阑尾炎

内科ERAT发展到现在，阑尾疼痛真的可以不再切除阑尾了吗？经过多年的积累，我觉得还是要冷静客观的去对待每一个个体化病人。首先要寻找阑尾疼痛的原因，其中阑尾结石是最常见的原因，有时阑尾结石会合并阑尾腔内细菌感染，这种疼痛源自阑尾腔内，那么通过阑尾镜取出结石是解除疼痛和预防日后合并腔内感染的最佳措施。阑尾粘连也是阑尾疼痛的原因之一，此时的疼痛来源于阑尾与周围组织的连接点，此时内科ERAT就难以发挥最佳止痛效果，外科切除阑尾则成为最有效的办法；另一个值得探究的问题是合并了腔内感染咋么办？我的个人观点是进行充分的阑尾腔引流可能是保留阑尾暨不被切除的办法之一。阑尾到底能不能被身体抛弃，仍是学术界争论的焦点之一，我们还是做点实际工作去回答这个问题为佳好。

阑尾炎，在大部分老百姓心里都是个“小病”。事实上大部分的阑尾炎手术确实也是个小手术，尤其在如今腹腔镜微创手术普及的年代，常规的阑尾炎手术基本上也就是十来二十分钟的事情。但是总有“小部分”的时候，下面我就从医生的角度给大家聊一聊这些你可能不知道的事。首先说阑尾炎的诊断，在腹部CT没有普及的年代，阑尾炎是右下腹痛最容易被大家诊断的疾病，但您有可能不知道阑尾炎也是胃肠外科误诊率高居首位的疾病。每年医院都会接诊大量的被误诊为阑尾炎的病人，包括宫外孕、盆腔炎、膀胱炎、子宫穿孔、消化道穿孔等等，屡见不鲜。即使如今腹部CT已经广泛用于阑尾炎的诊断，但有些不典型的阑尾炎还是容易漏诊，同时一些其它少见疾病如回盲部结核、克隆恩病，甚至回盲部肿瘤等如果有阑尾炎一样的临床和影像表现也极易误诊。要知道腹部CT在整个腹腔寻找阑尾也是那仅仅几个层面，有时候如果阑尾炎炎症不严重，水肿不明显，或者位置有异常，固定的已经打印出的CT片还真看不容易看到，还需要在电脑上打开一帧一帧地顺着肠管往下追踪寻找才能看见(下图是我在网上下载的两张照片，供大家参考)。所以诊断阑尾炎绝对是个技术活，如果您碰到一个胃肠大夫考虑您是阑尾炎，但还是不厌其烦问您病史，反复地摸和按您的肚子，反复地去看CT片，甚至说我去电脑上看看片子，他还真不一定是您想的那样“一个阑尾炎，小题大做”，很有可能是他见过太多太多误诊的病例，刚好您又是不太典型的阑尾炎，所以他是小心小心又小心。咱们再说阑尾炎的治疗，不管是开刀还是腔镜手术，大部分确实是大家印象中的“小手术”。但总有麻烦的时候，阑尾随着发病时间的延长，周围炎症会越来越重，所以会穿孔，形成脓肿，也会被周围肠管组织包裹形成致密的粘连。这个时候切除阑尾就不是您想的那样简单了，会碰到各种各样的问题（如下图所示的几张图片）。所以阑尾炎发病超过72小时，经常会遇到大夫和您建议保守治疗，等炎症消退了再手术。但也会存在保守治疗无效，脓肿加剧或者脓肿播散，或者炎症导致肠粘连梗阻，这个时候手术的目的是进去做脓肿引流，分离粘连，而阑尾切不切是其次，阑尾可能会“烂掉”找不见，也可能会因为粘连严重分不开切不掉。如果这个时候大夫还捎带给您把阑尾切掉了，您又顺利出院了，那恭喜您碰到一位水平高又为您着想的好大夫，但同时您也可能不知道在您恢复的过程中他可能每天都战战兢兢时刻关注着您有没有肠漏、梗阻、腹腔残留感染等并发症。作为工作多年的胃肠大夫，见过太多太多的专家，主任都栽到阑尾的诊断和治疗这个“坑”里后悔不已，因为大家都觉得阑尾是个小病，阑尾手术是个小手术，不理解。所以大家还是要认真对待阑尾炎，去正规的医院及时诊治，千万不要掉以轻心，因为谁也不敢保证自己会落到那个令医生也头痛的“小部分”里。

阑尾炎是小儿急腹症的常见疾病，随着年龄增长，发病率会逐渐增加，在6-12岁达到顶峰，5岁以内患儿少见，特别是3岁以内患儿尤其少见，但是小儿阑尾炎的孩子误诊率高，病情发展较快，穿孔率可达到40%。为什么得阑尾炎1.阑尾腔内梗阻：小儿阑尾的解剖结构细而长，比如异物，不好消化的肠内容物，粪石等，在临床上最常见的是粪石。2.胃肠道功能紊乱：开学季，发生小儿阑尾炎的孩子会增加，往往和饮食习惯，饮食结构的变化有一定的关系，胃肠道功能紊乱，神经紧张，使阑尾肌肉和血管发生反射性痉挛，容易导致阑尾血液循环障碍和阑尾腔梗阻，引起阑尾炎。3.细菌的侵袭：肠道细菌的入侵，还有上呼吸道感染、麻疹、急性扁桃体炎等患儿，病原菌可通过血液进入阑尾。小儿阑尾炎有哪些临床表现？1.腹痛：为最常见、最早出现的症状，多从脐部开始，由轻到重，数小时后逐渐转移至右下腹部。如果阑尾穿孔，患儿腹痛症状可缓解，所以腹痛患儿腹痛缓解，不一定是病情好转。一句话概括：转移性右下腹疼痛。2.恶心、呕吐：恶心、呕吐多发生在腹痛后数小时。呕吐物早期为食物，晚期为黄绿色胆汁。3.发热：体温在38℃左右，大多数为先腹痛、后发热。4.稀便与腹泻：阑尾炎侵及盆腔，刺激直肠可导致稀便、腹泻。俗称“拉肚子”。小儿阑尾炎怎么治疗？小儿阑尾炎不论何种类型，都应早期手术治疗。小儿腹腔镜下阑尾切除术较传统开刀手术，创伤更小，恢复更快，术后数小时即可下床活动。

应粉丝提议，今天我们来讲一讲，腹部外科中最常见的疾病：阑尾炎。一、阑尾基本解剖可参考前篇文章《超详细的就诊科普：胃肠外科是看什么的？》中的第5部分：阑尾，不再赘述。正常阑尾解剖及形态参考图1：图1：正常阑尾解剖及形态二、什么是阑尾炎？阑尾炎是一种常见的腹部外科疾病（就连作者自己都得过并已切除了）。分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎，其中急性阑尾炎是外科最常见的外科急腹症。而慢性阑尾炎也大多由急性阑尾炎转变而来，也有部分开始即为慢性。三、阑尾炎的病因由以下综合因素导致：阑尾管腔阻塞，最常见的病因。多由淋巴滤泡增生及粪石引起。细菌入侵。阑尾腔阻塞后，细菌繁殖。继续发展造成阑尾缺血、梗死。坏疽、穿孔等。阑尾形态异常及肠道功能障碍等。四、急性阑尾炎的分型按照临床病理分型可分为：1.急性单纯性阑尾炎。属于轻型阑尾炎或病变早期。此时症状较轻，及时治疗，预后较好。图2：急性单纯性阑尾炎的阑尾形态（切除后）2.急性化脓性阑尾炎。也称急性蜂窝织性阑尾炎，由单纯阑尾炎发展而来（图3）。阑尾周围腹腔有稀薄脓液(图3、图4)，有局限性腹膜炎，此时症状重，需及时手术治疗。图3：急性化脓性阑尾炎的阑尾形态（切除后）图4：急性化脓性阑尾炎的阑尾形态（切除前）3.坏疽性及穿孔性阑尾炎。属于重型，穿孔部位多位于尾部或尖端，阑尾坏死，暗紫色或黑色（如图5），阑尾有积脓，腹腔有脓液（如图）。如果未能及时手术切除，未能大网膜包裹，则感染扩散容易引起急性弥漫性腹膜炎。图5：阑尾坏疽性及穿孔（切除前）4.阑尾周围脓肿。阑尾炎化脓、坏疽及穿孔的过程进展缓慢，阑尾被大网膜缓慢包裹，形成阑尾周围脓肿（图6）。图6：阑尾周围脓肿抗感染治疗前（左）可见阑尾粪石及脓肿形成及治疗后三个月复查（右），脓肿完全消退另外还有几种特殊类型阑尾炎：新生儿急性阑尾炎。早期诊断较困难，发热和白细胞升高不明显，该类型的穿孔率高，死亡率高。小儿急性阑尾炎。病情发展快，穿孔率高，并发症和死亡率高。妊娠期急性阑尾炎。子宫增大，阑尾被推挤，使得症状体征均不典型，且大网膜不容易包裹阑尾，使炎症容易扩散容易引起急性弥漫性腹膜炎，使得妊娠阑尾炎难以诊断，容易危及母子生命。老年人急性阑尾炎。老年人疼痛迟钝，体征不明显而有时候阑尾的病理改变已经很重。五、阑尾炎的自然转归如果不经手术治疗，阑尾炎的自然转归包括：1.炎症局限化。化脓、坏疽、穿孔的阑尾被大网膜包裹，炎症局限，形成阑尾周围脓肿，需要大量抗生素或联合中药等治疗，治愈慢（如图6）。2.炎症扩散：阑尾炎症状重，进展快，若未能及时手术，又未能被大网膜包裹，炎症腹腔扩散形成弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克，危及生命！3.炎症消退。一部分急性阑尾炎经过药物治疗后炎症消退，大部分转化为慢性阑尾炎，易复发。六、阑尾炎的表现有哪些？1.腹痛。是最常见的症状。急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛（疼痛起源于上腹部，移向脐部，6-8小时后转移至右下腹），大多数情况会有这种转移性右下腹痛。也有少部分部分病人阑尾变异，如高位（肝下区）阑尾，可能疼痛部位较高，位于右上腹。不同类型的阑尾炎（详见前文第四部分）疼痛也有差异。2.胃肠道症状。包括厌食、恶心、呕吐、腹泻。盆腔位阑尾炎症刺激直肠膀胱引起排便、里急后重、尿频等症状。弥漫性腹膜炎时，出现肠麻痹、肠梗阻等腹胀、排气排便较少等症状。3.全身症状。早期乏力。炎症进一步发展出现发热（超38℃）、心率增快等脓毒血症的症状。阑尾坏疽穿孔时体温更高，可达39℃甚至40℃。进一步发展并发弥漫性腹膜炎时，可出现败血症、休克等表现。七、诊断阑尾炎应该做什么检查？1.医生一般会进行体格检查，即查体，阳性体征包括：右下腹（固定点）压痛，腹膜刺激征（反跳痛、肌紧张），右下腹肿块。不同部位的阑尾炎可能出现结肠充气试验（Rovsing征）、闭孔内肌试验（Obturator征）、腰大肌试验（Psoas）或经肛门直肠指检阳性。2.实验室检查，包括血常规或尿液监测等。急性阑尾炎常白细胞升高、中性粒细胞比例增加，感染指标包括C反应蛋白，降钙素原，白介素6升高等。闭经的育龄期女性，应该监测血尿HCG。血清淀粉酶和脂肪酶有助于排除急性胰腺炎。慢性阑尾炎可无明显的实验室检查异常。3.影像学检查。包括腹部CT、超声、消化道造影、腹平片等。不论是急性、慢性阑尾炎亦或是阑尾周围脓肿，腹部CT诊断敏感性或者提供的有效资料是优于超声的。慢性阑尾炎CT可发现阑尾粪石、管径不规则增粗、粘连等表现。同时，有利于鉴别部分阑尾肿瘤（阑尾肿瘤少见，常在阑尾炎术后病理中被诊断）。对于慢性阑尾炎的诊断，行钡灌肠消化道造影可以观察到阑尾变形、形态扭曲、边缘毛糙、分节状改变，单个或多个充盈缺损等征象，可确诊。4.腹腔镜检查。很多人以为腹腔镜单纯只是治疗方式的一种，其实这种认识是错误的。腹腔镜检查既是检查，也是治疗。可以直观观察阑尾情况(如图4、图5)，也有助于鉴别阑尾炎症状类似的其他疾病（对于难以鉴别诊断的阑尾炎，腹腔镜检查有显著优势），对明确诊断有决定性作用。明确诊断后，可行手术切除。参考文献：陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018.本文作者：深圳市人民医院普通外科（胃肠外科）吴晶晶出诊时间：每周日全天：胃肠外科门诊（留医部）每周四全天：普通外科、胃肠外科门诊（留医部）

你有解过“羊屎便”吗？在很多人的印象中，大便干结且呈粒状病理的“羊屎便”除了增加如厕的痛苦，对日常生活并没有造成多大的影响。殊不知，这是身体发出的信号，如果不加以重视，长此以往，可能会带来致命的后果。近日，32岁的陈姓男子因腹部疼痛不止，来到暨南大学附属第一医院急诊科就医，原本以为只是普通腹部疼痛，没想到经检查发现，“粪石”已导致阑尾坏疽穿孔，引发感染中毒性休克。“再晚来两个小时，人可能就没了”。胃肠外科一区/减重中心董志勇副主任医师会诊后，立即安排急诊手术，术中发现腹腔已大量积脓，全腹感染严重。01四年大便呈“羊子屎状”习以为常早在四年前，陈先生的大便就一直是干结且呈粒状，也就是我们所说的“羊屎便”，由于没有出现身体明显不适，他对此一直不以为然，习以为常。经了解，陈先生一向爱吃煎炸油腻的肉类，蔬菜水果几乎不碰；其二，饮水量非常少，每天平均不超过250ml，“不口渴是不会想起喝水的”；其三，运动少，吃完饭也一直保持“葛优瘫”，大大增加了食物的粘性；其四，习惯性熬夜，身体内环境紊乱。长期以来，陈先生这些不良的生活饮食习惯都是诱发“粪石”产生的“隐形杀手”。直到1月21日，陈先生脐周突然出现阵阵刺痛，后逐渐转移至右下腹，起初能自行缓解，2-3天后，右下腹疼痛加剧，全身冒冷汗，痛苦难忍，家人立即送他到暨南大学附属第一医院急诊科就诊。02腹腔感染蔓延引起感染中毒性休克经检查发现，陈先生阑尾腔被“粪石”堵住，“粪石”卡压局部缺血导致阑尾坏疽穿孔。而此时，陈先生因坏疽穿孔致使腹腔感染蔓延，高烧39.5℃，血压下降，脸色苍白，四肢湿冷，出现感染性休克。急诊科随即请董志勇副主任医师进行会诊，董志勇经过查体和相关检查的详细评估，指示“立即行急诊手术，不然会出现生命危险”。陈先生被送手术室，行”腹腔镜探查坏疽性阑尾切除手术+阑尾根部穿孔修补术+腹腔脓肿引流术”。医生在腹腔镜下发现，陈先生的肠道粘连非常严重，脓液有1000ml多，在吸脓液过程中粪臭味弥漫手术室。在清除脓液后，董志勇进行了腹腔粘连松解，顺利找到阑尾进行切除，对根部近回盲部穿孔处进行修补，放置引流管，手术顺利。术后第一天，陈先生精神状态良好，腹痛消失，已下床活动。饮食以流质饮食为主慢慢过渡，目前大便呈稀烂状，告别了“羊屎状”。暨南大学附属第一医院胃肠外科一区陈文辉医生解释道：现在稀烂便是由于此次感染和肠道刺激所致，流质饮食也有一定影响，之后会慢慢恢复至正常大便性状。03“粪石”不容小觑，预防是关键“粪石”是由不能或不易消化的食物残渣、谷壳、木渣、沙子、金属屑等异物积累变大形成，同时附带大量细菌。而阑尾是一个空心的器官，开口连接大肠，大肠里的粪石随着肠道蠕动便进入到阑尾腔里面，形成“阑尾粪石”。董志勇提醒，一般“粪石”没有堵住阑尾时，可能不会引起症状。但如果“粪石”完全堵住阑尾，就会引起阑尾水肿，缺血，发炎，坏死，导致穿孔。一旦阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克，就会危及生命。有习惯性便秘、长期消化不良、老年人、久坐办公室人群、胃肠功能差的的人群是“粪石”的高危群体。董志勇强调，肥胖的患者在减肥过程中经常容易出现便秘，所以减肥的朋友，应该在专业减重医生的指导下进行饮食调整，避免长期便秘引起粪石堵塞。本文仅作健康科普，不用于任何商业广告目的，且不提供诊疗建议，也不能替代医院的检查和治疗。如有相关疾病，请及时去正规医疗机构就诊，谨遵医嘱。

近期门诊就诊反复腹痛病人比较多，根据个人总计，年龄8-20岁的患者，出现阑尾炎的多，大多是按照胃肠炎治疗，口服抗生素或输抗生素后就缓解，饮食不当或腹部受凉后就会出现以肚脐为中心的反复疼痛不适；血常规检查未见异常，C反应蛋白升高，彩超未见异常。出现这种情况建议盆腔CT检查即可以明确是否是阑尾炎。近一月我接待的反复腹痛患者占据80%被CT确诊为梗阻性阑尾炎。阑尾炎确诊还是首选手术治疗。

导致阑尾发炎的主要原因是阑尾腔梗阻，梗阻的主要原因是阑尾粪石。诊断急性阑尾炎的金标准是阑尾的CT检查，因为在各种仪器检查中，CT检查最容易发现阑尾粪石与阑尾增粗、渗出。并不是所有的急性阑尾炎都能发现阑尾粪石。不伴有阑尾粪石的急性阑尾炎有可能采用非手术治疗控制或治愈。但是伴有粪石的话，就强烈推荐手术切除阑尾，这种阑尾炎保守治疗很难成功，即使侥幸保守治疗成功，近期复发率也很高。因为阑尾粪石很难自行排出。

肚脐上面疼痛主要是胃肠绞痛比较多见，首先要了解肚脐上面有哪些器官，肚脐上面属于中腹部，主要有胃和肠道，其它比如餐后剧烈运动、肠梗阻、输尿管结石、阑尾炎、胰腺炎也会出现肚脐周围牵涉疼，如果肚脐上面疼痛可以先观察，用毛巾热敷等对症处理，如果疼痛加重，就需要及时到医院就诊，明确诊断。

儿童阑尾炎的治疗方案主要有：一、保守输液抗感染支持治疗国外的最新文献报道，早期单纯阑尾炎保守抗生素治疗很有效，可以避免手术。但请注意，要早期，而且是单纯性阑尾炎，也就是意味着才开始发炎，不做手术是有条件的，不是一句话的事情，要多方位评估。二、手术（传统开腹或者腹腔镜）关于手术时机的选择没有明确的规定。小儿急性阑尾炎起病急骤、临床表现不典型、症状复杂、病情进展快，普遍的观点认为延迟手术会增加阑尾穿孔的风险，大多数的建议是尽快急诊手术。这里有穿孔的危险因素，可以学习一下，包括：腹痛持续≥48小时白细胞计数>18,000/μL（18x10^9/L）C反应蛋白升高影像学检查提示阑尾粪石影像学检查提示阑尾直径>1.1cm体征提示可能阑尾穿孔（肌卫和反跳痛）目前，儿童阑尾炎手术大多都可采用腹腔镜，如图所示，几个很小的切口，位置隐蔽、愈合快，不容易感染。究竟是否需要手术切除阑尾，什么时候切除，这个问题大家不要纠结，每个孩子都不一样，症状体征也不同，还是遵从看诊医生的意见，积极配合，相信每一位医生都会选择最优的方案，让孩子少受点苦，早点恢复。切阑尾，大家都普遍认为是个“小手术”，与心脏手术、开颅手术等复杂手术相比，确实简单，但这只是相对的，任何手术都有复杂的、特殊的情况，在医生眼中都需要认真、严谨的对待。即使阑尾切除术，同样有术后并发症，包括创口感染、腹盆腔脓肿、便秘、肠梗阻和残端阑尾炎等。所以这个“小”手术不容小觑，需要好好对待。一般情况下，绝大多数孩子术后恢复效果棒棒哒。