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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆总管结石和胰腺炎有关系的，这也是临床上常见的急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）：是因胆道梗阻后（主要为胆道结石）所诱发的急性胰腺炎，身体中胰胆管末端汇合成共同通道，开口于十二指肠乳头，结石或其他原因造成十二指肠乳头水肿，引起胰胆管梗阻，胆汁向胰管逆流，引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化，导致急性胰腺炎的发作。 其最主要的症状（约95%的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹 。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。2019年08月29日
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杨龙主治医师 沧州市人民医院 肝胆胰外科 尽管身处于胰腺外科，但大多数急性胰腺炎患者往往在我院消化内科或中西医结合科就已治愈，因此个人接触过的急性胰腺炎案例非常有限。由于近期有关于急性胰腺炎的教学任务，最近把急性胰腺炎的几个经典指南学习了一遍[1-5]，有些收获，总结如下。 急性胰腺炎是最常见的一种消化道疾病之一，据统计，美国每年有超过27万人因急性胰腺炎住院，医疗支出超过26亿美元，而其总体死亡率约为5%，因此给医疗卫生资源带来了巨大的负担。 病因： 饮酒与胆石症是其最常见的病因(图一)，约占所有急性胰腺炎的80%。 其他少见病因包括：1. 高脂血症，通常情况下甘油三脂应大于1000mg/dl;2. 肿瘤; 3. 药物(如呋塞米、四环素等);4. 外伤;5. ERCP术后;6. 遗传;7. 自发性等 图一 诊断标准(满足下面任意两个条件)： 1.典型的腹痛症状(上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或两侧) 2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍 3.B超、CT或MRI等影像学检查提示有胰腺炎表现 诊断分型(根据修订后的亚特兰大标准)(图二)： 1.轻度(mild)：胰腺仅仅出现间质水肿样改变，没有局部或系统的并发症出现，80%左右的急性胰腺炎均为此类型。 2.中重度(moderately severe)：局部并发症(胰周积液、胰腺/胰周坏死、假性囊肿和厚壁性坏死等)或者一过性(48小时)的器官功能衰竭 器官功能衰竭诊断标准参考改良的Marshall评分(表一，其中某个系统评分大于等于2为器官功能衰竭) 图二 早期治疗原则 1.目标指导性补液(图三)：这是急性胰腺炎早期最最最重要的一步处理，通过补液可以在早期改善微循环状态，降低全身炎症反应综合症SIRS及器官功能衰竭的发生率。一般说来，可以采用乳酸钠林格液或者生理盐水，但不推荐使用羟乙基淀粉(可能增加肾功能衰竭以及死亡率)。补液速度宜5-10ml/kg/h(但应注意患者是否本身合并心功能或肾功能不全)。补液目标是使心率0.5-1ml/kg/h，血细胞比容HCT在35%-44%之间。通常来说，第一个24小时的补液量在2500-4000ml之间。 图三 2.抗生素的使用 即便对于局部并发症如胰腺/胰周坏死来说，所有指南均不推荐预防性的使用抗生素(图四)。因为根据目前的十余个随机对照研究来看，并没有证据认为预防性抗生素的使用可以降低患者坏死组织继发感染的概率以及其死亡率。 图四 3.胆源性胰腺炎的治疗 多个随机对照实验表明，早期ERCP及括约肌切开并不会降低局部/系统并发症的发生率以及患者死亡率。因此通常情况下，如果患者没有出现进行性胆道梗阻(胆总管扩张，胆红素升高)或胆管炎的症状，不推荐早期使用ERCP进行治疗。此外，对于轻度胆源性胰腺炎患者，推荐早期进行胆囊切除术以避免胰腺炎复发。而对于坏死性胆源性胰腺炎患者来说(存在局部并发症)，为避免继发感染，应推迟至急性炎症消退、积液吸收或者稳定后进行手术治疗(图五)。 图五 4.营养支持 过去认为急性胰腺炎的患者应该禁饮、禁食，让肠道得到充分休息，以避免对胰腺的进一步刺激。而目前多项随机对照试验表明，早期开始肠内营养有助于保护肠道粘膜屏障，防止菌群异位，降低坏死性胰腺炎发生感染的概率。因此各大指南均推荐轻度急性胰腺炎尽早(24小时内)开始经口进食，如经口进食困难者可经肠内营养管进行营养支持(图六)。 图六 5.其他类型胰腺炎的处理 对于酒精性胰腺炎来说，入院后不仅需要接受急性胰腺炎的治疗，同时也要接受酒精戒断的治疗(图七)。 图七 而ERCP术后发生急性胰腺炎的概率约为2-4%，重度患者约为1/500。其中，胆总管直径以及胆红素正常是ERCP术后发生胰腺炎的高危因素，因此其对于这类人群来说，预防往往比治疗更重要。下面的三种方式可降低ERCP术后胰腺炎的发生率：(1)导丝引导下操作;(2)胰管支撑引流管;(3)直肠应用NSAIDs类药物，如吲哚美辛。 并发症的处理 1.腹腔室间隔综合症(ACS, abdominal compartment syndrome) 腹腔内高压(IAH，intra-abdominal hypertension)是急性重症胰腺炎的常见并发症，胰腺炎症水肿、腹水、肠梗阻、腹壁顺应性下降等都是导致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔内压力持续高于20mmHg同时伴有新发的器官功能衰竭，由此可见ACS是一种致命性的并发症。其治疗方式包括： (1)鼻胃管引流、肛管排气; (2)利尿剂治疗，同时防止过度补液; (3)使用镇静镇痛药物降低腹壁张力，必要时进行神经肌肉阻滞。 如果上述治疗方式无效，可考虑进行开腹减张。 2.胰腺/胰周坏死 通常情况下，胰腺/胰周无菌性坏死的处理同前，同时也不需要常规应用抗生素。 而对于坏死组织继发感染处理起来就不太一样了。 诊断： (1)有感染的表现——发热、白细胞升高; (2)CT提示胰腺、胰周坏死，坏死组织中可见游离气体 ; (3)FNA穿刺证实感染，但值得一提的是FNA有较高的假阴性率，因此其结果仅作参考。 治疗方式：首先考虑使用抗生素治疗，部分患者可获得较好的疗效。如抗生素治疗效果不佳，则应考虑进一步干预治疗。干预治疗主要遵循两个原则： (1)延迟(delay)：大量证据表明，早期干预将增加患者并发症发生率及死亡率。因此多个指南推荐胰腺炎症状后4周，坏死组织形成包裹(wall-off)后进行干预效果最佳。 (2)逐级(step-up)：从影像学引导下的引流(经皮腹膜后或内镜引流)逐渐过渡到内镜、腔镜或开腹下的坏死组织清除术。 结语 关于急性胰腺炎，就写到这里。临床治疗中患者病情纷繁复杂，指南作为临床实践中的参考，为各种治疗策略指明了方向，而医生的扮演的角色就是个体化地、合理地、安全地、成功地执行这些策略。2019年04月22日1858
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