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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 那我们来看一下啊，这个是我们手术之后17天的情况，我们可以看到呢，它是通过这个双眼皮的这个延长切口做的，那现在呢，我们还是能看出来，它有一个这个有一个切口，那随着时间的恢复嘛，它慢慢的就会变得不明显，呃，不仔细看的话会看不出来，但是它这个需要一个过程，不是说我们今天开完刀第二天就看不出来了啊，那不至于，然后看一下双眼的情况，我们的视力是跟术前是一样的，现在往上看。 往下看，往左看，往右看，双眼的这个运动头外观基本上也是良好的，我们这个手术呢，也是通过开框，也就是把这个外侧的骨头先去掉一块，然后我们空间变大了以后，把肿瘤完整的摘出来，然后再把这个骨头放回去，那这个过程呢，我们是通过皮肤表面是看不出来的，我们来再听患者讲讲他现在的一个感受，现在就是做完手术之后，其实第二天已经照镜子，眼睛都已经很明显的看到不突出了，然后现在恢复有半个多月了，现在是没什么感觉，一切感觉都正常的，因为我们良性肿瘤的话啊，后续也要进行一个定期的复查，我们会打电话过去关心一下患者，就是恢复的怎么样了，然后就基本上是这样一个离线肿瘤的治疗过程，希望能给大家一些参考。01月27日
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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 泪腺炎性病变和肿瘤都会造成泪腺增大，并且炎性病变所占比例更多。它们共同特点是泪腺增大，继而造成眼球突出移位，在CT和磁共振上也都表现为泪腺区的占位。至于具体是哪种疾病，还需要结合病史、检查等综合分析，治疗和预后也不尽相同。以下是这些疾病的具体表现和治疗方式。一、泪腺炎性疾病1.特发性泪腺炎是特发性眼眶炎症最常见的类型，50岁左右人群高发，大约有20%的患者双眼发病。由于泪腺腺泡和导管被破坏，50%的患者有干眼。另外20%的患者有颞上方巩膜炎。大剂量激素治疗有效，但减量或停药后约50%会复发。手术切除泪腺肿块对于80%的特发性泪腺炎患者有效，治愈率74%，复发率8%。2.IgG4相关性泪腺炎IgG4是一种免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病，可累及全身多个器官和系统。显著升高的血清IgG4水平和肿块样病灶是最常见的临床表现。IgG4相关性泪腺炎表现为无痛性泪腺肿大，50-93%双侧发病，但仅8%伴干眼。IgG4相关性眼病存在患淋巴瘤的风险。口服激素反应良好，但半数患者在减量或停药过程中复发。复发或严重患者可联合甲氨蝶呤、利妥昔单抗和放疗。3.干燥综合征为自身免疫病，累及泪腺和唾液腺，导致腺泡萎缩和纤维化。干燥性角结膜炎是最重要的诊断依据。57%的患者表现为双侧慢性、无痛性泪腺肿大，伴眼睑红肿。64%患者具有干眼症。自身抗体抗SSA和抗SSB为其血清学特点。首选皮质类固醇激素治疗，效果不佳者建议放疗。4.结节病是全身疾病，以非干酪样肉芽肿为主要特征。好发于30~50岁人群，女性多见。36%的患者表现为双侧无痛性泪腺肿大，19%患者具有干眼。此外，55%的泪腺结节病患者具有肺门淋巴结病变，眼部病变还包括葡萄膜样。81%的泪腺结节病患者血管紧张素转换酶（ACE）阳性。对口服皮质类固醇激素高度敏感。甲氨蝶呤可用于慢性和顽固性病例。5.肉芽肿性多血管炎又叫做韦格纳肉芽肿，是一种坏死性肉芽肿性炎。泪腺肿块常为双侧，对应眼睑皮肤呈黄色瘤样病变，称为“黄色眼睑征”。眼眶肉芽肿性多血管炎会严重破坏眼眶软组织和骨质，导致眼球内陷、运动障碍和疼痛、视力下降甚至失明，危及生命。治疗可使用皮质类固醇激素、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等。6.嗜酸性肉芽肿性多血管炎又称作Churg-Strauss综合征。特点是病变的泪腺本身以及血嗜酸性粒细胞增多。除泪腺增大外，其他症状包括哮喘、鼻窦异常、肺部浸润、神经病变等。可分为过敏期、嗜酸性粒细胞期和血管炎期。一线治疗为皮质类固醇激素。二线方案为环磷酰胺和硫唑嘌呤。利妥昔单抗对顽固性病例有效。二、泪腺肿瘤（一）泪腺上皮性肿瘤1.良性：最多见的多形性腺瘤，又叫良性混合瘤。8~80岁均可发病，平均发病年龄40岁。良性混合瘤存在恶变可能。2.恶性：最常见的是腺样囊性癌，40多岁和青少年都是发病高峰。其他还有：恶性混合瘤（癌在多形性腺瘤中）、黏液表皮样癌、腺癌、透明细胞癌等。无论良、恶性上皮性肿瘤均以手术完整切除为主，其中恶性以及破碎的良性肿瘤，术后行辅助放疗以减少复发。（二）泪腺非上皮性肿瘤1.良性：淋巴上皮增生性疾病。2.恶性：淋巴瘤，最常见的是MALT淋巴瘤，其次是滤泡性淋巴瘤，其他如套细胞淋巴瘤、浆细胞性淋巴瘤少见。10~15%的原发性眼眶淋巴瘤是双眼受累。怀疑非上皮性肿瘤时应进行开放性活检，确诊后进行系统性检查，明确全身病灶情况，根据分期分级选择放化疗。2022年03月23日1264
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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 泪腺位于眼眶外上方泪腺窝内，是各种良性和恶性病变的好发位置，约占眼眶占位性病变的10%。泪腺肿瘤包括上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤两大类。虽然泪腺肿瘤临床症状和体征相似，但生物学行为截然不同，治疗和预后也存在差异。影像学检查（CT、MRI）可明确肿瘤的部位、形态、内部结构以及其他特征性改变，是临床鉴别诊断和治疗的基础。1.泪腺上皮性肿瘤泪腺上皮性肿瘤是来源于泪腺上皮的肿瘤，占泪腺肿瘤的20%~50%，其中55%为良性，45%为恶性。良性泪腺上皮性肿瘤以泪腺多形性腺瘤最常见，恶性者主要为腺样囊性癌、多形性腺癌及腺癌，其中以腺样囊性癌最多见。泪腺上皮性肿瘤无论良、恶性，均以手术治疗为主，恶性者术后需进行放疗。2.泪腺非上皮性肿瘤泪腺非上皮性肿瘤有良性淋巴上皮增生和恶性淋巴瘤，后者包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。确诊为泪腺非上皮性肿瘤的患者需进行系统性检查，明确全身病灶情况，根据分期分级选择放化疗。2022年03月21日579
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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 这位患者的故事圆满告一段落，我们来看一下泪腺肿瘤的相关知识。泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，是分泌眼泪的腺体。 发生于泪腺的肿瘤有良性也有恶性，多形性腺瘤和腺样囊性癌分别是最常见的泪腺良、恶性肿瘤。泪腺肿瘤好发于成年人，表现为单眼、渐进性眼球突出和眼球向鼻下方移位。 随着肿瘤生长，在眼眶外上方可以摸到质地坚韧、不可推动的肿块，在长大会引起上睑下垂、眼球运动障碍和视力下降。 泪腺良性肿瘤病程长，而恶性肿瘤病程短，发病快，若治疗不及时，可向周围组织侵犯和远处转移，患者会伴有疼痛。如果怀疑泪腺肿瘤，要进行相应的眼科检查。 例如视力、眼球突出度、眼球运动等，以及CT、磁共振等影像学检查和全身检查。 CT可以看到肿物位置、形态、边界、密度是否均匀，眼球与周围组织的关系以及骨质受累情况。 泪腺良性肿瘤CT显示为泪腺区内源型占位，边界清楚，周围骨质受肿瘤压迫凹陷。恶性泪腺肿瘤CT显示为占位，形状不规则，边界不清，临近骨壁受侵犯显示重时样改变，肿瘤向眼眶后部浸润并向颅内蔓延，不经眶外壁侵犯，蔓延至颞窝和颞肌，肿瘤内部可出现液化坏死腔、活钙化斑。 磁共振还可以清晰显示肿瘤内部信2021年09月12日1178
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者主诉眼睑肿块来诊，希望切口兼顾美容，最好眼睑松弛可以一并解决！听我说需要住院全麻手术，略有惊讶！因为之前有医生提出可以安排门诊小手术，如果患者愿意，当然也可以内切口......患者其实和本院五官科一位高年资医师认识，同事说，专业的问题听袁医生的没错，患者倒也没有再提出诸多疑问了。人类分泌泪液的泪腺组织，在解剖学上分为两个部分：眶膈以内的称为眶部泪腺，各种疾患较多（包括炎症，各类良恶性肿瘤，之后陆续发文解读），眶膈以前的称为睑部泪腺，由于这部分组织体积较小，各类疾病发病率不高，许多眼科医生工作生涯中未必一定遇得到。由于病变位于眼睑外上方，突出于表面，容易被误认为眼睑肿块甚至霰粒肿，其实无论是从病变的触诊，以及眼睑内面翻转是否能够看的到等诸多细节，专业医生应该有机会区分两者，在术前就做出鉴别诊断，设计不同的治疗方案。如果从里面做切口，在手术当中，多数会发现病变组织与霰粒肿的肉芽完全不同，但这时候再想改变手术方案，其实已经不可能改变预后。因为实体肿瘤的完整性遭到破坏，今后复发概率大为增加，而泪腺混合留多次复发，是有恶变倾向的。为何特地写这么一个“小肿块”的科普，原因就在于此！因为不恰当的治疗会导致可能严重的后果，因为肿物的性质在复发以后可能会发生改变！！这一点，也许是泪腺组织混合瘤所特有的。手术切口选择在眉毛下皮肤入路，肿瘤暴露最为充分，由于泪腺区是个非常容易出血的部位，全麻手术相对更为安全。历史上进行眼袋手术，去点眼眶脂肪最后导致眼眶内出血，进而眼球失明的案例每年都有发生。所谓“无知者无畏”，对于经历过许多风险的医生来讲，把各种风险控制到最低，本身就是一种能力。之所以没有在手术中，同时完成眼睑皮肤松弛的矫正，原因有二：1、肿瘤的性质需要明确2、局麻下眼睑美容手术更为合理，因为此类手术不单单是把多余的皮肤切除，控制好切除量，术中让患者睁开双眼，比较双侧的对称性，对于术后的外观至为重要。借用一个眉毛处外伤病例的照片，就可以解释，为什么切口也不做在眉毛内，因为眉内切口处不长毛发，以至于疤痕更为明显。2021年08月29日1877
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 泪腺上皮性肿瘤，以良性的泪腺多形性腺瘤最常见，约占50%，其次是恶性的泪腺腺样囊性癌，约占25%。良性的、恶性的泪腺肿瘤，手术方案截然不同：泪腺多形性腺瘤要求彻底的根治性手术，必须完全切除肿瘤；泪腺恶性肿瘤的手术则是以病理活检为目的，指导后续治疗。那么，怎样最佳化的手术治疗泪腺肿瘤呢？首先，预判泪腺肿瘤是良性的还是恶性的。良性肿瘤，一般生长时间长，没有疼痛和感觉异常，肿块的边界清楚，没有钙化、不会破坏骨骼、不会向眶深部蔓延。恶性肿瘤，生长速度快，常有疼痛和感觉异常，肿块常沿眼球和眶壁向深部蔓延，常伴有骨壁破坏或钙化。其次，掌握良、恶性泪腺的手术原则。良性的泪腺多形性腺瘤，手术要求完全切除，不能有残留，应当推荐非接触式手术，即尽量避免手术骚扰肿瘤，切除包括完整肿瘤及周围部分正常组织，如泪腺、骨膜等。泪腺多形性腺瘤如果能在包膜内完全切除，那么预后会非常好；然而，如果不完全切除可导致复发，并最终转变为恶性。恶性的泪腺腺样囊性癌，应当采取尽量的切除，当时，避免肿瘤组织的播散转移，尽量完整切除恶性肿瘤，仍是必要的。因此，泪腺肿瘤手术应当采用全麻，手术切口要足够暴露肿瘤，尽可能钝性分离操作，既可以减少肿瘤残留，又可以避免损伤重要的解剖结构。切不可草草了事，造成肿瘤残余，不仅不利于治疗，更会导致不必要的伤害。再次，选择恰当的手术入路和方式。恰当的手术入路，不仅要求能够全面的暴露肿瘤以期完整切除，而且要求尽量保留眼球功能和外观美容。泪腺周围的重要解剖结构，包括提上睑肌、上直肌、外直肌和泪腺动脉。手术过程，一定要尽可能保留提上睑肌、上直肌、外直肌的功能，以避免上睑下垂、眼球运动障碍等并发症。泪腺动脉一定要彻底封闭，以避免大出血而导致视力损伤。因此，经皮肤的切口是泪腺肿瘤的唯一手术入路。另外，处于美容的考量，目前国际上推荐的入路是双重睑切口。总之，泪腺肿瘤的手术治疗，你是否已经充分的准备好？尽量采取非接触式手术，完全摘除肿瘤甚至包括周围的正常组织 ，是重要的原则，一定要牢记。本文系程金伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月25日3173
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 泪腺上皮性肿瘤，包括良性的（如泪腺多形性腺瘤）、恶性的（泪腺腺样囊性癌、泪腺多形性腺瘤恶变、泪腺腺癌）。泪腺上皮性肿瘤，以良性的泪腺多形性腺瘤最常见，约占50%，其次是恶性的泪腺腺样囊性癌，约占25%。泪腺上皮性肿瘤，区分恶性（主要为泪腺腺样囊性癌、泪腺多形性腺瘤恶变）和良性（主要为泪腺多形性腺瘤）的病变非常重要。因为，良性的、恶性的泪腺肿瘤，手术方案截然不同。泪腺多形性腺瘤要求彻底的根治性手术，必须完全切除肿瘤；泪腺恶性肿瘤的手术则是以病理活检为目的，指导后续治疗。那么，如何在手术前预判泪腺肿瘤是良性的还是恶性的呢？1992年，Geoffrey E Rose和John E Wright总结出一个预判泪腺肿瘤良恶性的评价系统，可以相对准确的进行手术前预判。泪腺肿瘤良恶性的预判系统一要是看病程缓急。突然发作，泪腺疼痛、水肿且是柔软的，倾向于炎症或感染性疾病，而不是肿瘤。泪腺水肿持续超过数周，而且对抗炎药不敏感，考虑恶性肿瘤的潜在风险，应当进行影像学检查，适当的时候，可以活检。二要看病程和症状。无痛性的病变，持续超过10个月，最典型的是泪腺多形性腺瘤，当然，可能需要鉴别的有淋巴瘤、结节病。然而，恶性肿瘤相对于尺寸而言病程更短，而且有持续的疼痛或感觉异常。三要看影像学检查，泪腺肿瘤首选的检查是高分辨率CT。边界清楚的肿块，倾向于泪腺多形性腺瘤；然而，肿块沿眼球塑形、或有骨骼破坏、或向眶深部蔓延，需要考虑恶性肿瘤的可能性。如果病程很长，症状有戏剧性变化，特别是伴随着新发的疼痛，需要考虑泪腺多形性腺瘤恶变的可能性。泪腺多形性腺瘤泪腺腺样囊性癌本文系程金伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月22日6393
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梁文君医师 上海长征医院 眼科 泪腺大致位于眉弓外下方，具体可能分为眶部泪腺和睑部泪腺。泪腺也会长肿瘤吗？当然！ 常见的泪腺肿瘤有以下三种：多形性腺瘤、腺样囊性癌和多形性腺癌；前一种为良性肿瘤，一般预后较好；后两种为恶性肿瘤，晚期如发生远处转移则预后差。 那么，对于泪腺的肿瘤，如何进行一个初步的判断呢？ 当泪腺出现肿瘤后，患者一般能在相应部位，也就是眼眶的外上方摸到肿块。大多数肿块都比较硬，根据肿块摸上去的触感可以帮助对肿块的性质进行鉴别：良性多形性腺瘤肿块一般边界清楚、表面光滑、不能推动，少数患者有肿块部位的疼痛或者压迫肿块可产生疼痛；腺样囊性癌多为团块状，不能推动、边界较不清楚，自发痛（即肿瘤部位的疼痛）和触痛（碰触肿瘤后产生疼痛）是该病的特征表现；多形性腺癌边界不清楚，压迫肿块会有疼痛。另外，由于泪腺位于眼眶的外上方，因此当泪腺的肿瘤逐渐增大以后会对眼球产生压迫，引起眼球突出并向内下方移位；当肿瘤生长过大时，可出现眼球运动障碍、视力减退等症状。一般来说，恶性肿瘤比良性肿瘤生长快、体积大。 泪腺肿瘤的诊断主要还需要影像学检查的支持，因此当发现泪腺部有肿块后，应尽快至医院就诊，根据需要选择眼部B超、眼眶CT、眼眶MRI等辅助检查帮助诊断。良、恶性肿瘤在这些影像学检查中会有不同的表现，医生可结合临床表现来进行初步诊断。但即使是良性肿瘤也有复发和恶变的风险，因此，手术切除+病理学检查是明确诊断的最佳方法。 在泪腺肿瘤的治疗方法上，首选手术治疗，必要时辅以放疗、化疗，各类肿瘤的预后是病理类型不同而不同。2013年11月17日4127
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马晓晔 副主任医师
海军军医大学第二附属医院
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宋欣医生的科普号
宋欣 副主任医师
上海交通大学医学院附属第九人民医院
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刘现忠医生的科普号
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河南省直第三人民医院
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