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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是皮质醇增多症？什么是库欣综合征？该病可引起很多不同的医学问题，包括高血压、体重增加、肌无力和皮肤变薄。皮质醇是帮助身体正常工作的激素，但过多时会导致一些症状，引起库欣综合征。垂体是紧靠大脑下方的小器官，肾上腺是位于两肾顶部的小器官，正常情况下，肾上腺接收到来自垂体的信号后，即可产生皮质醇。病因是什么？其病因包括：●使用类固醇药物–其在身体中的作用类似于皮质醇，患者可能会大量使用以治疗哮喘或某些类型的关节炎。这些药物不同于某些运动员非法使用的类固醇。●垂体或身体其他部分异常生长–这会向肾上腺传输信号来产生过多皮质醇。●肾上腺问题导致皮质醇产生过多症状是什么？患者可能出现下列一种或多种症状：●面部、颈部、背部或腹部变得肥胖●皮肤变薄，容易擦伤，也可能出现宽的紫红色皮肤条纹。●女性无月经或月经不规律●女性面部毛发生长增加●皮肤油腻或出现痤疮●上臂或腿部肌无力，例如很难从椅子上站起。●比正常情况更易骨折●糖尿病(血糖水平较高)●高血压和心脏问题●心境改变，例如感觉抑郁、担忧或愤怒●学习、注意力或记忆出现问题●更易感染●腿部静脉出现血凝块不同患者会有不同的症状，若不治疗则会逐渐恶化，甚至可能危及生命。有针对性检查吗？有。医生会进行体格检查，还会安排实验室检查来检测尿液、血液或唾液中的皮质醇水平，若较高则需要更多检查，以便选择合适的治疗。这些检查包括：●血液检查●针对垂体或肾上腺的CT或MRI扫描，或者其他影像学检查。如何治疗？库欣综合征的治疗取决于病因。如果症状由大剂量类固醇所致，医生将缓慢减少用药量。如果您未使用类固醇，治疗可能包括：●手术–医生会实施不同类型的手术来移除：•垂体或身体其他部位的异常生长（神经外科）•单侧或双侧肾上腺（泌尿外科）●放射治疗–辐射可杀死异常生长的细胞。●药物治疗–多种药物可阻止肾上腺产生过多皮质醇。治疗后结局如何？许多库欣综合征都可治愈，但部分患者可能需要终生每日用药以保持健康。虽然大多数症状都可经治疗好转，但少数无法完全消退，注意力或记忆问题可能会持续存在。如果我怀孕时出现库欣综合征症状该怎么办？此时需告知医生，您需要接受治疗。若不治疗，库欣综合征会导致妊娠期高血压和糖尿病等问题。2023年03月31日
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 一、什么是库欣综合征？库欣综合征（Cushing‘ssyndrome）是任何原因所致病理性皮质醇增多症的临床表现。皮质醇是肾上腺分泌的一种激素，根据它的结构和作用，也被称为氢化可的松，被归类为糖皮质激素。皮质醇是帮助身体正常工作的激素，它具有许多重要的功能，是生命所必需的。但过量的皮质醇会对身体产生负面影响。二、病因是什么？想了解为什么会出现库欣综合征，就得先了解下垂体和肾上腺。垂体和肾上腺是调控和生产皮质醇的两个主要器官。垂体是紧靠大脑下方的小型器官，肾上腺是位于两侧肾脏顶部的小型内分泌器官。就好比指挥中心和工厂的关系，正常情况下，作为工厂的肾上腺接收到来自垂体这个指挥中心的信号后，即可生产皮质醇这个产品。如果是指挥中心垂体给肾上腺这个工厂发送了过多的指令，导致生产的产品皮质醇过多而出现了临床症状，导致的库欣综合征，则成为库欣病。如果是一侧肾上腺工厂自身盲目扩大产能，导致生产了超量的皮质醇而出现了临床症状，让指挥中心垂体发现皮质醇产能过剩，从而给另一侧的肾上腺工厂发出减产或停工指令的情况，也可以导致库欣综合征。其他的还有胸部、腹腔的处能够分泌促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）的分泌瘤。备注：生产指令就是促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）。三、症状是什么？患者可能出现下列一种或多种症状：●面部、颈部、背部或腹部变得肥胖●皮肤变薄，容易擦伤，也可能出现宽的紫红色皮肤条纹●女性无月经或月经不规律●女性面部毛发生长增加●皮肤油腻或出现痤疮●上臂或腿部肌无力，例如很难从椅子上站起。●比正常情况更易骨折●糖尿病(血糖水平较高)●高血压和心脏问题●心境改变，例如感觉抑郁、担忧或愤怒●学习、注意力或记忆出现问题●更易感染●腿部静脉出现血凝块不同患者会有不同的症状，若不治疗则会逐渐恶化，并可危及生命。四、有什么针对性的检查？对于怀疑库欣综合征的患者，在排除应用外源性皮质类固醇之后，应选择下述4项高敏感性试验中的1项进行皮质醇增多症检查，这4项试验包括：午夜唾液皮质醇试验；过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验；24小时尿游离皮质醇试验；或48小时2mg地塞米松抑制试验对于初步筛查阳性的患者，应进行至少一项附加试验，以证实皮质醇增多症一旦确诊内源性皮质醇增多症，就应该测量血浆ACTH水平。如果ACTH受到抑制，是降低的，则进一步的诊断性检查应针对肾上腺。如果ACTH没有受到抑制，而是升高的，应考虑垂体疾病。五、如何就诊和治疗？皮质醇增多的患者经常表现为体重增加伴向心性肥胖、满月脸、水牛背和红细胞增多、近端肌无力以及皮肤变薄，患者也会出现代谢性并发症，包括糖尿病、血脂异常、代谢性骨病和高血压等。如果您出现这些症状，请及时泌尿外科就诊。库欣综合征的治疗取决于病因。如果症状由大剂量类固醇所致，医生将缓慢减少用药量。如果您未使用类固醇，治疗可能包括：●手术–医生会实施不同类型的手术来移除：垂体或身体其他部位的异常生长单侧或双侧肾上腺●放射治疗–辐射可杀死异常生长的细胞。●药物治疗–多种药物可阻止肾上腺产生过多皮质醇。在绝大部分内源性库欣综合征病例中，手术切除引起皮质醇增多症的垂体腺瘤或肾上腺腺瘤是首选的初步治疗选择。李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外一科2022年02月18日752
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江常震主任医师 福建医科大学附属第一医院 神经外科 我竟然生病了我是一名幼儿园教师，今年20多岁，同时也是一名罕见病患者。我患的疾病叫“库欣病”，我也是发病后，才第一次听说。 这是我手术前的照片，满月脸，脸上长满了痘痘，身上还长了很多毛，跟猴子一样。这是我现在的照片，简直是天差地别。今天，我想把我的就医故事讲出来，希望其他像我一样的病人，能准确地找到医生。 原本的我只有47公斤。但从去年开始，我逐渐发胖，几个月内重了10公斤，那时，我一点都没有意识到自己变胖、脸“发福”竟会是一种生病的表现。 后来，因为月经不调，血压又高了起来，我才去我们本市的医院检查。住院十天左右，医生说我的脑袋里长了一个东西，建议我到更大的医院去做手术。 家人帮我四处打听，我决定到附一医院治疗。这里的医生，一看到我的样貌，就说我这是库欣病的典型表现，建议我住院治疗。各种检查下来，果真验证了医生们的诊断。附一神经外科江常震主任医师和干部病房王庭俊主任医师说我的这个病需要手术。等手术过后，我一定能变回原来好看的样子。 没有一个女生不爱美。我决定手术。手术之后，之前的症状逐渐消失了。术前和术后的我，有很大区别。术前，我又胖又丑，很没有自信；手术后，我恢复的很好，同时也让我自信了起来。 真的很感谢附一神经外科的医生，让我重获新生。我也希望更多有像我一样症状的患者，能找到对的医生，早日让自己康复，恢复美丽与自信。 病因相信许多人在听了这位患者的讲述后便陷入了深深的思考：“坏了，我也胖，我也是怎么也减不下来，我脸上也有痘痘，肚子上也有条纹，血压也有那么一点点高。天呐，我会不会也是得了这个库欣病啊！” 先别着急。首先，库欣病是一种罕见病，每年每一百万人中只有大约7个人发病，它可不是你想得想得就能得上的。其次，虽然库欣病患者可以表现为“胖”、“长痘痘”、“高血压”等，但也不是“胖”、“长痘痘”、“高血压”就一定是库欣病。 那库欣病到底是一种什么样的疾病呢？ 库欣病的种种表现其实都是由一种叫“皮质醇”的激素过多导致的。我们先来看一下人体分泌皮质醇激素的过程吧。正常情况下，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）作用于垂体，垂体在CRH的作用下分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）至肾上腺，肾上腺在ACTH的作用下最终分泌皮质醇激素进入血液。因此，当其他部位的肿瘤分泌过多CRH或ACTH、垂体长出肿瘤分泌过多ACTH、肾上腺自身长出肿瘤时均可导致最终分泌进入血液的皮质醇激素增多。其中，由于垂体ACTH腺瘤导致的临床综合征就是我们所说的库欣病。 临床表现向心性肥胖 向心性肥胖是指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖，满月脸，水牛背，悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是特征性临床表现。 蛋白质分解增加 可引起肌肉萎缩无力；皮肤菲薄，进而出现宽大紫纹、瘀斑；骨钙流失，而出现骨质疏松，易骨折。 糖尿病 约20%的库欣病患者同时患有糖尿病，皮质醇增多会使脂肪和蛋白质转化成糖，同时还会对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少，于是血糖上升，以致糖尿病。 高血压和低血钾 皮质醇在肾脏具有留钠排钾作用，使血中“钠盐”水平升高，进而血压上升；血中“钾”水平降低，进而出现乏力、心悸等不适症状。 性腺功能减退 高皮质醇水平还会影响性腺功能，女性可表现为月经紊乱，甚至闭经；男性可表现为性功能低下，阳萎。 精神症状 许多库欣病患者有精神症状，可表现为欣快、失眠、情绪不稳定，少数患者甚至会表现为精神分裂症样的表现。 诊断那我们如何判断自己是不是得了库欣病了呢？ 一旦我们出现上述的表现，我们应该及时就诊，医生会详细的询问病情并进行仔细的体格检查，还会安排相关的实验室检查来检测尿液、血液或唾液中的皮质醇水平，若升高，则还需要进一步进行头颅核磁、胸片、肾上腺CT等影像学检查及其他相关检查。 治疗一旦确诊了库欣病，应该怎么治疗呢？ 首先不用担心，经过积极治疗，库欣病的总体长期缓解率较高。目前库欣病的治疗方法主要包括手术治疗，放疗和药物治疗。手术切除垂体肿瘤是重要的一线治疗方法。而神经内镜技术的发展更是将库欣病的治愈率提高至90%以上，经鼻蝶窦微创手术已经成为首选的治疗方法。对于经过垂体手术治疗后症状持续不缓解或复发的库欣病患者，我们还可以采用放疗的方法。此外，我们还可以通过药物来阻止皮质醇激素的生成，主要包括酮康唑、依托咪酯以及生长抑素及其类似物等。而对于上述治疗方法均无效的患者，我们还可以考虑选择最终的确定性治疗-双侧肾上腺全切除联合术后终生糖皮质激素和盐皮质激素每日替代治疗。 多学科诊疗福建医科大学附属第一医院在康德智院长的带领下，已建成由神经外科、内分泌科、妇产科、影像科、病理科等多学科组成的垂体疾病多学科诊疗模式（MDT），为垂体疾病患者提供全方位、一站式诊疗服务。2021年06月30日1355
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郑佳平主任医师 北京大学首钢医院 神经外科 什么是库欣综合征？ 当您的身体长时间暴露于高水平的皮质醇激素时，就会发生库欣综合症。库欣综合征，有时称为皮质醇过多症，可能是由于口服皮质类固醇药物引起的。当您的身体自行制造过多的皮质醇时，也会出现这种情况。皮质醇过多会产生库欣综合症的一些标志性症状-肩膀之间的脂肪驼峰，圆角的脸以及皮肤上的粉红色或紫色妊娠纹。库欣综合征还可能导致高血压，骨质流失，有时还会导致2型糖尿病。库欣综合征的治疗可使您的体内皮质醇产生恢复正常，并明显改善您的症状。治疗越早开始，您恢复的机会就越大。库欣综合征的常见体征和症状有哪些？库欣综合征的体征和症状可能会根据过量皮质醇的水平而有所不同。 1.体重增加和脂肪组织沉积，特别是在中部和上背部周围，面部（满月脸）和肩膀之间（水牛背） 2.腹部，大腿，胸部和手臂的皮肤上出现粉红色或紫色妊娠纹（纹状体） 变薄，脆弱的皮肤容易受伤 3.伤口，昆虫叮咬和感染的愈合缓慢 4.粉刺库欣综合征女性的体征和症状有哪些？ 1.较厚或更明显的身体和面部毛发（多毛症） 2.月经不规律或停经库欣综合征男性的体征和症状有哪些？ 1.性欲减退 2.生育力下降3.勃起功能障碍库欣综合征可能出现的其他体征和症状 1.严重疲劳 2.肌肉无力 3.抑郁，焦虑和烦躁 4.失去情绪控制 5.认知困难 6.高血压新病或恶化 7.头痛 8.皮肤色素沉着增加 9.骨丢失，随着时间的推移导致骨折10.在儿童中，成长障碍什么时候去看医生？ 如果您有存在库欣综合征的症状，请联系您的医生，尤其是如果您正在服用皮质类固醇药物来治疗哮喘，关节炎或炎症性肠病等疾病时。病因是什么？ 激素皮质醇水平过高是库欣综合征的原因。肾上腺产生的皮质醇在您的体内起多种作用。 例如，皮质醇有助于调节血压，减轻炎症并保持心脏和血管正常运转。皮质醇可帮助您的身体应对压力。它还可以调节您将饮食中的蛋白质，碳水化合物和脂肪转化为能量。 但是，当体内的皮质醇水平过高时，您可能会患上库欣综合征。 皮质类固醇药物的作用 库欣综合症可能是由您的身体外部原因引起的（外源库欣综合症）。例如长时间服用高剂量口服皮质类固醇药物。这些药物（如强的松）在体内的作用与体内产生的皮质醇相同。口服皮质类固醇可能对治疗炎性疾病（如类风湿性关节炎，狼疮和哮喘）很有必要。它也可以用来防止您的身体排斥移植的器官。由于治疗这些疾病所需的剂量通常高于您的身体每天通常所需的皮质醇含量，因此过量皮质醇可能会产生副作用。也有可能从可注射的皮质类固醇激素发展为库欣综合症-例如，反复注射可引起关节痛，滑囊炎和背痛。吸入类固醇药物（用于哮喘）和类固醇皮肤霜（用于皮肤疾病，如湿疹）通常比口服皮质类固醇更容易引起库欣综合征。但是，在某些人中，这些药物可能会导致库欣综合征，特别是如果以大剂量服用。您身体自身的过度生产该病也可能是由于您身体自身产生的皮质醇过多（内源性库欣综合征）。这可能是由于一个或两个肾上腺的过度生产，或正常情况下调节皮质醇生产的促肾上腺皮质激素（ACTH）的过度生产引起的。垂体腺瘤。垂体腺的非恶性肿瘤位于大脑底部，会产生过量的促肾上腺皮质激素，进而刺激肾上腺产生更多的皮质醇。当这种形式的综合症发展起来时，就称为库欣病。它在女性中更常见，是内源性库欣综合症的最常见形式。分泌ACTH的肿瘤。很少在正常情况下不产生ACTH的器官中发育的肿瘤会开始分泌这种激素，从而导致库欣综合征。这些肿瘤可能是良性或恶性，通常在肺，胰腺，甲状腺或胸腺中发现。原发性肾上腺疾病。在某些人中，库欣综合征的病因是皮质醇分泌过多，而皮质醇分泌不依赖于促肾上腺皮质激素的刺激，而是与肾上腺疾病有关。这些疾病中最常见的是肾上腺皮质非癌性肿瘤，称为肾上腺腺瘤。肾上腺皮质恶性肿瘤（肾上腺皮质癌）很少见，但它们也会引起库欣综合征。有时，两个肾上腺的良性结节性增大均可导致库欣综合征。 家族性库欣综合征。很少有人会在其一个或多个内分泌腺上发展出肿瘤的趋势，从而影响皮质醇水平并引起库欣综合征。 并发症有哪些？ 未经治疗，库欣综合征的并发症可能包括： 1.骨质流失（骨质疏松症），可能导致不寻常的骨折，例如肋骨骨折和脚骨骨折 2.高血压（高血压） 3.Ⅱ型糖尿病 4.频繁或异常感染 5.肌肉质量和力量的损失怎么诊断？ 库欣综合症通常很难诊断，尤其是内源性库欣综合症，因为很多疾病具有相同的体征和症状。诊断库欣综合征可能是一个漫长而广泛的过程。在进行一系列医疗预约之前，您可能无法对自己的病情有确切的答案。 您的医生将进行身体检查，以寻找库欣综合症的体征。如果您的脸部变圆（月亮脸），肩膀和颈部之间的脂肪组织垫（水牛背）以及皮肤上有瘀伤和妊娠纹，则他或她可能会怀疑库欣综合症。 如果您长期服用皮质类固醇药物，医生可能会怀疑您因使用这种药物而患上库欣综合征。如果您未使用皮质类固醇药物，这些诊断测试可能有助于查明原因： 1.尿液和血液检查。这些测试可测量尿液和血液中的激素水平，并显示您的身体是否产生过多的皮质醇。对于尿液测试，可能会要求您在24小时内收集尿液。尿液和血液样本都将被送往实验室进行皮质醇水平分析。您的医生可能还会建议其他专门测试，涉及在使用其他激素药物刺激或抑制之前和之后测量皮质醇水平。2.唾液测试。皮质醇水平通常全天上升和下降。在没有库欣综合征的人中，皮质醇水平在晚上显着下降。通过从深夜收集的少量唾液样本中分析皮质醇水平，医生可以查看皮质醇水平是否过高。3.电脑断层扫描（CT）扫描或磁共振成像（MRI）扫描可以提供垂体和肾上腺的图像，以检测异常，例如肿瘤。 4.岩上窦采样。该测试可以帮助确4.定内源性库欣综合症的原因是源于垂体还是其他原因。为了进行测试，从岩上窦（从垂体排出的静脉）中采集血液样本。 在您麻醉时，将一根细管插入大腿上部或腹股沟区域，并穿入到岩窦。 ACTH的水平是从静脉窦和从前臂采集的血液样本中测得的。如果鼻窦样本中的ACTH水平较高，则问题可能出自垂体。如果窦和前臂的ACTH水平相似，则问题的根源在垂体之外。这些测试可以帮助您的医生诊断库欣综合征，并且可以帮助排除其他具有相似体征和症状的疾病。例如，多囊卵巢综合征（卵巢增大的女性中的一种荷尔蒙失调）与库欣综合征具有一些相同的体征和症状，例如过度的头发生长和月经不调。抑郁，饮食失调和酗酒也可以部分模仿库欣综合症。怎么治疗？ 库欣综合征的治疗旨在降低体内高水平的皮质醇。最佳的治疗方法取决于综合征的病因。选项包括： 1.减少皮质类固醇的使用 如果库欣综合征的病因是长期使用皮质类固醇药物，则医生可以通过在一段时间内减少药物剂量来控制库欣综合征的症状和体征，同时仍能充分控制哮喘，关节炎或其他疾病。 对于许多此类医疗问题，您的医生可以开具非皮质类固醇药物，这将使他或她减少剂量或完全杜绝使用皮质类固醇。只能在医生的监督下进行，不要私自减少皮质类固醇药物的剂量或停止自行服用。突然停用这些药物可能会导致皮质醇水平不足。逐渐减少皮质类固醇药物可使您的身体恢复正常的皮质醇产生。 2.手术 如果库欣综合征的原因是肿瘤，您的医生可能建议彻底手术切除。垂体瘤通常由神经外科医生切除，神经外科医生可能会通过您的鼻子进行手术。如果肾上腺，肺或胰腺中存在肿瘤，则外科医生可以通过标准手术或在某些情况下使用微创手术技术（切口较小）将其切除。 手术后，您需要服用皮质醇替代药物，以为您的身体提供正确量的皮质醇。在大多数情况下，您最终将恢复正常的肾上腺激素产生，医生可以逐渐减少替代药物的使用。但是，此过程可能需要长达一年或更长时间。在某些情况下，患有库欣综合征的人永远不会恢复正常的肾上腺功能。然后他们需要终身替代疗法。3.放射治疗 如果外科医生不能完全切除垂体瘤，他或她通常会开出放射疗法并与手术配合使用。此外，对于不适合手术的人，可能会使用放射线。 可以在六周内小剂量放射，也可以使用称为立体定向放射外科的技术。在后一种方法中，将大剂量的一次辐射辐射传递给肿瘤，并使对周围组织的辐射暴露最小。 4.药物治疗 当手术和放射线无效时，可以使用药物来控制皮质醇的产生。对于患有库欣综合症的患者，在手术前也可以使用药物。医生可能会建议在手术前进行药物治疗，以改善体征和症状并最大程度地降低手术风险。药物治疗可能无法完全改善过量皮质醇的所有症状。 控制肾上腺皮质醇过量产生的药物包括酮康唑，米托坦（Lysodren）和甲吡酮（美托吡隆）。 米非司酮（米非司酮，Korlym，Mifeprex）已被批准用于患有Ⅱ型糖尿病或糖耐量异常的库欣综合征患者。米非司酮不会降低皮质醇的产生，但会阻止皮质醇对组织的影响。 这些药物的副作用可能包括疲劳，恶心，呕吐，头痛，肌肉酸痛，高血压，低钾和肿胀。有些副作用更严重，例如神经系统副作用和肝毒性。 用于库欣综合征的最新药物是帕雷肽（Signifor），它可通过减少垂体肿瘤的ACTH产生而起作用。该药物每天两次注射。如果垂体手术不成功或无法进行，建议使用。 副作用相当普遍，可能包括腹泻，恶心，高血糖或糖尿病，头痛，腹痛和疲劳。 在某些情况下，肿瘤或其治疗方法会导致垂体或肾上腺产生的其他激素缺乏，您的医生将建议您使用激素替代药物。 如果这些治疗方法均不合适或无效，则医生可能建议手术切除肾上腺（双侧肾上腺切除术）。该程序将治愈皮质醇的过量产生，但将需要终身服用药物。2020年07月15日5841
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楚晨龙副主任医师 上海市中医医院 外四科（泌尿外科） 皮质醇增多症(hvpercortisolism) 又称库欣综合征(Cushing’ssyndrome)或柯兴综合征，1912年，由Harvey Cushing首先报道。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖，痤疮，紫纹、高血压，继发性糖尿病和骨质疏松等。典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。此外，ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。（一）分型：1.医源性皮质醇症 （10%）：长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现，这在临床上十分常见，这是由外源性激素造成的，停药后可逐渐复原，但长期大量应用糖皮质激素可反馈抑制垂体分泌ACTH，造成肾上腺皮质萎缩，一旦急骤停药，可导致一系列皮质功能不足的表现，甚至发生危象，故应予注意，长期使用ACTH也可出现皮质醇症。2.垂体性双侧肾上腺皮质增生（15%）：双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起，其原因：①垂体肿瘤，多见嗜碱细胞瘤，也可见于嫌色细胞瘤;②垂体无明显肿瘤，但分泌ACTH增多，一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)所致。3.垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生 （15%）：支气管肺癌(尤其是燕麦细胞癌)，甲状腺癌，胸腺癌，鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质，具有类似ACTH的生物效应，从而引起双侧肾上腺皮质增生，故称异源性ACTH综合征。4.肾上腺皮质肿瘤 （5%）：大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌，肿瘤的生长和分泌肾上腺皮质激素是自主性的，不受ACTH的控制，由於肿瘤分泌了大量的皮质激素，反馈抑制了垂体的分泌功能，使血浆ACTH浓度降低，从而使非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩，此类患者无论是给予ACTH兴奋或大剂量氟美松抑制，皮质醇的分泌量不会改变，肾上腺皮质肿瘤尤其是恶性肿瘤时，尿中17酮类固醇常有显著增高。肾上腺皮质肿瘤多为单个良性腺瘤，直径一般小于3～4cm，色棕黄，有完整的包膜，瘤细胞形态和排列与肾上腺皮质细胞相似，腺癌则常较大，鱼肉状，有浸润或蔓延到周围脏器，常有淋巴结和远处转移，细胞呈恶性细胞特征， 无内分泌功能的肾上腺皮质肿瘤则不导致皮质醇症。临床上发现少数病例肾上腺呈结节状增生，属增生与腺瘤的中间型，患者血浆ACTH可呈降低，大剂量氟美松无抑制作用。据统计，临床上70%的病例为垂体病变所致的双侧肾上腺皮质增生，良性腺瘤占20～30%，恶性肾上腺腺癌占5～10%，异位ACTH分泌过多则甚为少见。（二）发病机制：1、原发性肾上腺皮质病变：原发于肾上腺本身的肿瘤，其中皮质腺瘤约占成人库欣综合征的20%，皮质腺癌约占5%；而在儿童，50%以上的腺瘤是恶性的，肾上腺肿瘤的生长与分泌功能有自主性，不受垂体分泌的ACTH的控制，故称非ACTH依赖型，由于肿瘤分泌过多的皮质醇，反馈抑制了垂体ACTH的释放，病人血中的ACTH很低，以致对侧与同侧瘤外的肾上腺皮质萎缩，腺癌一般较大，生长迅速，除分泌过多的皮质醇外，还分泌其他皮质激素(醛固酮)及肾上腺雄激素。2、垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱：继发于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱的双侧肾上腺皮质增生，称库欣病，约占成人库欣综合征的70%，由于垂体瘤或下丘脑-垂体的功能紊乱，分泌ACTH过多，刺激双侧肾上腺皮质增生，可引起皮质醇过多分泌，故属ACTH依赖型。（三）临床表现：典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质，脂肪，糖，电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌，此外，ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。1、向心性肥胖 库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖，有些脸部及躯干偏胖，但体重在正常范围，典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖，满月脸，水牛背，悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现。2、糖尿病和糖耐量低减 库欣综合征约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病，高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少，于是血糖上升，糖耐量低减，导致糖尿病。3、负氮平衡引起的临床表现 库欣综合征患者蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态，长期负氮平衡可引起：肌肉萎缩无力，以肢带肌更为明显；因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄，宽大紫纹，皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑；骨基质减少，骨钙丢失而出现严重骨质疏松，表现为腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎；伤口不易愈合，不是每例库欣综合征患者都有典型的宽大呈火焰状的紫纹，单纯性肥胖患者常有细小紫纹，在鉴别时应予注意。4、高血压和低血钾 皮质醇本身有潴钠排钾作用，库欣综合征时高水平的血皮质醇是高血压低血钾的主要原因，加上有时脱氧皮质醇及皮质酮等弱盐皮质激素的分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容量扩大，血压上升并有轻度下肢水肿，尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，同时因氢离子的排泄增加致碱中毒，库欣综合征的高血压一般为轻至中度，低血钾碱中毒的程度也较轻，但异位ACTH综合征及肾上腺皮质癌患者由于皮质醇分泌量的大幅度上升，同时弱盐皮质激素分泌也增加，因而低血钾碱中毒的程度常常比较严重。5、生长发育障碍 由于过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，因而对生长发育会有严重影响，少年儿童时期发病的库欣综合征患者，生长停滞，青春期迟延，如再有脊椎压缩性骨折，身材变得更矮。6、性腺功能紊乱 高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑-腺垂体的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能均明显低下，女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵，男性表现为性功能低下，阳萎。除肾上腺皮质腺瘤外，其他原因的库欣综合征均有不同程度的肾上腺弱雄激素，如去氢表雄酮及雄烯二酮的分泌增加，这些激素本身雄性素作用不强，但可在外周组织转化为睾酮，其结果是库欣综合征患者常有痤疮，女子多毛，甚至女子男性化的表现，脱发，头皮多油很常见，这些弱雄激素还可抑制下丘脑-垂体-性腺轴，是性腺功能低下的另一原因。7、精神症状 多数病人有精神症状，但一般较轻，表现为欣快感，失眠，注意力不集中，情绪不稳定，少数病人会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。8、易发感染 库欣综合征患者免疫功能受到抑制，易有各种感染，如皮肤毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癣及体癣等等，原有的已经稳定的结核病灶有可能活动。9、高尿钙和肾结石 高皮质醇血症时小肠对钙的吸收受影响，但骨钙被动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出，因而，血钙虽在正常低限或低于正常，但尿钙排量增加，易出现泌尿系结石，有人报道库欣综合征患者泌尿系结石的发病率为15%～19%。10、眼部表现 库欣综合征患者常有结合膜水肿，有的还可能有轻度突眼。（四）诊断：1、糖皮质激素增高，昼夜的分泌节律消失2、血浆中的ACTH测定 可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病3、小剂量地塞米松抑制试验4、大剂量地塞米松抑制试验(DST)5、CRH兴奋试验 对用大剂量8mg DST不能鉴别的病人，可做CRH兴奋试验6、CT检查 7、磁共振(MRI)检查 对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构(海绵窦，垂体柄和视交叉)，但对直径<5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%8、B超 对肾上腺增生与腺瘤好，属无创伤检查，方便，价廉，较准确，常用来与MRI，CT一起作库欣综合征的定位诊断（五）治疗：一、手术治疗1、垂体肿瘤摘除：适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生，尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤，并可影响垂体其它的内分泌功能。如手术切除不彻底或不能切除者，可作垂体放射治疗。如出现垂体功能不足者应补充必要量的激素。由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生可通过鼻腔经蝶骨借助于显微外科技术作选择性垂体微腺瘤切除。手术创伤小，不影响垂体功能，而且属病因治疗，故效果好。2、肾上腺皮质肿瘤摘除：适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌。由于肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态，故术前、术后均应补充皮质激素。3、双侧肾上腺摘除：适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方法有：①双侧肾上腺全切除：优点是控制病情迅速，并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素，术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着)。②一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺次全切除：由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉，如有残留肾上腺增生复发，再次手术十分困难，故一般作右侧肾上腺全切除。左侧残留肾上腺应占全部肾上腺重量的5%左右。在肾上腺围手术期时，应注意以下几点：①皮质激素的补充：皮质醇症患者体内皮质醇分泌处于一高水平，术后皮质醇水平骤降易导致急性肾上腺皮质功能不足所致的危象。其临床表现为休克、心率快、呼吸急促、紫绀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、高热、昏迷甚至死亡。故于术前、术中和术后均应补充皮质激素以预防。一旦危象发生，应快速静脉补充皮质激素，纠正水电解质紊乱以及对症处理。情绪波动、感染以及某些手术并发症可诱发危象发生，并有时会混淆诊断(如气胸、出血等)，应予注意避免发生。②Nelson症的处理：肾上腺全切除后，垂体原有的腺瘤或微腺瘤可继续增大，压迫视神经，引起视力障碍。垂体分泌的促黑色素激素引起全身皮肤粘膜色素沉着，甚至呈古铜色。垂体腺瘤摘除术可以挽救视力，垂体局部放疗可以抑制肿瘤的生长。二、非手术疗法1、垂体放射治疗：有20%病例可获持久疗效。但大多数病例疗效差且易复发，故一般不作首选。垂体放疗前必须确定肾上腺无肿瘤。2、药物治疗：副作用大，疗效不肯定。主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O，PDDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死。适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌。②甲吡酮(metyrapone，Su4885)：是11β-羟化酶抑制剂。可抑制11-去氧皮质醇转化为皮质醇、11-去氧皮质酮转化为皮质酮，从而使皮质醇合成减少。副作用小，主要为消化道反应。但作用暂时，只能起缓解症状的作用。一旦皮质醇分泌减少刺激ACTH的分泌，可克服其阻断作用。③氨基导眠能(aminoglutethimide)：可抑制胆固醇合成孕烯醇酮。轻型肾上腺皮质增生症服1～1.5g/d，严重者1.5～2g/d可控制症状。但需密切随访皮质激素水平，必要时应补充小剂量的糖皮质激素和盐皮质激素，以免发生肾上腺皮质功能不足现象。④赛庚啶(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的竞争剂，而血清素可兴奋丘脑-垂体轴而释放ACTH，故赛庚啶可抑制垂体分泌ACTH。适用于双侧肾上腺增生病例的治疗。剂量由8mg/d逐渐增加到24mg/d。在双侧肾上腺全切除或次全切除术后皮质功能不足的情况下，一方面补充皮质激素，一方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会。其它尚报告溴隐亭、腈环氧雄烷(trilostane)等药物亦有一定疗效。2020年05月04日6735
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 临床上很多医生对激素这个药名非常熟悉，但对它的分类、用法、副作用等等就没那么熟悉了！ 这里所说的激素实质上是它的小名，隆重介绍一下：激素，即糖皮质激素（glucocorticoids）是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇。 常用糖皮质激素分类 按作用时间分，糖皮质激素可分为短效、中效与长效三类。 短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在 8~12 小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在 12~36 小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在 36~54 小时。 按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。 ▍常用糖皮质激素类药物 表1：常用糖皮质激素类比较 注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为 1 计；等效剂量以氢化可的松为标准计。 ▍ 呼吸科常用吸入型糖皮质激素 表2：呼吸科常用吸入型糖皮质激素的日剂量（ug） ▍ 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 表3：皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型， 少数为溶液剂或硬膏剂型 ▍ 眼科局部常用糖皮质激素类药物 表4：眼科局部常用糖皮质激素类药物比较 常用剂量选用 不同疾病选用不同剂量。 小剂量： 相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 中剂量： 相当于泼尼松15~30mg/d?。激素占据糖皮质激素受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。 大剂量： 相当于泼尼松30~100mg/d?。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合， 糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。 超大剂量： 相当于泼尼松剂量>100mg/d?。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。 冲击治疗： 相当于泼尼松剂量>500mg/d?。一般为静脉给药，多为甲泼尼龙1g/d?，连用3~5d后减量至1mg/kg/?d?。非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。 有些患者害怕使用糖皮质激素，喜欢把自己用激素后想像成这样： 其实临床上激素使用非常广泛，如果一用激素就成这样，那这个药恐怕早被淘汰了！ 与患者不服用或不按要求服用药物导致疾病进展的危害相比，药物不良反应的危害微乎其微。 糖皮质激素类药物不良反应处理 01、感染 ▎发生机制： 抑制机体免疫力。此外，应用糖皮质激素后，发热、咳嗽等炎症症状被掩盖，影响感染早期识别，延误诊断。一般来说，由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。 ▎处理措施： 监测血常规、C反应蛋白等指标的变化；密切观察与外界相通的四个“道”——呼吸道、消化道、尿道、胆道等部位易发生感染腔道的症状；可以使用免疫球蛋白，增强非特异性免疫功能；注意病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。 02、库欣综合征 ▎发生机制： 长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征，包括向心性肥胖、满月脸、水牛背等。 ▎处理措施： 一般无需特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗，如利尿药物。 03、诱发和加重溃疡 ▎发生机制： 刺激胃酸和蛋白酶分泌，诱发或加重原有溃疡。 ▎处理措施： 中等剂量以上及溃疡病史者注意观察胃肠黏膜病变；冲击治疗者需要常规用胃肠黏膜保护药物米索前列醇或质子泵抑制剂（PPI）拉唑类。 04糖尿病 ▎发生机制： 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生，可导致糖耐量异常和糖尿病。 ▎处理措施： 监测血糖，适时使用二甲双胍、胰岛素等降糖药物控制血糖。 05高血压 ▎发生机制： 钠潴留导致血容量增加。此外，糖皮质激素可引起血管壁对血管紧张素II和儿茶酚胺的反应增加。 ▎处理措施： 监测血压，适时应用利尿剂、沙坦类药物ARB/普利类ACEI等降压药。 06骨质疏松 ▎发生机制： 糖皮质激素导致钙在肠道的吸收减少，以及尿中排出增加。此外，糖皮质激素还可以诱导成骨细胞凋亡，破骨细胞活性增加等。 ▎处理措施： “α骨化三醇＋维生素D”。凡接受糖皮质激素（剂量相当于强的松≥5mg/d）的患者就应该开始治疗，也就是说只要使用激素，就应该同时服用，这是防治骨质疏松的首选措施。 07精神神经症状 ▎发生机制： 提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常。 ▎处理措施： 一旦出现精神症状应及时停药，同时使用镇静药，并加强心理疏导及监护。 08撤药综合征 ▎发生机制： 长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）。骤然停药或快速减量会导致原发疾病的复发而表现出的肾上腺皮质功能降低。 ▎处理措施： 激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击治疗可直接减量到0.5~1mg/kg/d；初始治疗剂量为60mg/d, 可直接减量至40mg/d，然后每1~2周减原剂量的10%或5mg，当剂量2020年04月08日12170
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赵鹏主任医师 江苏省人民医院 神经外科 “啊啊啊，为什么又长胖了！”持续变胖，不吃也胖？生理不规律，体质不正常？——变胖疑云 愁哭女生 小江站在体重秤上，不忍直视那几个数字。短短几个月，已经重了快10公斤了…… 小江是南京某高校研究生一年级新生。今年4月，小江的身体突然发胖。本来以为是研究生压力太大，于是小江开始跑步减肥。尽管小江一直坚持健身，没想到的是，她的体重并没有任何减轻，反而继续增加了。除此以外，她的大腿内侧开始长出紫色的纹路，生理期也变得不规律起来。小江警觉起来，两次到校医院检查。医生都说是研究生压力太大导致肥胖，从而引起紫纹；生活作息规律导致生理期不规律。医生的话，让小江暂时放松了警惕！ 不料，接下来的日子里，小江发现身体越来越不对劲。除了之前的那些症状之外，小江的小腿前侧还出现了很多小块淤青。每天人都很亢奋，注意力无法集中，而且晚上经常失眠，她的学习和生活陷入了困境。从妇科到内分泌科，从塞米松测试到耐糖测试，监测尿量到骨密度再到磁共振——问诊人医内分泌最终确诊垂体瘤 已经无法正常生活和学习的小江，在朋友的推荐下，来到江苏省人民医院就诊。 开始挂了妇科门诊，排除了多囊卵巢综合征。 随后到内分泌科找到范红旗主任，主任发现了小江病情的异样，先采用小剂量地塞米松测试，初步排除了单纯性肥胖。收诊住院后，经过大剂量地塞米松测试、耐糖测试、24小时尿量、骨密度测试、核磁共振等一系列系统的检查，最终确诊为“库欣综合征”，根本病因是脑袋里长了巨型垂体瘤。这个病死亡率较正常人群高3-5倍,因其最重要和最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。范主任提醒大家：如出现不明原因的体重增加、面部痤疮或油腻、面部色素加深面部逐渐变圆、四肢近端乏力、皮肤容易出现“青紫”、血压/血糖升高、月经紊乱、肾脏输尿管多发结石等异常，则需要至内分泌科就诊排除本病可能，在诊断明确情况下，治疗第一选择为神经外科手术。“垂体瘤？天呐！要不要开颅啊！影不影响生活啊！会不会危及生命啊！”不确诊，慌；确诊了，怕；谁能帮帮她？——转诊神外 重燃希望一听说女儿脑袋里长了瘤，小江的父母连夜就赶到了南京，向医生咨询最佳治疗方案。当听说最好的情况是开颅手术，而且手术可能会给女儿带来生命危险，这一家子几乎快到绝望了。在内分泌科范红旗医生的建议下，小江转诊到了省人医的神经外科，见到了赵鹏主任。（仅3个月，小江长了近10公斤，面部轮廓也发生巨变。）“不用开颅，也能开刀？”7月5日上午，神经外科的鲁艾林主任、赵鹏主任及助手许可医生为小江进行了手术。术中，赵主任格外小心谨慎，反复检查，确认肿瘤有无残留。手术很成功，康复很重要，激素很关键！——妙手仁心治愈小江，时刻关注术后健康小江的手术很成功，在她自己的坚持和医护人员的悉心照顾下，“熬过”术后3天最痛苦的阶段，一天比一天好起来，终于在术后的第10天出院了。可是，由于小江体内的激素水平长期处于高位，在术后陡然下降，她的身体短期之内难以适应。出院后的2个月，小江一直没有胃口，也不想吃饭，她的身体十分虚弱，甚至需要输葡萄糖液。9月份复查后，赵主任发现小江缺乏胃动力。经过针灸和电击按摩治疗，不到一个月，小江恢复到了正常食量。随之，小江全身都发生了巨变：紫纹逐渐变淡，身上不再容易出现淤青，生理期变得规律了，头发不再油腻软塌，脸部像整容了一般，不仅变瘦，而且变得白皙光滑，不再出油长痘。“哇！小江，你这是去“整容”了呀，还是去“抽脂”了呀！怎么又瘦又美啦！”“是江苏省人医和赵鹏教授团队以及范红旗教授团队，给了我第二次生命！▍人医访谈 患友案例提到小江的案例，赵鹏教授团队表示，“这是个非常典型的案例！”“库欣综合征别称皮质醇增多症，常见病因是下丘脑-垂体病变，满月脸，多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹等都是常见症状。”“现在我们的技术发展到一个新的阶段，可以不用开颅；只需要通过内窥镜技术，通过患者的鼻腔进入，就能够轻松地将垂体瘤摘除。”赵鹏教授说，“这样的方式，对于患者来说，创口小而且康复快，跟传统的显微镜技术相比，也不容易出现脑脊液漏等后遗症。”2019年12月08日5290
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孙发主任医师 贵州医科大学附属医院 泌尿外科 皮质醇增多症（Hypercortisolism）又称Cushing综合征，系肾上腺糖皮质激素（以皮质醇为主）分泌过多的症候群。多见于中、青年人，女性多于男性。 病因及发病 一、原发性 （一）肾上腺皮质腺瘤 约占15％，系功能自主性细胞的增生，不受促肾上腺皮质激素（ACTH）影响。多为单侧，以致除腺瘤外的肾上腺皮质呈萎缩状态。此腺瘤分泌皮质醇不受外源性糖皮质激素的抑制。 （二）肾上腺皮质癌 约占2～5％，有分泌功能，不受ACTH影响。 二、继发性 （一）垂体瘤或下丘脑－垂体功能紊乱 继发于下丘脑－垂体病者可引起肾上腺皮质增生，称增生型皮质醇增多症，或柯兴病，约占70％左右。在此组患者中有垂体前叶大腺瘤（直径＞10mm者），伴蝶鞍扩大者约占10％。近年经蝶窦的垂体显微手术的经验，证实蝶鞍不扩大者80％以上有垂体微腺瘤（直径＜10mm者）存在。相当一部分病人在摘除微腺瘤后治愈，另一部分病人可再复发，说明后者的发病与下丘脑－垂体功能紊乱有关。 （二）异位ACTH样肿瘤 如肺癌（约占50％），胸腺癌、胰腺癌和前列腺癌等可以分泌类ACTH样活性物质，病理呈双侧肾上腺皮质增生。由于原发的癌肿分化差，生存期较短，肾上腺皮质激素增多的临床表现多不典型。 （三）医源性糖皮质激素增多症 长期大剂量的皮质激素治疗。如类风湿关节炎、播散性红斑狼疮、支气管哮喘等可引起类似柯兴病的症状，均伴有肾上腺皮质萎缩和分泌功能减低，以及血ACTH浓度减低。 病理 一、皮质增生 双侧肾上腺腺体增大，切面见皮质增厚，呈黄褐色，显微镜下可见肾上腺皮质束状带增宽，细胞增生、肥大。少数病全有束状带和网状带同时增生，球状带受压，萎缩，甚至消失。 二、皮质腺瘤 腺瘤多呈圆形或椭园形，直径多为2～5cm之间，包膜完整，有时呈分叶状。显微镜下见腺瘤含透明细胞和颗粒细胞，部分细胞核异型及深染。多数以颗粒细胞为主。 三、皮质腺癌 生长快、体积较大，切面常见出血，坏死，有异型腺癌细胞和核分裂，浸润或穿过包膜。晚期可转移至淋巴结、肝、肺等处。 四、其他 骨质疏松、肌肉和纤维组织萎缩，动脉硬化，左心室肥大，肾小管内可能出现钙盐沉着，尿路结石，肝脂肪浸润等。 临床表现 发病多缓慢，个别病例可能在数周内出现典型的临床体征。 一、外貌 脸部及躯干的向心性肥胖为本病特征性体型。包括满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小，面色红润而有光泽，有此脂溢出现象。皮肤变薄，易出现紫癜和瘀点，毛细血管脆性试验多呈阳性。紫纹亦为本病特异性的体征，约56％阳性，经常分布在下侧腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。面部及背部皮肤经常发生痤疮。体毛增多，增粗，色黑，部分病人有脱发现象。 二、高血压 约80％患者收缩压和舒张压升高，通过合理的治疗后，血压可以下降或恢复正常。 三、肌肉骨骼系统 由于负氮平衡，肌肉萎缩，尤以横纹肌为明显。有骨质疏松，脱钙，以支重骨为明显，如脊柱，骨盆可能发生病理性骨折。病人多自觉腰背痛，四肢乏力，伤口愈合困难。经恰当治疗后症状可有不同程度的改善。 四、性腺及生殖系统 女性患者多有月经减少或闭经，乳腺萎缩，阴蒂增大。如有明显男性化者多系肾上腺癌。男性患者有阳萎，睾丸萎缩。 五、精神症状 情绪不稳定，易冲动，失眠，定向障碍。严重者可呈抑郁状态，个别病例可出现幻觉、幻想。经治疗后，一般精神症状可以很快消失，而抑郁症状则可持续数月至两年，个别患者可能持续更久。 六、糖代射紊乱 约70％患者可有糖代谢紊乱，呈固醇性糖尿病，对胰岛素不敏感。治疗可以使糖代谢恢复正常。但如果病程太长，胰岛β细胞变性，则将导致永久性糖尿病。 七、电解质 血钠正常或偏高，血钾多偏低，如改变显著者应考虑腺癌。血钙，磷多在正常范围，可以有轻度硷中毒。 八、皮肤色素沉着 异位ACTH综合征病人多有明显色素沉着，有诊断意义。重症肾上腺皮质增生型病人皮肤色素也较深。 实验室及其他检查 一、一般检查 红细胞计数和血红蛋白含量偏高。白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞绝对值减少。 二、尿17羟皮质类固醇24小时含量明显升高 超过 38.4μmol/24h（13.9mg/24h）（男）和30.9μmol/24h（11.2mg/24h（女）。 17酮类固醇合量也经常超过40.3μmol/24h（11.6mg/24h）（男）和 37.3μmol/24h（8.5mg/24h）（女）。 三、血皮质醇浓度升高 午夜超过0.28μmol/L（10.1mg/dl），晨8时安静状态超过0.69μmol/L（24.9mg/dl）。 四、血皮质醇昼夜规律消失 即午夜皮质醇浓度超过晨8时水平。发病早期即可出现昼夜节律消失。 五、小剂量地塞米松抑制试验 皮质醇增多症不受抑制，其他反应性或机能性皮质醇增多症均可使血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量下降超过基础值的50％，主要用于与单纯性肥胖症鉴别。方法：简化法；第一天晨8时测血皮质醇浓度作为基础值。午夜服地塞米松：1.5mg，次日晨8时复测血皮腩醇。正规法：第一天测晨8时血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量，次日开始服地塞米松0.75mg，每天三次，共4天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。 六、大剂量地塞米松抑制试验 肾上腺皮质增生者多抑制超过50％，肾上腺腺瘤或腺癌则不受明显抑制。方法，试验前一天测血皮腩醇或尿17羟皮质类固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小时一次，共5天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。 七、ACTH兴奋试验 正常人，单纯性肥胖症和肾上腺皮质增生症于注射ACTH后可使血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量升高2倍以上，肾上腺腺瘤或腺癌则无明显升高。方法：简化法，于晨8时抽血测皮质醇浓度后立即肌肉或静脉注射ACTH25mg，于8时半和9时分别抽血测皮质醇浓度。正规法。第1、2天留24小时尿测17羟皮质类固醇含量，第3、4天每天晨8时开始静脉滴注ACTH24mg（加5％葡萄糖液500ml内）持续8小时，同时每日测24小时尿17羟皮质类固醇含量。 八、影像学检查 属于定位性检查，包括B型超声波检查，CT扫描，肾上腺血管造影，磁共振检查，静脉导管分段采血测定皮质醇等。有条件时也以进行131碘标记胆固醇的同位素扫描或γ照像以辅助诊断。 诊断及鉴别诊断 仔细分析化验室结果和其他检查结果，诊断并不困难。主要应与单纯性肥胖症、异位ACTH样肿瘤、糖尿病、其他肾上腺皮质继发性病变相鉴别。治疗 一、一般治疗 ①纠正低钾血症，每天口服氯化钾或构椽酸钾3－9g，必要时可加服安体舒通。②纠正糖代谢紊乱，可以注射胰岛素治疗，患者经常对胰岛素不敏感，故剂量需根据病情逐步加大。③纠正负氮平衡，因蛋白分解大于合成，可酌情给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙。 二、肾上腺皮质腺瘤或腺癌 经纠正电解质紊乱和酸硷平衡失调，保持血压正常和控制糖代谢紊乱后应施行手术切除肿瘤。术中给予皮质激素以维持应激能。术后应在激素替代治疗的同时，每日肌注长效ACTH60～80U以使萎缩的肾上腺皮质较快的恢复功能。两周后逐渐减量，反应欠佳者需较长期使用可的松替代补充。大多数病人能于3个月至1年内逐渐停用替代治疗。 三、肾上腺皮质增生 以往多施行两侧肾上腺次全切除术，但术后缓解差，复发率高。有人主张两侧肾上腺全切除术，缓解较好，但需终生用皮质激素替代疗法，数年后部分病人（约10％）出现垂体分泌ACTH腺瘤，即Nelson综合征，需手术治疗。 肾上腺皮质增生 如经CT扫描和磁共振等项检查，能确诊垂体微型腺瘤者，可经蝶窦施行垂体腺瘤显微切除手术。术后也应给予替代疗法。 四、对不能手术治疗的肾上腺皮质增生或腺癌可以口服氨基导眠能0.4g 每天三次口服，副作用较小，主要为消化道反应、皮疹、嗜睡等。也可以作为手术前准备用药。也可试用甲吡酮每天2～6g，分次口服。也可试用O，P－DDD每天2～10g，分次口服，但副作用较大，中断治疗将影响疗效。有效者可以得到临床缓解，但不能根治。2011年12月26日22629
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