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莫志硕副主任医师 中山三院 感染性疾病科 关于狂犬病疫苗注射的问题，经常被问到。不该打的时候打了，花冤枉钱还遭罪；该打的时候不打，却又是一朝发病，神仙难救。因此，该不该打的问题，往往让人左右为难，无论是医生还是患者均受此困扰先问大家几个问题：是不是狗才会传播狂犬病？被狗舔了伤口，是否会得病？咬伤或抓伤，没有出血也要打疫苗吗？单纯打疫苗还是加上狂犬病免疫球蛋白？十日观察法适合我国吗？1穷人专属的传染病狂犬病是一个世界性的传染病，也是一种人兽共患疾病，也就是动物得了病，也能传播给人，传播方式主要是经由动物咬伤或抓伤，病毒通过唾液传播是最重要的方式全球每年估计有接近6万人死于狂犬病，也就是说每9分钟，就有一个人死于狂犬病。其中有95%发生在亚洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人数从图中可以看到，狂犬病死亡人数最多集中于亚、非洲。没错，这是一个越穷越见鬼的病我国作为发展中国家，每年亦发生不少的狂犬病。从我国CDC上面找了资料，画了个粗陋的图，大家感受下我国狂犬病的病死人数变化（2009年以及2010年的报道没找到）很直观地可以看到，狂犬病死亡人数明显在下降。这里需要大家帮个忙，对比上面2017年发表的图来看，我怎么觉得我国是在1800-8100的区间呢？但是我国的官方报道2016年死亡人数是592啊！难道是我眼睛有问题？2狂犬病，不仅一个“犬”字以前大家都认为，狂犬病都是由犬只传染的。直至1950年，陆陆续续发现多种不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明确有14种狂犬病病毒。除犬之外，还可以从蝙蝠、浣熊、狐狸、臭鼬、松鼠、兔子等动物身上发现有狂犬病病毒，禽类、鱼类、昆虫、蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全世界范围内，不同地区引起传播的动物不同，在发展中国家，90%为犬，其他动物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐狸。东北部和西北部以狼、蝙蝠、狐狸、貉为主；南部以蝙蝠报道为主；东南部地区以鼬獾为主。在美国，犬引起的狂犬病疾病消失，却而代之的是蝙蝠等动物。试想一下，那些探险家探险完某些洞穴后，出现某种奇怪的疾病而死亡，人们认定是一种“诅咒”。这种诅咒，是否就是蝙蝠传播的狂犬病呢？3狂犬病，不仅一个“狂”字狂犬病毒这家伙虽然坏，不过有一个优点就是够专一，——专门侵犯神经系统。它无论从哪个部位侵入机体，都会历尽千辛万苦地往机体的中枢神经系统进军从侵入机体到攻陷中枢神经系统引起发病，这个过程为潜伏期，从5天到数年不等，平均潜伏期1-3个月。潜伏期时间的长短，跟这支部队的兵力（数量）、战斗力（毒力）、入侵地点与中枢的距离（行军路线）长短有关病毒侵入中枢神经系统后引起一系列脑病症状，其中80%的病例表现为经典的狂躁型，突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗、流涎等，这些人极度口渴，却又不敢喝水犹如狂欢后的人们往往会变得孤独少言一样，狂犬病患者兴奋期过后将会进入一种安静的状态，全身肌肉逐渐瘫痪，甚至于无法闭口，连呼吸都无法进行另外，有20%左右的患者可能出现麻痹型，也叫做“哑型”。这些患者无典型的兴奋症状及恐水现象，表现为一个慢慢“瘫死”的过程，由肌肉瘫痪、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防却不可治尽管近年来有狂犬病患者存活的报道，但数量极少，存活着亦有严重的后遗症。因此，狂犬病重在防控，而不在治疗。主要措施包括伤口的一般处理以及狂犬病预防免疫一般处理：尽快使用肥皂水/弱碱性清洗剂对伤口进行有效冲洗，该简单的操作能清除伤口处90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等进行伤口消毒；根据情况考虑预防破伤风狂犬病预防免疫，需要根据暴露程度来分级处理（请点击放大看图）备注：● 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防● 禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病●区分I级和II级伤口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II级，没有则为I级●II及与III级伤口的区别在于有无明显出血，如果无出血、少许渗血，或者挤压后渗血，属于II级5自家宠物咬/抓了，要打疫苗吗？这也是不少人经常问到的问题，甚至是部分宠物已经打过疫苗。那究竟是否要打疫苗？对于自家宠物，无论是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔离观察10天的话，那么可以考虑暂时推迟疫苗注射。那这个观察10天是否好办呢？看看下面的十日观察法介绍6十日观察法咱们适用不？十日观察法大概的意思就是被动物咬了之后，先观察十天，如果那个该死的东西不发病，那就不用打疫苗，反之，则需要进行预防接种至于十日观察法的适用情况，具体需要结合到暴露的程度、流行病学、动物接种情况、动物临床特征以及对动物进行观察的可能性等等来综合判断十日观察法针对的是狗、猫、雪貂引起的暴露，原理在于有研究发现如果这些动物唾液中含有狂犬病毒，通常会在10日发病并死亡。如果10天时间都没有发病，那就表明唾液中没有狂犬病毒，并不会引起感染这里强调适用的动物仅仅是狗、猫、雪貂三种，其他动物的话，是不适用的；其次是发生暴露时该动物要求是健康的；再次是要求能够将该动物管制起来，由专业人员来严密观察我国作为狂犬病的流行区域，猫狗等动物的预防接种率低，对可疑动物进行管制并专业观察10天难以实现。因此，十日观察法在国内难以推广实施在合适的情况下，还请各位暴露后乖乖地去接受预防免疫，不要拿自己的命去给十日观察法提供反面证据7使用哪种接种方案？目前我国使用的是5针程序以及“2-1-1”程序 5针程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接种 1 剂，共5剂“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共4剂 5针程序目前普遍使用，而“2-1-1”法仅使用于某些被批准的疫苗产品2019年04月26日9882
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 狂犬病属于不治之症，死亡率几近100%，自该病发现数千年的历史中，也只有美国报道过发病后3例存活病例，而国内曾经报道的有可能被治愈的患者于2017年9月23日死亡。因此，即使医学科学发达如今日，对于狂犬病的救治始终是“悬而未决”的难题，国内甚至有专家断言：狂犬病是“可防不可治”的！因此，与其在发病后后悔，不如在被狗咬伤后及时进行狂犬疫苗免疫接种，这是根本性的预防方案。相信有许多朋友都曾了解WHO的十日观察法，笔者也于2016年10月29日在网站发表过该文，但在此后的咨询中发现许多问题，现在就近2年咨询中发现的具有代表性的问题摆出来做个探讨及阐述。1.被狗咬伤后不想注射疫苗，采用十日观察法后是否能够避免注射疫苗？首先希望患者朋友能够认真阅读WHO关于十日观察法的论述，即被有疾病症状的或与健康猫(狗)相比较行为有异常的犬(猫)等温血动物咬伤后，要尽快去注射狂犬病疫苗，同时观察咬人的猫(狗)，如果10天内，这个猫或狗还没有因狂犬病发病死亡，就可以终止狂犬病疫苗注射，同时可判定被咬人根本没有被传染上狂犬病。这种方法是可以百分之百排除人被传播狂犬病的所有可能性。这个论述中第一句就是“尽快注射狂犬疫苗”。所以希望患者不要断章取义，毕竟狂犬病属于“不治之症”，世上也没有“后悔药”！2.狂犬疫苗全程免疫的时间是怎样安排的？简单的说就是0,3,7,14,30天。0表示在被咬伤的当天就应立即注射狂犬疫苗（24小时以内），余下的时间安排照此模式类推。3.为什么狂犬疫苗能够预防狂犬病？由于狂犬病的只有1个血清型，世界各地的狂犬病的抗原性质都是相同的。接种狂犬疫苗后，人体血液中可以产生抗狂犬病的抗体，这些抗体可阻止病毒在细胞间传播，减少病毒的增殖量，同时还能清除游离的狂犬病毒，阻止病毒的繁殖和扩散，从而达到预防狂犬病的目的。4.在我国，十日观察法的具体实施与监控有一定的难度，尤其是在农村，有可能会被错误理解，因此不易推广。总结：十日观察法其实更适合于那些被狗咬伤后不宜注射狂犬疫苗的人群，如疫苗过敏，免疫功能极度低下的人群，因为这类特殊人群往往对疫苗的应答能力会很低甚至无效，而对于免疫功能正常的人群采用十日观察法往往会让患者产生“可以避免狂犬疫苗注射”的错觉，甚至断章取义，将自己对于WHO论述的曲解作为“尚方宝剑”从而逃避狂犬疫苗注射。在此，需要提醒患者注意的是：10日观察法无法取代狂犬疫苗注射，生命是自己的，且行且珍惜！本文系侯涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月08日10485
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杜冠潮主治医师 中国中医科学院西苑医院 男科 现在每天我们狂犬预防免疫门诊总会有20来个新发的犬咬伤患者，大家对于狂犬疫苗接种有很多疑惑和问题，囿于门诊时间紧迫，难以全面向大家一一解释，今天特地将大伙常问到的几个问题进行统一回复。1、妊娠期、哺乳期妇女可以接种狂犬疫苗么？可以，现代细胞疫苗质量高，安全性好。对于妊娠和哺乳不会产生不良影响。2、接种狂犬病疫苗后有什么不良反应？同其他生物制品一样，少数人可能会出现注射部位局部的疼疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结。一般不需处理可自行缓解。还可能会出现全身性反应如轻度发热、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理可自行消退。异常反应罕见、发生率极低，包括荨麻疹、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血管性水肿及过敏性休克等过敏性反应。3、出现不良反应该怎么办？注射后出现不良反应，如果反应轻微，不用刻意处理，会自行消退，疫苗还需要按时注射；如果反应比较严重或出现以上未提到的不良反应，则需尽快到医院检查，排出其他疾病并对症处理，最好按原程序完成疫苗的接种。有什么忌口么？无特殊禁忌，饮食、生活习惯如常即可。避免喝酒，大量应用免疫抑制剂及皮质类固醇激素类药物，尽量不吃海鲜。主要是考虑避免不良反应的发生，对于抗体的产生无太大影响。4、按时接种疫苗后，需要检测抗体么？一般不需要。我国目前使用的疫苗都是经疾控中心直接派送到疫苗接种单位的合格疫苗。5、不同的疫苗有区别么？应该来讲在最终的防护作用上都是没问题的。只是不同的生产厂家的疫苗在病毒毒种生产工艺、价格上有所区别。6、不是同一个厂家的生产的疫苗可以混用么？一般不主张在一个接种疗程中混用。因为一旦出现接种反应不好判断责任，但在特殊情况下可以根据情节而定。7、狂犬病疫苗是终身免疫么？不是。主要是针对本次咬伤的预防。目前现行指南要求，如再次咬伤，从本次接种最后一针算起，半年内不需要接种疫苗，半年到一年，加强2针。一年到三年，加强3针。超过三年，则需重新全程接种。但只要全程接种疫苗后，以后即便被咬伤的再厉害，也不需要使用血清或蛋白等被动免疫制剂。8被狗咬伤后一定会得狂犬病么？伤人犬如果没有感染狂犬病病毒，所伤的人不会得狂犬病。如果伤人犬已处在狂犬病潜伏期，所伤的人可能会感染发病。9、狂犬病有特效治疗药物么？目前没有。狂犬病可防不可治，一旦发病，死亡率几乎高达100%。10、如果被咬伤不知道到哪里就诊该怎么办？可以随时拨打12320公共卫生公益电话或当地疾控中心电话。11、被哪些动物致伤后需要接种狂犬病疫苗？一般来说温血动物都可能携带狂犬病毒，WHO提示了一些高危动物；犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、浣熊、臭鼬等。在我国主要是犬咬伤，其次是猫。被马、猪、猴、鼠、金丝熊等动物咬伤，如不能确定是否为疯动物，也可注射狂犬病疫苗。12、被咬伤，但是没出血需要注射狂犬疫苗么？只要表皮有损伤，不管是否出血，都应尽快清洗、消毒伤口，及时接种狂犬病疫苗。13、如何判断表皮是否损伤？初期伤口，如肉眼不能确定皮肤是否破损，可用酒精擦拭“伤口”，如果有痛感，提示可能有损伤，应该注射狂犬疫苗。14、被咬伤超过24小时，可以接种疫苗么？可以。注射狂犬病疫苗越早越好。及时接种即可，在没出现狂犬病症状之前均可以起到预防作用。15、正在接种疫苗期间，又被咬伤怎么办？一般情况下，处理好伤口即可，然后按照原来的疫苗程序完成后续疫苗的接种。16、刚打完其他疫苗，可以注射狂犬病疫苗么？可以，但不要注射在同侧部位。17、狗打过狂犬病疫苗，人被咬了还需要打疫苗么？需要。18、现在发烧可以接种狂犬病疫苗么？被可疑动物致伤，接种狂犬病疫苗没有禁忌症。但被外表健康动物致伤，且体温为高热期，可考虑适当暂缓接种，并尽快采取降温措施，待体温下降后再继续接种，如果只是低热，应积极对症治疗，疫苗接种无需暂缓。19、接种疫苗后可以洗澡么？可以，接种疫苗6小时后可洗澡。接种后1-3天最好不要进行激烈的活动，以避免加重接种局部反应。20、“十日观察法”有效么？由于我国是狂犬病高发国家，为保护动物致伤者的安全，目前并没有采取该项建议。所以一旦接种狂犬病疫苗，建议根据医嘱全程接种。21、没有按时接种疫苗，怎么办？如受特殊情况影响，原则上延迟不超过3天接种疫苗。但务必尽量定时完成全程接种。22、伤口发痒、红肿正常么？多数是局部损伤炎症所导致，必要时可口服抗生素，避免局部感染。大部分无特殊处理可自行恢复。23、间接接触会传染狂犬病么？不会。24、总是担心患上狂犬病怎么办？考虑这些患者可能患有“恐犬症”，在被动物致伤后及时规范处理伤口，并接种疫苗、蛋白，不会患上狂犬病。如果担心，可在接种最后一针疫苗2周后检测抗体。目前我国只有长春和武汉两个机构可以查抗体，其他地区也需将血样送到这两个机构。如果心里一直担心会患上狂犬病，那么建议到心理科咨询心理医师。更多相关知识，可直接在线咨询我。各位患者朋友如有狂犬病预防方面相关知识可线上咨询我，因平时较忙，如情况紧急，可直接电话咨询。本文系杜冠潮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月24日6673
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李侗曾主任医师 北京佑安医院 感染综合科 很多网友会问到，狂犬病能不能间接传染，回答有可能导致很多人更加恐狂，回答不可能有可能会让一些人掉以轻心。而严谨的分析各种可能性，又有很多人觉得医生说话模糊没有担当，医学生确实很多都只是概率问题，很少有绝对的是或者不是，对于个人来说是否有病，是否可以治愈是0和1的关系，但是在医生这里都只是一个概率，可能，很可能，非常可能，不太可能等回答。这些往往让咨询中患得患失，得不到自己想要的回答，但是医学就是如此。但是咨询中完全可以让医生分析后给自己一个结论，如果结论不确定，还可以让医生给出自己的处理意见，例如是否需要检查，是否需要治疗，是否需要复查等。首先需要强调，狂犬病间接接触的案例非常罕见，以前最早是听到故事，一个孩子被疯狗咬了，皮肤是否破损不记得的，故事的关键是孩子裤子被咬破了，他的母亲在给他缝裤子的时候，用牙去咬缝线，推测可能被线划破了嘴唇或者其它地方，最后母亲感染了狂犬病，这是我通过的间接传染案例，忘了是哪位前辈讲的，真实性不可考证，检索文献也没有找到出处，但是后来思考，觉得也是没什么不可以，如果衣服上有很多疯狗唾液，完全可以这样间接传染的。2017年10月08日53956
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高兴亮副主任医师 上海市第九人民医院黄浦分院 普外科 什么是十日观察法十天观察法是指被可疑的疯动物（主要指狗或猫等）咬伤、抓伤后，需要立即按照狂犬病防治指南进行狂犬病暴露后预防，同时将动物系留观察十天，如咬人的动物在10天内没有死亡，则证明咬人的动物没有狂犬病，被咬的人可排除被传播狂犬病的可能，同时可终止狂犬病疫苗的后续针次注射。 正确认识十日观察法十日观察法是世界卫生组织推荐的狂犬病防治办法之一，但是在我们国家十日观察法的推行和推广遇到了瓶颈，全国大部分地区狂犬病防治门诊医务人员都不提倡甚至提及，疾控中心相关部门对此也是讳莫如深。2016年最新版的狂犬病防治指南虽然提及，但是也规定了诸多前提限制。为什么呢？ 究其原因，有三点。第一，十日观察法这种叫法很容易被普通大众误解，理解成被动物咬伤后可以不用去医院，观察十天以后看动物情况再说。这一误解完全歪曲了十日观察法，会导致出现狂犬病发病率可能上升。第二，十日观察法执行起来如果出现意外无法明确责任划分，主要就是伤人动物的观察问题，由谁来观察，在哪里观察，十天后谁来确定伤人动物是否健康，这些都是要负法律责任的。第三，目前国内疫苗基本都是四针法（2-1-1），也就是十天内已经打掉了三针，只剩下最后一针，终止注射相当于没有完成全程疫苗注射，再次暴露时还是要按照首次暴露方案处置。所以还不如打掉第四针，相当于完成了一次全程疫苗的注射，再次暴露时风险就会小很多，而且再次暴露即使三度暴露也无需注射狂犬病免疫球蛋白。从这点上说，十日观察法在风险暴露处置上是鸡肋的。 十日观察法的意义那么十日观察法的意义究竟在哪里呢？我认为十日观察法可以用来事后对于狂犬病风险暴露的评估。对于恐狂症患者进行时候事件的评估和心理抚慰很重要。所以，十日观察法是科学有效的，但是执行起来是困难重重不切实际的。我们现在可以用它来进行回顾性风险评估，来消除那些被动物伤后很久还在担心狂犬的患者的焦虑 本文系高兴亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年10月01日13442
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