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陈浩主治医师 郑大一附院 急诊医学部 急性胰腺炎救治指南摘要及解析急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。AP的总死亡率约为5%，重症急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。一、定义：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。二、诊断标准依据2012亚特兰大急性胰腺炎国际共识[1]，诊断AP需要至少符合以下3个标准中的2个：（1）与发病一致的腹部疼痛；（2）胰腺炎的生化证据（血清淀粉酶和／或脂肪酶大于正常值上限的3倍）；（3）腹部影像的典型表现（胰腺水肿／坏死或胰腺周围渗出积液）三、分类修订版Atlanta分级RAC三分类标准和基于决定因素（器官功能障碍和感染）分级DBC四分类标准均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，主要差别在于是否强调重症AP，但两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。A.轻症AP（MildAcutePancreatitis，MAP）具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内就可恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。B.中度重症AP(ModeratelySevereAcutePancreatitis，MSAP)具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官衰竭（48h内可以恢复），或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。C.重症AP(SeverAcutePancreatitis，SAP)具备AP的临床表现和生化改变，必须伴有持续(>48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染则病死率极高。（器官功能障碍采用修订版Marshall评分系统判别）D.危重急性胰腺炎（CriticalAcutePancreatitis，CAP）是急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）病人在病程中发生持续性器官功能衰竭（PersistentOrganFailure，POF）和感染性胰腺坏死（InfectedPancreaticNecrosis，IPN），虽然其仅占AP病人的6%以下，但病死率可高达50%以上，是目前最严重的AP类型。四、病因分析AP最常见的病因是胆道疾病、高脂血症、饮酒。其他不常见的病因尚有药物、胰腺囊性恶性肿瘤、病毒感染（新型冠状病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇B型病毒和甲型流感（H1N1）等）、代谢因素（如甲状旁腺功能亢进、高钙血症等）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素等所致。特别指出高脂血症性胰腺炎（HyperlipidemicPancreatitis，HLP）的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油（TG）水平显著升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎（Hpertrig-LyceridemiaPancreatitis，HTGP）。近年来HTGP发病率呈上升趋势，并往往导致更为严重的临床过程。五、AP的并发症5.1局部并发症AP的局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。5.2全身并发症AP的全身并发症，包括全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压／腹腔间隔室综合征和胰性脑病。六、急性胰腺炎的治疗MA的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。MSAP及SAP需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施。特别指出中、重度胰腺炎、特别是胰腺坏死组织感染的治疗目前多采用多学科综合救治模式：包括早期目标导向性液体复苏、抗生素的使用、进阶式微创引流／清除术（Step-UpApproach）即首先选择CT引导下经皮穿刺置管引流术（PercutaneousCatheterDrainage,PCD）或超声内镜经胃／十二指肠穿刺支架引流(endoscopictransmuraldrainage,ETD)然后在PCD基础上选择经皮内镜坏死组织清除术，在ETD基础上行内镜直视下坏死组织清除术和以外科腹腔镜为基础的视频辅助腹腔镜下清创术等多种方式，内镜下清创可使90%的坏死性AP得到完全缓解，是目前推荐的治疗AP合并感染性胰腺坏死的可选方法，可降低菌血症、MODS、术后并发症的发生率及减少住院时间。在进阶式微创引流／清除术失败且坏死组织界限明确不再扩展时，或合并严重并发症如在AP早期阶段严重的、保守治疗无法缓解的腹腔间隔室综合征ACS，或在AP后期阶段出现结肠瘘、肠壁坏死及多瘘口的患者，外科治疗仍为首选。近些年来东部战区总医院开创性的将持续负压冲洗引流技术引入胰腺周围坏死合并感染的治疗（IPN），开创了PCD+CNPI+ED+SURGERY治疗方案：即将单纯穿刺引流改进为经皮穿刺引流（PCD）＋持续负压冲洗引流（CNPI）引流一段时间后再行内镜下坏死物质清除术（ED）；优势如下1)经PCD＋CNPI引流一段时间，可引流出大部分的液化胰周感染坏死组织，仅留体积较大的固体物质，脓腔内细菌毒素大大减少，压力降低，再进行ＥＤ可降低甚至避免脓毒血症、消化道瘘等危重并发症的发生；2)经PCD治疗效果不明显的胰周感染坏死组织与周围正常组织界限不清，脓腔壁充血水肿，此时立即行ＥＤ，一方面难以彻底清除，另一方面极易发生出血、消化道瘘等操作相关并发症，而经PCD＋CNPI引流一段时间后，残余固体物质界限明显清楚，脓腔壁肉芽覆盖，此时行ED既提高了效率，可使感染坏死物质清除得更彻底，也大大降低了操作相关并发症发生率；总之，胰腺坏死组织感染（InfectedPancreaticNecrosis，IPN）及继发的多种并发症（如脓毒性休克、腹腔出血、消化道瘘等），是目前SAP治疗的瓶颈问题，随着内镜治疗技术、腔镜微创技术和放射介入技术的发展，进阶式微创引流即“step-up”治疗模式得到迅猛发展和广泛认同，“延迟（Delay），引流（Drain），清创（Debride）”的“3D”理念，已成为当前IPN治疗的指导思想。在新的治疗模式下，如何合理选择IPN的治疗技术和时机，仍然是SAP多学科团队面临的关键问题。引文[1].PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,et.al;Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut.2013Jan;62(1):102-11.[2].BaiY,LiuY,JiaL,etal.Severeacutepancreatitisinchina:Etiologyandmortalityin1976patients[J].Pancreas,2007,35(3):232-237.DOI:10.1097.[3].中华医学会急诊分会，京津冀急诊急救联盟，北京医学会急诊分会，北京医师协会急救医师专科分会，中国医药卫生文化协会急诊急救分会。急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识。临床肝胆病杂志第37卷第5期2021年5月JClinHepatol，Vol.37No.5，May.2021.[4].中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会；中国急性胰腺炎诊治指南；临床肝胆病杂志第３５卷第１２期２０１９年１２月JClinHepatol,vol.35No.12,Dec.2019.2023年06月27日
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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 重症急性胰腺炎，感染性胰腺坏死的微创治疗重症急性胰腺炎，胰腺周围、腹膜后包裹性坏死合并感染，死亡率较高。大范围感染性胰腺坏死仅仅通过经皮穿刺置管引流或内镜消化道内引流往往无法治愈，通常需要外科干预。传统的开腹坏死组织清创手术，并发症多，死亡率高，现阶段，外科微创坏死组织清创引流已经成为主流。急性胰腺炎发病率逐年上升，重症急性胰腺炎存在持续器官功能障碍，往往合并胰腺、胰周、腹膜后坏死，当坏死合并感染，即感染性胰腺坏死，在治疗上极其困难，病人往往需要承受精神和肉体的双重折磨，且死亡率极高。传统的开腹坏死组织清创手术，手术范围大，病人术中应激、脓毒症，术后高热、肠瘘、切口裂开、感染、大出血发病率高，且此类病人往往术前经历较长时间的炎症消耗，对手术耐受能力差，因此相应的死亡率也较高。另外传统开腹手术对腹腔内脏器影响较大，如果无法一次清创彻底，术后腹腔内的粘连，极大地增加后续手术难度和并发症的发病率，且粘连性肠梗阻可能会伴随病人的后半生。并且病人术后胃肠功能恢复较慢，无法给予肠内营养支持。外科微创手术往往经腹膜后入路，对腹腔脏器影响微乎其微，术后胃肠道功能恢复快，可早期给予肠内营养支持。外科微创手术对正常解剖影响很小，可反复多次手术。术中往往使用腹腔镜或肾镜操作，通常利用术前经皮穿刺引流管作为引导进入坏死腔，切口较小，往往2cm左右，切口感染和疼痛相对较轻，病人耐受性好。这里需要强调的是，因为感染性胰腺坏死的病人情况各不相同，微创手术逐渐成为主流，但并非万金油，并不能完全替代开腹手术。坏死性胰腺炎早期，大量的坏死物和液体积聚，导致病人腹胀严重，呼吸困难，严重的全身炎症反应，甚至脏器功能衰竭。外科医生往往选择先经皮穿刺置管引流，排出脓液，改善症状，待固态坏死物充分成熟、液化再进一步手术。过早或过激的手术清创，可能会导致腹膜后出血、消化道瘘等并发症，甚至死亡。为了治疗这些并发症，病人可能需要面临更多药物治疗及更多的手术，如介入下的血管造影、血管栓塞止血，肠造瘘及随后造瘘还纳手术。当然还有随之增加的住院天数和住院费用以及病痛。而感染、肠瘘、出血一旦相互叠加，可能将病人拉入“死亡铁三角”。一小部分感染性胰腺坏死的患者，可仅通过有效的抗生素得到治愈，但是多数的患者需要进行有创的经皮穿刺引流。对于经过充分经皮穿刺引流并应用有效抗生素治疗仍无效的患者，应选择积极的外科手术治疗。腹腔镜和肾镜的区别：前者为干式操作，沾点水气就看不清，后者可湿式操作，不怕沾水沾脓。肾镜可单孔操作，镜头内有个操作孔可伸入器械，但因其操作孔较小，清创能力有限，比较费时费力。肾镜可用于入路宽度受限，仅可单孔入路，且坏死物深在，无法使用腹腔镜视频辅助清创的情况。同时，因为肾镜可湿式操作，避免了因坏死腔内坏死物和脓液较多，频繁污染腹腔镜镜头的场景。所以本人术中同时准备腹腔镜及肾镜，随时切换，取长补短，发挥各自的优势。术中及时清除可游离的成熟坏死组织，对于模棱两可者，不可强行剥离或暴力拉拽，可待下次手术处理，避免出现无法控制的出血或肠瘘。我在这里分享一个近期出院患者的治疗过程。一位年轻女性，生完孩子不久，高脂血症胰腺炎，非常严重，外院转至我院，先期行连续性血液净化治疗多日，但仍存在发热及心率快：120—140次/分，持续卧床，疼痛严重。我们给予病人留置空肠营养管进行肠内营养，既解决了进食问题，有避免了长期禁食导致的肠道萎缩、肠道内细菌移位所致的感染。病人侧胸壁、侧腹壁存在淤血肿胀，这是典型的Grey-Turner征，是出血坏死性胰腺炎的特征性表现，往往预示着较差的预后和较高的死亡率。CT显示胸腔、腹腔大量积液，胰腺周围、胃十二指肠周围、脾周围、膈下、双肾周围、腹膜后大量感染性坏死组织，可以用“到处都是”来形容。我们前前后后给予病人胸水、腹水穿刺，腹腔腹膜后坏死脓腔穿刺，合计10次。行腹腔镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创2次，腹腔镜+肾镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创1次。此前病人一直是卧床状态，第2次手术后病人可以下地活动，逐渐经口进食。现在病人已经出院，仅保留两根引流管。2023年01月14日487
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 急性胰腺炎可用方——清胰汤清胰汤(天津南开医院方)【组成】柴胡15g黄芩9g胡黄连9g白芍15g木香9g延胡索9g生大黄(后下)15g芒硝(冲服)9g湿重或有黄疸，加茵陈、栀子、胆草；呕吐重，加半夏、代赭石；痛重，加川栋子，重用延胡索；兼食积，加莱菔子、建曲、麦芽、山楂；胸满，加厚朴、枳实；背痛，加全瓜蒌、薤白、防风、秦艽；并发胆道蛔虫，加槟榔、使君子、苦楝根皮；体虚中寒，去大黄、芒硝，加附子、干姜。【用法】水煎服，1日1剂，分2次服。重证日服2剂，分4次服。【主治】急性胰腺炎。上腹部疼痛，剧烈而持久，伴有间歇性加重，腹部压痛，腹肌紧张，恶心呕吐，发热。【证析】上腹部疼痛是本方主证；胆胰郁热，壅滞不通，是此证病机。肝喜疏泄条达，胆宜清、疏、通、降。若因肝之疏泄失职，气机郁结，胆失通降之常，壅滞不通，不通则痛；气郁化热，则发热；胆气犯胃，胃气上逆，则恶心呕吐。【病机】胆经实热，壅滞不通。【治法】疏肝利胆，泻热通腑法。【方义】本方是治疗急性胰腺炎之效方，体现疏肝利胆，泻热通腑法则。方中柴胡、木香调气疏肝，延胡索理气活血，白芍柔肝缓急，通过疏肝、柔肝、理气、活血作用，能呈较好止痛功效，这一组药主要治肝。黄芩、胡黄连清肝胆之热，大黄、芒硝泻热通腑，通过硝黄通利作用，使胆道与肠道畅通则壅滞自去，壅滞既去则疼痛可止。这一组药在于清热利胆。两组药物照顾到了肝喜疏泄条达、胆宜清疏通降之特点，故有效。【歌括】清胰治疗胰腺炎，硝黄柴芍芩香连，廷胡理气兼活血，通腑调肝病可痊。2022年06月14日4999
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叶博副主任医师 东部战区总医院 重症医学科 据DigestiveandLiverDisease2015年报道 题：Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis 作者：意大利胰腺研究协会摘要：这份由意大利胰腺研究协会发布的意见书包含了对重症急性胰腺炎诊断和治疗的临床指导方针。三个专家工作组检索并分析了最近的文献，并使用改良Delphi程序进行了统一，最终发布了这篇报道。报道在重症急性胰腺炎并发症的定义，诊断方法以及保守治疗、介入内镜下治疗、放疗、外科治疗的时间这三个方面给出了建议。 1. 重症急性胰腺的定义和诊断1.1. 医院收住重症急性胰腺炎病人需要满足的最低要求有重症监护病房，放射介入科和内镜介入科。1.2. “腹部液体潴留”的定义腹部液体潴留是指液体均匀聚集在正常解剖腔隙内，而没有被包裹。1.3. 诊断腹部液体潴留的存在和范围的最佳影像学手段是什么？增强CT扫描和增强MRI。1.4. 假性囊肿的定义胰腺假性囊肿是一种囊壁完整、内容物不含固体成分的液体潴留，通常在胰腺炎开始4周后发生。1.5. 诊断急性胰腺炎后假性囊肿的最佳影像学手段是什么？增强CT和增强MRI。1.6. 胰腺坏死的定义胰腺坏死是指仅在胰腺、胰腺和胰周或仅在胰周（最少见）出现的无活性组织，并且没有囊壁。1.7. 诊断胰腺坏死的存在和范围的最佳影像学手段是什么？增强CT扫描和增强MRI在诊断中作用相同。为提高灵敏度，必须在胰腺炎发生72小时后进行检查。1.8. 包裹性坏死（WON）的定义包裹性坏死是指胰腺或胰周坏死形成了一个完整的炎症性囊壁，通常在坏死性胰腺炎发生4周后出现。1.9. 诊断包裹性坏死的存在和范围的最佳影像学手段是什么？增强CT扫描和增强MRI。1.10. 如何诊断液体潴留、胰腺坏死和包裹性坏死的感染？什么时候要进行相关检查？CT扫描存在气泡或细针穿刺检查阳性可以确诊。临床症状恶化时进行相关检查。1.11. 急性胰腺炎情况下胰瘘的定义胰瘘是指因胰管破坏导致胰液渗漏，进而导致胰管系统和周围腔隙、器官不正常交通。1.12. 诊断急性胰腺炎并发胰瘘的最佳影像学手段是什么？胰胆管核磁共振成像（MRCP）。1.13. 重症急性胰腺炎病程中会发生什么血管并发症？脾静脉血栓形成（可能伴有左侧门静脉高压）、1.14. 诊断血管并发症的最佳影像学手段是什么？增强CT。1.15. 与重症急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征的定义腹腔间室综合征指与新发的器官功能衰竭有关的持续性腹内压>20mmHg（>27cmH2O）。1.16. 如何诊断与急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征？使用膀胱导管测量腹内压来诊断腹腔间室综合征1.17. 重症急性胰腺炎病程中的胆道炎的定义急性胆道炎指胆道急性炎症伴有细菌或非细菌性感染的病理状态，通常发生在胆道阻塞情况下。1.18. 如何诊断重症急性胰腺炎病程中的胆道炎？确诊必须具备与全身炎症相关的胆汁淤积的临床和实验室指标，以及胆道阻塞的影像学表现。2. 保守治疗2.1. 液体复苏对重症急性胰腺炎患者的作用早期液体复苏具有关键作用，能改善组织氧合和微循环，进而维持胰腺、肾脏以及心脏灌注。2.2. 液体复苏的量和种类入院后第一个24小时内补液量为2ml/kg/h，开始30-45分钟内补液量为20ml/kg。补液所选试剂为乳酸钠林格与生理盐水3:1配比的晶体液和胶体液。2.3. 推荐SAP患者使用鼻胃管吸出吗？不推荐常规应用。2.4. 推荐SAP患者使用质子泵抑制剂吗？不推荐常规应用。2.5. 蛋白酶抑制剂能减少SAP患者并发症或降低死亡率吗？不能。2.6. 生长素抑制剂或其类似物能减少SAP患者并发症或降低死亡率吗？不能。2.7. 推荐SAP患者常规预防性应用抗生素吗？不推荐2.8. 推荐SAP患者常规预防性应用抗真菌药吗？不推荐。2.9. 推荐SAP患者使用益生菌来预防感染性坏死吗？不推荐。2.10. SAP患者推荐使用哪种营养支持方式？肠内营养。2.11. SAP患者什么时候开始肠内营养？患者入院24-48小时内，血流动力学状态得到控制后就应该开始肠内营养。2.12. SAP患者进行肠内营养的最佳途径是什么？鼻胃管和鼻空肠管进行肠内营养效果和安全性相近。2.13. 最佳的肠内营养配方是什么？要素制剂和聚合物制剂都可以。2.14. SAP患者肠外营养的指征是什么？肠内营养失败或没有达到要求的营养目标时应考虑肠外营养。2.15. 如果进行肠外营养，推荐什么配方？氮的摄入量为每天0.2-0.24g/kg（即氨基酸每天1.2-1.5g/kg）；碳水化合物作为能量来源首选葡萄糖，每天5-6g/kg；脂肪乳剂推荐每天0.8-1.5g/kg；还有每日所需的多种维生素和微量元素。另外建议补充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽。抗氧化剂的补充不能改善预后。2.16. SAP患者恢复经口进食的最佳时机是什么？通常不推荐早期经口进食。何时恢复取决于临床症状的改善情况。2.17. SAP恢复后是否推荐对胰腺外分泌功能进行评估？推荐SAP恢复后每6个月检查一次，持续至少18个月。2.18. SAP恢复后是否推荐对胰腺内分泌功能进行评估？推荐SAP恢复后每6个月检查一次，持续至少18个月。3. 介入治疗3.1. 液体潴留进行介入治疗的指征是什么？存在梗阻症状或感染。3.2. 如果液体潴留需要治疗，最佳时机和介入方式是什么？最佳时机是并发症开始和持续阶段。最佳方式是经皮穿刺引流。3.3. 胰腺坏死的介入治疗指征是什么？药物治疗失败，为防止持续器官功能衰竭或出现新的器官功能衰竭需进行介入治疗。3.4. 如果胰腺坏死需要治疗，最佳时机和介入方式是什么？胰腺坏死介入治疗的策略是尽可能推迟，最好在疾病开始4周后。介入方式首选经皮穿刺引流；如果不能，可以选择内镜下引流；必要时再选择内镜辅助下腹膜后清扫。3.5. 包裹性坏死进行介入治疗的指征是什么？保守治疗失败后出现感染或临床症状恶化；持续性胃肠道或胆道阻塞症状；由包裹性坏死压迫导致的疼痛。3.6. 如果包裹性坏死需要治疗，最佳介入策略是什么？首选内镜下透壁引流或经皮穿刺引流。微创方式失败后选用外科治疗。3.7. 急性胰腺炎后假性囊肿进行介入治疗的指征是什么？持续性疼痛和并发症，包括感染，胃肠道、血管、胆道受压梗阻以及假性囊肿破裂。3.8. 如果急性胰腺炎后假性囊肿需要治疗，最佳介入策略是什么？内镜下或经皮穿刺透壁引流。微创方式失败后选用外科治疗。3.9. 如果有内镜下经腔引流的指征，应该选择哪种技术？首选内镜超声引导下的内镜经胃或十二指肠引流，并用支架定位。3.10. 如果有影像学引导下经皮穿刺引流的指征，应该选择哪种技术？选择何种技术由潴留液体的位置和大小决定。通常选择最直接的路径，最好是腹膜后通路。倾向于使用CT引导来避开重要结构。通常采用Seldinger法或套管法，使用大尺寸单个或多个的导管。3.11. 如果有外科治疗的指征，应该选择哪种技术？预先经皮穿刺引流引导进行内镜辅助下腹膜后清创术。3.12. 急性胰腺炎后胰瘘进行介入治疗的指征是什么？药物治疗后瘘管仍然存在；胰源性腹水；胰胸膜瘘；高排量的外漏。3.13. 如果急性胰腺炎后胰瘘需要治疗，最佳介入方式是什么？建议内镜治疗，内镜治疗失败或患者不能进行内镜治疗的采用外科治疗。3.14. 血管并发症的介入治疗指征是什么？假动脉瘤；由胰腺炎症导致血管破裂进而造成的活动性出血。3.15. 如果由血管并发症导致的活动性出血需要治疗，最佳介入方式是什么？血管造影并行动脉导管介入栓塞术。3.16. 与急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征进行介入治疗的指征是什么？持续性腹内压>20mmHg，伴有新发器官功能衰竭，药物治疗和鼻胃管或直肠降压无效。3.17. 如果急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征需要治疗，最佳介入方式是什么？首选经皮穿刺引流，无效则采用外科治疗，包括腹中线造瘘，腹直肌外侧缘造瘘，皮下白线筋膜切开术。3.18. SAP患者进行ERCP的指征和最佳时机是什么？急性胆道炎患者应在24小时内进行紧急ERCP检查。证实有嵌顿胆道结石的患者应在入院72小时内进行ERCP检查。2022年05月19日316
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叶博副主任医师 东部战区总医院 重症医学科 据Pancreatology2013年报道题：IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者：IAP/APA急性胰腺炎指南工作组摘要：背景：2002年国际胰腺病协会（IAP）处理指南发布至今出现了许多实质性的改进。因此IAP和美国胰腺病学会（APA）合作通过询证方式共同对这些指南进行了修订。方法：12个多学科回顾分析组通过系统性回顾文献对38个预先选定的临床问题进行了建议。各建议采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分级。在2012年IAP/APA共同会议上，各小组提交了建议。全体成员通过投票对每一个建议进行了相关评论和全面协商。结果：38个建议覆盖了急性胰腺炎临床相关的12个主题：A）急性胰腺炎的诊断和病因；B）严重度的预测；C）影像学检查；D）液体疗法；E)重症监护措施；F）预防感染并发症；G）营养支持；H）胆道处理；I）坏死性胰腺炎（NP）干预的适应症；J）NP干预的时机；K）NP干预的策略；L）胆囊切除术的时机。38项建议中，21项被GRADE分级系统评为强推荐，34项全体投票结果显示达成高度一致。总结：2012年IAP/APA指南根据近期可获得的证据提供了关于急性胰腺炎内外科治疗关键方面的建议。这些建议应当被作为当前治疗的参考标准以及将来急性胰腺炎临床研究的指南。指南摘要A．急性胰腺炎（AP）的诊断和病因1.AP的诊断要满足以下3项标准中的2项：临床症状（上腹部疼痛），实验室指标（淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值上限）和（或）影像学表现（CT、MRI、超声）。2.入院时通过详尽的个人史（AP既往史，胆囊结石史，饮酒史，服药史，高脂血症史，外伤史，近期有创操作如ERCP等）和胰腺疾病家族史、体格检查、血清学检查（如转氨酶，血钙，甘油三酯）及影像学检查（右季肋区B超检查）确定AP的病因。3.常规胆道病因检查阴性而考虑特发性AP的患者，首选内镜超声检查（EUS）检查以明确隐匿性微小结石、肿瘤或慢性胰腺炎。如果EUS检查结果阴性，则进一步行ERCP检查以发现罕见的形态学异常，并行腹部CT检查。如果病因仍不明确，在特发性胰腺炎恢复时，考虑遗传咨询。B．严重度的预测4.入院时以全身炎症反应综合征（SIRS）作为预测SAP的指标；入院48小时以持续性SIRS为指标。5.住院期间，建议从3个方面预测AP结局：患者危险因素（如年龄、基础疾病、BMI），临床危险分级（如持续性SIRS）以及对初始治疗反应的监控（如持续性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr）C．影像学检查6.初次行CT检查评估AP的适应证如下：1）诊断不明确；2）临床预测SAP后确定严重程度；3）保守治疗无效或临床病情恶化。首次CT检查最佳时间为发病后72-96h。7.临床症状无改善、恶化、或者考虑有创性操作，是AP患者进行后续CT或MR检查的适应证。8.建议多层螺旋CT检查方案为薄层并且切片厚度（≤5mm），100-150ml的非离子型对比剂静脉注射的速度为3ml/s，延迟胰腺相和（或）门静脉相扫描（即注射造影剂后50-70s）。后续检查仅行门静脉相（单相）检查即可。建议MR检查方案为静脉注射对比剂前后采用执行轴FS-T2和FS-T1扫描。D．初始液体治疗9.AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格氏液。10.a）液体复苏达标前，采用目标导向的静脉输液速度最开始为5-10ml/kg/h.b)以下１项或多项作为评估液体复苏达标首选方法：1）无创性临床指标：心率＜120次/min,平均动脉压65-85mmHg（8.7-11.3kPa），尿量＞0.5-1ml/kg/h；2）有创性临床指标：每搏输出量的变化，胸腔内血容量测定；3）生化指标红细胞压积值35-44%。E．重症监护措施11.入院时具有１个或多个危重症急救医学会指南所定义的指标并确诊的AP患者和修订后亚特兰大分类定义的SAP患者需要转入ICU。12.需放射学介入、内镜或外科干预的SAP患者必须转诊至专科中心。13.AP处理的专科中心的定义是高容量中心，有最新的可提供器官替代治疗的重症监护设施，日常可用的放射学、EUS和ERCP内镜介入协助以及处理坏死性胰腺炎的外科经验。患者应尽可能的被纳入临床试验和为质量控制问题的前瞻性统计。14.AP患者入院第1个24h内，早期液体复苏与降低持续SIRS和器官衰竭率有关。15.腹腔间室综合征（ACS）的定义是持续性腹内压＞20mmHg，并与出现的器官衰竭相关。16.ACS的治疗应针对以下几个方面：1）空腔脏器体积；2）血管内外的液体；3）腹壁膨胀。持续腹内压＞25mmHg，伴内科及胃肠减压难治性的新发器官衰竭的患者，仅在多学科讨论后方可行有创治疗，方法包括经皮穿刺引流腹腔积液，中线或双侧肋缘下腹腔造口术或皮下白线筋膜切开术。手术减压时应保持腹膜后腔和网膜囊的完整性，以减少胰周及胰腺坏死的感染风险。F．预防感染并发症17.不推荐预防性应用抗生素预防AP的感染性并发症。18.选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中有益，但仍需进一步研究验证。19.不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症。G．营养支持20.轻度急性胰腺炎（MAP）患者一旦腹痛减轻且炎症标志物改善即可再次经口进食。21.SAP患者需要营养支持的首选肠内营养。22.要素或复合的肠内营养制剂均可用于AP患者。23.经鼻空肠或鼻胃管途径均可实施AP患者的肠内营养。24.需营养支持且无法耐受鼻空肠营养管者，肠外营养可作为二线疗法。H．胆道处理25.轻度胆源性胰腺炎（MBP）不伴胆管炎者为ERCP的绝对禁忌症。重度胆源性胰腺炎（SBP）不伴胆管炎者为ERCP的相对禁忌症。胆源性胰腺炎（BP）伴胆总管梗阻为ERCP的相对适应证。BP伴胆管炎为ERCP的绝对适应证。26.伴急性胆管炎者需急诊行ERCP（＜24h），目前尚无证据表明不伴胆管炎的BP患者行的ERCP最佳时机。27.MRCP和EUS检查不影响患者临床病程，降低了怀疑胆总管结石而无胆管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小结石（直径＜5mm）存在时，EUS检查优于MRCP检查，但MRCP检查相对创伤小，操作性依赖少，可用性广。因此，两者临床应用中无明确优劣性。I．坏死性胰腺炎（NP）干预的适应证28.NP放射学介入、内镜或外科干预的常见适应证为：1）NP临床怀疑或证实已感染伴随病情恶化者，坏死已形成包裹。2）AP发病后数周，感染NP未证实而进行性器官衰竭者，坏死已经形成包裹。29.不建议常规行胰周积液的经皮穿刺检查细菌，因临床症状（持续发热，感染标志物增加）和影像学表现（胰周气泡）是多数患者感染性坏死的准确预测指标。穿刺检查可明确感染的诊断，但存在假阴性结果的风险。30.无菌性NP患者行放射学介入、内镜或外科干预的适应证为：1）包裹性坏死（AP发生后4-8周），占位效应导致的进行性胃肠及胆道梗阻；2）无感染征象的包裹性坏死（AP发病8周后），患者有持续性疼痛不适症状。；3）坏死性积液无感染征象（AP发病8周后）且伴有持续性症状（疼痛、梗阻）的胰管离断综合征（即胰腺坏死时胰管完全横断）。J．NP干预的时机31.可疑或已证实的感染NP患者，行有创干预（如经皮穿刺引流、内镜腔内引流、微创或开腹行坏死组织清除术）应尽量延迟至发病后４周进行，以利于积液形成包裹。32.所有伴坏死并发症的患者，最好延迟行坏死组织清除术至积液形成包裹，通常在AP发病4周后进行，已证实无亚组可从早或延迟的干预中获益。K．NP干预的策略33.可疑或证实感染NP患者行干预的最佳策略为：先影像引导下经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下腔内引流，随后有必要时采取内镜或手术清除坏死组织。34.治疗可疑或证实感染NP患者，首选经经皮穿刺引流或内镜下透壁引流。35.可疑或证实感染NP患者的亚组可否从不同的治疗策略中获益，目前的研究数据仍不足以证实。L．胆囊切除术的时机36.MBP行胆囊切除术是安全且被推荐的，复发胆道事件尤其复发BP所致再入院的巨大风险与MBP后行胆囊切除术的间隔时间相关。37.胰周积液患者行安全的胆囊切除术应延迟至积液分解或积液存在超过6周时进行。38.ERCP和括约肌切开术可防止BP的复发，而对于如胆绞痛胆管炎等结石相关的胆囊疾病无效，因此已行括约肌切开术且适合手术的BP患者，仍建议行胆囊切除术。2022年05月19日397
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 PANCREATOLOGY 2022-04-2509:50以下文章来源于胰腺那些事儿 ，作者长海胰腺欧阳柳急性胰腺炎是因胰酶异常激活导致胰酶对胰腺自身及其周围器官产生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。作为临床上最常见的急腹症之一，急性胰腺炎病情急、进展快，近年来病死率有增高趋势，引起了临床医师的高度重视。依据临床表现及预后情况可分为：轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的发病率为13～45／10万，中国近20年间发病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者为轻症急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有约20％的患者会发展为中度或重症急性胰腺炎，病死率可达13％～35％。今年3月份以来，具有强传染性的奥密克戎变异株迅速蔓延至我国绝大多数省份，面对当前严峻、复杂、艰巨的疫情防控形势，各级政府始终坚持“外防输入、内防反弹”的总策略、“动态清零”的总方针，“始终坚持人民至上、生命至上”，加快推进应检尽检、应收尽收、应隔尽隔、应治尽治，从严从紧加强社区管控，良好保障居民基本生活和正常就医需求，开展区域协查，严防疫情外溢。新冠疫情期间，通过科学的方法预防急性胰腺炎的发作，通过合理的措施对轻症急性胰腺炎进行自我救治，可减少因急性胰腺炎导致的就医需求，在一定程度上可为阻断新冠疫情的扩散和蔓延做出应有的贡献。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.胆道疾病患者；2.高脂血症患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往发过急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴饮暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期间尤其要注意避免急性胰腺炎的诱因，以减少胰腺炎的急性发作。二、急性胰腺炎的诱因急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。在我国，胆道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次为高甘油三酯血症（14.3%～25.6%）及过度饮酒（9%）。引起急性胰腺炎的胆道疾病主要包括：胆囊结石、胆管结石、急性胆管炎、胆道蛔虫、硬化性胆管炎、胆总管囊性扩张、胆管和壶腹部肿瘤、内镜逆行胰胆管造影、先天性胰胆管汇合异常、Oddi括约肌功能紊乱等，其中以胆石症最为常见。其发病机制为：胆管和胰管在胆总管末端构成共同出口，胆管结石嵌顿于胆总管末端，从而引起胆道及胰管内压力升高，胆汁或胆汁内的细菌和炎性介质返流入胰管，致使胰酶在胰管内激活，进而导致急性胰腺炎的发生。高脂血症性急性胰腺炎的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油水平显著升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎（HTGP），近年来HTGP发病率呈上升趋势，并往往导致更为严重的临床过程。高甘油血脂已超过酒精成为仅次于胆道疾病的第二大病因，且重症HTGP病死率显著高于重症胆源性胰腺炎。此外，HTGP多发生于中青年男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括药物、胰腺囊性肿瘤、病毒感染（如新冠病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代谢因素（如甲状旁腺功能亢进、高钙血症）、遗传、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素（如内镜逆行胰胆管造影术后）等。在以上急性胰腺炎的诱因中，青年患者以高脂血症为主，中年患者多为胆源性、酒精性及不当饮食，而老年患者以胆源性居多。对病因的早期控制有助于缓解病情进展，改善预后，并可减少急性胰腺炎复发。三、急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的常见临床表现为：（1）腹痛的发作：突然发作腹痛，30分钟内疼痛达高峰，发病常与暴饮暴食、酗酒有关；（2）腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射；（4）腹痛的程度：通常难以耐受，持续24小时以上不缓解，部分患者呈蜷曲体位或前倾位时可有所缓解；（5）伴随症状：可伴腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，黄疸、发热，部分病人可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年病人可出现精神状态改变。对临床表现的早期、准确识别有助于及时治疗，进而达到最佳的治疗效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常见的消化道疾病，自我救治时饮食疗法是关键环节，直接关系到病情转归及预后。患者急性期需要禁食和水，以减少胰液分泌，减轻胰腺负担，利于控制病情；在腹痛症状消失、病情得到有效控制后，可开始流食，如米汤、果汁、菜汤和藕粉等，原则是少量多餐，每日5～6餐，每次大约50毫升，如果没有不适，可逐渐增至100毫升；当病情显著改善，病人能够下床活动时，可转为半流食，先是无脂质饮食，如藕粉、稀饭、小米粥和少量青菜等，进餐量仍要小，每次150毫升左右；随着病情的好转，在无脂质饮食2～3天后可给予低脂半流食，如豆浆、脱脂牛奶、大米粥、汤面等，这段时间仍然要坚持少量多餐原则，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢复后也应以低脂、软食为主，如稠稀饭、汤面条、米饭，馒头等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃点鸡蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但动物油要加以限制，饮食总量也要加以控制，每日主食量不超过350克；而后逐渐转为普通饮食，但仍要控制高脂肪食物，避免进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致产气引起腹胀的食物，如大豆、红薯、韭菜等；禁止饮酒，禁止暴饮暴食，以防复发。对于反复发作的急性胰腺炎患者，如果本次发作与既往完全一样，腹痛严重时可以口服止痛药，然后密切观察病情变化，必要时立刻就医；对于既往反复发作高脂血症性急性胰腺炎的患者，建议尽早口服降脂药物以快速降低甘油三酯水平，贝特类药物能显著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作为高脂血症性胰腺炎治疗首选。值得注意的是，虽然目前国内新冠疫情形势严峻，但几乎所有医院的急诊照常运行，不耽误危急重症患者的正常救治，若急性胰腺炎患者经上述自我观察和救治后症状无明显改善，甚至逐渐加重时必须立刻至医院治疗，以免耽误病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是胆石症和高脂血症，针对病因预防能减少疾病的发生。预防措施主要包括：（1）去除病因和避免诱因：例如合理膳食，避免各类含脂较高的浓汤，适当食用纯瘦肉，不暴饮暴食，有高脂血症者应积极药物治疗，并戒酒等；（2）胆石症在急性胰腺炎的发病中起重要作用，因此对有胆石症病人应建议孕前外科就诊，治疗胆石症；（3）健康宣传教育，轻症急性胰腺炎患者出现早期症状时可通过合理的措施进行自我救治，必要时应及时就医，早诊断早治疗，以减少重症发生。主要参考文献[1]王国兴,肖红丽,任恩峰.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹锋.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J].中国实用外科杂志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,苟文丽,刘昌,陈敦金,胡娅莉.妊娠合并急性胰腺炎诊治专家共识（2022）[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,许素红,李长政.不同年龄层急性胰腺炎临床特点分析[J].中国临床医生杂志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,刘智慧,魏新朋.急性胰腺炎复发的危险因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.2022年04月29日1348
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李健雄主治医师 榆林市第二医院 普外科 急性胰腺炎（AP）是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等引发的胰酶在胰腺内被激活，并致胰腺及胰周组织自我消化，从而出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症。 临床表现为突然出现的上腹或中上腹疼痛，多为急性发作，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征（SIRS），严重者并发器官功能衰竭。 对于高脂血症性急性胰腺炎（HLAP），有哪些药物可选用？ HLAP的病因用药 有12-38%的急性胰腺炎伴有血脂的异常升高，其中以血甘油三酯（TG）升高引起的胰腺炎最为常见。 一般情况下，若TG＜5.65 mmol/L，则不易发生急性胰腺炎，但若TG＞11.3 mmol/L，则易发生急性胰腺炎。 HLAP是指急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯＞11.3 mmol/L。 HLAP的临床过程不同于其他原因引起的胰腺炎，患者的TG水平与AP持续脏器功能不全独立相关，脏器功能不全的发生率随着TG水平的升高而呈上升趋势，因而在疾病起始阶段需快速降低血脂水平，打断TG和炎症之间的恶性循环。 HLAP的机制可能与高甘油三脂血症（HTG）者在胰腺内将TG分解成大量游离脂肪酸，并聚成胶团状，可直接损伤腺泡细胞和血管内皮细胞，并致胰腺缺血损伤（胰腺微循环障碍）有关。 因甘油三酯的代谢产物会加重炎症反应，因此需尽快将甘油三酯（TG）水平降至5.65 mmol/L以下。 ? 治疗HLAP的药物主要有胰岛素、肝素/低分子肝素、降血脂类药物等，要限用脂肪乳剂，并避免使用可能升高血脂的药物。 其他快速降脂方法为血浆置换和或血液滤过等。2021年11月26日622
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