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陈浩主治医师 武汉同济医院 过敏反应科 众所周知，急性心肌梗死是中老年猝死的元凶，而且发病群体越来越年轻化，前有天涯副主编金波猝死在地铁站，后有陈毅元帅之子陈小鲁猝死在家中，无一不由心肌梗死引起，正是由于其起病急、危害巨大，广大人民群众谈梗色变，伴随着对疾病的过度关心和对理论知识的一知半解，不少“专家”开始杜撰心肌梗死发作时的急救良方，其中最有名的莫过于咳嗽自救法、拍手肘急救法，这些歪理邪说广泛传播，所幸不少良心医者的呼吁和辟谣，正在慢慢改变这一现状：当急性心梗到来时，这些所谓的自救方法只会加重病情或耽误时间，普通老百姓只需要记得一点---争分夺秒，紧急送医！当一个急性心肌梗死病人送到医院，心电图提示ST段抬高，行冠脉造影明确部位后，放置支架疏通血管，病人胸痛症状立即缓解，这是一个神奇的过程，关于心肌梗死的病因，教科书上林林总总，其先决条件无一不是由于冠状动脉粥样硬化所致冠脉狭窄，在情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、劳累等的刺激下发生的硬化斑块破裂，血小板在破裂斑块周围表面聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉所致，但是，有没有其他原因呢？比如说，过敏？1950年，美国芝加哥洛约拉大学Pfister报道一例49岁的男性患者在注射青霉素4天后出现前间壁心肌梗死，这是过敏所致心肌梗死的首次报道，1991年，希腊学者Kounis第一次完整的描述了“过敏性心绞痛”的病理生理、流行病学及临床症状；1995年，芬兰学者Kovanen观察20例急性心肌梗塞去世的患者的冠脉标本，发现死者冠状动脉斑块糜烂和破裂部位，聚集大量的肥大细胞，由此推测肥大细胞中的胶原降解酶，可能诱导了冠脉斑块的糜烂和破裂。2003年，这种这种肥大细胞活性异常导致的过敏性心绞痛及心肌梗死被正式命名为“Kounis综合征”。Kounis综合征的发病机制尚未完全阐明，目前主要认为是由于过敏患者接触过敏原后出现心脏的肥大细胞被激活，释放组胺及过敏炎性介质，导致冠状动脉痉挛、斑块破裂或植入的冠脉支架内的血栓形成，从而导致心绞痛或急性心肌梗死，与传统急性心肌缺血的患病人群不同，Kounis综合征对过敏体质人群情有独钟，这类人群可能是原有冠心病患者，也有可能是冠脉正常的普通人，各个年龄段均可发病，通过病人是过敏体质，是否有胸痛的症状，心电图、心脏彩超、心肌酶学的指标是否异常综合评估，确定诊断，按照心绞痛与急性心肌梗死的居高不下的发病率以及过敏人群的逐年增长的现状，推测Kounis综合征绝不是一种罕见的疾病，只是当疾病发作时，冠脉造影以及支架植入似乎能更快的明确诊断，解决病人的痛苦，至于发病的诱因，极易被临床医生忽视。目前，根据冠脉造影的结果将Kounis综合征分为三型：一型冠脉正常，无冠心病，过敏发生时引起冠脉痉挛；二型有冠脉粥样硬化，过敏可以引起冠脉痉挛或斑块破裂，表现为心肌梗死；三型为冠脉支架内血栓型，指的是药物洗脱支架植入后有过敏表现，出现支架内血栓。分类不同，治疗方式同样有差异，对于一型，抗过敏治疗往往能够获得较好的疗效，二型除了使用抗过敏药物，必须同时进行抗心肌缺血才能改善病情及预后，三型对药物洗脱支架过敏患者，在以上治疗的基础上，同时需要抗栓治疗以及将原有支架置换为裸支架。必须特别注意的是，β受体阻滞剂以及吗啡由于可能会导致肥大细胞的脱颗粒，在Kounis综合征中禁止使用。作为一种过敏性疾病，引起Kounis综合征的过敏原多种多样，目前报道最多的为药物，此外，气传过敏原（尘螨、花粉、真菌、动物皮屑），食物过敏原、昆虫叮咬均可导致，过敏产生的症状往往与胸痛同时发生，对于这类患者，若不进行过敏原的筛查，有针对性的避免过敏原，可能会导致胸痛症状反复发作，严重时会导致心肌的再次梗死。过敏是一种涉及多器官、多系统的疾病，病人往往就诊于皮肤科、耳鼻喉科、呼吸科、儿科，似乎很少有心内科的医生参与和重视，随着介入诊疗技术的发展和普及，Kounis综合征症状的缓解变得快速而高效，然而，过敏原的筛查同样不可忽视，避免了过敏原，也就减少了再次发作的几率，这也是我国疾病预防的大势所趋！参考文献：Current understanding of Kounis syndrome.Expert Rev Clin Immunol 2010;6:777-788.Kovanen PT,Kaartinen M.Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction.Circulation 1995;92:1084-1088.PFISTER CW.Acute myocardial infarction during a prolonged allergic reaction to penicillin.Am Heart J 1950;40:945-947.更多精彩内容，请关注微信公众号“陈浩医生”2019年05月24日
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 上午8点，我们正在交班，忽然听见有人大喊“赶紧叫医生！赶紧叫医生！”心内科医生都有的敏锐的警觉，听到这个声音，会第一时间奔跑而去，因为一定是大事情！73床传来的喊声，跑进去一看，一个人倒在地上，并没有穿病号服，看来并不是住院患者；迅速判断：患者意识丧失，大动脉波动消失，心跳停跳，呼吸停止；这时候徒弟钢弹已经推来了除颤器，立即予以电除颤，瞬间，倒在地上的人苏醒过来。立即做心电图，测量血压，心电图提示：急性下壁心肌梗死；血压100/60，立即口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，送至导管室。造影显示心脏右侧血管起始部位完全闭塞，顺利打通血管，送患者回到监护，继续密切监测......心脏停跳的是73床宋大爷的二儿子，自从宋大爷10天前急性心肌梗死住院后，二儿子一直陪在老人家身边；这几台宋大爷病情已经稳定，再住一两天就可以出院了；今天一大早宋师傅给老爷子刚从外面买回来老豆腐，突然就摔倒在地。宋师傅为什么发生了心脏停跳？这是一次典型的心脏猝死，只是因为发生在医院，第一时间电击除颤，紧接着又第一时间开通堵死的血管才救了宋师傅；如果发生在医院外面，宋师傅生还的几率几乎为零。宋师傅发生心脏停跳的原因就是急性心肌梗死，急性心肌梗死之所以危险的一个原因就是发生猝死的风险高；大部分猝死患者都是心脏原因引起的，在心脏猝死中大部分都是急性心肌梗死引起。所以一旦发生急性心肌梗死需要争分夺秒的抢救。在全部猝死患者中，心脏性猝死占75%。其中最常见的病因是冠心病猝死，见于急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛。美国心脏协会研究指出：“25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。国内研究指出:在心脏性猝死的患者中，80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关。当血管突然堵死后，整个心脏的跳动也就是电传导就会发生变化，有的人就会发生室颤，这种恶性心律失常，必须立即电击除颤后，心跳才可能恢复正常跳动，为下一步开通血管赢得时机。宋师傅为什么会发生心肌梗死？宋师傅没有高血压、糖尿病、高血脂，也不肥胖，怎么就会发生心肌梗死呢？一个主要原因就是大量吸烟，宋师傅从20岁开始吸烟，每天平均3包，典型的大烟鬼。吸烟者冠心病发病率增加3—4倍，心肌梗死增加20%，死亡率明显高于不吸烟者；冠心病患者如果戒烟，死亡率可以降低36%；吸烟者与不吸烟者相比，平均寿命约减少10年。除了吸烟外，另一个主要原因就是遗传：宋大爷急性心肌梗死，三根血管都有问题，宋大爷的大儿子也是心肌梗死，放过支架，宋师傅也有冠心病的基因，所以，遗传基因是一个非常重要的原因。有研究显示，除外伤外，几乎所有的疾病都和基因有关系。 人体中正常基因也分为不同的基因型，不同的基因型对环境因素的敏感性不同，敏感基因型在环境因素的作用下可引起疾病。一类与遗传有关的疾病有四千多种，通过基因由父亲或母亲遗传获得。另一类疾病是常见病，例如心脏病、糖尿病、多种癌症等，是多种基因和多种环境因素相互作用的结果。所以，冠心病肯定和遗传有关系，不但冠心病和遗传有关系，高血压、糖尿病、高脂血症这些会导致冠心病加重的疾病，也会遗传。所以多种遗传因素都会导致冠心病的高发。但冠心病不仅仅是单一遗传相关的疾病，还是多因素导致的，比如上面提到的三高，以及抽烟喝酒，肥胖，不运动，不健康饮食等等都会导致冠心病的高发。宋师傅不抽烟就不会心肌梗死，不会猝死吗？这个王医生不敢保证，因为造成宋师傅心肌梗死的原因和吸烟及遗传都有密切关系，所以，不能说不吸烟就不会心肌梗死，但可以肯定一点，吸烟加重的了他的冠心病，吸烟加速了他的心肌梗死。回到病房给家属交代病情的时候，宋师傅的妻子还说：医生是不是不能抽烟了，你回头吓唬吓唬他，平时谁说也不听。王医生：不是吓唬他，是实事求是，再抽烟血管还会再堵塞，但会不会还有今天这么好的运气，那就难说了......【心血管王医生正式授权维权勇士保护，如有窃取者一律追究法律责任。】2019年05月22日1143
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孙军鸽副主任医师 山东国欣颐养集团枣庄中心医院 心内科 什么是急性心梗？急性心梗，是冠心病的严重类型，是急性ST段抬高型心肌梗死的俗称。什么是ST段抬高呢？这是指心电图上的一段叫ST段，由于心脏上的血管堵塞，出现血管供血的心肌得不到血液供应出现坏死。 上图是心电图上一次心跳记录下的图形，每次心跳记录下的图形连起来就是一张心电图。把心电图形分成好几部分，其中有一段叫“ST”段。在图上好好找找，高波后面的一段。下面就是一张正常人的心电图了。 重点是看看ST段的位置。 再看看这张图的V1-V5的ST段是不是抬高了？上图的高波也变成倒的了。这就是急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死的心电图形。再加上病人胸痛持续不缓解和(或)心梗三项高，急性心梗就诊断了。 为什么会得心梗？心梗的基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠脉栓塞，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生急性心梗。通俗的讲，如果把人的血管比喻成水管子，心肌比喻成庄稼，假设水管子生锈了，水流的很少或干脆不流了，地里的庄稼旱死了！ 怎么治？怎么治，当然得听医生的，这个病又重又急，分秒必争。病人要做的就是配合医生抢救自己的生命。病人要1.卧床休息，减少探视，保持情绪平稳，大便不用力。2.配合吸氧，监护，监测血压，心率，心律，抽血，打针，吃药。3.能做介入手术的积极配合手术，就是心脏放支架，不能手术的积极配合溶栓，就是用药。关键时刻听医生的，千万别犹豫，一旦错过了抢救时机后悔就晚了。因为心肌是不可再生的。争取抢救还没死的心肌，让以后出现喘憋的情况尽量减少。 以上内容希望对你有帮助，谢谢阅读。 本文系孙军鸽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月26日10018
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汪奇副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 心血管内科 今日惊闻春雨医生创始人张锐先生因急性心梗离世，作为一名专业的心血管病医生，在深感惋惜的同时，也对近年来中年男性（甚至是青年男性）心梗发生率的增高表示担忧。近年来，我们在临床上不断碰到50岁以下的男性急性心梗的患者，40岁左右的心梗已司空惯见，最年轻的甚至有20岁出头的，而且他们自述都是健康的，最多见的感叹就是“从来没有住过院”，但第一次住院就是心梗抢救，生死攸关！能够通过急救车及时送入医院进行急诊介入手术的患者是幸运的，而有些患者没有这样的机会。什么是心梗？为什么心梗会致命？心梗就是急性心肌梗死，是冠心病最严重的类型。如果把我们的身体比作一台汽车，心脏就是发动机，而冠状动脉就是发动机的输油管，冠状动脉因血栓完全阻塞，就发生急性心肌梗死，严重的导致发动机报废，就会致命；而能通过介入手术或药物治疗及时开通输油管，挽救了生命，但心肌细胞坏死是不能重生的，所以原来六缸的发动机可能只剩下四缸的动力，生活质量大打折扣。所以，心梗非常可怕！为什么中年男性容易发生心梗？首先，女性在绝经前有雌激素的保护，所以中年女性发生心梗是非常罕见的。而针对中年男性，除了常规的心梗危险因素外，我想强调三点。第一，精神压力。这是一个看不见摸不着的东西，也非我们的药物可以治疗的。从临床上来看，年轻的心梗患者，往往从事金融高风险行业、IT行业高管等较多，长期高负荷、高度紧张的工作，血液中的儿茶酚胺持续增高，血管内皮细胞容易受损，引发局部血管斑块破裂，形成血栓。正所谓“文武之道，有张有弛”，如果弓弦长期绷紧，后果堪忧。许多患者劫后余生，都感慨后悔，我都建议他们不要再从事类似的高负荷工作。第二，睡眠。不仅包括睡眠时间，还包括睡眠质量。长期的睡眠不足，熬夜（睡眠剥夺），导致昼夜规律失平衡，也是心梗的一大杀手。一个非常极端的例子，我有一个女性患者，因冠心病植入支架后半年发生胸痛，再次手术显示原来正常的血管部分半年内出现严重阻塞，追问病史，她严格遵医嘱服药与规避风险，就只有一条，她需要长期夜间照顾脑梗的亲人，每日的睡眠不足2小时，人为的睡眠剥夺，结果让人瞠目结舌！所以对于冠心病，睡眠非常重要。第三，吸烟，包括二手烟。尼古丁的危害众所周知，是心梗的最大助力。往往非常年轻的心梗患者，以上三条均具备。我印象非常深刻的一个小伙子，18岁发生心梗，他是在网吧连续熬夜玩网络游戏，精神亢奋并长期紧张状态，并通过大量吸烟来提神，突发心梗，如花的年龄，痛彻心扉啊！如何早发现心梗？我们有句话，叫“时间就是心肌”！一旦发生心梗，生命的挽救，分秒必争！早发现至关重要，许多患者在要不要去医院的纠结踌躇中遗憾终生。那么，心梗有什么症状？典型的表现是胸骨后剧烈疼痛，持续不能缓解，并伴大汗。但往往典型症状的患者不多，许多人表现为持续性的胸闷气短，恶心呕吐，牙疼，肚子痛，嗓子不适，肩背痛等等等等，一句话：“从鼻尖水平以下到肚脐水平以上的症状均有可能是心肌缺血”。许多不典型的患者自以为是感冒、上火，耽误了抢救时间，让我们大夫扼腕叹息。所以怀疑心梗，请尽快到就近医院排查。那么，如何判别心梗？最简单的方法就是心电图，结合血液学检查就更加完善。如何预防心梗？这是最难也是最重要的问题。首先要规避危险因素，请参考我的文章《什么样的人容易得冠心病？你可以规避哪些？》。其中，中年男性最重要的就是尽量规避上面的三点。其次，健康查体非常重要，我要强调的是颈动脉超声检查。全身的动脉相连，颈动脉就是全身动脉的窗口，通过无创的超声可以判断动脉粥样硬化的进程。如果发现颈动脉斑块，结合有多个危险因素，如中年男性，吸烟，三高等等，建议立即启用阿司匹林与他汀类药物治疗，众多研究证实它们可以减少心梗的发生。第三，冠脉CT检查。我不建议大家都去筛查冠脉CT，但针对颈动脉发现斑块，结合有多个冠心病危险因素的中年男性，冠脉CT可以做到早发现早治疗；第四，生活方式的干预。适当增加体育锻炼，改善睡眠，节制饮食，无论对预防心梗，还是心梗后的康复都至关重要，往往是药物所不能替代的。最后，再次提醒各位砥柱中流的中年男性同胞，警惕心梗袭来，勿让悲剧重演！汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。本文系汪奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年10月07日11823
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