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2022年10月16日
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付东主治医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 股骨头骨骺滑脱(SCFE)是青少年最常见的髋关节问题，男（12-15岁）与女孩患者的比例是2:1。股骨干在生长板处相对股骨头骨骺移位。图1：正位和蛙状-侧位X光照片显示SCFE。股骨头骨骺滑脱的原因和症状股骨头骨骺滑脱被认为是多因素的，其中肥胖是最大的危险因素。其他的影响因素可能是髋关节结构的差异导致滑脱；激素的变化会导致生长板的完整性改变。股骨头骨骺滑脱通常发生于超重儿童，患儿可能报告最近开始发生疼痛，累及髋关节、腹股沟或膝关节；或者疼痛性跛行。这种主诉可能是突发的（急性的）或者一段时间内的惰性病程（慢性的），甚至是持续的基线疼痛突然恶化(急加慢性)。可发生于双侧髋关节，通常与其他内科（内分泌）疾病有关。患儿能或不能承受患肢的重量，这一点很重要，因为不能承重的患儿被认为是不稳定性滑脱。为了防止股骨头坏死，这需要更急迫的稳定。图2：一侧髋关节过度外旋表明髋关节疼痛。随后的髋关节屈曲将表现出强制性的外旋征。一侧髋关节过度外旋表明髋关节疼痛。随后的髋关节屈曲将表现出强制性的外旋征。如何诊断和治疗股骨头骨骺滑脱？因此，治疗的重点在于防止畸形的进展，同时避免并发症。通常X光检查足以做出诊断，但表现为非常早期的病变可能需要磁共振成像(MRI)。治疗包括用螺钉手术稳定。手术的时机取决于滑脱的稳定性。由于上述原因，不稳定滑脱应该紧急手术图3图4如果在早期进行手术，可以阻止疾病，并避免因延迟固定而可能出现的并发症。延迟固定可能需要更为大型的手术干预。2021年08月24日1523
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郭晓忠主任医师 北京积水潭医院 矫形骨科 所谓大人的半脱位，医学上称为髋臼发育不良。髋臼发育不良可以形成不同程度的脱位或半脱位，脱位分不同程度，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。如果完全脱出，是先天性髋关节脱位的表现。对于髋关节、髋臼发育不良情况形成的脱位，往往建议病人要减少负重行走，这样可以减轻髋关节骨关节病的发生、发展过程。另外，如果髋臼覆盖不好，可以通过手术方法增加髋臼覆盖，也使髋臼外旋，增加股骨头覆盖率，可以消除髋臼发育不良的影响和脱位的趋势。另外，到晚期时，如果已经形成髋关节严重骨性关节炎，影响生活和工作，造成病人痛苦时，可以给病人换人工关节。这时病人的年纪已经到一定程度，比如30-50岁以上，再考虑给病人换人工关节。换人工关节对手术医生要求也相对比较高，因为有脱位或半脱位时，股骨前倾角有改变甚至增大明显，这时要通过特殊技术和特殊假体矫正股骨前倾角的改变，使其能够得到很好的髋臼、髋关节重建，恢复正常生活和工作。2021年05月07日939
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刘建军主任医师 北京博爱医院 儿童康复科 脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）简称脑瘫，是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的[1]。髋关节半脱位是脑瘫患儿常见的继发性改变，有可能发展为全脱位[2]，造成患儿疼痛、挛缩、关节活动受限，很难康复治疗[3]。本项目拟采用拍摄骨盆正位片的方式，测量髋关节股骨头外移百分比（migration percentage, MP），探讨相关因素对半脱位的影响。中国康复研究中心(北京博爱医院)儿童康复科刘建军1 资料与方法1.1 一般资料 研究对象为2011年1月至2019年6月在我院康复治疗的脑瘫患儿，共计248名，其中男孩163名，女孩85名。入组标准：①年龄在1-18岁之间；②符合中国脑性瘫痪康复指南关于痉挛型脑瘫的诊断标准[4]；③家长同意做骨盆正位片检查；④可以完成康复评定。排除标准：①接受过髋关节手术治疗的脑瘫患儿；②接受过内收肌肉毒毒素注射的患儿；③接受过鞘内巴氯芬注射的患儿；④伴有先天性髋关节脱位的患儿；⑤混合其他型别的脑瘫患儿；⑥家长不同意参加此项研究的患儿。入组患儿的平均年龄为65.23.59个月，最小13 个月，最大17岁6个月。根据中国脑性瘫痪康复指南[4]关于脑瘫分型的标准，将入组的痉挛型脑瘫患儿分为三型，其中痉挛型偏瘫46人、痉挛型双瘫170人、痉挛型四肢瘫32人。1.2 方法为了确定髋关节半脱位的程度，为每个痉挛型脑瘫患儿做X线检查。在骨盆正位片中，可以测量髋臼指数（acetabular index，AI）、中心边缘角（center edge angle，CE）、股骨头外移百分比（migration percentage，MP）、颈干角（neck-shaft angle，NSA）及股骨颈前倾角。其中，由于 MP 值极少受股骨干旋转的影响，在不同观察者间有很好的重复性和一致性，且易于测量，具有客观、直接、敏感的优点，因此在临床上被广泛使用[5、6]。在拍片过程中，要保持体位标准化，要避免骨盆的三维姿态不正，尽可能使髋关节处于中立位。脑瘫患儿常存在骨盆矢状面、冠状面倾斜和水平旋转，常出现下肢内旋、外旋、髋关节屈曲、脊柱前凸或者侧弯，这些都是影响MP值测量准确性的重要因素。所以在投照骨盆片时，最佳的体位是平卧、骨盆无倾斜和旋转、髌骨垂直向上、双下肢内旋中立位[7]。如果存在单侧或双侧髋畸形而难以放正时，需要确保双侧对称。如果髋关节有屈曲或脊柱存在前凸时，可以在屈曲的大腿下方放置软垫，以确保有一个相对正常的骨盆。1.3 评定标准MP的分级：通过两髋臼内下缘顶点作一连线（H），并以髋臼外上缘作一垂线（P），P 线外侧股骨头部分（a）与股骨头横径（b）的比值乘以 100%（MP=a/b100%），就是MP[6]。痉挛型双瘫、痉挛型四肢瘫的患儿分别测量左右两侧的MP，痉挛型偏瘫的患儿只测量患侧的MP。MP患儿进行了骨盆正位片检查，450侧髋关节进行了MP测量，其中髋关节正常129髋关节（28.6%），髋关节有风险165侧髋（36.7%），髋关节半脱位147侧髋（32.7%），髋关节脱位9侧髋（2%）。不同性别患儿的MP分布见表2，卡方检验显示无显著性差异（x2=0.189，P=0.979）。表1 不同性别脑瘫患儿的MP分布（侧髋）2.2 不同分型的MP分布 痉挛型偏瘫患儿的半脱位发生率为23.9%（11/46），痉挛型双瘫患儿的半脱位发生率为31.4%（107/340），痉挛型四肢瘫患儿的半脱位发生率为45.3%（29/64），不同分型的MP分布情况见表2。卡方检验显示有显著性差异（x2=23.626，P=0.001）。 表2 各型脑瘫的MP分布（侧髋）2.3 不同GMFCS分级患儿的MP分布 分布情况见表3，经Spearman 相关性分析显示 GMFCS 与 MP值具有相关性（r=0.27，P 患儿中枢神经系统的损伤是非进行性的，但是骨骼肌肉系统的继发损害却是进行性的，髋关节半脱位是脑瘫儿童常见的继发性骨骼肌肉障碍，有可能发展成为髋关节全脱位，加重脑瘫患儿的残疾程度，出现髋关节疼痛、挛缩变形、风吹样畸形和关节活动度受限等症状，严重降低脑瘫患儿及其家长的生活质量[9, 10]。以往报道，髋关节半脱位的发生率是27-35%[11-13]，本次研究发现髋关节半脱位的发生率是32.7%，与既往报道相仿。但值得注意的是正常髋关节只占28.6%，髋关节有风险率达36.7%，这提示有些患儿虽未出现症状，但已经处于风险之中，应该引起高度警惕。本次研究显示，不同类型脑瘫患儿和不同GMFCS等级的脑瘫患儿其髋关节脱位发生风险不一致。痉挛型偏瘫患儿的半脱位的发生率最低，痉挛型四肢瘫患儿的发生率最高。GMFCS与MP值具有相关性，GMFCS分级越高，髋关节半脱位的可能性越大；也就是说，随着运动功能障碍严重程度的增加, 髋关节发生半脱位的风险也相应地增加。内收肌MAS与MP的关系也具有相关性，内收肌的痉挛程度越重，半脱位的可能性越大。正常髋关节发育的特点是头臼同心，即股骨头和髋臼的圆心是吻合的。股骨头的关节面约为球形的 2/3，几乎全部纳入髋臼内, 与髋臼的月状面接触。髋关节的发育取决于内收肌、髋外展肌、腰大肌三组肌肉的张力相互协调。痉挛型脑瘫患儿易出现内收肌肌张力增高，而髋外展肌、腰大肌肌力和肌张力较弱，三组肌肉的控制不协调，形成髋关节内收、内旋，形成类似于杠杆作用的趋势，导致股骨头被牵引向外[14]。本研究的结果也证实，内收肌的肌张力越高，越容易造成髋关节半脱位。另一方面，脑瘫患儿运动功能发育落后，爬行、跪立、站立、行走的时间明显落后于正常同龄儿童，髋关节负重及运动刺激少，髋臼的发育较浅；并且固定髋臼的韧带和肌肉较弱，对股骨头的固定作用不足，也容易导致股骨头位置的外移，从而引起髋关节半脱位[15]。因此，脑瘫患儿病情越严重，髋关节半脱位的可能性越高。本次研究显示痉挛型四肢瘫的髋关节半脱位发生率最高，就是因为痉挛型四肢瘫一般都是比较严重的脑瘫患儿。而GMFCS与半脱位具有相关性，也是因为GMFCS分级可以直接反应患儿的病情程度。综上所述，痉挛型脑瘫患儿的髋关节易出现半脱位，半脱位的发生与脑瘫的型别、分级、内收肌肌张力有关。在康复工作中，应该对内收肌痉挛明显、病情较重的患儿予以高度关注。为了防止髋关节半脱位加重，甚至发生髋关节全脱位，应该定期复查骨盆正位片，定期随访，以便及时处理[16、17]，以提高脑瘫患儿的运动功能和生活质量。2020年10月14日1784
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崔硬铁副主任医师 河北省儿童医院 骨科 一、遗传因素：文献报道，DDH主要遗传机制是遗传性韧带松弛，主要体现是单卵双胞胎中1个患发性髋脱位，则另1个患儿发病率为34%。双卵双胎则为3%。 二、激素水平：女孩发病率较高，可能与雌激素水平较高有关，同时分娩过程中，松弛激素进入婴儿体内也会产生髋关节韧带松弛，导致髋脱位。 三、臀位产，第1胎，以及羊水过少，同时并发其他畸形，如斜颈畸形，跖骨内收发生髋关节脱位的几率明显增加。 四、产后因素：在我国北方发病率较高，主要原因是婴儿出生后为防止患儿出现O型腿（家属传统的错误概念）常将婴儿下肢包裹捆绑，固定于伸膝伸髋位——襁褓。在南方发病率低，与把婴儿背在身后保持髋外展有关。婴儿穿戴尿不湿和坐腰蹬有利于髋臼发育。2019年12月28日1003
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李志贵主治医师 山西中医药大学附属医院 推拿一科 一、什么情况下容易出现骨盆不正？骨盆不正的患者绝大多数曾有外伤史。 1.女性怀孕之后，由于激素水平变化，附着在骨盆周围的韧带变得相对松弛。大约产后一个月左右，韧带松弛到最大限度，如果在这个时期长时间一个姿势母乳喂养或发生扭伤，最容易造成骨盆偏歪错位。 2.日常生活中从事体力劳动者，曾经有过急性腰扭伤史或慢性劳损病史，同样可能产生骨盆旋移。 二、如何改善骨盆不正？重要的事情说三遍：改变不良生活习惯！改变不良生活习惯！！改变不良生活习惯！！！ 1.非正式场合经量少穿高跟鞋 2.长期久坐者应该保持正确的姿势，告别二郎腿等 3.睡觉时尽量不要侧卧位，选择软硬适合自己的床垫 4.有的女性试图通过穿紧身衣、单纯使用骨盆带，来纠正盆骨偏歪并不恰当，这些在一定程度上虽然可以纠正骨盆变形。但长久下去束缚过紧会引发很多妇科疾病。2018年09月24日3035
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2013年06月23日15688
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