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郑志博主治医师 北京协和医院 胸外科 张先生前几天骑电动车不小心摔倒了，胸部撞到了车头，到医院检查发现右侧第三根肋骨骨折，当班医生告诉张伯，目前不用做手术，回家后用胸带固定，注意休息，不要剧烈运动。张先生对此有些困惑，骨折不做手术会好吗？肋骨骨折都不需要手术吗？ 在进入正题前我们先来了解一下人体肋骨。人体的肋骨肋骨是一种弧形小骨，左右胸壁各有十二根，一端连于躯干部脊椎骨的两侧，另一端连于胸部中央的胸骨上。左右胸壁各有十二根肋骨，共同构成胸廓，既可保护心脏、肺，又可加强呼吸的机能。正因为有了肋骨的存在，使得在其深面的心脏和肺免受损伤，形象地说肋骨是通过“牺牲自己来保护心肺”，所以受伤的往往都是它！什么是肋骨骨折？肋骨起到支撑胸廓以及保护胸廓内脏器的作用。因此，在受到胸部外伤时，肋骨最先受到冲击。肋骨骨折多由于直接或间接的暴力外伤导致肋骨的完整性和连续性中断的胸部损伤。年轻人以外伤最常见。老年人由于骨质疏松等原因，肋骨骨折的发病率较高。肋骨骨折有什么症状？肋骨骨折最主要的症状是局部疼痛，而且会随咳嗽、深呼吸或身体转动等活动而加重，有时患者可自己听到骨摩擦音，或感觉到骨摩擦感。由于疼痛和胸廓稳定性受破坏，还可会导致呼吸动度受限，出现呼吸浅快、不敢咳嗽咳痰，甚至造成肺实变或肺不张，这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。另外，还有警惕有无合并气胸、血胸等并发症的表现。 肋骨骨折该如何治疗？肋骨骨折的治疗主要以镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症为主。 保守治疗对于单处的闭合性肋骨骨折，由于骨折两端有上下肋骨和肋间肌支撑，很少发生错位及异常很少，多能自动愈合。故可采取镇痛、固定胸廓、预防感染等保守治疗。其中固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有多带条胸布固定或弹力胸带固定。手术治疗对于开放性骨折，应及早彻底清创治疗，清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。胸膜破损时按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。还要注意防治气胸、血胸、连枷胸等并发症。连枷胸常常病情危急，应立即纠正反常呼吸运动、抗休克、防治感染和处理合并损伤。对于合并气胸、血胸时可进行胸腔闭式引流。2023年07月19日
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辛志飞主治医师 河北省人民医院 胸外科 好，这还有一个肋骨骨折的啊，因为是这样，这个我们胸外科呢，呃，现在省级医院，呃，很少有这种外伤，胸外伤的病人来了，大部分在县级医院的都可以做做治疗了，并且效果呢也是非常好的。 呃，我们这一年呢，做这个肋骨骨折的，也相对来说，嗯，也比较少，那么不超过20例啊，但是对于您这个问题呢，还是可以，呃，给你一些参考意见，后肋骨十道啊，12类骨折，经保守治疗半年，上个月复查骨折线模糊，且于骨痂生成，但还痛，为什么是这样的，这个，呃，一般情况下，呃，我们这个肋骨骨折之后啊，三周呢，它就会逐渐形成骨尖了，另外呢，这个骨头呢，如果说错位不明显的话。 它是周围呢，会形成一些纤维性的包裹，这样的话相对来说稳定，一般到了三个月之后啊，基本上就长得，嗯，差不多了啊，您这个治疗了半年呢，我认为这个基本上已经稳定了，另外还痛是因为什么，因为这个疼痛啊，他主要还是因为肋骨骨折之后，它会损伤到肋间的神经。 啊，并且呢，在这个骨折的这个部位呢，它有可能会损伤到一些软组织，啊，并且呢，有可能如果说这个骨折端明显的错位之后呢，有可能会损伤到肺，损伤肺之后呢，这局部这一块就会产生一些炎症，可能会导致一些胸膜的粘连。2022年11月12日30
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赵金龙副主任医师 临沂市人民医院 胸外科 肋骨骨折（ribfractures）是胸部创伤中最常见的损伤，约占胸廓骨折的90%。既往以非手术治疗为主，但高达50%的患者，尤其是合并连枷胸者，会出现慢性疼痛或胸壁畸形，超过30%的人会遗留长期残疾，而且往往无法重返全职工作。现就“肋骨骨折治疗”中国专家共识进行解读。一、定义创伤性肋骨骨折：直接暴力或间接暴力作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲折断或暴力作用点以外的部位骨折端向外折断发生的肋骨骨折。多发肋骨骨折：2根或以上肋骨发生骨折。连枷胸：是指3根或以上相邻肋骨和（或）肋软骨发生2处及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外突出。二、肋骨骨折的特点(1)胸部骨折中肋骨骨折最常见，约占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有锁骨和肩胛骨保护，不易发生骨折。(3)第4肋至第7肋骨为真肋，长而薄，常易发生骨折。(4)第8肋至第10肋骨为假肋，肋前段为肋软骨形成肋弓与胸骨相连，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨为浮肋，弹性较大，不易骨折。三、肋骨骨折诊断(1)临床表现：局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到骨摩擦音，或感觉到骨摩擦感。(2)体格检查：单处骨折，骨折处有压痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时疼痛加剧，呼吸动度受限，呼吸浅快；多处骨折，常有胸壁下陷，合并连枷胸时有纵隔扑动；肋骨骨折常伴发气胸和血胸，叩击胸腔呈鼓音或/和浊音。(3)影像学检查：X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但对于肋软骨骨折，“青枝骨折”，骨折无错位，或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现。胸部CT能确定骨折的数目和位置，对于需要行肋骨手术的患者，术前常规行胸部CT检查，必要时CT三维重建（ⅡA级推荐）。四、肋骨骨折治疗肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。(1)保守治疗：治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。单纯闭合性肋骨骨折一般采用保守治疗，休息、止痛等对症处理，必要时胸带外固定，骨折多可自行愈合。(2)手术治疗：对于多根多处肋骨骨折、开放性肋骨骨折，肋骨骨折切开复位内固定术是常用的治疗方法。五、手术指征 推荐意见：（1）连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术（SSRF）治疗（ⅡA级推荐）。（2）非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑SSRF：①非连枷胸肋骨骨折≥3根，断端移位（ⅡB级推荐）；②非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者（Ⅲ级推荐）；③非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者（ⅡB级推荐）。（3）严重肺挫伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。（4）重型颅脑损伤不应被认为是SSRF的绝对禁忌证；应根据患者个体情况评估是否行SSRF（Ⅲ级推荐）。六、手术时机 推荐意见：（1）伤3d内行SSRF（ⅡB级推荐）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命损伤时，采取损害控制外科原则优先处理致命伤和初期复苏，条件允许再考虑行SSRF，即3-7d内手术为宜（ⅡB级推荐）。七、手术方式 推荐意见开放手术：（1）开放手术切口入路应根据肋骨骨折部位和胸壁解剖结构确定（ⅡB级推荐）；（2）尽可能采取胸壁肌肉保留技术（ⅡB级推荐）。微创手术：（1）建议开放SSRF术中辅助使用胸腔镜（Ⅲ级推荐）；（2）建议全胸腔镜下SSRF（Ⅲ级推荐）八、肋骨骨折手术固定部位选择 推荐意见：（1）肋骨骨折（非连枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB级推荐）；（2）肋骨骨折（连枷胸），建议固定多根多处肋骨骨折（Ⅲ级推荐）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建议手术，在特殊情况下，如明显移位、血管损伤、局部脏器损伤风险或局部难治性疼痛，可考虑行肋骨骨折固定术（Ⅲ级推荐）；（4）距横突2.5cm以内无明显移位的肋骨骨折不建议手术内固定（Ⅲ级推荐）；（5）肋软骨骨折可以通过固定到软骨或胸骨来修复（Ⅲ级推荐）。九、内固定方式及材料选择 推荐意见：（1）肋骨骨折可使用解剖钢板、爪形钢板进行固定（ⅡA级推荐）；（2）没有足够的证据建议SSRF中到底是双皮质固定还是单皮质固定（ⅡB级推荐）；（3）比起可吸收板，永久性钢板可以提供更优的强度和可靠性（Ⅲ级推荐）；（4）髓内肋骨夹板、肋骨钉可用于固定单纯性、非粉碎性骨折（Ⅲ级推荐）。十、肋骨骨折常见合并损伤的处理 推荐意见1肺损伤、血气胸（1）肋骨骨折并发血胸和（或）气胸（300ml）且有指征行肋骨骨折内固定术的患者，建议SSRF中常规行胸腔探查（ⅡA级推荐）；（2）明确胸腔脏器损伤需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ级推荐）；（3）SSRF时如果发现胸膜腔受损，则需安置胸腔闭式引流管（Ⅲ级推荐）。2骨缺损肋骨骨折间隙10mm时，采用钢板桥接，并考虑植骨（Ⅲ级推荐）。3胸壁肌肉损伤、缺损有明显胸壁肌肉损伤、缺损，存在肺疝出或肺疝出风险较大时，应考虑通过肋周固定来修补肌肉缺损。如果缺损不能修复，可用带蒂肌皮瓣和（或）补片、网片等修复胸壁缺损（ⅡA级推荐）。十一、肋骨骨折术后的一、二、三天注意事项1.早期下床活动：第一天早上即可摇高床头坐起，下午可在护士及家属的协助下下床活动。(快速康复理念：早期下床活动有助于预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动，促进肺康复，减轻疼痛及不适，促进引流液排出，以尽早拔除胸腔引流管。)2、饮食：无禁忌，可以吃普通饮食：稀饭、面条、馄饨、水饺、炒菜、瘦肉、馒头、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛时请用手按压刀口，同时咳嗽。(目的是促进肺复张，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：术后麻醉医生会安装镇痛泵；每日三次静滴的止痛药物；口服止痛药物；贴止痛贴(芬太尼透皮贴，需医生开方，家属交100元押金，保留原包装及药贴不丢失)。5、已经使用镇痛泵了，还需要使用其他的镇痛药物吗？手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质，包括前列腺素、细胞因子等，它们释放入血产生全身炎症反应，炎症介质还可以产生疼痛或痛觉增敏。镇痛泵中使用的主要是阿片类药物，给药剂量较小，有恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘等不良反应。围术期应该采取多种药物、方法的多模式镇痛，结合阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药等，在充分镇痛的同时，通过抑制交感活化剂炎症介质产生等，能较好地改善术后炎症反应。十二、身上有引流管时注意事项翻身及下床注意保护，不要打折牵拉；下床时引流瓶低于膝盖；病人及家属勿倒引流液。十三、出院后注意事项1、饮食：无禁忌，选择营养丰富、多样化饮食,以促进病人康复。2、术后需要一段时间的休养：可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好胸带，骨折一般2-4周就可以达到临床愈合。骨折完全愈合后，可逐渐加大活动量。根据体质情况恢复工作，避免重体力劳动及剧烈运动，避免外伤；术后半年内坚持进行术侧的肢体功能锻炼，每天坚持手术侧上肢的上举、外展及旋转锻炼；保持乐观开朗的情绪，定期复查。3、戒烟。4、伤口注意事项：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸带在拔管后24小时后可以取下绷带)(2)拆线及换药：请到当地医院或是正规的社区门诊3到5天换一次药，伤口拆线时间为拔管后10~14天。(我科不接待出院病人来病房换药及拆线，如果伤口出现化脓、裂开等特殊情况请至新区门诊部胸外科门诊或总院伤口造口门诊挂号复诊)5、出院1～3个月会出现的不适：(1)咳嗽，气短。(2)术后伤口会有疼痛感及麻木感，持续几个月到几年。6、用药指导：所有出院带药药物按说明书服用；高血压、糖尿病、重症肌无力的患者需要坚持按医嘱服药，并及时复查，调节药物用量。感谢胸外科刘淑云护士长为本文所做的贡献！如何才能找到赵金龙医生？门诊时间：每周周日 胸外科专家门诊门诊地点：临沂市人民医院北城新区医院（临沂市兰山区卧虎山路与武汉路交汇处）门诊楼一楼A1诊区2诊室。2022年07月14日1282
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 肋骨骨折约占全身损伤的 10%，而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部损伤后的死亡率与患者的年龄、肋骨骨折的数量密切相关，最高可以达到 35%。肺挫伤导致的低氧血症、疼痛导致的通气不足都会降低呼吸功能，从而引发肺炎和成人呼吸窘迫综合症，甚至造成死亡。切开复位内固定治疗肋骨骨折可以减少机械通气时间、肺炎和死亡发生率，具有良好疗效。 在一项创伤科、骨科和胸外科医生的调查中，80% 的医生认为对于某些肋骨骨折患者应选择切开复位内固定，但实际上只有 26% 的医生会真正实施这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的原因可能是由于医生缺少足够的专业知识，很难从公开发表的文献中了解这种手术的技巧与陷阱。 因此美国 George Washington 大学骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详细论述，但作者同时指出该论述并不能做为肋骨骨折的处理常规。 哪些患者需要进行切开复位内固定？ 大多数患者进行切开复位内固定治疗肋骨骨折的目的是控制疼痛和防治并发症，以助于咳嗽和深呼吸来避免进行机械通气。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进行切开复位内固定。 切开复位内固定的适应证一部分是为了处理合并严重连枷胸胸壁塌陷以及外伤性胸部损伤。这两种情况下，胸壁的结构完整性受到破坏，手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性及防治并发症。 胸壁损伤控制疼痛的非手术方法 局部麻醉，包括采用持续性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管内导管注入局麻药物 氯胺酮注射 利多卡因注射（静脉注射、连续滴注） 非甾体消炎药 扑热息痛 肠外或场内阿片类药物 肋骨骨折切开复位内固定的禁忌证 禁忌证 药物无法缓解的疼痛 除了胸部损伤/疼痛等造成的呼吸衰竭 因为胸部不稳造成的呼吸衰竭 严重的肺挫伤 胸壁畸形合并可见移位的肋骨骨折 合并严重损伤需要气管插管（如颅脑损伤） 因为胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而无法耐受或者通过手术获益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 影像学检查和骨折的定位 普通的 X 线检查在确诊肋骨骨折时不具备足够的灵敏度。2 维 CT 检查可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察。一些医疗中心使用了胸部 3 维 CT 来评估肋骨骨折的性质与位置。有一项研究比较了 2 维 CT 和 3 维 CT 诊断肋骨骨折的效果，结果发现 2 维 CT 在确诊识别是否存在肋骨骨折方面具有优势，而 3 维 CT 则可能在术前计划时比较有帮助。 要点：根据 CT 影像对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的体位可能与进行 CT 检查时不同。因此将肩胛骨作为参考标志物就需要特别注意。当患者卧位或者俯卧位进行手术时需要外展上肢，肩胛骨会有一定程度的旋转，肩胛骨边缘与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变化。 但是由于肋骨存在弧度无法通过直线进行评估，因此对于侧方或者前方肋骨的定位就比较困难。可以采用胸骨作为更好的固定点来评估判断 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的话，对胸壁进行手部触诊了解稳定性或者捻发音作为准确判断手术切口的有效方法。胸腔镜可以用于评估骨折部位和清除血胸的方法，在进行手术切口设计时也会很有帮助。 患者体位和骨折暴露 患者卧位可以更方便医生处理侧方和后方的肋骨骨折。 要点：对于双侧连枷胸和胸廓极度不稳定的患者，先从前方入路在损伤较轻的患侧进行钢板固定提高稳定会比较好。然后再将患者翻转进行对侧手术，采用联合前方 / 后方入路来处理更为严重的损伤。 如果有可能的话，应使用肌肉游离技术来减少术后疼痛和改善术后康复。自动牵开器对于暴露骨折非常有帮助。也可以使用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以暴露第 3、第 4 肋骨。 要点：一个水平切口可以暴露修复 3~4 根肋骨。大的切开和皮瓣可以显露更多的肋骨，但是广泛的剥离会形成血肿，术后需要进行引流，存在增加手术部位感染风险的可能。假如骨折线位于同一水平，在固定超过 4 根以上肋骨骨折时，垂直切口可能更为实用。但是由于需要为骨折的钢板固定提供位置，该切口也存在较高的血肿发生率。 要点：对于连枷胸的患者，如果骨折部位相互距离很远（例如一个位于侧方一个位于后方），采用 2 个独立的切口要比一个长的切口和皮瓣损伤小。 解剖学上的考虑 肋骨和长骨在许多方面存在不同，因此它的手术治疗也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮质很薄，只有 0.5~1.5 mm 厚。 要点：肋骨的皮质较薄，因此无法使用螺钉作为杠杆来进行骨折复位。必须使用持骨钳、直角钳或者外科医生的手指进行直接复位。对肋骨皮质过度牵引会造成新的骨折或者皮质劈裂。 要点：虽然肋骨皮质较薄，但是也可以使用锁定螺钉双皮质固定钢板。当钢板放在肋骨前方时，可以使用双皮质螺钉固定。而采用 U 型钢板的一个潜在好处就是螺钉可以从前向后或者从后向前进行固定（图 a 和 b）。虽然并没有研究对这两种钢板系统进行比较。但是 U 型钢板可能更为稳定和牢固，尤其是对于那些骨质疏松的患者。 图 a?注意在骨折的两端各有 3 枚螺钉进行固定。b?骨折两端各有 2 枚螺钉进行固定。 要点：对骨膜的剥离应尽可能的小，以减少骨骼血供的破坏。同时，需要对肋骨进行充分的显露来进行骨质复位和置入螺钉。钢板跨越的空间其本身并不需要将所有的软组织进行清理。 肋骨的另外一个特点就是每根肋骨的曲率与角度都随着其长度发生变化。肋骨的后外侧弯曲度较大，而插入肋软骨的部位相对较直。 要点：需要将钢板塑形以便与肋骨或者骨折部位相贴服。有些钢板的边缘比较特殊，有些钢板边缘则是平的，但无论选用哪种钢板，最重要的是钢板边缘要与肋骨平齐。 大多数的肋骨骨折发生在肋骨的外侧腋中线附近。 要点：在腋中线区域进行解剖时需要特别小心不要损伤胸长神经或者胸外侧动脉。 要点：由于背部和脊柱附近的肌肉阻挡，位置比较偏后的肋骨骨折相对难以显露。不应切开竖脊肌而应将其牵开。在脊柱附近不建议使用尖锐的牵开器，盲视下插入牵开器有可能损伤脊髓。骨折线非常靠前位于锁骨中线区域的肋骨骨折非常少见，它的手术治疗也比较困难，有时需要将钢板内侧固定到胸骨。 每根肋骨下方均有伴行的肋间神经血管束。 要点：在使用复位钳进行骨折复位时，不能跨过肋骨的上 / 下方进行钳夹。相反，可以在肋骨的中央部位进行钳夹。 胸壁的稳定性大部分是由第 4~9 肋骨来维持。对这些肋骨进行固定就可以最大程度的缓解疼痛和改善肺功能。 要点：对第 1~2 肋骨进行显露需要在肩胛骨下方进行解剖，这一部位的肋骨骨折由于存在较为厚重的肌肉并不会影响功能所以并不是必须进行处理的骨折。同样道理，对于第 10~12 肋骨的手术固定也很少能够改善疼痛评分提高肺功能。 肋骨的骨痂可以存在细小缝隙，虽然理想状态下骨折块应进行复位，骨痂紧密相连。 要点：有时很难对肋骨骨折进行完美的解剖复位。当前方钢板跨过骨折线放置妥当后，骨折端有可能存在一点间隙。对于这些骨折间隙可以使用骨移植。 骨折复位与稳定 肋骨骨折的手术治疗从定位开始，然后是复位和以适当型号的钢板 / 螺钉系统进行固定。 要点：肋骨骨折手术治疗的一个关键优势是它不需要进入胸腔。这显著降低了并发症和术后疼痛的发生率。手术时不需要损伤胸膜，但是原始损伤或者骨折端可能会有少量的胸膜破裂。如果进行胸膜切开，则应采用最小的损伤已减少术后疼痛。此外，胸膜切开手术的大小与规模应根据肋骨骨折固定手术完成后是否留置胸腔引流管来决定。 术后护理 是否常规使用胸腔引流管还存在争议。并没有研究来推荐常规预防性使用胸腔引流管。当使用胸腔引流管时，需要在术后 48 小时内拔除。采用长效药物肋神经阻滞以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管内麻醉）可以减少术后疼痛，进一步的增加早期气管拔管的可能。 要点：如果放置了胸腔引流管，则需要经过和钢板固定不同的单独切口以减少感染的风险。 术后只需要给与围手术期抗生素治疗即可。没有必要进行长期持续的抗生素治疗，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情况下。 总结 大量的研究显示对于严重胸壁损伤的患者，进行肋骨骨折切开复位内固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和减少住院时间。但是，只有通过选择合适的患者、熟练掌握手术技巧才能降低手术并发症发生率取得良好疗效。采用标准的治疗流程和手术策略可以大大降低并发症发生风险提高手术疗效。2022年01月04日767
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 前言 肋骨骨折是钝性外伤后最常见的并发症，在创伤患者中约占10%。美国每年有超350000名患者遭受肋骨损伤。尽管SSRF应用率较以往大大提升，但据国家创伤数据库(NTDB)最近数据显示，仅不到1%的连枷胸患者接受过SSRF。下面是由业界专家联合敲定的共识旨在为肋骨骨折的外科治疗提供清晰、现代、分级的建议。 手术适应症 1.所有连枷胸患者均应考虑SSRF。(2b级，B级) 2.多处严重(双皮质)移位骨折的患者应考虑SSRF。(4级，C级) 3.无论影像学骨折类型如何，早期合理保守治疗失败的患者应考虑采用SSRF。(5级，D级) 4.肺挫伤不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对肺挫伤患者进行个性化SSRF评估。(5级，D级) 5.创伤性脑损伤（TBI）不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对TBI患者进行个性化SSRF评估。(5级，D级) 几项评估连枷胸患者预后的研究表明，SSRF对急性连枷性肋骨骨折人群有显著益处。有研究发现，连枷胸患者接受SSRF治疗后有助于减轻疼痛，缩短机械通气时间，降低肺炎发病率，缩短ICU和住院时间，甚至降低死亡率。虽然SSRF的传统禁忌症包括肺挫伤和严重创伤性脑损伤(TBI)。但应针对患者进行个性化SSRF评估后再做决定。 SSRF手术时机 SSRF应在伤后72小时内完成。手术指南认为：SSRF在伤后72小时内更易操作。随着时间的推移，一旦炎症和愈伤组织形成开始或骨折进一步移位，骨折复位就会变得更困难。 不能早期行SSRF的情况包括：血液动力学不稳定、其他高优先级损伤和部分尝试性非手术治疗。如脊柱损伤患者（因为SSRF术式体位要求，肋椎韧带的运动和患者的体位可能会加重脊柱损伤，SSRF通常应该推迟到脊柱稳定术后）。 术前规划 01 术前影像 患者SSRF术前应接受胸部CT检查。胸部CT能为肋骨骨折的数目、位置、移位和手术计划提供了有价值的信息。支持常规使用胸部CT来评估胸壁创伤患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降级为创伤患者的初筛工具，其对骨折特征和胸腔内病理的敏感性较低，单纯平片评估可能增加漏诊率和死亡率。没有充分的证据支持常规使用肋骨三维重建。 02 预防感染 建议拟行SSRF手术的患者预防性使用头孢唑啉，并结合手术时长在术中适当重新给药。万古霉素或克林霉素可用于青霉素过敏患者。万古霉素应作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植风险患者的预防用药。对SSRF、心脏装置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修复等手术，术前抗生素预防感染为A级建议。具体使用何种抗生素尚无定论。其中头孢唑啉术前给药已被证实可显著减少术后感染并发症，包括手术部位感染、脏器感染、败血症和死亡。 预防性抗生素给药时机：a.预防性抗生素给药应在切皮后60分钟内进行。b.输液可较快的抗生素如头孢唑啉可在切皮后30分钟内给药。当手术超过药物的两个半衰期时（并应从首次给药开始计时），应在术中再次给药。c.对于青霉素过敏的患者，由于万古霉素输注时间较长，应在切皮前120分钟开始给药。 03 静脉血栓栓塞预防 支持使用低分子肝素(LMWH)来降低创伤患者的VTE风险。 a.在接受SSRF手术的患者中，LMWH（低分子肝素）的围手术期VTE预防应在放置硬膜外导管后延迟24小时。此外，硬膜外导管放置应在最后一次LMWH给药后至少10小时进行。 b.在接受SSRF手术的患者中，应在切皮后30分钟内进行LMWH 30毫克皮下注射的围术期VTE预防，并在住院期间每12小时进行一次VTE评估。 04 选择手术肋骨 肋骨骨折应该按顺序修复(5级，D级)。选择要修复的骨折需考虑包括肋骨数目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丢失的程度)。当前的肋骨内固定术式，需要在骨折线两侧有足够的肋骨长度（≥2.5cm）以牢固地固定螺钉确保足够的稳定性。 a.肋骨1、2、11和12的修复不会在胸壁稳定性或疼痛控制方面带来额外的益处。一般不选择内固定手术,仅特殊情况下，如明显移位、血管受累或局部顽固性疼痛，可考虑修复这些肋骨(5级，D级)。 b.横突2.5厘米范围内的骨折不建议修复(5级，D级)。 c.肋软骨2.5厘米以内的骨折可以通过固定在软骨或胸骨上来修复(5级，D级)。 手术方式 01 开放 切口位置应基于骨折类型。只要有可能，就应尽可能保护肌肉。切口位置选择的目标是：(1)提供足够的暴露；(2)最小化肌肉损伤(3)美容。根据骨折类型的切口可大致分为前部(腋前线前)、侧部(腋前线和腋后线之间)和后部(腋后线后)。仰卧位的患者，可通过乳房下皱襞的斜切口暴露前部骨折。侧卧位的患者可通过沿背阔肌前边缘开7-9厘米纵向切口来接近侧位骨折。由于靠近横突、肋骨成角和肩胛下位置，后部骨折通常是最难修复的。这些骨折可以在患者处于俯卧位并且同侧手臂支撑在相对于手术台降低大约8英寸的台上的情况下手术。 02 经皮肋骨内固定 没有足够的证据建议SSRF采用经皮穿刺途径。在过去的40年里，经皮SSRF已经从使用克氏针和髓内支架发展到现在的套管针，套管针是现代腹腔镜器械的衍生物。SSRF的经皮技术尚未直接与任何其他外科手术方法相比较，因此术式如何仍然是外科医生偏好的问题。 03 胸腔镜内固定 胸腔镜手术由于切口更小、改善了胸廓内结构的可视性、减少了术后疼痛和更快地恢复工作而彻底改变了胸外科的实践。胸腔镜检查可在开放式SSRF手术中作为辅助手段，以实现骨折序列的识别、残留血胸的排空和局部麻醉导管的放置等目标。与开放式SSRF相比，胸腔镜SSRF术在理论上具有多项优势，包括通过小切口从后向前宽视角观察3-10°肋骨，消除肩胛骨回缩，消除内皮层固定导致的可触及钢板，将胸膜内结构损伤降至最低，以及增加后骨折的边缘。 但是目前受现有技术的限制，无法实现充分的复位和固定。例如，大多数市场上可买到的板都是预先成型以模仿肋骨外皮层。此外，复位和固定工具都不是专门为胸腔镜手术设计的。总之，虽然胸腔镜SSRF提供了许多理论优势，但目前不能推荐。 固定方式 肋骨骨折可以用钢板或髓内支柱固定(5级，D级)。所有与结构强度、金属疲劳、钢板柔韧性和螺钉强度相关的研究都是在置于外皮层的系统上进行的。所有板的轮廓都位于外皮层，钢板应放置在肋骨的外皮层。 不可吸收板与可吸收板 与可吸收固定板相比，永久钢板具有更高的强度和可靠性。理论上，可吸收板的好处是它们最终会溶解在水和二氧化碳中，不会在患者体内留下异物。骨板的逐渐吸收也允许应力逐渐转移到肋骨骨折处，允许微运动和刺激新骨形成。然而，也有关于可吸收板硬件故障的报道。此外，目前市场上没有专门为肋骨设计的可吸收假体。 胸腔引流 没有足够的证据推荐在SSRF期间常规使用胸腔镜评估胸膜腔。SSRF时血胸应作为手术的一部分，通过SSRF切口或胸腔镜术进行引流。如果在SSRF时发现胸膜腔被侵犯，应放置胸腔导管。如果胸膜腔保持闭合且没有血胸或气胸，可无需放置胸腔管。 闭合性创伤后残留血胸是继发脓胸的既定风险因素。在许多急性肋骨骨折病例中，胸膜腔已经在外伤时被侵犯，或者在骨折复位和固定过程中被侵犯。在SSRF时通过切口进行胸膜冲洗和引流的患者可以降低继发脓胸的发生率。 术后护理 a.镇痛：包括使用非麻醉性镇痛剂、肌肉松弛剂、局部麻醉和用枕头手工夹板固定。应尽可能减少麻醉剂。 b.排痰：包括鼓励深呼吸、咳嗽、雾化、激励性肺活量测定和间歇正压。 c.活动：应该鼓励接受过SSRF手术的病人尽早下床。 d.胸腔引流管的拔除应基于引流量低、无漏气和水封时CXR稳定的一般原则。术后1-2周随访，所有患者应在随访前复查CXR。 多发性骨折 对于多处骨折(连枷胸)的患者，应尽可能稳定两条骨折线。随着肋骨固定手术的成熟，关于哪些骨折和多少骨折应该被稳定的观点也有所不同。在连枷胸损伤的情况下，习惯上每根肋骨固定一处骨折，将连枷节段转化为“简单”肋骨骨折。尽管从呼吸机的角度来看，这似乎足以稳定胸壁，但仍存在连枷段非固定骨折进展问题。有一些证据表明，未固定的骨折线可以继续移动，导致显著的位移。 肌肉损伤的处理 当术中有明显的肺疝出或有较大的缺损，并担心将来肺疝出的风险增加时，应考虑在SSRF环境下手术治疗显著的肌肉损失或损伤。应尝试主要通过肋周固定来修复这些缺损。如果缺陷不能进行初步修复，则应使用网片。 肋间肌的损伤会导致疼痛和呼吸力学受损。当缺损较大时，有必要进行某种形式的修复，并预防可能出现肺疝。首先要考虑的是用可吸收缝线将相邻的肋骨进行肋周固定，以闭合或最小化肋间缺损。如果损伤大到无法初次闭合，应使用不可吸收的网片覆盖缺损。 断骨缺失 大于10毫米的裂缝不应仅使用钢板进行桥接。当肋骨长度缺失超过10毫米时，应考虑植骨。自体移植物和外购的非自体移植物对植骨手术同样有效。 解剖复位是骨科手术的基本原则，同样适用于SSRF。在SSRF时遇到游离的肋骨碎片应该返回到它们原来的解剖位置并固定到板上。一般来说，较小(< 10毫米)的间隙通常可以通过解剖复位来控制。如果以这种方式处理较大的间隙既有减小胸廓容积的风险，也有固定装置上过高的张力的风险。大的(> 10毫米)间隙不应用钢板“桥接”。美国食品和药物管理局明确禁止用钢板桥接大间隙。 慢性骨不连的治疗 a. 伤后3-6个月持续胸壁疼痛的患者，应怀疑有骨不连现象；这些患者应该接受进一步的胸部CT检查，即使最初的CXR表现正常。如果骨折显示出逐渐愈合的迹象，但在三个月内没有愈合，这被称为延迟愈合。“骨不连”，指在最初损伤后至少9个月骨愈合不良，3个月内无影像学进展。一般，5-10%的骨折会发展成慢性骨不连。 b.慢性骨不连的手术适应症：保守治疗方法难以治愈的持续性/致残性疼痛，并结合患者的期望。肋骨骨折慢性骨不连的外科修复应包括：直接暴露、假关节清创、畸形矫正、刚性钢板固定加压和髓管开放。 c.慢性骨不连发生的危险因素：吸烟、使用类固醇和/或非甾体抗炎药、酗酒、营养不良、糖尿病和维生素D缺乏等。 d.慢性骨不连的非手术治疗以物理治疗和止痛为主。出现症状的慢性骨不连的患者寻求症状的缓解和生活质量的改善。手术和病人咨询的决定应该考虑到这个目标。总之，手术修复或切除是目前唯一一种报道的持续缓解症状的方法，所有有症状的骨不连患者应考虑是否手术。 References [1] Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–6 discussion 1046–1047. [2] Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:462–8. [3] Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LP. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;36:407–15.2021年10月04日2187
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姚珂副主任医师 医生集团-重庆 线上诊疗科 胸部创伤是目前创伤致死的第二大病因，肋骨骨折是最常见的损伤，约占全部创伤的10％。根据创伤部位及严重程度，肋骨骨折可以从单根到多根，而双侧严重肋骨骨折对呼吸功能影响更明显，可出现胸痛、呼吸困难、肺炎甚至呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持，肋骨骨折的死亡率在2～20％。三根以上肋骨骨折且每根肋骨2个或以上部位骨折称之为连枷胸，连枷胸往往合并反常呼吸和严重肺挫伤，出现呼吸功能衰竭而需要呼吸机支持。肋骨骨折是严重创伤的标志，骨折数量越多死亡率越高。 肋骨骨折治疗的历史及争议 在过去的50年里，胸部创伤肋骨骨折大部分采用非手术治疗，但容易出现肺部感染、败血症等相关并发症，胸壁畸形以及慢性疼痛等症状。非手术治疗包括保持气道通畅、控制浮动胸壁、有效镇痛、限制性液体复苏、必要时采用正压呼吸机支持。连枷胸非手术治疗的患者肺炎发生率27～70％，死亡率在25～51％。随着科技和诊治手段的进步，特别是近年来开展的各种肋骨骨折内固定技术使连枷胸死亡率降低。可减少机械通气时间、降低呼吸机相关并发症、缩短住院时间。 肋骨骨折的影像学诊断 X线和CT是目前常用的肋骨骨折影像学方法，常规胸部正位X线检查，可初步判定患者的受伤情况，还可提供部分胸壁肋骨骨折的影像证据。胸部CT可以显示胸壁软组织、骨性胸壁、胸膜、肺组织及纵隔等情况。骨性胸廓CT三维成像不但可以提供清晰的骨折断端，而且能更好地显示胸廓骨性结构的完整性，为肋骨内固定提供有力的影像学支持。肋骨、肋软骨曲面断层CT成像可清晰显示X线或胸廓三维成像不能明确诊断的助骨、肋软骨骨折或单面骨皮质骨折，对肋骨、肋软骨骨折的定性诊断起到决定性作用，对骨折的愈合程度包括骨不连都有很好的诊断价值。 肋骨骨折内固定手术治疗的价值 目前多数研究对连枷胸肋骨内固定的价值达成共识：手术治疗可以消除胸壁反常呼吸运动，改善患者呼吸情况，减少呼吸机通气支持时间，从而减少肺部感染、败血症等呼吸机相关并发症，恢复胸壁稳定性，消除胸壁畸形、降低肋骨骨折不愈合或畸形愈合、慢性疼痛的症状，减少ICU治疗时间，减轻患者经济负担，尽快恢复正常生活和工作状态。 肋骨内固定手术指征 肋骨骨折的手术征：1、呼吸机依赖、有明显反常呼吸的连枷胸患者，没有严重的肺挫伤及颅脑外伤；2、肋骨骨折断端运动导致或加剧患者疼痛，镇痛治疗失败；3、胸壁塌陷、软化导致胸壁疝，肋骨骨折断端错位明显，限制肺复张或刺入肺脏；4、症状明显的肋骨骨折不连；5、开胸手术的其它指征。 肋骨骨折内固定常用的内固定物 肽合金锁定板：肋骨前置板皮质螺钉固定是一个标准的，经得起比较和时间考验的技术。动力加压接骨板和锁定螺钉设计是较新的没计创新，能稳定固定正常和骨质疏松的肋骨。 髓内固定装置：稳定性有待加强，适合应用于难以完全暴露的部位，如肩胛骨后方的肋骨骨折。克氏针的应用已逐渐减少。 Judet夹：是一种可弯曲塑形的，通过两侧边卷曲爪形结构，在骨折断端两侧环抱固定肋骨上、下缘的肽合金内固定物，可以桥接两个肋骨骨折断端。 镍钛记忆合金肋骨环抱器：是近年来应用于临床的一种内固定设备。是一种形状记忆合金，它能将自身的塑形在某一特定温度下自动恢复为原始形状。应用冰冻无菌盐水使环抱器处于可塑形状态，塑形完成后迅速固定到肋骨骨折断端，在人体体温下形态迅速恢复，从而牢固固定肋骨。 可吸收内固定装置：可吸收肋骨钉或肋骨板是由聚乳酸聚合物设计制成，已被成功应用于创伤性连枷胸及非创伤性开胸手术。这种材质的内固定物18～24个月后在体内转化为二氧化碳和水，不用二次手术取出。 手术时机 根据损害控制外科（DCS）理论，每个创伤患者的损伤部位和严重程度不同，手术时机应依据每个受伤患者的具体情况决定，即个体化治疗。目的在于恢复机体正常的生理状态、纠正低氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。 多学科协作，遵从快速康复外科理念在治疗在胸部创伤及多发肋骨骨折中至关重要，是今后发展的方向。2021年07月14日1529
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 转自上海市医学会胸外科分会科普文章 在全球范围内，创伤是第三大致死因素，每年因创伤死亡人数超过 400 万。创伤是一个重要的健康问题，是导致 40 岁以下青壮年死亡的最主要原因。我国每年因创伤死亡人数超过 40 万，其中以道路交通事故及坠落、跌倒为主要原因。胸部创伤占所有外伤致死率的25%，而肋骨骨折是胸部创伤中最为常见疾病。在美国，每年大约有50万患者因胸壁创伤就医，约3/5存在肋骨骨折；中国肋骨骨折保守估计在200万以上。肋骨骨折如处理不当，可能导致一系列的并发症，尤其是在老年病人，胸廓完整性破坏及疼痛原因，往往不能有效排痰，导致的肺部感染，是致命的重要因素。其治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括补液治疗、镇痛、以及对整个胸廓进行捆绑、胸壁外固定、牵引等方法，保守治疗下损伤较严重的肋骨骨折，断端可能进一步错位，导致胸壁畸形，肺通气容量减少，呼吸功能受损。由于骨折断端可活动，可能产生骨不连或畸形愈合等后遗症。神经受压者可能遗留长期的胸痛和胸部不适感，严重影响伤后的生活质量。手术方式治疗严重的肋骨骨折移位，特别是连枷胸，已经间断开展了50多年。随着人们对肋骨骨折病理生理认识的不断深入，治疗观念不断变化以及材料科学的突飞猛进，治疗方法上由最初的保守治疗逐步发展到现在积极的手术治疗。 因此，很有必要了解一下：肋骨骨折要不要手术？ 首先让我们从解剖学角度来了解肋骨的结构、作用：人类的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借关节、软骨、肌肉等连结而组成。他们组成的牢固而具有韧性的框架在保护胸腔及部分腹腔脏器的同时，还参与呼吸运动。其中肋骨参与了胸廓的每个部分的组成，所以肋骨的完整性也体现了胸廓的完整性。肋骨作为骨性胸廓的重要组成部分，在呼吸运动时肋骨在肋间肌的作用下产生一定方向的运动，从而使胸廓容积发生变化，产生胸腔内外气体压力阶差而实现呼吸运动，由此可见，胸廓的完整、稳定性对人体呼吸功能有重要的作用。当肋骨骨折情况足以破坏胸廓完整性及稳定性时，就会影响肺功能。人体左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下缘都有一根肋间神经，控制相应区域的运动和感觉。当肋骨骨折有错位，压迫肋间神经，会有不同程度的疼痛及区域感觉异常。 手术治疗目的是使骨折错位的肋骨达到解剖复位，稳定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，还能够避免骨折断端移位引起的肋间神经痛、血胸、气胸等并发症，胸廓容积和肺的顺应性得到恢复。通过对肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折导致胸廓的完整、稳定性破坏，肋骨错位明显压迫肋间神经导致疼痛，手术治疗可能会让病人获益，也就是说：理论上出现上述情况的肋骨骨折才是需要手术的。 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸，会导致严重的呼吸循环障碍。连枷胸是肋骨骨折特殊类型，其发生率在胸部钝性伤中占10%-15%，死亡率达16%-20%，手术固定浮动的胸壁，可以有效避免出现上述并发症，连枷胸的手术治疗效果已获得国内外大多数专家认可！但是，对于非连枷胸多发肋骨骨折手术指征，目前还没有让大多数专家认可的共识，尤其在国内，比较混乱，存在资源浪费、过度医疗，同时也使部分病人丧失了最佳的治疗措施及延误治疗情况。 通过对严重多发肋骨骨折病人的临床观察研究，与正常人对比，发现多发肋骨骨折会严重影响人体肺功能，明显降低肺功能各项指标（差异有明显统计学意义），随着肋骨骨折数的增加，对肺功能的影响、血气胸的发生及严重性越来越明显！肋骨骨折的位置、数量、断端错位程度与肺挫伤、血胸、气胸的严重程度及患者胸痛程度有明显的相关性。采用对照研究的方法，比较损伤程度大致相仿病人，手术治疗与保守治疗效果，发现手术治疗可以明显改善肺功能、减低急性期并发症发生率，和伤后疼痛情况，改善预后，尤其对于合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，大幅降低费用。国外也有大量相关研究证实，手术治疗多发肋骨骨折治疗是一种新的、积极的方法，可以使部分多发肋骨骨折病人明显受益。另外，我们对不同骨折数治疗效果进行科学的评估对比，发现：对于大多病人来说，保守治疗基本能达到治疗效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手术固定；结合对手术治疗多发肋骨骨折病人骨折情况、肺功能恢复情况、相关并发症及胸痛缓解等情况的相关性分析，我们制定了肋骨骨折手术固定适应症： 1.梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者； 2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形； 3.多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）； 4.肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者； 5.单纯肋骨骨折达5根（含）以上，仅1-2个断端错位，疼痛明显，保守治疗不能缓解，可以建议手术； 6.特殊类型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但错位严重，断端损伤或有损伤重要血管、脏器危险，宜手术治疗。 常规肋骨骨折手术往往采用传统切口，切口大，胸壁肌肉离断、神经、血管损伤较为严重，往往导致上肢、肩背部功能受限，长期疼痛、感觉异常等，是很多医生和患者不愿接受手术治疗的重要因素！微创手术是当今趋势，近几年，我们通过改进手术器械和方法，通过CT三维重建、术中B超等方法精准定位，采取5-7cm小切口，根据胸壁肌肉的解剖间隙，在尽量不或者少切断肌肉的情况下，部分在胸腔镜辅助下，成功进行了多根严重错位肋骨骨折的手术固定，大大减少了手术创伤。 肋骨固定材料，按固定方式大致分为髓内固定和髓外固定两大类，按材料性质分为金属材料和可吸收材料。常见的固定器械有金属接骨板（包括各种钛板，特殊固定器），钛镍合金记忆环抱器等，各有优缺点。 另外需要特别说明：手术不必固定所有骨折的肋骨，只需将所谓的支柱肋骨即可能影响胸壁稳定的骨折予以复位固定即可，如果固定过多，反而增加手术创伤及费用，引起术后胸壁的僵硬和活动受限。2021年07月04日1310
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古卫权主任医师 佛山市第一人民医院 胸外科 专家简介：古卫权，佛山市第一人民医院胸外科主任，主任医师，擅长胸腔、食管、肺、纵隔等普胸外科疾病的诊治以及胸外伤的救治，特别对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的诊治以及自发性气胸、重症肌无力、胸廓畸形、胸腔积液、多汗症等的诊治具有丰富的临床经验；熟练掌握各种肺、食管、纵隔、胸壁等普胸外科手术，尤其是电视胸腔镜手术、电视纵隔镜手术和乳腔镜手术等微创手术，具有丰富的临床经验。说到骨折大家第一时间想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科吗？其实，肋骨骨折应该到胸外科！肋骨是人体数量最多的骨头，左右胸壁各有十二根，起到支撑胸廓以及保护胸廓内脏器的作用。因此，在受到胸部外伤时，肋骨最先受到冲击。来自顺德的刘伯，两周前不小心摔了一跤，出现右侧胸痛，气短、胸闷，不能行走，也不能平躺睡觉，更不敢咳嗽。在当地医院保守治疗几天后，病情并没有好转，且进一步加重，别说起床，甚至连翻身都非常困难。为求进一步诊治，在朋友帮助下，刘伯转入佛山市第一人民医院胸外科求医，入院检查，患者右胸部有约10×5cm瘀斑，稍肿胀，压痛明显。CT检查提示右侧肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多处骨折，而且合并了血胸、肺挫伤。古卫权主任与团队详细讨论，认为患者病情十分严重，保守治疗难以缓解病情及康复，决定尽快行手术治疗。经过充分的术前准备，古主任在全麻下为刘伯进行了右侧肋骨骨折切开复位内固定术，并在胸腔镜直视下清除了大量的胸腔内积血。术后第2天，刘伯就可以自行起床了。复查胸部CT显示，错位的肋骨都得到了完美的复位固定，胸腔积液也基本全部消失。进过积极抗感染治疗，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？据古卫权主任介绍，肋骨骨折是指由于直接或间接的暴力外伤，导致肋骨的完整性和连续性中断的胸部损伤。老年人发病率较高。疼痛是典型症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并发症。若胸膜穿破则会出现气胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困难。受伤的胸壁局部有时肿胀，按之有压痛。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，影像学检查有助于确诊。2、什么是连枷胸？多根多处肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷；呼气时软化区的胸壁向外鼓出，这类胸廓又称连枷胸。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔随呼吸而左右来回摆动，影响静脉血液回流，造成循环功能紊乱。3、如何治疗？一般情况下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果单纯出现了骨裂，骨折错位不明显，没有对周围的软组织尤其是肺造成损伤，通过保守治疗如卧床休息、补液、镇痛、绑胸带临时固定，一般可以自愈。连枷胸患者出现明显呼吸困难，应及时气管插管进行机械通气。存在血胸、气胸的患者，应及早进行胸腔闭式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好几根，已经完全错位的、多发的肋骨骨折是不能够自愈的，因为完全错位的肋骨骨折其断端是无法相对生长的，放任不管只会更加严重，需要手术治疗。手术治疗目的是使骨折错位的肋骨达到解剖复位，稳定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，还能够避免骨折断端移位引起的肋间神经痛、血胸、气胸等并发症。肋骨骨折手术方式主要与使用的固定材料有关，钛合金锁定钢板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效减少软组织的剥离，缩短手术时间；髓内固定装置适用于手术难以显露的位置，如肩胛骨内侧的肋骨骨折等。最后，专家提醒，平时生活中应该尽量避免骨折意外的发生，如果出现了肋骨骨折的症状，必须及时到正规医院就诊，以免耽误病情。肋骨骨折通过保守或手术治疗可以治愈，通常在2～3个月可以愈合。2021年01月27日1459
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 手术适应症 1.所有连枷胸患者均应考虑内固定器（SSRF）。 2.多处严重(双皮质)移位骨折的患者应考虑SSRF。 3.无论影像学骨折类型如何，早期合理保守治疗失败的患者应考虑采用SSRF。( 4.肺挫伤不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对肺挫伤患者进行个性化SSRF评估。 5.创伤性脑损伤（TBI）不应被视为SSRF的绝对禁忌症；应针对TBI患者进行个性化SSRF评估。 几项评估连枷胸患者预后的研究表明，SSRF对急性连枷性肋骨骨折人群有显著益处。有研究发现，连枷胸患者接受SSRF治疗后有助于减轻疼痛，缩短机械通气时间，降低肺炎发病率，缩短ICU和住院时间，甚至降低死亡率。虽然SSRF的传统禁忌症包括肺挫伤和严重创伤性脑损伤(TBI)。但应针对患者进行个性化SSRF评估后再做决定。 SSRF手术时机 SSRF应在伤后72小时内完成。手术指南认为：SSRF在伤后72小时内更易操作。随着时间的推移，一旦炎症和愈伤组织形成开始或骨折进一步移位，骨折复位就会变得更困难。 不能早期行SSRF的情况包括：血液动力学不稳定、其他高优先级损伤和部分尝试性非手术治疗。如脊柱损伤患者（因为SSRF术式体位要求，肋椎韧带的运动和患者的体位可能会加重脊柱损伤，SSRF通常应该推迟到脊柱稳定术后）。 术前准备 1、术前影像：患者SSRF术前应接受胸部CT检查。胸部CT能为肋骨骨折的数目、位置、移位和手术计划提供了有价值的信息。支持常规使用胸部CT来评估胸壁创伤患者的肋骨骨折程度。胸部平片(CXR)已被降级为创伤患者的初筛工具，其对骨折特征和胸腔内病理的敏感性较低，单纯平片评估可能增加漏诊率和死亡率。没有充分的证据支持常规使用肋骨三维重建。 2、预防感染：建议拟行SSRF手术的患者预防性使用头孢唑啉，并结合手术时长在术中适当重新给药。万古霉素或克林霉素可用于青霉素过敏患者。万古霉素应作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植风险患者的预防用药。对SSRF、心脏装置植入、脊柱器械和股骨近端骨折修复等手术，术前抗生素预防感染为A级建议。其中头孢唑啉术前给药已被证实可显著减少术后感染并发症，包括手术部位感染、脏器感染、败血症和死亡。 预防性抗生素给药时机：a.预防性抗生素给药应在切皮后60分钟内进行。b.输液可较快的抗生素如头孢唑啉可在切皮后30分钟内给药。当手术超过药物的两个半衰期时（并应从首次给药开始计时），应在术中再次给药。c.对于青霉素过敏的患者，由于万古霉素输注时间较长，应在切皮前120分钟开始给药。 3、静脉血栓栓塞预防 支持使用低分子肝素(LMWH)来降低创伤患者的VTE风险。 a.在接受SSRF手术的患者中，LMWH（低分子肝素）的围手术期VTE预防应在放置硬膜外导管后延迟24小时。此外，硬膜外导管放置应在最后一次LMWH给药后至少10小时进行。 b.在接受SSRF手术的患者中，应在切皮后30分钟内进行LMWH 30毫克皮下注射的围术期VTE预防，并在住院期间每12小时进行一次VTE评估。 4、选择手术肋骨 肋骨骨折应该按顺序修复。选择要修复的骨折需考虑包括肋骨数目、骨折在肋骨上的位置，以及骨折本身的特征(即移位、成角和骨丢失的程度)。当前的肋骨内固定术式，需要在骨折线两侧有足够的肋骨长度（≥2.5cm）以牢固地固定螺钉确保足够的稳定性。a.肋骨1、2、11和12的修复不会在胸壁稳定性或疼痛控制方面带来额外的益处。一般不选择内固定手术,仅特殊情况下，如明显移位、血管受累或局部顽固性疼痛，可考虑修复这些肋骨。b.横突2.5厘米范围内的骨折不建议修复。c.肋软骨2.5厘米以内的骨折可以通过固定在软骨或胸骨上来修复。 其他并发症处理原则： 1、多发性骨折：对于多处骨折(连枷胸)的患者，应尽可能稳定两条骨折线。随着肋骨固定手术的成熟，关于哪些骨折和多少骨折应该被稳定的观点也有所不同。在连枷胸损伤的情况下，习惯上每根肋骨固定一处骨折，将连枷节段转化为“简单”肋骨骨折。 2、肌肉损伤的处理：当术中有明显的肺疝出或有较大的缺损，并担心将来肺疝出的风险增加时，应考虑在SSRF环境下手术治疗显著的肌肉损失或损伤。应尝试主要通过肋周固定来修复这些缺损。如果缺陷不能进行初步修复，则应使用网片。首先要考虑的是用可吸收缝线将相邻的肋骨进行肋周固定，以闭合或最小化肋间缺损。如果损伤大到无法初次闭合，应使用不可吸收的网片覆盖缺损。 3、断骨缺失：大于10毫米的裂缝不应仅使用钢板进行桥接。当肋骨长度缺失超过10毫米时，应考虑植骨。自体移植物和外购的非自体移植物对植骨手术同样有效。在SSRF时遇到游离的肋骨碎片应该返回到它们原来的解剖位置并固定到板上。一般来说，较小(< 10毫米)的间隙通常可以通过解剖复位来控制。大的(> 10毫米)间隙不应用钢板“桥接”。美国食品和药物管理局明确禁止用钢板桥接大间隙。2020年09月08日3807
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