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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症,是多种病因引起的胰酶激活后,引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹剧烈疼痛、恶心呕吐、发烧和血淀粉酶增高等为特点。主要症状特征有突然发作的上腹部剧痛,伴有恶心呕吐、发热、黄疽等;严重者可出现腹膜炎、感染性休克、呼吸衰竭等。病变轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,通常1-2周内即可完全恢复,病死率极低。少数严重者病情凶险,表现为胰腺出血坏死,易并发休克和呼吸衰竭等,死亡率高,总体病死率为35-50%。急性胰腺炎常见的病因有胆石症、暴饮暴食和大量饮酒。其中胆石症最为常见。国内占50%以上,称为胆源性胰腺炎,占所有急性胰腺炎的50-60%。胆汁由肝脏产生以后,一部分直接经过肝总管、胆总管排入十二指肠,一部分经过肝总管、胆囊管,进入胆囊进行浓缩储存,待到机体需要时再经过胆囊管、胆总管排入十二指肠。此外,胰腺所分泌的胰液,是通过胰管流入十二指肠的。胆总管和胰管在注入十二指肠的地方汇合在一起,形成十二指肠壶腹部,并开口于十二指肠乳头。所以说,十二指肠乳头就是胆汁和胰液(两种人体最重要的消化液)从肝脏和胰腺流入肠管的必经之路。十二指肠乳头的结构非常精细,乳头开口非常细小,而且周围有括约肌控制其关闭和开放。人类进化出这种结构,可以只允许胆总管中的胆汁和胰管中的胰液从上往下流入十二指肠,而不允许十二指肠中的食物自下而上反流入胆管和胰管中。急性胰腺炎与胆石关系密切,由于上述解剖结构,当胆囊结石掉落入胆总管,一旦结石嵌顿于壶腹部,阻塞胆总管末端,此时胆汁可经“共同通道”反流入胰管,将会导致胰腺炎与胆管炎,此类胰腺炎即称为急性胆源性胰腺炎。那么,哪类胆囊结石更容易诱发急性胰腺炎呢?首先,我们了解下胆囊结石的分类:1、胆固醇类结石:80%以上属于此类,呈白黄、灰黄或黄色,形状和大小不一。X线或CT检查多不显影。2、胆色素类结石:呈棕色或褐色,形状大小不一,呈粒状、长条状。X线检查常可显影。3、混合性结石:前两者的混合,较少见。其次,我们了解下胆道的直径。胆囊呈梨形,位于右上腹肝脏的胆囊窝内。通常长5-8cm,宽3-5cm,容积40-60ml。可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈三部分。而胆囊颈延伸后形成胆囊管,长2-3cm,直径0.2-0.4cm。胆囊管汇入胆总管,其长约7-9cm,直径0.4-0.8cm。由此我们可以看出,胆囊内的结石必须通过胆囊管后,才能进入胆总管。在胆囊结石发生发展的过程中的细小结石,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大,较大的结石也可先后进入胆总管。因此,越接近胆囊管直径大小的结石,越容易掉落入胆总管。一般来说,<0.5cm的小结石就容易掉入胆总管,从而诱发胰腺炎。而>0.8cm的胆囊结石不容易通过胆囊管进入胆总管。当然,由于胆囊管处胆囊内壁粘膜可形成螺旋状皱襞,一定程度阻止胆囊结石掉落入胆总管。所以并不是所有的胆囊小结石都会掉落入胆总管。此外,有些胆囊管由于反复炎症刺激,结石梗阻,导致胆囊管逐渐增粗,直径可扩张至1cm,甚至与胆囊直径相同,胆囊和胆囊管即成圆筒形。此时,胆囊内的大结石也容易掉落入胆总管,最终诱发急性胰腺炎。此外,有研究分析表明,胆囊结石数目较多、形状呈球状、质地软碎、小结石或微结石等等因素,与急性胰腺炎的发病密切相关。很多人错误地以为,小的胆结石对健康影响不大,所以不愿意手术,其实,引起胰腺炎的胆结石通常是那种泥沙样的小结石,因为小的结石容易通过胆囊管进入胆总管,如果结石不能及时排入十二指肠,嵌于胆总管下端引起梗阻,可引起急性胰腺炎而危及生命。总之,患了胆结石,建议到肝胆胰外科的专业医生处就诊,结合病情制定个体化治疗方案。如果有手术的必要性,则建议早期手术,特别是以往曾有胆源性胰腺炎发作史的胆囊结石患者,更应尽早手术,以免胰腺炎的复发。2019年07月21日 3041 0 1
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谢智钦主治医师 株洲市中心医院 肝胆胰外科 大家好,我是谢大夫今天啊,我们重点来讲一讲我们肝胆胰外科一个比较沉重的话题啊,急性胰腺炎。 急性胰腺炎啊,这个病发病率也挺高的,尤其现在生活水平改变,改善之后啊,他跟喝酒啦,吃了一个特别好的一些高脂的饮食啊,暴饮暴食啊有关系。 现在啊怎么样,才知道怀疑自己急性胰腺炎呢,它有哪些表现呢。 急性咽最重要的表现就是腹痛特别痛啊,胀痛啊,在整个肚脐眼上方的一条带都痛,痛的,有时候背痛啊打滚啊,肚子里绞着痛都有可能。 还腹胀,还有恶心呕吐。 这种痛啊,吐完之后还是不缓解的,就你吐多少东西还是痛还是胀啊。 还有就是就是你肚子痛的那些地方摸摸不得,一碰就痛啊,就是主要是这些。2019年05月30日 3240 0 2
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蒲青凡主任医师 瑞安市人民医院 肝胆外科 急性胰腺炎自然病程采用支持性治疗的话,大部分急性胰腺炎患者都会恢复而不伴局部或全身性并发症或器官衰竭,并且不会反复发作。然而,小部分急性胰腺炎患者会发生胰腺或胰周组织坏死,以及胰腺炎引起的并发症。这些患者总体死亡率高。 大约85%的急性胰腺炎患者为间质水肿性胰腺炎,其特点为炎性水肿导致的胰腺肿大。大约15%的患者有胰脏实质坏死、胰周组织坏死或二者兼具的坏死性胰腺炎。 大多数急性胰腺炎患者的疾病为轻度,可在3-5日后恢复且无并发症或器官衰竭。然而,20%的患者有中重度或重症急性胰腺炎且伴局部或全身并发症或器官衰竭。 急性胰腺炎的局部并发症包括急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性坏死等。虽然胰腺炎发病后4周内就可能会出现急性胰周积液和急性坏死物积聚,但胰腺假性囊肿和包裹性坏死通常出现在急性胰腺炎发病4周后。 急性胰腺炎的总体死亡率大约为5%,相比于坏死性胰腺炎,间质性胰腺炎患者死亡率较低(17% vs 3%)。 急性胰腺炎患者可出现急性胰腺炎反复发作,也可发展为慢性胰腺炎。研究表明,复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎的汇总患病率分别为22%和10%。首次发作后慢性胰腺炎和复发性急性胰腺炎后慢性胰腺炎的患病率分别为10%和36%。在有吸烟或饮酒史的个体中,慢性胰腺炎的患病率分别为65%和61%。在对年龄和急性胰腺炎严重程度的干扰进行控制后,与男性相比,女性患者从急性胰腺炎进展为慢性胰腺炎的风险更低(OR 0.12,95%CI 0.02-0.2)。 局部并发症之一:急性胰周积液液体积聚通常发生在胰腺炎的早期阶段。急性胰周积液没有边界清楚的包膜,通常不会引起症状,可自行吸收而不需引流。一项关于间质性胰腺炎患者的纵向研究表明,大部分急性积液在7-10日内吸收,仅有6.8%的液体积聚持续超过4周成为胰腺假性囊肿。 局部并发症之二:胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿是成囊的积液,具有边界清楚的炎性包膜,并常位于胰腺外,很少有或没有坏死。胰腺假性囊肿通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周以后。 局部并发症之三、四:急性坏死物积聚和包裹性坏死坏死性胰腺炎最常表现为累及胰腺和胰周组织的坏死。坏死可能导致急性坏死物积聚,其包含了不同量的液体和坏死物,但缺乏明确的包膜;坏死还可能导致包裹性坏死,它是由胰腺和/或胰周坏死物积聚所形成的一种成熟包裹,这种包裹具有边界清楚的炎性包膜。二者最初都是无菌的,但是可能被感染。 局部(血管)并发症之五:内脏静脉血栓形成门静脉-脾静脉-肠系膜静脉血栓形成(PSMVT)可发生于约50%的坏死性急性胰腺炎患者,但在无坏死的情况下罕见。根据疾病严重程度和所用的影像学检查方法,内脏静脉血栓形成(脾静脉、门静脉和/或肠系膜上静脉)在1%-24%的急性胰腺炎患者影像学检查中被偶然地发现 。溶栓和抗凝等保守治疗有效。在急性胰腺炎患者中,PSMVT所致的并发症罕见。与慢性胰腺炎导致内脏静脉血栓形成的患者相比,静脉曲张出血等并发症罕见,因此多不需要进行预防性脾切除术。 局部(血管)并发症之六:假性动脉瘤及破裂出血假性动脉瘤是急性胰腺炎罕见但严重的并发症,最常受累血管为脾动脉,也可累及肠系膜上动脉、胆囊动脉、胃十二指肠动脉。当急性胰腺炎患者出现原因不明的胃肠道出血、原因不明的血细胞比容下降或胰腺积液突然扩大时应当疑诊此病。 假性动脉瘤自发破裂会导致大量出血,动脉栓塞或手术结扎可控制出血,死亡率介于28%~56%之间。 局部并发症之七:胰性胸腹水罕见。胰管坏死断裂可引起腹腔大量液体积聚,腹水胰淀粉酶和脂肪酶水平升高。胰性胸水多出现在酒精性胰腺炎患者,70%与胰腺假性囊肿有关。约60%的患者保守治疗有效,保守无效时须行内镜胰管支架置入或手术引流。 局部并发症之八:胰外瘘胰外瘘发生率仅为0.4%。在合并其他胰腺炎并发症患者中发生率增加,合并胰腺假性囊肿的患者胰外瘘发生率为4.5%,在感染性坏死行手术清创的患者中为40%。大多数患者保守治疗有效。 局部并发症之九:胃肠道瘘漏出的胰液的消化和感染腐蚀、感染性坏死清创均可致胃肠壁坏死、穿孔而发生瘘。常见的部位是结肠、十二指肠,有时发生在胃和空肠。保守或造口术有效。 局部并发症之十:腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征定义为腹内压持续大于20mmHg,并伴有新发生器官功能衰竭。重度胰腺炎患者出现腹内压升高和腹腔间隔室综合征的风险增加,原因有积极液体复苏引起的组织水肿、胰周炎症、腹水和肠梗阻。应该通过连续测定ICU患者的膀胱压力来监测可能发生的腹腔间隔室综合征。 全身并发症急性胰腺炎能增加患者基础共存疾病(例如,冠状动脉疾病、慢性肺病)恶化的风险。除了治疗这些恶化情况,还应该治疗患者其他的并发症,包括酒精戒断和高血糖症。 急性胰腺炎的患者在首次急性发作后发生糖尿病前期和糖尿病的风险也会增加。一项2014年的研究显示15%的个体在12个月内被诊断新发的糖尿病。急性胰腺炎首次发作后5年,糖尿病患病风险显著增加(RR 2.7,95%CI 1.9-3.8)。 器官衰竭胰腺炎症会激活细胞因子级联反应,其在临床上表现为全身炎症反应综合征(SIRS)。持续性SIRS患者有发生1个或多个器官衰竭的风险。器官衰竭(急性呼吸衰竭、休克和肾衰竭)可能是短暂的,中重度胰腺炎患者在48小时内消退,重症急性胰腺炎患者持续超过48小时。 蒲青凡采编自: 1.〈急性胰腺炎的治疗 译审:白如雪〉 Title:Management of acute pancreatitis Author: Santhi Swaroop Vege, MD Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD Dupety Editor: Shilpa Grover, MD, MPH 2.〈急性胰腺炎的临床表现和诊断 翻译:黄晓明〉 Title: Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis Author: Santhi Swaroop Vege, MD Section Editor: David C Whitcomb, MD, PhD Deputy Editor: Shilpa Grover, MD, MPH 3.Sabiston Textbook of Surgery(19th edition) 4.陈孝平,汪建平 主编. 外科学(第8版) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月11日 15297 1 2
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黄耿文主任医师 湘雅医院 普通外科 为什么重症胰腺炎患者容易发生感染众所周知,重症胰腺炎患者有2个死亡高峰。第一个死亡高峰在发病1-2周之内。这一期最主要的威胁是多器官功能衰竭。第二个死亡高峰在起病2周之后,最主要的死因是感染。由于现代ICU治疗水平的提高,越来越多的患者能够渡过第1个死亡高峰期。然而,由于病人的机体抵抗力极弱,发生感染的患者越来越多,而且很多感染都是耐药细菌的感染,药物治疗效果不佳是患者治疗最大的障碍之一。 胰腺感染了,怎么办?对于胰腺感染,首选抗生素治疗。但抗生素的治疗效果往往受限于细菌的耐药性。一旦抗生素无法控制感染,则预示着病情的严重性,患者的死亡率明显增高。此时,手术是必要的。但往往需要耐心等待手术时机的来临。过早手术往往效果不佳。因为此时,胰腺坏死组织尚未液化。而手术方式近年来趋向于微创化,包括穿刺置管、微创清创等。但仍有少部分极重的病例需要开刀手术清创。 患者和家属需要做好的思想准备由于胰腺坏死感染的病人往往需要长时间住院,甚至长时间入住ICU,因此家属一定要有耐心,切不可急躁,做好持久战的准备;同时,应做好多次手术和病情可能突然变化的心理准备。当然,准备充足的资金,保证治疗所需的经费也是很重要的。毕竟,巧妇难为无米之炊。2016年05月27日 12567 4 2
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2016年04月18日 20191 16 13
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钟玉川副主任医师 天津市中西医结合医院 肝胆胰外科 胰腺炎起病急骤、部分重症患者病情凶险,是外科常见急腹症。急性胰腺炎按起病原因可分为胆源性、酒精性、代谢因素性(高脂血症、甲旁亢所致高钙血症、各种原因所致胰管结石等)、药物性、遗传因素性(胆胰合流异常、胰腺分裂等)、特发性等,但最常见的是胆源性和酒精性;按病情轻重分为水肿性胰腺炎和重症胰腺炎;按发作特点分为急性胰腺炎、急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等。确诊急性胰腺炎的三个要点:1、典型的症状,如持续性上腹、左上腹痛,性质为剧痛、刀割样痛、绞痛等;2、典型的影像学表现:如B超、CT提示的胰腺肿大、边界不清、胰腺周围渗液等;3、典型的血淀粉酶和/或脂肪酶改变:血淀粉酶和/或脂肪酶超过正常值3倍。以上3项满足2项可确诊为急性胰腺炎。急性胰腺炎的治疗原则如下:1、禁食水、胃肠减压,减少食物、胃肠液对胰腺外分泌部的刺激,减少胰液分泌,所谓“胰腺休息”;2、维持营养及水、电解质平衡,保证患者的基本生理需要量、纠正累计损失量、继续损失量,特别在急性期需纠正高血糖、低钾、低钙血症,胃肠蠕动功能恢复的患者可考虑经空肠营养管进行肠内营养;3、导泻促进排气排便,由于急性胰腺炎多伴有肠麻痹甚至麻痹性肠梗阻,大量肠内容物不能有效进入结直肠进而排出体外,在肠腔内产气菌的作用下长生大量气体,致使患者腹痛加重、腹胀,并促进细菌及内毒素移位,使胰腺炎趋于重症化,最终出现腹腔室间隔综合症(ACS)、多器官功能障碍综合症(MODS)等。我院一般从胃管内注入复方大柴胡汤,经临床验证疗效优于乳果糖、硫酸镁、甘露醇等西药制剂,患者恢复肠蠕动时间明显提前;4、抑制胃酸、胰酶分泌:如PPI、生长抑素类等,目前虽然认为疗效不肯定,但对改善患者症状仍有较大帮助。2011年07月10日 7795 0 0
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吕文才主任医师 大连市友谊医院 肝胆外科 本文摘自于《外科学》第七版(2007年版),该教材是我国权威的医学本科生教材,代表着世界医学界主流的观点,医生对疾病的诊断与治疗应该以此为依据)急性胰腺炎由于病变程度不同,病人的临床表现也有很大差异。 1.腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作,腹痛剧烈,多位于左上腹,向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹,逐渐向左侧转移。病变累及全胰时,疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。 2.腹胀与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果,早期为反射性,继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜后炎症越严重,腹胀越明显。腹腔积液时可加重腹胀。病人排便、排气停止。 3.恶心、呕吐:该症状早期即可出现,常与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁。 4.腹膜炎体征:急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部,常无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎压痛明显,并有肌紧张和反跳痛,范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失。 5.其他:较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热。合并胆道感染常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时,持续性高热为主要症状之一。若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疽。坏死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降,乃至休克。2011年06月27日 6293 0 0
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童智慧副主任医师 东部战区总医院 重症医学科 重症急性胰腺炎和其他疾病相比,在病程上有一定的规律性。全病程大体上可以分为3期。1.急性反应期:自发病至2周左右,以全身炎症反应为特征,常伴有休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭和胰性脑病等主要并发症。这个时期病人除腹痛、腹胀之外,还存在全身其他脏器功能的损伤,病人可表现为发热、呼吸急促、呼吸困难、心率快、血压下降甚至休克、少尿甚至无尿、消化道出血、烦躁、胡言乱语甚至昏迷等,这一阶段的治疗通常在ICU内进行,给与严密的监测和强有力的器官功能支持,部分病人需要气管插管(切开)用呼吸机辅助呼吸,或需要血液净化治疗,还有一部分病人需要急诊手术。由于病程自身的发展,病人入院后病情仍可逐渐加重,甚至出现多脏器功能衰竭,少部分病人可能在这一阶段死亡。2.全身感染期:病人度过急性期后,全身情况逐渐好转,会有短暂的“病情平稳”。但这时不能就认为胰腺炎已经治愈,这时病人或多或少存在胰周的局部并发症,如:胰周积液、坏死感染、胰周脓肿、出血等。部分病人的局部并发症不需要特殊的处理,可在严密观察下自行吸收治愈,部分病人可经穿刺引流后治愈,部分病人因感染、脓肿、出血、肠瘘等并发症需要剖腹手术治疗。由于胰腺炎的特殊性,术后通常需要1-2月(甚至更长)的持续冲洗引流,一些病人术后可出现大出血、脓肿、肠瘘等并发症,有时需要多次手术治疗,少数病人可出现真菌感染、多脏器功能衰竭,甚至死亡。3.残余感染期:时间为2-3个月以后,主要表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残余脓腔。不是所有病人都有3期病程,有的只有第一期,有的有二期。2010年02月27日 15746 8 9
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童智慧副主任医师 东部战区总医院 重症医学科 腹痛是急性胰腺炎的主要症状,95%以上的病人均有不同程度的腹痛。多数发作突然,疼痛剧烈,但老年体弱者腹痛可不突出,少数病人无腹痛或仅有胰区压痛,称为无痛性急性胰腺炎。 发病初期,腹痛一般位于上腹部,其范围常与病变的范围有关。腹痛以剑突下区为最多;右季肋部次之;左季肋部第三;全腹痛约6%,如病变主要在胰头部,腹痛偏右上腹,并可向右肩或右背部放射;病变主要在胰颈和体部时,腹痛以上腹和剑突下为著;尾部病变者腹痛以左上腹为突出,并可向左肩背部放射;病变累及全胰时,呈上腹部束腰带样痛,可向背部放射。随着炎症发展,累及腹膜,扩大成弥漫性腹炎时,疼痛可涉及全腹,但仍以上腹部为著。胰腺的感觉神经为双侧性支配,头部来自右侧,尾部来自左侧,体部则受左右两侧神经共同支。Bliss用电刺激人的胰头产生由剑突下开始至右季肋部移行的疼痛,刺激胰体部仅产生剑突下区痛,刺激胰尾部则产生剑突下开始向左季肋部移行的疼痛。急性胰腺炎的疼痛除与胰腺本身病变范围有关外,还与其周围炎症涉及范围有关。腹痛的性质和强度大多与病变的严重程度相一致。水肿型胰腺炎多为持续性疼痛伴阵发性加重,常可忍受。因有血管痉挛的因素存在,可为解痉药物缓解。出血坏死型胰腺炎多为绞痛和刀割样痛,不易被一般解痉剂缓解。进食后促进消化酶分泌,可使疼痛加重。仰卧时加重。病人常取屈髋侧卧位或弯腰前倾坐位,藉以缓解疼痛。当腹痛出现阵发性加重时,病人表现为扭转翻滚,不堪忍受,此与心绞痛不同,后者多采取静态仰卧位,鲜见翻滚者。腹痛可在发病一至数日内缓解,但此并不一定是疾病缓解的表现,甚或是严重恶化的标志。2009年10月05日 33118 1 2
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2009年07月06日 5968 2 0
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