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2019年02月11日
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邵恒医师 汉中市精神病医院 精神科 前一段时间管理了一位双相情感障碍躁狂发作的患者，该病人之前吸烟，每天一到两包，入院后给服用的碳酸锂和奥氮平，一周左右情绪逐渐稳定。有一天早上查房时病人对我说：“大夫，我最近怎么老觉得嗓子干、痒，早上的时候还恶心，想吐，怎么回事啊？” 我当时第一反应，这不是咽炎嘛！再加上病人是个老烟枪，对慢性咽炎的判断便更加确信了。慢性咽炎，碎碎个事，含点西瓜霜润喉片吧。病人含了三四天的西瓜霜含片，可一点效果都没有。 病人说了好几次，大夫，真的难受啊，老干呕，还咳嗽！看来没只是咽炎那么简单，得再想想了。于是我仔细检查了一下病人的咽喉，没有发现咽喉红肿，扁桃体也不大。“之前在家有过这种情况吗？”“有过，但一般是烟抽多了才有，住院后也没抽烟啊”“除了嗓子干痒、恶心、干呕外，有没有烧心、反酸、胸痛的感觉？”“偶尔会有” 反流性食管炎？这一概念瞬间浮现出来，再问问看，“那烧心反酸是什么时候出现呢？”“一般没的规律，也只是吃多了或烟抽多了会有”“哦，那出现是平躺时？弯腰下蹲时？还是站立时？或别的姿势时出现？”“一般没的啥规律，也是偶尔出现，没太在意”。我脑子里面开始琢了，是咽炎？反流性食管炎？还是别的啊？慢性咽炎的话，这几天都没抽烟，也没见嗓子发红啊，况且吃了润喉的含片也没能缓解，看来可能性不大。反流性食管炎一般也常见于吸烟者，饱食之后，腹压增加时或夜间迷走神经兴奋时会严重一些。但病人说也只是偶尔出现，自己都记的不太清了，可能性也不大啊。那会是什么呢？ 一边思考，一边看看医嘱，对了，该不是碳酸锂的胃肠道反应吧？认真查体后患者没有咽喉红肿，也没有双手细微震颤。查血细胞分析加五分类显示嗜酸性粒细胞轻度升高。查血清锂离子浓度0.75mmol/L，也在正常范围。先减量碳酸锂缓释片剂量看看，于是我把碳酸锂缓从一天四片减量到一天三片。第二天查房时患者咽干痒、恶心、干呕等不适明显减轻，后来几天再就没说过了。 服用碳酸锂常见的不良反应包括胃肠道反应、神经系统反应、泌尿系统反应、血液系统反应。 胃肠道反应多表现为口干、烦渴、恶心、干咳、上腹胀痛、便秘等，但有时很不典型，可能误以为是咽炎、反流性食管炎，就像本例患者。当出现在老烟民患者身上时更容易误诊了，所以吸烟的朋友注意了，当服用碳酸锂时出现这些反应时别掉以轻心以为是咽炎或反流性食管炎（吸烟也容易诱发这两种疾病哦，所以嘛，戒烟才是关键！！！）神经系统不良反应多表现为双手细微震颤、视物模糊、疲乏无力等。尤其是双手细微震颤，这种情况常见，如果不影响日常活动，患者能够耐受的话，不必过于担心。泌尿系统不良反应多为多尿、水肿等，如果同时有疲乏无力，注意查电解质，以防低钠低钾。血液系统则表现为粒细胞数目升高，粒细胞包括白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。一般为白细胞和中性粒细胞，但有的患者会表现为嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，就像该例患者出现的是嗜酸性粒细胞升高。 另外碳酸锂的治疗剂量和中毒剂量很相近，服用时别忘了复查血清锂离子浓度。有的患者尽管血清锂离子浓度正常，但也会出现不良反应，临床症状还是很重要的，检验结果仅供参考。 本文系邵恒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月17日3644
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 1.药源性抑郁抗精神病药物所致的抑郁反应，很早就受到人门的重视，文献报道也较多。其发生率各作者报道差异很大。抗精神病药引起抑郁症状时，常伴有不同程度的锥体外系症状，尤以静坐不能多见，也可出现肌强直和震颤。上海市精神病防治分院（1975）观察了11例氟哌啶醇和三氟哌定苯治疗所致的药源性抑郁反应。药源性抑郁常见于易感人群、特异体质、亚健康状态、儿童，女性、老年人。引起药源性抑郁的药物有抗焦虑药，抗帕金森病药、镇静催眠药、抗癫痫药、抗精神病药、精神振奋药、苯二氮类药。抑郁症状主要表现为情绪低落、思维迟钝、动作缓慢、苦闷、自责、自罪、自我价值贬低等。药源性抑郁的表现可能很不典型，主要表現为情绪不稳、焦虑、少动，而躯体症状较为突出、脑力不济、睡眠障碍。有的伴有人格解体、内感性不适、思维粘滞、罪恶妄想、自杀倾向等。药源性抑郁的症状，常逐渐起病，由于抑郁症状不典型，以致数周、数月才被发现，故常被误诊。临床特征为：（1）较多患者发生抑郁反应前，都有明显锥体外系反应，有的静坐不能症状极为明显；（2）情绪障碍主要为波动性焦虑、烦躁、情绪不稳，随后导致忧郁消极、自伤或自杀；（3）特别引起注意的是患者都诉有严重的“内感性不适”，这是一种难以描述的体内不适感觉；（4）患者都能较好的叙述自己的忧抑体验。停药后随着躯体症状的减轻，抑郁症状大多在一周内改善。氟哌啶醇所致的药源性抑郁，往往伴有静坐不能的表现，由此可导致自杀。在临床上，患者一旦出现了抑郁症状，首先应辨别清楚抑郁症状是原发症状（指精神分裂症性抑郁、精神分裂症后抑郁），还是继发症状，若属继发症状，就应对照分析与用药的关系。适当调整用药品种和剂量，必要时添加小剂量抗抑郁药，即可缓解。2.药源性躁狂状态躁狂症状最容易识别，不像抑郁症状难以识别。轻型仅出现言语增多、运动兴奋、易激惹，重者呈谵妄性躁狂。引起躁狂的药物以抗抑郁药最多见，其中振奋作用较强的抗抑郁药较易发生，如三环类抗抑郁药的丙咪秦，SSIRs类的西酞普兰，5-HT和NE回收抑制剂的文拉法辛较多见。其它有抗帕金森药、溴瘾亭、抗胆碱能药也可引起。在双相情感性精神病中，抑郁转为躁狂相者三环类较SSRIs常见。出现这种情况则需减药或停药，以停药效果最迅速。还应提醒注意的是，抑郁症状在应用抗抑郁药后出现的躁狂发作，是属双相情感性精神障碍的躁狂相，还是抗抑郁药所致或诱发的躁狂发作。由于二者处理原则不同，要注意鉴别。一般来说，药物诱发的躁狂症状，在停药后3-7天即可缓解。如必须用抗精神病药时，年轻患者可选用镇静作用较强的氯丙秦，氯氮平、甲硫达嗪或丙戊酸盐、碳酸锂。老年患者则选用氟哌啶醇，喹硫平，碳酸锂。以免引起胆碱能反应及低血压并发症。由于药源性躁狂病程较短暂，所以抗精神病药物应用不宜超过两周。3.药源性幻觉症药物引起的幻觉状态不伴意识障碍。幻觉可单独出现，也可与其他精神症状同时出现，如幻觉妄想状态。药源性幻觉以视幻较多见，也可出現听幻觉、嗅幻觉、味幻觉等。引起幻觉的药物：抗帕金森病药物、抗胆碱能药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、苯二氮类药物。L-DA诱发的5-HT释放增加，致中枢5-HT受体过度刺激，可能是引起幻觉的基础。4.药源性痴呆药源性痴呆多属可逆性痴呆。引起痴呆的药物：有抗胆碱能药物，抗癫痫药物。据报道丙戊酸盐治疗癫痫，可引起可逆性痴呆，其机制如下：（1）对中枢神经系统的直接毒性作用；（2）通过丙戊酸引起高氮血症。据报道丙戊酸可引起认知障碍，停药2周换用卡马西平后认知功能好转。有报道1例患者在服用丙戊酸盐后引起帕金森综合征，停药后恢复。有报道长期服用常规剂量苯妥英纳出现智力衰退，但停药后均恢复。长期应用抗精神病药也有引起痴呆的报道，停药后痴呆改善。但患有脑器质性疾病的患者，服用抗精神病药易引起智力障碍。药物引起痴呆的预防与处理：在应用可能引起痴呆的药物时，应注意适应症、禁忌症、剂量、给药途径、用药持续时间和药物配伍。由于智力随年龄增长而有下降的倾向，因此老年病人使用上述药物时更应注意，用药种类尽可能少，剂量尽可能小、持续时间尽可能短。在应用药物过程中，鼓励患者积极参加社交活动，培养户外活动的兴趣，从事力所能及的体力和脑力活动，对于减轻药物对智力的影响可能有一定帮助。如果在用精神类药物治疗过程中出现智力障碍，如记忆力、思维能力下降，应及时调整药物剂量或停药。治疗：⑴疑为药源性痴呆者，首先停用可疑的药物；⑵应用促进药物排泄的药物，如速尿、甘露醇等；⑶透析：透析本身可引起痴呆，因此仅限于药物中毒的患者应用。⑷促进胆碱能神经元功能药，由于胆碱能在痴呆的发生中具有重要作用，因而抑制乙酰胆碱降解的药物，可能有治疗作用。胆碱酯酶抑制剂的毒扁豆碱，哈伯因（hupeezine）、多奈哌齐（donepezil）、他克林（tacrine）等药物，可通过可逆性乙酰胆碱酯酶引起的乙酰胆碱降解，从而增强乙酰胆碱的作用。毒扁豆碱为经典的胆碱酯酶抑制剂，小剂量可抑制脑内乙酰胆碱酯酶，提高中枢胆碱能活性，改善Alzheimer病患者的痴呆症状。哈柏因为我国开发的一种治疗痴呆的新药，系从苔藓植物蛇足石杉中提取的活性成分-石杉碱甲（huperzine A）,属可逆性、选择性、乙酰胆碱酯酶抑制剂。该药易透过血脑屏障，具有明显改善记忆力的作用，能显著提高患者指向记忆、联想学习、图像回忆、无意义图像再认和人像回忆能力。对改善情感也具有显著作用。本文系师建国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月13日7034
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 双相躁狂及其伴随的头痛，经常与免疫-炎症相关联，干扰素-γ是引起躁狂和头痛分水岭的炎性物质，所以我们以干扰素-γ为切入点，复习其增加原因及其后果，在梳理干扰素-γ引起躁狂和头痛的生物学途径后，发现碳酸锂通过改善线粒体功能，丙戊酸钠通过对抗炎性物质，既抗躁狂又抗头痛，褪黑激素通过抗炎而减轻头痛。鉴于躁狂与头痛的关联，遇到头痛查不出原因的青少年病人，应多考虑双相障碍，而不是躯体化障碍。㈠增加干扰素-γ的原因⒈慢性应激引起皮质醇亢进：皮质醇亢进损害肠上皮细胞，增加肠通透性，细菌的脂多糖经此入血，激动松果体小胶质神经细胞上的Toll样4型受体，引起中枢炎症；微小食物碎片经肠屏障入血，引起抗原-抗体免疫反应，作为炎症反应，C-反应蛋白增加，C-反应蛋白作为炎症物质，又增加血脑屏障通透性，外周炎症细胞溢出物进入中枢，引起中枢小胶质神经细胞炎症，释放干扰素-γ。⒈线粒体释放活性氧：双相障碍前额皮质线粒体的复合体1活性下降【2】，导致电子易脱落【2】。氧分子(O2)接受一个脱落的电子成超氧负离子（O2-），接受两个脱落的电子成过氧负离子（O22-），O2-、O22-作为活性氧【11】，刺激核苷酸寡聚化域受体哌啉3（NLRP3）炎症小体，释放半胱天冬酶-1，半胱天冬酶-1刺激白介素-18释放，后者诱导干扰素-γ活性。㈡增加干扰素-γ的结果⒈头痛：干扰素-γ能向上调节“可诱导性一氧化氮合酶”，该酶增加一氧化氮合成，一氧化氮增加是炎症的指标。一氧化氮能导致脑血管扩张，引起头痛。故头痛是脑非细菌性炎症的结果。部位多在顶枕部，如有偏侧性，则右侧为多，性质为颅内闷痛。皮质醇昼夜节律是早晨（约6～8点）最高，双相抑郁时这种节律更突出，即早晨皮质醇更高，故早晨头痛最严重；如果白天有应激增加皮质醇释放，也可随时引起头痛，如学习压力大；晚上入睡困难引起烦躁，也可增加皮质醇释放，引起头痛。手淫通过兴奋迷走神经而释放乙酰胆碱，乙酰胆碱受体激活鸟苷酸环化酶，后者促进三磷酸尿苷转化为环磷酸尿苷，环磷酸尿苷激活一氧化氮合酶，导致L-精氨酸转化为一氧化氮，扩张阴茎血管，引起阴茎勃起，一氧化氮半衰期3～6秒，故阴茎血管内的一氧化氮不可能流至脑，引起脑血管扩张性头痛，但手淫引起的迷走神经兴奋应是全身性的，可致脑血管扩张，引起头痛；当然，当手淫射精时，交感神经兴奋，去甲肾上腺素（NE）升高，收缩脑血管，也可引起头痛。⒉躁狂：双相障碍的干扰素-γ升高，其升高与Young躁狂评定量表评定的症状严重度相关联。干扰素-γ激活吲哚-2,3-二氧化酶，导致色氨酸转向犬尿氨酸增加，犬尿氨酸激动芳香烃受体，增加多巴胺（DA）合成，引起精神病性躁狂或躁狂。⒊焦虑：啮齿类动物研究发现，增加色氨酸-2,3-二氧化酶活性与增加焦虑相关联【1】。干扰素-γ激活吲哚-2,3-二氧化酶，导致色氨酸转向犬尿氨酸增加，用以合成5-羟色胺（5-HT）的色氨酸量下降，导致5-HT合成不足，易感焦虑或抑郁。伴焦虑或抑郁的躁狂可看作是混合性躁狂。⒋脑萎缩：双相障碍的皮肤成纤维细胞3-羟基犬尿氨酸水平增加，犬尿氨酸/喹啉酸的比值降低，3-羟基犬尿氨酸和喹啉酸引起神经兴奋性中毒，长期中毒导致神经元凋亡，大量神经元凋亡引起脑萎缩。机制是双相障碍有脑炎症，小胶质神经细胞炎症时释放干扰素-γ→吲哚-2,3-二氧化酶↑→犬尿氨酸↑→3-羟基犬尿氨酸↑---→喹啉酸↑。㈢病程⒈先头痛后躁狂：躁狂病人在发作以前，能有半年～1年的头痛史，并因头痛而看内科，做CT和MRI并无阳性发现，后来出现一过性精神病症状，细问可能问出情感发作史，此时医生考虑的是精神分裂症还是双相情感障碍，早把头痛放在一边。例如，17岁女性，一个月前中午独坐教室离门最远的第一排，同学都去吃中饭了，她看见教室门口有一位20多岁的头发遮面女性，那女性说，“我要打你。”距病人3～4米远，病人吓得躲在桌下，害怕、发抖，持续20分钟，事后老师让家长接回。回顾病史，平时住校，入睡困难半年，要2小时才能入睡。后脑里有东西压着痛，晚间痛为多，睡一觉缓解，查MRI正常，有时烦躁的要打人，干什么都不爽，想砸东西。目前情绪低、烦躁，总想睡。诊断双相障碍（混合性抑郁）。⒉躁狂发作与头痛同步：例如，19岁男性，看黄片、反复手淫、然后洗冷水澡后，觉得头痛欲裂，烦躁，发脾气，摔东西。从生物学上讲，应激→皮质醇↑---→干扰素-γ↑---→一氧化氮↑→头痛↑，另一方面，干扰素-γ↑---→犬尿氨酸↑---→躁狂↑。⒊反复情感发作后脑萎缩：在反复情感发作后，再做CT和MRI，发现已有脑萎缩，并认为，脑萎缩是难治性指征。现在看来，早期头痛是脑炎症的开始，情感发作是脑炎症的继续，脑萎缩是长期脑炎症的结果。㈣治疗头痛⒈碳酸锂：双相障碍用碳酸锂治疗6周，增加线粒体复合物1活性近65%，降低活性氧产生→可诱导性一氧化氮合酶↓→一氧化氮↓→头痛↓。已报告，碳酸锂治疗偏头痛有效。喻东山遇到一位18岁的超超快速循环双相障碍女性，早起头如棍打的痛，持续10分钟到一上午，服碳酸锂0.3一日二次头痛好转，因为促甲状腺刺激素高而减为0.15早，0.3晚，则头痛加重。说明碳酸锂对双相障碍伴发的头痛有效。⒉丙戊酸钠：丙戊酸钠衰减了升高的白介素-17【1】、白介素-1β和肿瘤坏死因子-α，故能抗炎症，从而改善了双相障碍的头痛；丙戊酸钠衰减了升高的肿瘤坏死因子-α，导致褪黑激素脱抑制；丙戊酸钠还衰减光对褪黑激素的抑制【1】，导致褪黑激素升高，褪黑激素升高能保护肠上皮和血脑屏障的完整性，抑制免疫-炎症，减轻头痛。⒊褪黑激素：美国第65届神经病学会年会公布一项新研究显示，褪黑激素可预防偏头痛，效果优于安慰剂。这是因为褪黑激素的升高能保护肠上皮和血脑屏障完整性，抑制免疫-炎症，减轻头痛。⒋帕罗西汀：米景龙（2006）研究表明，帕罗西汀治疗伴情绪障碍的偏头痛有效。机制是帕罗西汀一方面直接抑制一氧化氮合酶，另一方面通过增加5-HT而抑制一氧化氮合酶，进而抑制一氧化氮生成，改善偏头痛。可是，帕罗西汀能诱发躁狂，不用于双相1型病人，慎用于双相2型病人。㈤对头痛病人主动检查情感症状⒈理由：当青少年的头痛查不出原因时，病程在0.5～1年期间，优先考虑双相情感障碍，而不是躯体化障碍。理由是⑴双相情感障碍的起病年龄比躯体化障碍小(18～24岁∶平均28岁)，⑵躯体化障碍的病程至少2年，而双相情感障碍的头痛在0.5～1年期间，情感就已明显发作了。⑶双相情感障碍的自杀和闯祸机率比躯体化障碍为大。⒉主要询问：应问头痛以来情绪怎么样？情绪低、没意思要考虑抑郁；情绪低加烦躁、想打人的要考虑混合性抑郁；情绪高，觉得自己很能干的要考虑躁狂；情绪高，伴突出的发脾气或焦虑的要考虑混合性躁狂。甚至询问在头痛之前，既往有无上述症状史。只要有情感症状，即使其间有过一过性幻觉、妄想，也不妨碍情感障碍的诊断。⒊次要询问：还应询问有无经常性拉稀便或便秘，因为肠易激综合征可能引起肠上皮完整性损害，引起血液内免疫-炎症反应，导致脑炎症，进而引起双相情感障碍。再次询问睡眠，入睡困难考虑焦虑，早醒考虑抑郁，老是睡不够考虑阻滞性抑郁，睡眠需要量过少考虑躁狂。本文系喻东山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月30日7573
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霍云翔副主任医师 武汉市优抚医院 精神心理科 陈先生，27岁，某大学老师，平日性格较为内向，不大喜欢与人交流。职业的缘故，他必须面对很多学生在学习上和生活上的许多疑问，渐渐的他变得外向了些。但3个月前，几乎是在一夜之间，他的朋友和同事们突然感到他好像换了个人似的。表现得兴奋话多、自我感觉良好，和什么人都打招呼，请别人吃饭、乱买东西等。家人不解的问他，他就说自己需要更加开朗更加的融入社会，所以要更多的交际应酬。见他解释得还算通情合理，家人也就没有多问。可几天后，陈先生变得尤其兴奋，见人就打招呼，称兄道弟，拍胸脯请客买东西，把自己两年的积蓄一股脑花了个精光。家人或同事劝阻即大发雷霆，说自己这样的一流学者应该是能挣会花，这点小钱不算什么，自己不久就能够得到某大型外企的青睐，进入其决策层等。言谈举止渐变得轻浮，家人同事觉得他有问题送到门诊来咨询的时候，还表示自己是顶尖的聪明人，有说不完的话，脑子转得太快，连自己的舌头都跟不上，想要做的事情太多等等，认为自己是一只“陨落在凡间的天鹅”（陈先生原话）。陈先生的这种情况在心理学上叫做“躁狂症”，是所谓“情感障碍（心境障碍）”的一种临床状态，是以情感或心境改变为主要特征的一种心理障碍。发病时患者表现得轻松愉快，热情乐观，言谈举止深具感染力，症状轻的时候可能不被人视为异常，只有比较亲近的家人和朋友才能够发现患者的“不对劲”。患者多半思维速度增快，语速增多，说话漫无边际，对人诸多要求，一旦没有得到满足就可以发脾气甚至是冲动攻击等。对很多事情都表现出兴趣，但不持久，常常是想到什么说什么想到什么做什么，完全不顾自己的能力和现实状况，但容易迅速放弃。如果没能得到有效控制，很容易对自己及他人造成伤害。一般而言，单纯的躁狂发作是比较少见的，多数患者在躁狂发作前后都有可能出现抑郁表现。换句话说，抑郁发作和躁狂发作多是属于同一种疾病“情感障碍（心境障碍）”的两种截然相反的临床表现。两种表现都有相互转换的可能。躁狂症的治疗以药物治疗为主，要在疾病早期迅速控制发作，否则，持续的躁狂行为有可能令患者的体力不足，造成虚脱甚至衰竭。由于该疾病有一定的复发性，因此在控制症状后要对患者进行疾病知识宣教，使其能够认识到该疾病的基本表现，加强对该疾病的预防。在疾病早期，患者多半非常愿意“享受”自己这种“一切良好”的感受，虽然可能觉得自己有些异常，但会认为自己还在正常范围以内。一旦病情加重，患者对疾病的“自知能力”就可能出现较大的损害，否认有病，不愿接受治疗，有时甚至需要强行的将其送往心理卫生诊疗机构。因此，对于该疾病应该做到早期识别早期干预。当发现自己的亲人或朋友在言谈举止上发生了较大的改变时，尤其是出现了夸夸其谈、活动增多等情况，应该及时的与他交流，了解他/她是否在生活上发生了什么重大的喜事，如果没有特别的理由出现较为持续的兴奋、话多、行动增多，即应该建议他/她到相关的心理健康专业机构去寻求帮助。本文系霍云翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年09月25日7988
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