恐惧症

如果大脑是一个整体人情感的发动机，那么大脑中的杏仁核就是大脑情感中的恐惧情绪的发动机。杏仁核的功能异常的不同类型可以出现不同级别的恐惧反应，从一般的紧张焦虑到极端的恐惧，窒息，濒死感。恐惧的同时出现各

今天接诊了两位新冠病毒恐惧症患者。其中一位曾因焦虑、躯体化问题长期服用草酸艾司西酞普兰和奥氮平治疗，平时症状控制尚可，最近自从放开管控后出现焦虑症状加重，不敢出门，今天进了诊室里不愿就坐，只见他带着手

“身体成了自己的盔甲过去，现在和未来凝聚成同一股力量就像没有重力约束的秋千翱翔到了令人恐怖的高度人与物的边界线开始融化”无数诗人与作家试图将惊恐发作（panicattacks）的症状用文字描绘，这是一

心悸、胸闷、手抖...当心是惊恐发作，赶紧自查这4点心悸、胸闷、手抖...进阶版焦虑发作，远比你想得可怕反复心悸、胸闷、手抖，医生却说你没病？当心是惊恐障碍在发作焦虑也会急性发作？反复心悸、胸闷和手抖

有心理分析经验的人都知道：无意识恐惧最强有力的一大成分是恐惧预先想象到的惩罚。许多心理障碍者至今仍把性、手淫视为邪恶的行为，如果童年时犯戒了必然会受到惩罚。精神分析的经验告诉我们，人的整个一生都不知不觉地受童年时代的态度所支配。在正常人身上，这种不幸的童年时代的误解会被尔后的经验所纠正，但许多人做不到这一点，这并非由于智能的低下。“超我”（良心）的反应是在早期生活中形成的，尔后的经验所能改变的只是极小的部分。因此，无论有还是没有自觉意识到的恐惧，在许多人的无意识中都存在着与自觉意识到的恐惧全然无关的对于惩罚的恐惧。一旦自我受到一度与惩罚性痛苦联系在一起的诱惑的威胁时，这种惩罚的恐惧就会被大大激发起来。与此同时，这种对快感的压抑和禁止，本身即构成一种惩罚。人的无意识可以动用各种各样的方式来避免这种恐惧，并使这种受禁止的性欲成为心理上可以接受的事实。有一位女性因性冷淡不能与丈夫共享性交的乐趣，因为每当这种时候，她父亲严厉的、反感的表情就会出现在她眼前。这个女性和她的丈夫后来终于发现，如果丈夫事先假装愤怒地揍她一顿，事后她就能正常地享受性交的乐趣。在分析性心理治疗师看来，这显然是由于这位女士也存在着许多儿童都有的那种感觉，即认为惩罚能够抵消一切。因此，通过遭受她自己认为她应该遭受的惩罚，她就可以驱散她父亲阴郁的面孔而沉溺于父亲不赞成的性行为中。——《过禅意人生：存在主义治疗师眼中的幸福》

行为脱敏治疗是一种用于恐怖症的行为治疗1.系统脱敏治疗：是让病人逐渐暴露他所害怕的东西面前，最终消除恐惧。机制是当害怕性条件反射形成后，一遇到害怕的东西，警醒度马上增加10倍，进入超意识而过度恐惧，你快速逃离该东西后，警醒度逐渐回落，恐惧逐渐缓解。这样，下一次你再遇到害怕的东西，将重演恐惧和回避反应，不会消减。系统脱敏治疗就是逐渐靠近你所害怕的东西，开始你离害怕的东西10米，警醒度马上增加5倍，进入超意识而过度恐惧，但因为有人陪着，离害怕的东西又处于相对安全的距离，这种恐惧不足以使你受不了而逃离，在持续暴露后，由于知觉疲劳，警醒度逐渐下降到平时的4倍、3倍、2倍、1倍，这时向害怕的东西靠近2米，又重演过度恐惧--知觉疲劳--警醒度逐渐下降过程，这时向害怕的东西再靠近2米、重演上述过程，直至走到该东西面前而不再害怕。2.满贯脱敏治疗：是把你约束（例如捆绑）在害怕的东西面前，警醒度马上增加10倍，过度恐惧，因为你被约束，想逃离也逃离不了，开始只有任凭恐惧的疯狂折磨，后来，你对害怕东西的害怕逐渐疲劳，警醒度逐渐下降，恐惧逐渐平息，这种一次性直接靠近害怕东西的疗法，叫满贯脱敏治疗，受到的惊吓重，一些病人受不了，但起效快。行为脱敏治疗利用的机制就是：一样东西放在你面前，持续不变，通过刺激疲劳，你对它知觉的警醒性会逐渐下降，由超意识可以降为意识。同样，你看着钟摆摆来摆去，逐渐催眠，也是刺激单调，警醒性会逐渐下降，由意识可以降为前意识。

恐惧症是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。常见的临床类型有：广场恐怖症Agoraphobia)、社交恐怖症(Socialphobia)和特定恐怖症(Specificphobias)；DSM-IV焦虑障碍里的恐怖症⑴广场恐怖症 ⑵社交恐怖症⑶特定恐怖症⑷不伴广场恐怖的惊恐障碍⑸伴广场恐怖的惊恐障碍⑹广场恐怖症，无惊恐障碍病史一、广场恐怖症诊断标准300.22（F40.00）对下列5种情况中的2种及以上感到显著的恐惧或焦虑：⑴乘坐公共交通工具（例如，汽车、公共汽车、火车、轮船、飞机）。⑵处于开放的空间（例如，停车场、集市、桥梁）。⑶处于封闭的空间（例如，商店、剧院、电影院））⑷排队或处于人群之中。⑸独自离家。个体恐惧或回避这些情况是因为想到一旦出现惊恐样症状时或其他失去功能或窘迫的症状（例如，老年人害怕摔倒，害怕大小便失禁）时害怕难以逃离或得不到帮助。广场恐惧情况几乎总是促发害怕或焦虑。个体总是主动回避广场恐惧情况，需要人陪伴或带着强烈的害怕或焦虑去忍受。这种害怕或焦虑与广场恐惧情况和社会文化环境所造成的实际危险不相称。这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。即使有其他躯体疾病（例如，炎症性肠病、帕金森氏病）存在，这种害怕、焦虑或回避也是明显过度的。10.这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释——例如，不能仅限于特定恐怖症，情境性的症状；不能只涉及（社交焦虑障碍）中的社交情况；不仅与（强迫症）中的强迫思维，（躯体变形障碍）感受到的躯体外形缺陷或瑕疵，（创伤后应激障碍）中创伤性事件的提示物，或（分离焦虑障碍）的害怕离别等相关。注.无论是否存在惊恐障碍都可以诊断为广场恐怖症。如果个体的表现符合惊恐障碍和广场恐怖症的诊断标准，则可同时给予两个诊断。（二）药物治疗：场所恐惧症的药物治疗主要是运用抗焦虑剂，意在消除患者的焦虑紧张情绪。常用的药物有阿普唑仑、罗拉、氯硝安定等。选择性5-羟色胺回收抑制剂（如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西汰普兰、氟伏沙明），单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、吗氯贝胺），及丙咪嗪可选择使用。在药物运用过程中，应多考虑患者的实际情况。充分估计患者对各种药物的耐受性，才能取得较好效果。根据患者的焦虑紧张情绪的轻重，采用：临时给药法、小剂量维持法和联合用药法。1.临时给药法 适用于仅在特殊场合有焦虑紧张情绪较轻的者，即在患者日常生活中，在遭遇恐惧时或预测恐惧即将发作前服药。常用的药物有阿普唑仑、罗拉。如阿普唑仑0.4㎎或罗拉0.5㎎，临时服用。2.小剂量维持法 适用于在特殊场合焦虑紧张情绪稍重、且平时有焦虑紧张情绪的患者。即在患者日常生活中给予小量服药。常用的药物有阿普唑仑、罗拉、氯硝安定等。如阿普唑仑0.4㎎，每日3次；或罗拉0.5㎎，每日3次；氯硝安定1㎎，每晚1次。对在特殊场合仍不能控制焦虑紧张情绪的患者，可应用临时加药法。即临时加服阿普唑仑0.4㎎或罗拉0.5㎎。3.联合用药法适用于焦虑紧张情绪较重、或伴有惊恐发作的患者。即在患者日常生活中给予抗焦虑药与抗抑郁药的联合使用。抗抑郁剂可以缓解自卑情绪，提高应激能力；抗焦虑剂则能减轻境遇性焦虑情绪，淡化恐惧的概念。如阿普唑仑0.4㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或罗拉0.5㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或氯硝安定1㎎，每晚1次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次。.联合使用的药物还可选用其它选择性5-羟色胺回收抑制剂（如氟西汀20㎎、帕罗西汀20㎎、西汰普兰20㎎、氟伏沙明50㎎）。其中，为了减少药物使用初期的副反应，提倡服药的第一、第二天，选择性5-羟色胺回收抑制剂减半服用，如舍曲林25㎎。4.单胺氧化酶抑制剂的应用对采用选择性5-羟色胺回收抑制剂疗效欠佳或不能耐受的患者可采用单胺氧化酶抑制剂进行治疗。治疗时要注意预防产生5-羟色胺综合征。因此，对原使用5-羟色胺回收抑制剂的患者，在换用单胺氧化酶抑制剂时，至少要先停用5-羟色胺回收抑制剂2周；使用方法是苯乙肼15㎎，每日3次；吗氯贝胺75㎎，每日3次。5.三环类药物的应用追求低成本治疗的患者，可采用苯二氮卓类药物联合三环类药物的方法治疗。如阿普唑仑0.4㎎，每日3次，联合氯米帕明75㎎，每日晚饭后一次；或罗拉0.5㎎，每日3次，联合氯米帕明75㎎，每日晚饭后一次；氯硝安定1㎎，每晚1次，联合氯米帕明75㎎，每日晚饭后一次。也可联合丙米嗪75㎎，每日晚饭后一次。其中，为了减少药物使用初期的副反应，提倡服用三环类药物的第一、第二天，25㎎；第三、第四天，50㎎；第七天开始，75㎎。（三）药物治疗以外的疗法有：1.一般心理治疗如心理教育、保证和支持疗法，治疗目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入害怕的场所。2.认知行为疗法无惊恐发作的场所恐惧症以暴露疗法为主，先向患者说明疾病的性质，包括患者对处境产生的焦虑反应，预期焦虑及回避行为三个相对独立成分，以及针对这三个成分采取的治疗措施，引导患者想象害怕的场所或情景，然后鼓励患者进入场所暴露，反复训练，直到取得满意效果。暴露疗法可以集体进行，也可组成互助小组，一道活动。单纯认知疗法有助于减轻焦虑和惊恐发作，但对场所恐惧症无效，而暴露疗法可减轻场所恐惧症状，但非惊恐发作。3. 穴位刺激调控法简介：是一种专门用于治疗恐惧性障碍的一种新疗法。为了弥补行为疗法的不足，在行为疗法的基础上加用穴位刺激，可使行为疗法在操作时由于暴露而出现的患者出现的焦虑、烦躁和恐惧在3-5分钟内消除，快速达到行为疗法的目的。正因为这种行为疗法与穴位刺激有机地结合，产生了协同作用，使场所恐惧症患者的病情在较短的时间得以缓解，使痊愈率有较大的提高。中医理论认为场所恐惧症属于中医的情志疾病的范畴，临床上以心、肝、脾等较为多见。在临床治疗的过程中，通常选用内关穴、劳宫穴。《针灸甲乙经》中写道“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”。该穴位有快速解除心悸、焦虑及养心安神的疗效。劳宫穴与内关穴在同一条经络上，可起到同样的疗效。此外，从临床治疗的实践来看，选择上肢的穴位便于同时进行行为疗法，故选择手厥阴心包经的内关穴。操作方法：先在患者双侧手腕处（内关穴)的位置上黏贴上贴片，然后治疗仪通电（9V））,调整到患者感到有电流通过，产生麻感和胀感（类似针灸刺入感），接着进行暴露疗法，在治疗者的带领下让患者进入患者感到恐怖的场合：⑴乘坐公共交通工具（例如，汽车、公共汽车、火车、轮船、飞机）。⑵处于开放的空间（例如，停车场、集市、桥梁）。⑶处于封闭的空间（例如，商店、剧院、电影院）⑷排队或处于人群之中。）。患者一般在10分钟左右，就不会感到恐惧，治疗持续半小时。当患者第2次再次进入同样的场所时，恐惧的心理已经减轻50%，一般每周一次，4周为一疗程，痊愈率大约90%。二、社交恐怖症(Socialphobia)（一）社交恐怖症的流行病学国外对社交焦虑障碍的流行病学研究比较多。美国加拿大法国德国等研究发现社交焦虑障碍的终生患病率都达到10％以上。美国全国共病率研究发现社交焦虑障碍的终生患病率为13.3％是继重性抑郁（17.4％）和酒精依赖（14.I％）之后的第三常见精神障碍。男女社交焦虑障碍患者终生患病率也有差异。女性终主患病率为15.5％，男性终生患病率为11.1％。（二）社交恐怖症的病因学和发病机制社交焦虑障碍的发病与多种因素有关．其中包括神经生化异常遗传因素等1．神经生化改变国内外对社交焦虑障碍的神经生化方回研究较少。NuttDJ等人（1998）研究发现社交焦虑障碍患者有5-羟色胺功能和多巴胺功能失调在焦虑障碍中至少涉及两条作用相反的5－羟色胺通路。一条上行通路从背侧中缝核到杏仁核和额叶皮质．被认为可促进条件性恐惧．一条下行通路从背侧中缝核到导水管周围灰质．被认为可抑制非条件性恐惧。以上两条通路中，上行通路的5－羟色胺有致焦虑作用，下行通路的5-羟色胺有抗焦虑作用。左旋多巴标记的药理学探针研究发现胞突突触后部位5-羟色胺能功能异常。社交焦虑障碍患者多巴胺功能降低．纹状体部位的多巴胺减少正电子发射扫描（PET）提示社交焦虑障碍患者可能存在某种神经回路。此神经回路在社交焦虑障碍的发病中起独特的作用。研究发现社交焦虑障碍患者与条件性焦虑患者都有脑血流的减少，且分布区域相同，此外社交焦虑障碍患者在右背外侧额前部皮质和左顶叶皮质有特异性脑血流增加。单光子发射计算机扫描（SPECT）显示药物治疗后社交焦虑障碍患者左颓叶皮质前部和侧部话动减少，左额中叶皮质前部、侧部、后部、左扣带部也同样活动减少，而治疗效果不好的患者在左额叶皮质前部和侧部及左额中叶侧部基底部位活动增多。2．遗传学广泛性社交焦虑障碍比非广泛性社交焦虑障碍更具有家庭遗传倾向性。Stein等研究发现广泛性社交焦虑障碍患者一级亲属的患病危险性是正常对照的10倍，而非广泛性社交焦虑障碍的一级系属患病危险性与正常对照无差异。单卵双生子的同病率高于双卵双生子。（三）社交恐怖症的临床表现及性别差异1．社交恐怖症的临床表现社交焦虑障碍的主要临床表现为显著的操作性社交恐惧，过分的害怕被审视，害怕做出令人尴尬的行为。社交焦虑障碍比其它焦虑障碍发病早，通常在青春期中期起病（13－19岁），平均病程20年，自发缓解的可能性很小，只有1/4的患者随年龄的增长而缓解。2．社交恐怖症临床表现的性别差异有研究显示社交恐怖症的临床表现受内源性或外源性的性激素（主要是雌激素和前列腺素）影响。TurkCL等人（1998）报道女性在与重要人物讲话、在观众回前讲话或表演、在被入注视下工作、进入己有人就坐的房间、成为被注意的中心、在会议上发言、对不熟悉的人表示异议或不同见解、在小组里做报告及组织聚会等方面比男性表现出更明显的恐惧。而男性在公共厕所小便和到商店退货方面比女性更易恐惧。（四）社交恐怖症的临床分类社交恐怖症可根据其亚型和是否存在回避型人格障碍进行分类1．社交焦虑障碍的亚型RonaldCK等报道社交恐怖症可分为两个亚型，一种是广泛性社交恐怖症。另一种是非广泛性社交恐怖症。前者指在大多数社交场合都焦虑，包括社交场合操作性焦虑和与人交往的焦虑，操作性焦虑通常指对操作性事件的恐惧，例如怕在公共场合吃东西讲话等，与人交往的焦虑指怕赴约会、参加聚会等需要与人接触的社交场合的焦虑。非广泛性社交恐怖症主要指单纯的社交场合操作性焦虑。98年在美国全国共病率研究（NCS）中发现，只有单纯公共场合讲话恐惧的社交恐怖症患者在临床样本中比较少见，因此临床研究中并没有明确定义这一亚型。但也有的研究把单纯公共场合讲话恐惧区分出来列为第三个亚型。研究发现有一种以上的非公共场合讲话恐惧的社交恐怖症患者，其病程长，共病率高，功能损害更严重，对大多数社交场合都恐惧的社交恐怖症患者功能损害更严重。FurmarkT等人把社交恐怖症分为广泛性社交恐怖症、非广泛性社交恐怖症和固定的社交恐怖症三种亚型。有人又将固定的社交恐怖症称作特异性社交恐怖症，指只对特定的社交场合焦虑。三者的终主患病率分别为2.％、5.9％、7.7％。在社交恐怖量表（SPS）和社会交往焦虑量表（SIAS）中，广泛性社交焦虑各变量得分均高，非广泛性社交焦虑得分居中，固定性社会焦虑得分最低。2．社交恐怖症的临床分类临床研究中根据社交恐怖症是否伴有回避型人格障碍分为4类。①固定性社交恐怖症不伴有任何人格障碍（DSP），②广泛性社交恐怖症（GSP）不伴有任何人格障碍，③广泛性社交恐怖症（GSP）只伴有回避型人格障碍（ApD），④广泛性社交焦虑障碍（GSP）伴有一种以上的人格障碍。研究表明与广泛性社交恐怖症相比，回避型人格障碍社交回避情况、抑郁程度、神经过敏、内向性及社会和职业功能受损更严重。Logistic回归分析显示内向性和抑郁症状能在85％的社交恐怖症患者中预测是否伴有回避型格格障碍.（五）社交恐怖症诊断标准1. 个体由于面对可能被他人审视的一种或多种社交情况时而产生显著的害怕或焦虑。例如，社交互动（对话、会见陌生人），被观看（吃、喝的时候），以及在他人面前表演（演讲时）。注：儿童的这种焦虑必须出现在与同伴交往时，而不仅仅是与成年人互动时。2. 个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性的评价（即被羞辱或尴尬；导致被拒绝或冒犯他人）。3. 社交情况几乎总是能够促发害怕或焦虑。注：儿童的害怕或焦虑也可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、依恋他人、畏缩或不敢在社交情况中讲话。4. 主动回避社交情况，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。5. 这种害怕或焦虑与社交情况和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。6. 这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。7. 这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。8. 这种害怕、焦虑或回避不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病。9. 这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，例如，惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症（自闭症）谱系障碍。10.如果其他躯体疾病（例如，帕金森氏病、肥胖症、烧伤或外伤造成的畸形）存在，则这种害怕、焦虑或回避则是明确与其不相关或过度。（六）临床特点1.常起病于少年或成年早期，较场所恐惧症起病年龄为早；2.主要表现为害怕处于众目睽睽的场合，大家注视自己；或害怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘迫的地步，因而害怕当众说话或表演，害怕当众进食，害怕去公共厕所解便，当众写字时控制不住手发抖，或在社交场合结结巴巴不能作答；3.害怕见人脸红，被别人看到，因而惴惴不安者，称赤面恐惧症（erythrophobia）；害怕与人对视，或认为眼睛的余光在窥视别人，因而惶恐不安者，称对视恐惧症；害怕在公共场所遇见陌生人或熟悉的人者，称对人恐惧症（anthropophobia）；害怕与异性相遇者，称异性恐惧症；4.一般情况下可以完全没有症状，其焦虑症状只在担心会遭到害怕的场合（预期焦虑）或已经进入害怕情境才会出现。此时患者感到不同程度的紧张、不安和恐惧，常伴有脸红、出汗和口干等植物神经症状；5.严重的社交恐怖症，极度紧张时可诱发惊恐发作；6.认知方面表现在与人相遇时特别注意自己的表情和行为，并对自己的社交表现评价过低；7.一般病程缓慢，约半数患者有一定程度社会功能障碍。起病较迟，教育程度高，无其他精神障碍者预后较好。（七）共患疾病1．抑郁症社交恐怖症病人的抑郁症患病率是常人的4倍。追朔其起病时间社交恐怖症常为原发性障碍，而今抑郁症常为继发性障碍。SP不仅促发抑郁症，而且还恶化其病程。2．回避性人格障碍社交恐怖症与回避性人格障碍的共患高达70％－80％。鉴于广泛性SP和回避性人格障碍相类似，两者只有量而非质的差异，故有人提出回避人格障碍可能是SP的严重形式。3．物质依赖社交恐怖症病人倾问使用合法物质,如吸烟和饮酒，以减轻其焦虑，其酒精滥用率是常人的2倍，但他们的非法药物使用率仍很低，可能是焦虑使他们不敢犯法之故。4．其它①自杀：纯社交恐怖症病人“希望去死”但很少有自杀观念和自杀企图，而共患抑郁症病人的自杀观念和自杀企图率却很高；②进食障碍：50％以上的进食障碍病人符合SP标准；③体象障碍：社交恐怖症病人的体象障碍患病辜比常人为高（11％－12％：1％）；④焦虑障碍SP与惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和强迫障碍的共患率也较高（分别为49％、32％、和11％）。（八）药物治疗1．一线药物5-羟色胺回收抑制剂（SSRIs）SSRIS类主要药理作用是阻滞5-HT回收，其作用程度比氯丙米嗪强许多倍。由于它具有三环类同样疗效的抗抑郁作用而又不具有三环类的心血管与抗胆碱能作用的副反应，服用方便每日一次，过量不会中毒等优点，目前已被临床上广泛使用。SSRIs常被认为有“激活作用’，研究证明它们对伴有焦虑的抑郁症也有效．Dunhar（1990年）证实帕罗西汀对焦虑和精神运动性激起的抑郁症有效。近年来已有若干SSRIs药物（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等）治疗SAD的报道。SSRIs和妊娠妊娠妇女服SSRIs较为安全。Kulin等（1998）研究了267例服帕罗西汀、舍曲林或氟伏草胺的妊娠妇女，结果发现其致畸率（9／222）与对照组（9／235）相似，提示SSRIs无致畸危险性。2．二线药物如果一种SSRIs治疗无效，可换用另一种SSRIs。美国康涅狄格州立大学卫生中心教授DeMartinis在第23届国际神经精神药理学大会（2002年6月）上报告称，他们进行的这项随机安慰剂对照试验共纳入美国20个诊所的415例社交恐惧症病人，病程均在2年以上。治疗组21l例，口服舍曲林50－200mg/d。维持12周，安慰剂组204例，结果显示舍曲林减轻中重度社交焦虑障碍症状的效果显著优于安慰剂。抗抑郁剂可以缓解自卑情绪，提高应激能力；抗焦虑剂则能减轻境遇性焦虑情绪，淡化恐惧的概念。3．三线药物如果另一种SSRIs也无效可换用苯二氮卓类药物（BZD）加文拉法新治疗。如果SSRIs己有部分疗效，也可加用BZD，或文拉法新强化治疗。吕建周（1999）等采用氯硝西泮治疗社交恐怖症，观察氯硝西泮治疗社交恐怖症36例，用氯硝西泮4～10mg/d,疗程8周；另外采用丙米嗪治疗同类病人32例，100～300mg/d,疗程8周；结果氯硝西泮组显效率为56%，总有效率为81%；丙米嗪组显效率50%，总有效率为75%；两组疗效差异无显著意义。氯硝西泮组不良反应较丙米嗪组少。认为氯硝西泮对社交恐怖症有肯定的治疗作用，近、远期疗效较好，且不良反应较少。孙建中（1995）等采用罗拉西泮治疗社交恐怖症。按双盲自身对照方式用罗拉西泮与安慰剂治疗社交恐怖症18例。用序贯方法进行检验，当试验进行到第10例时显示试验药与安慰剂有明显差异。表明罗拉西泮对社交恐怖症有显著治疗效果，而且对社交恐怖症症状越严重的病例疗效愈好。其治疗社交恐怖症的机理，可能是由于减轻了焦虑、恐怖、紧张不安、抑郁等症状使患者感到治疗有效增加了与社会交往的勇气从而发挥治疗作用。在研究中使用罗拉西泮12mg／d,仅2例出现嗜睡,1例出现走路不稳，均为一过性，余未见不良反应。BZD与妊娠再分析研究提示，在妊娠期间使用BZD，确能增加口裂危险性，但其绝对危险性仅为1％。有人发现，妊娠期服BZD可引起Apgar评分低下，进食不足，新生儿窒息，肌张力低下和体温调节损害。故应引起注意。文拉法辛（Venlafaxine）是双5-HT／NE回收抑制剂，最近一项开放试验用文拉法辛治疗对SSRIs类药物无反应的患者，结果提示文拉法辛能明显改善焦虑症状，减少回避行为，且耐受性好。这项试验对于明确SAD病因亦有一定意义。4．四线药物如果三线药物也无效可试用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）苯乙肼60－90mg／d。多种药物对社交恐惧症有效。而对于社交恐惧症而言，目前疗效肯定的是苯乙肼和吗氯贝胺。本是治疗社交恐惧症的金标准，其12周的有效率比安慰剂为高（69％：20％）。只因其高血压危象的危险性，故常限用于难治性社交恐惧症。①单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶（MAO）是一种微粒体酶，能降解NE、5-HT、DA等具有重要生理功能的单胺。单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）抑制此酶的活性，使单胺类神经递质降解减少，突触间隙有效递质水平增多而发挥治疗作用。苯乙肼是单胺氧化酶抑制剂的代表药物，治疗社交恐惧症患者时，可用苯乙肼每次15㎎，每日3次；一周后，若症状改善不明显，可将苯乙肼每次剂量增至30㎎，每日3次。对社交恐惧与场所恐惧混合状态，社交恐惧合并非典型抑郁症，以及惊恐发作均有效。服用此药时要注意：1.禁食含丰富酪胺食物，如奶酪、啤酒等，因可能引起高血压危象；2.禁与交感胺、三环类药物和选择性5-羟色胺回收抑制剂联用，因可能引起5-羟色胺综合征；3.对原使用5-羟色胺回收抑制剂的患者，在换用单胺氧化酶抑制剂时，至少要先停用5-羟色胺回收抑制剂2周。②可逆性单胺氧化酶A抑制剂吗氯贝胺用于治疗社交恐惧症也有良好效果，与苯乙肼相比，副反应较少，无需限制饮食，也无高血压危象发生的合并症。使用方法是，每次75㎎，每日3次；一周后，若症状改善不明显，可将吗氯贝胺每次剂量增至150㎎，每日3次。吗氯贝胺引起高血压危象的危险性很小，因有效率与安慰剂相似（47％：34％），故只作为四线药物备用。5．其它药物①丁螺环酮 丁螺环酮是阿扎哌隆类新型抗焦虑药，其药理学特点和苯二氮卓及抗精神病药不同，体内抗DA能作用很弱，不引起锥体外系反应，也不与苯二氮卓结合或促进GABA作用，也非抗惊药，无耐受性或戒断反应，和苯二氮卓或其它镇静剂无交叉耐受。丁螺环酮的优点是镇静作用弱，运动障碍轻，对记忆影响小，无滥用潜力，无交叉耐受性，也无BDZ对呼吸的抑制作用，因而对有呼吸系统疾病的焦虑病人似较安全。丁螺环酮不能对抗骤停BDZ出现的戒断性焦虑，中枢肾上腺素能作用可能使苯二氮卓戒断反应更重。然而其中枢肾上腺素能作用可能与临床观察它有轻度改善心境和抗心境恶劣作用有关。因此对混合的焦虑抑郁病人可能比苯二氮卓好。禁忌症：孕妇、哺乳期妇女禁用，心、肝、肾功能障碍者慎用，老人应减量，禁与MAOI联用，因可能升高血压。副作用轻，头晕约12%，头痛6%，恶心8%，紧张不安5%，激越2%（Gelenberg,1994），患者对副作用可产生耐受，处理可减量，增量宜缓。适用于在平时社交的场合也有焦虑紧张情绪且采用小剂量维持法疗效欠佳的患者。此时可用丁螺环酮配合小剂量维持法治疗。如阿普唑仑0.4㎎，丁螺环酮5㎎，各每日3次；或罗拉0.5㎎，丁螺环酮5㎎，各每日3次；丁螺环酮5㎎，每日3次，氯硝安定1㎎，每晚1次。但也有报道其疗效与安慰剂相似。②三环抗抑郁药（TCAS）丙咪嗪不比安慰剂更有效。这类药物最早被用来治疗SAD，至今研究数量很少。早期研究提示丙咪嗪可能会改善SAD的症状，但没有对照，而且还包括了其他类型焦虑障碍患者。最近一项8周开放试验结果不支持丙咪嗪的疗效。由于TCA的血管作用和抗胆碱能作用显著，限制了临床使用。6．非广泛性社交恐怖症的治疗非广泛性社交恐怖症治疗的方案与广泛性社交恐怖症的相同，并且还可用β受体阻滞剂治疗。①选用β受体阻滞剂（β-blockers）主要有心得安（Propranolol），阿替洛尔（Atenolol）和美多洛尔〔Metoprolol〕。对照研究显示β受体阻滞剂治疗广泛性社交恐怖症效果不佳，但数项对照研究提示小剂量需要时使用对表演型焦虑有疗效。可减轻与应激和焦虑有关的自主神经症状（如心跳加快、颤抖、出汗）。可在赴害怕的社交境遇以前1－2小时服心得安10－80mg／d或阿替洛尔25～100mg／d。在开始治疗以前可先试服小剂量以确定正式治疗时能耐受多大剂量。β受体阻滞剂的优点名是很少损害注意力和协调性，不产生药物依赖。哮喘、充血性心衰、传导阻滞患者禁用此类药物。β受体阻滞剂与妊娠 如果妇女妊娠，服β受体阻滞剂应小心，研究表明，服β受体阻滞剂的妊娠妇女，生出的小儿1年内有7/19的死亡，而对照组竟无1例死亡0／16。7．联合用药法适用于焦虑紧张情绪较重、或伴有惊恐发作的患者。即在患者日常生活中给予抗焦虑药与抗抑郁药的联合使用。给药的方法为阿普唑仑0.4㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或罗拉0.5㎎，每日3次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次；或氯硝安定1㎎，每晚1次，联合舍曲林50㎎，每日早饭后一次。.联合使用的药物还可选用其它选择性5-羟色胺回收抑制剂（如氟西汀20㎎、帕罗西汀20㎎、西汰普兰30㎎、氟伏沙明（又称氟伏草胺）50㎎、艾司西酞普兰（escitalopram,Ciprales））。其中，为了减少药物使用初期的副反应，提倡服药的第一、第二天，选择性5-羟色胺回收抑制剂减半服用，如舍曲林25㎎。（四）药物治疗以外的疗法1.暴露疗法包扩默想暴露和现场暴露两种方式。严重病例应先从默想暴露开始。由治疗者用言语诱导患者，想象他进入恐惧的社交或表演场所。让患者的情绪逐渐减轻以后，再转为现场暴露；即鼓励患者重新进入他恐惧的场所，让他逐渐适应。2.穴位刺激调控法操作方法：先在患者双侧手腕处（内关穴)的位置上黏贴上贴片，然后治疗仪通电（9V））,调整到患者感到有电流通过，产生麻感和胀感（类似针灸刺入感），接着进行暴露疗法，在治疗者的带领下让患者进入患者感到恐怖的社交场合：社交互动（对话、会见陌生人），被观看（吃、喝的时候），以及在他人面前表演（演讲时），面对负性的评价（即被羞辱或尴尬）等。患者一般在10分钟左右，就不会感到恐惧，治疗持续半小时。当患者第2次再次进入同样的场所时，恐惧的心理已经减轻40%，一般每周一次，4周为一疗程，痊愈率大约80%。3.社交技能训练采用模仿、扮演、角色表演和指定练习等方式，帮助患者学会适当的社交行为，减轻在社交场合的焦虑。这三种方法并非所有患者都适用。慢性病例可先用现场暴露，然后选择适当的时机进行认知重建。三、特殊恐怖症(Specificphobias)特殊恐怖症诊断标准1.对于特定的事物或情景（例如，飞行、高度、动物、在注射时看到流血）产生显著的害怕或焦虑。注：如是儿童，焦虑表现为哭闹，发脾气、惊呆、或紧紧拖住他人。2.恐惧的的事物或情况几乎总是能够促发立刻的害怕或焦虑。3.对恐惧的事物或情况主动地回避，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。4.这种害怕或焦虑与特定事物或情况所引起的实际危险以及所处的社会文化环境不相称。   5.这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。6.这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。  7.这种障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，包括：如强迫症（例如，对污染有强迫思维的人在接触脏物时的害怕）、创伤后应激性精神障碍（避免伴有严重应激因素的刺激）、离分性焦虑障碍（例如，逃避上学）、社交恐怖症（例如，因害怕窘迫难堪而避免社交场合）、伴广场恐怖的惊恐障碍、或不伴惊恐障碍病史的广场恐怖。（一）药物治疗药物用于单纯恐惧症的疗效不佳，但有惊恐发作者，则应同时给于抗惊恐药物治疗。（二）药物治疗以外的疗法有1.最好选用认知行为疗法。以暴露疗法为主，可选择现场暴露或默想暴露，方法包括：系统脱敏、想象冲击、持久暴露、参与模仿和强化练习等技术。可以个别治疗，也可以集体治疗。各种恐惧症患者，都应从心理上给予支持与鼓励，增强其治病的信心。有的患者采用精神动力疗法可能有一定帮助。2.穴位刺激调控法操作方法：先在患者双侧手腕处（内关穴)的位置上黏贴上贴片，然后治疗仪通电（9V））,调整到患者感到有电流通过，产生麻感和胀感（类似针灸刺入感），接着进行暴露疗法，在治疗者的带领下让患者接触患者感到恐怖的特定事物或情景：高楼的阳台，蛇，骷髅，蟑螂，蝙蝠，驱虫，带有血液的输液管等。患者一般在10分钟左右，就不会感到恐惧，治疗持续半小时。当患者第2次再次进入同样的场所时，恐惧的心理已经减轻60%，一般每周一次，4周为一疗程，痊愈率大约95%%。惊恐障碍和广场恐怖症DSM-IV：惊恐障碍伴广场恐怖；惊恐障碍不伴广场恐怖；广场恐怖不伴惊恐障碍DSM5：两个诊断：1.惊恐障碍2.广场恐怖；（两者可同时诊断）特殊恐怖不再要求18岁以上的患者必须认识到他们的害怕是过分的和不合理的；6个月或更长的病程标准现适用于所有人群。

这里有两种情况，一种是长期不上学，对考试一点底也没有，毫无胜算，躲着不去，至少是少出一次丑，相对正常，药物帮不上忙，旁人也帮不上忙；还有一种是平时成绩不错，现在就是怕去考试，自知不必，也不能克服，这是恐怖。这有办法。不是明天还要考试么？现在就服用氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，看明天早晨还怕不怕？如果用氯硝西泮后觉得瞌睡，则喹硫平减至75mg/晚，不瞌睡就不减。

惊恐发作通常发生在一个人有压力的时候。压力可以是身体上的，比如精疲力竭，也可以是情感上的，比如重大的生活变化。惊恐发作是一种相对常见的经历，多达七分之一的人至少经历过一次。这些人中有一半以上会有反复的

“医生，我会莫名其妙地出现紧张、恐惧、害怕，伴有心慌，有濒死感，最近经常发作，每次到医院检查都没有发现问题，为什么呢？"下面，我们再来看个案例：患者男性，35岁，已婚，因突发紧张、恐惧，伴有胸闷、呼吸