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2019年08月19日
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祝胜郎主任医师 华中科技大学协和深圳医院 肾病内科 急性肾功能衰竭(ARF)是指数小时至数日内发生的由于肾小球滤过率极速下降而致的临床综合症。 ARF可定义为原先肾功能正常患者血肌酐突然升高跨越177umol/L或者原有肾功能异常患者血肌酐突然升高跨越原先的50%并伴有尿素氮等氮质代谢产物储留。ARF分少尿(400ml/d)型和非少尿型，各类原发病引起的ARF在治疗上有很大的不同，其预后于早期诊断和不错治疗密切相关，诊治不妥可能导致肾功能损害进入不成逆阶段，甚至需要维持性透析治疗。 ARF诊断思绪ARF的诊断可分为两部分，首先要明确ARF的病因，然后确定ARF的并发症。ARF患者如能早期得到病因诊断，及时去除诱因，采取有效的治疗措施，大部门患者可基本或者纯粹恢复功能；而积极治疗ARF的并发症，可缩短患者肾功能的恢复时间，并可降低ARF的死亡率。 原发病的诊断：ARF病因很多，可分为肾前性ARF、肾本色性ARF及肾后性ARF。上述分类只是代表了疾病诊断时的病因，有些ARF患者可由多种原因所致，有些患者难以确切地归到某一类，而在疾病发展过程当中肾前性也可转为肾性ARF，肾后性ARF如长时间得不到治疗也可转为慢性肾衰。在诊断过程当中，一般首先应鉴别是不是为慢性肾功能不全急性加剧，然后按顺序鉴别有否肾后性ARF或者肾前性ARF，最后再对肾性疾病进行逐一地鉴别诊断。 慢性肾功能不全急性加剧原先已有慢性肾脏疾病，由于肾功能急剧恶化而表现为急性肾衰。其原因可能为原来的慢性肾脏急剧进展(如持续进展性的免疫损伤)或者有突然增加的肾损害伤害因素(如感染、尿路梗阻、使用肾毒性药物、高蛋白饮食、高钙血症、高尿酸血症及血压急剧增高等)。鉴别诊断时应注意既往是不是有高血压、尿捡异常、浮肿、夜尿增多、重复的泌尿系感染及肾脏家族史等。辅助查发现肾脏缩小、贫血也提示有慢性肾功能不全，鉴别困难时可做肾活捡明确有无慢性肾脏病变。肾后性尿路梗阻肾后性因素较易被鉴别，当然也常被忽视。 引起梗阻的原因包括泌尿系结核、肿瘤、前列腺肥大等。一般双侧输尿管梗阻或者一侧肾丧失功能伴对侧输尿管梗阻才表现为ARF。临床上除原发病表现外，常表现为无尿。患者既往可有排尿困难、尿频等症状，可有泌尿系手术病史。查体有时候可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性，直肠及盆腔检查也可有阳性发现。尿常规多显示少量蛋白尿，尿沉渣镜检无异常或者少数白细胞。可疑患者需留置导尿管，B型超声检查对肾后性梗阻诊断有很大帮忙，有时候需要做X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素显像等影像学检查明确病因及病变部位。肾前性ARF也称肾前性氮质血症，是ARF最常见的原因。肾前性ARF是由于肾小球灌注下降所致，肾小球结构并无明显损害，当肾血流灌注恢复后，肾小球滤过功能可恢复正常。 诊断肾前性ARF必须有导致肾小球灌注不足的因素，若有效细胞外液容量下降或者应用影响肾脏自身调节功能的药物等。前者包括出血，经胃肠道、皮肤、肾脏中第三腔隙液体丢失而导致的血容量减少，心力衰竭、心包填塞等所致的心输出量下降及药物、败血症、肝功能衰竭等导致的全身血管扩张。后者首要为引起肾小球入球小动脉收缩或者出球小动脉扩张的药物，包括非甾体类固醇抗炎药、环孢素A、两性霉素B、肾上腺素、去甲肾上腺素，和ACEI、血管紧张素II的I型受体拮抗剂等。诊断肾前性ARF时，必须就其病因询问病史及用药史。 患者体检可发现低血压、心率增快、脉搏细速、皮肤干燥、弹性消失(首先出现在前臂和胸前上部，老年人可检查前额部和胸骨柄部)、舌头干燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表现。对于肾前性因素，尿液检查可提供诊断线索。患者尿比重多在1.020以上，尿渗透压常大于500mOsm/(kg,H2O)，尿沉渣镜检常无明显异常。如尿钠20mmol/L、尿肌酐/血肌酐40、滤过钠排泄分数1%、肾衰指数小于1也提示肾前性ARF。对血容量不足引起的肾前性氮质血症患者，警惕地补液至血容量纠正，肾前性肾衰竭常可恢复。如尿量不增加，肾功能无改善。则应考虑诊断急性肾小管坏死。 肾性疾病引起ARF的肾性疾病可分为肾血管病变、肾小球疾病及肾小管间质疾病。临床上应按肾血管疾病(包括肾脏大血管及小血管病变)、肾小球及肾间质病变的顺序进行排除，如能排除上述病因，最后应考虑急性肾小管坏死的诊断。肾脏大血管疾病包括双侧肾静脉血栓形成、双侧肾动脉血栓形成或者栓塞及单侧肾无功能，对侧肾大血管病变。应注意寻找产生动脉栓塞的基础疾病，如细菌性心内膜炎，心房纤颤及近期有否行心脏介入治疗操作等。 患者常突然起病，有严重的血尿(多有肉眼血尿)、中~重度的蛋白尿、剧烈的腰痛或者上腹痛、肾区叩击痛。肾梗死者可有发热、白细胞升高。放射性核素肾显像，肾动静脉多普勒彩超有助于诊断，必要时可行肾血管造影。肾小球疾病和肾脏小血管病变可引起ARF的肾小球疾病包括急进性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾病、伴有重度肾病综合症的其它原发性肾小球疾病和狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；肾小血管疾病则首先包括系统性血管炎、溶血尿毒症综合症、血栓性血小板削减性紫癜、恶性高血压等。这类疾病水肿、高血压、大量蛋白尿、少尿的表现较突出，尿沉渣镜检可见较多肾小球性红细胞，有时候可见红细胞管型。发现毛细血管病性溶血性贫血、血小板减少和免疫学检查异常有助于鉴别诊断。 急性肾小球肾炎常指急性链球菌感染后肾小球肾炎，儿童和青少年多见，前驱感染1~4周后出现急性肾炎症综合症如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化程度比急进性肾小球肾炎症轻。血清补体常降低，抗链O常阳性。而急进性肾小球肾炎常起病急骤，以明显少尿或者无尿为主，尿液中有明显的畸形红细胞、肾小球性蛋白尿，可有迅速发展的贫血，低蛋白血症，伴有高血压，肾功能恶化迅速。 急性肾小管间质疾病包括急性间质肾炎及急性肾小管坏死。急性间质性肾炎症可由过敏、感染及特发性因素等引起。其中药物过敏引起的过敏性急性间质性肾炎症应有近期用药史，可有全身过敏表现(发热、皮疹、关节痛等)，化验尿沉渣可见白细胞、嗜酸性粒细胞增多，血嗜酸性粒细胞和血IgE增高。 急性肾小管坏死常有肾缺血或者肾毒性(如抗生素、造影剂、重金属)等致病因素，常有特征性的病程经过，如出现少尿，1~3周后进入多尿期等。急性肾小管坏死的尿指标对判断肾前性ARF及急性肾小管坏死有帮助：急性肾小管坏死时尿比重多在1.018以下、尿渗透压小于350mOsm/(kg,H2O)、尿钠40mmol/L、尿肌酐/血肌酐20、FENa 1%、肾衰指数大于1。急性肾小管坏死时蛋白尿较轻，尿沉渣镜检无明显异常。特殊类型ARF在ARF的鉴别诊断中，还应注意到一些特殊类型的ARF，如急性肾皮质坏死(多见于妊娠并发症)、流行性出血热、肝肾综合症、败血症等。ARF的重要并发症包括电解质及酸碱均衡紊乱(首要是高钾血症、代谢性酸中毒)、急性左心衰竭、感染、消化道出血、神经系统异常等。对这些并发症应及时进行诊断并采取相应的治疗措施。2012年08月18日5606
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