怎么样？是否要做好移植准备？儿科吴珺回复：家长你好！ FLT3-ITD基因突变常发生于10岁以上的儿童急性粒细胞白血病患者中，是独立的预后不良的指标，是小儿急性粒细胞白血病的高危类型，必须做骨髓移植才能改善预后。一旦初次诊断时发现患儿伴有FLT3-ITD基因突变时，我们会积极让家长和孩子做好骨髓配型，当孩子经化疗骨髓缓解后就采取骨髓移植。很庆幸的是，近些年来，针对FLT3-ITD基因突变，新的靶向药物的陆续问世，如索拉非尼、米哚妥林等药物，它们联合化疗能够提高缓解率，骨髓移植后继续服用该类药物也能降低复发率，极大地改善了这部分孩子的预后。 另外，在急性早幼粒细胞白血病（M3）的患儿中，也有一部分孩子会伴有伴FLT3-ITD基因突变，但因为M3的孩子整体预后很好，即使伴有这个基因突变，对预后也没发现有显著影响。还有一部分孩子，虽然伴随有FLT3-ITD基因突变，但同时伴有NPM1或者CEBPA双突变这些预后较好的基因突变，这部分孩子预后中等，远期治疗效果还取决于对化疗的治疗反应。 伴有FLT3-ITD基因突变的孩子一般发病时白细胞计数较高，对于这部分孩子，需要积极行腰穿鞘注治疗预防中枢神经系统白血病。2020年05月03日6004
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闫金松主任医师 大连医科大学附属第二医院 血液科 急性粒细胞白血病AML，也称作急性髓细胞白血病。对于低危AML患者，高剂量阿糖胞苷的治疗是首选，在这儿给大家解读一下大剂量阿糖胞苷的使用。一、什么是大剂量阿糖胞苷？3.0g/m2, q12, day 1,3,5。阿糖胞苷的这个剂量就是大剂量了。具体解析一下：患者每平方米的体表面积，应用3克的阿糖胞苷，每12小时一次，每次持续静脉点滴超过4小时；在第1天，第3天，第5天使用。一般对于中国人来说，一个疗程的阿糖胞苷总剂量大约在30克左右。二、AML治疗中需要的疗程？对于低危、部分中危AML的患者，在诱导缓解治疗成功后，一般应用3-4次的高剂量阿糖胞苷化疗，就可以停止治疗了，总的治疗时间大约在半年左右，但临床治愈的比例显著提高，文献报告可高达50-60%。当然，如果在三次高剂量化疗后，第四次采用自体造血干细胞移植，这就是标准的低危AML的治疗方法了。三、大剂量阿糖胞苷的主要副作用骨髓抑制深度比较深，外周血恢复会延缓3-5天；并且随着化疗次数的增高，外周血恢复的时间会逐步延后，这样就增加了感染的风险。胃肠道反应明显：恶心、呕吐等症状等明显，但可以使用更为有效的止吐药物。少部分患者有阿糖胞苷过敏：皮疹、皮肤潮红、少数患者高热。一般应用糖皮质激素就可以有效的对抗阿糖胞苷的过敏反应。总体来说，高剂量阿糖胞苷的治疗对于AML患者是一个安全、有效的治疗方式。如果有简易层流床，则可以显著减少感染等并发症的影响。高剂量阿糖胞苷3个疗程，序贯自体造血干细胞移植对于低危的AML患者，应该是一个非常良好的治疗选择。2019年11月16日12175
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