IGA肾病

布地奈德迟释胶囊，也叫耐赋康，这是它的商品名字，每粒4mg，每盒120粒。布地奈德迟释胶囊（Nefecon）适合已确诊为IgA肾病的患者，以降低有疾病快速进展风险(通常为尿蛋白与肌酐之比(UPCR)≥1.5g/g)的成人原发性免疫球蛋白A肾病(IgAN)患者的蛋白尿。这个药是针对IgA肾病的病因，通过在肠道回盲部精准缓慢释放布地奈德，来减少IgA肾病患者循环中致病性IgA1（Gd-IgA1）产生，从而达到降蛋白、稳定肾功能的作用。非IgA肾病的其他肾病类型，比如微小病变、膜性肾病、FSGS等不适用。整体耐受性良好，临床研究中患者无严重感染发生。它的副作用主要是高血压、外周水肿、肌肉痉挛和痤疮，大部分人的副作用可逆且严重程度为轻度或中度。该药是口服，一粒4mg，患者须遵医嘱用药。针对肾病患者在临床试验中，研究人员对比了耐赋康16mg/天（4粒）和8mg/天（2粒）的效果，两者对延缓肾功能减退和降尿蛋白都有效，不过，16mg效果更明显。该药1疗程3个月，临床试验中患者用药总共9个月。肾病患者实际应用中会有个体差异，1疗程结束后是继续足量用药、逐渐减量维持或停药视情况而定，请遵医嘱。该药显著延缓高进展风险IgA肾病的肾小球滤过率下降及尿蛋白下降。在刚公布的III期PartB临床研究结果显示：耐赋康9个月治疗期结束停药后，继续随访15个月，该药依然可以显著延缓IgA肾病患者的肾功能衰退。耐赋康组的肾小球滤过率在2年期间平均下降2.47mL/min/1.73m2，而安慰剂组为7.52mL/min/1.73m2，相对来说，减缓肾小球滤过率下降5.05mL/min/1.73m2，延缓＞50%肾功能下降。在临床试验的2年观察期内，耐赋康让IgA肾病患者血肌酐上涨速度明显减慢，稳定肾功能。尿蛋白方面，观察至12个月时，耐赋康组的尿蛋白肌酐比自基线平均降低52%。当然，IgA肾病越早干预，获益相对也会越大。门诊时间：周三和周日地址：沧州市人民医院本部院区

北京大学第一医院肾内科吕继成、张宏教授团队近期发表的安立生坦治疗IgA肾病的最新数据显示：安立生坦可以显著且安全的减少IgA肾病患者中的尿蛋白，且对于eGFR＜30ml/(min•1.73m2)和无法接受RAASi的患者，同样有效。1.适用人群有临床研究数据的是IgA肾病和Alport综合征患者。2.安立生坦是哪类药该药不是激素，它属于内皮素受体拮抗剂（ERA）。3.作用机制内皮素1（ET-1）与内皮素受体A（ETA）结合后，导致的肾小球和肾小管损伤，包括足细胞损伤和蛋白尿产生、系膜细胞损伤、增殖和纤维化、出球小动脉收缩和肾小球内压增加、肾小管间质损伤和萎缩等。安立生坦对内皮素受体A有超强的亲和力，可以与之结合，从而阻断内皮素1与内皮素受体A结合这条路径，减轻足细胞损伤、蛋白尿产生等病生理变化。4.安立生坦效果平均降低约40%尿蛋白，用药后起效较快，4周-8周即可看到明显的尿蛋白下降。5.安立生坦用法每日空腹或随餐口服一次，起始剂量通常5mg，如果耐受则可考虑加量至10mg，如果不耐受也可以减量维持或停药。6.安立生坦副作用安立生坦因为会扩张血管，最常见的副作用是水肿，常发生在治疗开始后的前2-4周，大部分水肿并不严重，必要时遵医嘱使用利尿类药物减轻水肿。此外，少数患者会有头痛、鼻塞、面部潮红，以及贫血，血红蛋白降低，低血压。出门诊时间：周三和周日全天地址：沧州市人民医院本部院区

IgA肾病是常见的原发性肾小球疾病。约40%人群20年内可能进入终末期肾病。是不是听起来很可怕呢？我们正确认识疾病，做到重视不害怕！！！第一步，做风险评估。国际IgA肾病风险预测工具和牛津病理分型。第二步：优化支持治疗，控制血压及尿蛋白。除了常用的沙坦/普利类药物外，目前最新证据的列净类药物也被列为一线药物。还有美国上市的sparsentan，阿曲生坦。第三步，激素和免疫抑制剂治疗。如果尿蛋白长期大于1g，建议激素使用6月。如果是进展IgA肾病，根据病理加用免疫抑制剂。除环磷酰胺外，还有mmf，羟氯喹等。新药如布地奈德和泰它西普。最后，一定关注并发症，重视随访。看吧，我们现在有很多新武器了，相信打败战胜疾病的。

大家好，我是北京公立三甲医院肾病科的安海燕医生。IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，也就是慢性肾炎的一个类型。既为慢性，也就意味着难以彻底治愈。在临床中可能有10％左右的IgA肾友最后能完全停药，达到“彻底治愈”的治疗效果，多数患者需要长期坚持用药。30%的会发展成为尿毒症。不过，很多IgA肾病患者只要坚持治疗，即使不能全部停药，用一种或者两种药物，就能非常有效地控制住病情，所以不必担心终生要大量吃药的问题。对IgA肾病的肾友来说，理想的治疗效果并不是把血尿和蛋白尿彻底转阴，而是长期维持稳定的肾功能，减小尿毒症的发生风险。一些患者盲目追求指标的彻底转阴去乱试药，结果一些药物的毒性反而伤害了肾功能。如果IgA肾友在肾功能比较好的时候发现这个病，之后血压能控制在130/80mmHg以下，尿蛋白控制在1g以内，肾功能往往可以长期保持稳定，如果蛋白尿能控制到0.5g以下，以后病情恶化、尿毒症的风险就很低了。

PART02IgA肾炎的发病率是怎样的？IgA肾炎是中国最为常见的肾炎类型，1968年由法国Berger学者发现，肾活检病理以系膜区IgA免疫复合物沉着为基本特征而得名。我国IgA肾病多见于青年男性，占原发性肾炎的40%-50%，一般根据肾穿刺活检数据推测IgA人群发病率25-50人/10万人口。PART02具体有哪些危害？IgA肾炎临床表现多样，主要表现为肉眼或显微镜下血尿，可有不同程度的蛋白尿，长期病程会合并肾功能损害以及血压升高，是导致肾功能衰竭的常见病因。依据临床表现分为以下类型：(1)肉眼血尿多发生于上呼吸道感染，少数发生于泌尿道及肠道感染后数小时或1-2天，出现反复发作性肉眼血尿。发作时可以有腰痛、低热及部分患者出现尿路刺激症状。(2)无症状性血尿与/或蛋白尿大约30-40%患者无明显症状，仅表现为尿检异常。尿常规提示镜下血尿，伴或不伴蛋白尿。(3)高血压病成年IgA肾病患者中的高血压发生率可高达20%，部分患者可出现恶性高血压，表现为头痛、恶心以及视力模糊等临床症状。(4)慢性肾功能衰竭部分患者会逐渐出现肾功能不全，少数患者首次就诊已经被发现为肾功能衰竭。(5)急性肾衰竭少数患者出现急性肾衰竭，常见于急性肾炎综合症，或急进性肾炎，或大量肉眼血尿阻塞肾小管造成肾衰发生。(6)家族性IgA肾病是指同一家系中至少有两个血缘关系的家庭成员经肾活检证实为IgA肾病。其临床表现和病理改变与散发性IgA肾病相似，但肾功能损害和终末期肾脏病的发生明显高于散发性患者。PART03有哪些症状提示此病的发生？由于IgA肾病的临床疾病表现多样，在出现以下情况需要进一步排查此病。上呼吸道感染、泌尿道或肠道感染后数小时至数天出现肉眼血尿；常规尿检提示镜下血尿或蛋白尿；或体检发现血肌酐升高；或新发生的血压升高；或出现泡沫尿；或出现下肢浮肿。PART04IgA肾炎如何治疗？目前有什么特别有效的治疗方法吗？IgA肾炎目前尚无特效治疗，依据不同临床表现及疾病严重程度制定治疗方案。(1)一般治疗感染与IgA血尿发生密切相关，积极预防及治疗感染有助于减少血尿。与此同时，反复扁桃体感染患者行扁桃体切除能减轻血尿、蛋白尿急性发作。ARB/ACEI药物及SGLT-2抑制剂及血压控制循证医学证据表明ARB/ACEI药物及SGLT-2I可以明显减少IgA肾病患者蛋白尿，改善和延缓肾功能进展。有效控制血压能延缓IgA肾炎疾病进展，以ARB/ACEI药物作为基础治疗制定降压方案，当蛋白尿＜1g/d时，IgA肾病降压治疗靶目标为≤130/80mmHg；当蛋白尿＞1g/d时，降压治疗靶目标为≤125/75mmHg。(2)激素及免疫抑制治疗原则经3-6个月有效的支持治疗（包括ACEI或ARB、控制血压），蛋白尿仍持续≥1g/且GFR＞50ml/min/1.73m2时，建议给予糖皮质激素0.5-1mg/kg/d治疗，总疗程六个月；建议在某些高危IgA肾病患者GFR<50ml/min/1.73m2,肾功能恶化，大量蛋白尿，肾活检显示有活动性病变，无晚期组织瘢痕化），在优化降蛋白尿和降压治疗同时，可考虑采用糖皮质激素联合免疫抑制剂。此外，近年来生物制剂也是潜在的新型治疗方向。对于GFR＜30ml/min/1.73m2的患者，除非是新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，一般不建议用免疫抑制治疗。另外，祖国传统中医中药具有多方面调理作用，可考虑在IgA肾病患者中联合使用。PART05IgA肾炎有何有效的预防措施？注意保暖，预防上呼吸道感染，并积极治疗和去除口咽部以及上颌窦感染灶，将有助于减少肉眼血尿发生。注意避免过度劳累，避免使用肾毒性药物。定期体检，随访尿常规及肾功能检查，监测血压，若有异常早检查及治疗。PART06健康小结IgA肾病是一种进展性慢性疾病，需要积极预防以及密切随访。根据临床及病理诊断分级制定IgA治疗方案，定时随访调整治疗，让我们共同维护肾脏健康。

先是一些坏消息：IgA肾病还是挺多的，预后没有想象的好作为原发性肾小球肾炎最常见的类型，IgA肾病的长期预后并不乐观。通过对英国RaDaRIgA肾病队列（2299例成人和140例儿童）的分析，纳入对象均经肾活检诊断为IgA肾病，且蛋白尿＞0.5g/d或eGFR＜60ml/min/1.732m2。随访的中位数时间5.9年，50%的患者在随访期间出现了肾衰竭注1或死亡。肾脏中位数生存时间为11.4年；肾衰竭/死亡的平均年龄48岁，多数病人在10-15年内进展至肾衰竭。除非能使eGFR下降≤1ml/min/1.732m2/年，大多数患者有生之年都有进展到肾衰竭的风险[1]。KDIGO2021以及很多RCT临床研究都将蛋白尿的治疗目标设定在＜1g/d。不过，现实可能更骨感：在RaDaRIgA肾病队列，尿蛋白＜0.88g/g，暨传统上认为属于进展风险低危的蛋白尿，10年内仍有很高比例会出现肾衰竭。具体说来：时间平均蛋白尿在0.44～0.88g/g，以及＜0.44g/g的IgA肾病，10年之内进展到肾衰竭的比例分别为30%和约20%[1]。因此，有理由认为，只要能够安全地做到，蛋白尿能降多低就尽可能降多低。 病理组学：组学俱乐部来了个年轻人组学技术，以Omics为后缀，可以自动化，大规模地量化生物分子，比如基因组学（genomics），转录组学（transcriptomics），蛋白组学（proteomics）等，已经很好的建立并日渐完善。对IgA肾病的诊断与预后判断，新Omics有话说。病理组学（pathomics）病理作为疾病诊断和治疗的基石已超过一个世纪，尽管如此，病理诊断有赖于训练有素的专家进行形态学分析，具有主观性。一些评分系统的应用，包括IgA肾病的牛津分类，依旧为半定量分析，费时费事，不同诊断者之间也存在偏差。以组学为基础的分析资料非常缺乏。欧洲一项研究提出了新一代组织形态分析（Next-generationMorphometry，NGM）和病理组学的概念（pathomics）[2]。引入深度学习分割模型-大规模组织形态自动化分析框架（FLASH），先将整张玻片的肾活检组织切片数字化处理。通过卷积神经网络（CNN）进行自动化图像分割，分成6类组织结构，包括整个肾小球，仅肾小球血管丛，肾小管，动脉，仅动脉腔以及非组织的背景。在单个肾单位水平，针对训练队列提炼出可分析，可定量的形态特征，并在不同的肾活检和肾切除病理队列进行验证。其中提炼出的一些特征性改变，可作为IgA肾病长期预后的独立预测因子，例如更大的肾小管间距，更小的肾小管内径，更小的肾小球毛细血管袢面积，更大的肾小球毛细血管袢偏心率等。类似于单细胞测序和转录组学，NGM对单一结构的形态分析，可明确肾小球不同细胞群沿着疾病发展轨迹各不相同的表型变化。NGM和病理组学可作为分子组学技术的补充，提供客观，可定量的组织结构信息[2]。其底层逻辑有别于仅用深度学习法对IgA肾病进行MEST-C自动分级[3]。不过，研究者比较谦虚：“相比于已经建立并不断完善的各种组学技术，NGM目前还是个婴儿。”[2] 关于治疗的一些好消息1.    司帕生坦（sparsentan）：twinkletwinklelittlestarIgAN肾病的支持治疗，除经典的RAAS阻断剂和后起之秀SGLT2抑制剂外，今年耀眼的星当属内皮素受体和血管紧张素II受体双重拮抗剂司帕生坦。 司帕生坦具有内皮素受体和血管紧张素II受体双重拮抗作用，可降低局灶节段肾小球硬化（FSGS）的蛋白尿，这为IgA肾病的治疗打开了另一扇窗。 PROTECT研究是首个头对头比较司帕生坦和厄贝沙坦对IgA肾病治疗作用的国际多中心，随机，双盲，对照3期临床研究。所有IgA肾病受试者基线蛋白尿≥1.0g/d，eGFR≥60ml/min/1.732m2。2023年4月发表在《柳叶刀》的期中分析报告显示，从治疗第4周开始，司帕生坦的降尿蛋白作用始终强于厄贝沙坦，在第36周，司帕生坦组蛋白尿下降49.8%，明显高于厄贝沙坦组的15.1%，两组治疗后出现的不良事件（TEAEs）相当[4]。同年12月发表在《柳叶刀》的PROTECT研究终期结果同样令人振奋：在治疗两年间，司帕生坦降蛋白尿优势持续保持，且eGFR下降速度更慢，到达复合肾衰终点（暨eGFR下降40%，ESKD或全因死亡）的比例更低，为9%，而厄贝沙坦组为13%。与最大剂量的厄贝沙坦相比，司帕生坦可以在不使用免疫抑制剂的同时，更好地降低蛋白尿和保持肾功能[5]。 2.     靶向释放布地奈德（奈福康）：剑锋所指，靶向释放既往TESTING研究显示，激素治疗可有效减缓IgA肾病的进展，但感染等不良事件增加。半乳糖缺陷IgA1(gd-IgA1)在IgA肾病发病中起重要作用，肠道的Peyer＇s结是gd-IgA1的主要来源，若能直捣合成gd-IgA1的老巢，在保持激素治疗优势的同时，又减少相应增加的不良事件，善莫大焉。 奈福康是一种靶向释放的布地奈德胶囊口服制剂，主要作用于回肠远端的Peyer＇s结。NefIgArd是一项多中心，随机，双盲，对照的3期临床研究，分为PartA和PartB两部分，以检验奈福康治疗IgA肾病的有效性和安全性。在PartA部分，奈福康（16mg/d）对有进展至肾衰竭风险的IgA肾病治疗9个月后停药，再观察3个月。与对照组相比，奈福康治疗9个月时尿蛋白/肌酐比值（UPCR）低27%；对eGFR保护，比对照组好3.87ml/min/1.732m2，而感染风险没有增加[6]。在PartB部分，停药后的第15个月，药效仍然持续，无论基线蛋白尿程度如何，奈福康组eGFR下降比对照组减少约50%，耐受性良好，最常见副作用是外周水肿[7]。 3.      APRIL和补体途径靶向药：殊途同归，各个击破1)      针对APRILA增殖诱导配体（Aproliferation-inducingligand，APRIL）参与了IgA肾病的发病。Sibeprenlimab是人源化IgG2单克隆抗体，可结合并中和APRIL。在一项多中心，双盲，随机，安慰剂对照，平行分组的2期临床试验，将经肾活检诊断的标准治疗后仍进展高危的IgA肾病，按1:1:1:1，分为2mg，4mg，8mg/kg体重，或安慰剂组，静脉注射，每月1次，连续12个月。首要终点是治疗12月后UPCR相对基线的变化。次要终点为第12月eGFR相对基线值的变化。结果显示：第12月，相对基线值，2mg，4mg，8-mg组及安慰剂对照组，UPCR分别下降47.2±8.2%,58.8±6.1%,62.0±5.7%,和20.0±12.6%，eGFR分别下降−2.7±1.8,0.2±1.7,−1.5±1.8,和−7.4±1.8/min/1.732m2。相比较于安慰剂组，4mg与8mg组Sibeprenlinmab有稳定eGFR的作用。较之安慰剂组，Sibeprenlimab治疗12个月可明显减轻蛋白尿，不过这种作用在停药后最长仅维持了4个月，提示持续抑制APRIL以维持临床疗效的必要性[8]。 2)      针对APRIL+BlyS 泰它西普（Telitacicept）是一种可以中和APRIL和B淋巴细胞刺激因子（BlyS）的融合蛋白，可通过拮抗APRIL或BlyS与B淋巴细胞表面相应受体的相互作用，干扰异常B细胞和浆细胞激活。一项随机，双盲，安慰剂对照的2期临床试验，评估了泰它西普对经过优化支持治疗后蛋白尿仍≥0.75g/d且eGFR＞35ml/min/1.732m2的IgA肾病疗效，按1:1:1随机分为160mg，240mg，或安慰剂组，皮下注射，每周1次，治疗24周。首要终点为24小时蛋白尿在24周时相对基线值的变化。结果显示，240mg组泰它西普治疗24周后，相比基线值，蛋白尿下降49%，160mg组下降25%，eGFR稳定[9]。 3)      补体旁路激活抑制抑制补体旁路途径是IgA肾病的治疗策略之一。Iptacopan的一种口服补体抑制剂，可与FactorB特异性结合。一项双盲，随机，分组的2期临床研究，纳入eGFR≥30ml/min/1.732m2，尿蛋白≥0.75g/24h，接受稳定剂量RAS阻断剂的IgA肾病。研究分两个部分，分别治疗3个月（第1部分：46例，随机分为10mg,50mg,200mg，安慰剂组）或6个月（第2部分：66例，10mg,50mg,100mg，200mg组或安慰剂组）。首先观察治疗3月时，Iptacopan对蛋白尿的量效关系，结果显示，200mg组在治疗3月时UPCR下降23%，在6月时100mg及200mg组UPCR进一步下降（从基线的1.3g/g，降至0.8g/g），而副作用与安慰剂组相当[10]。进一步的3期试验将进一步确认Iptacopan200mg剂量组的有效性和安全性，期待可重复的理想结果。    4.      吗替麦考酚酯：老树发新枝，快扶老子起来吗替麦考酚酯（MMF）是老药，IgAN是否使用吗替麦考酚酯（MMF）存在争议。一项开放标签，盲法终点研究评估了MMF对IgAN治疗的有效性和安全性。对238例蛋白尿大于1g/d，且eGFR30-60ml/min/1.732m2或持续高血压的IgA肾病，优化支持治3月后，若尿蛋白≥0.75g/d，纳入为期3年的临床研究，并对试验结束后未进入透析或移植者，继续随访，随访中位时间60月（47-76月）。最终170例按1:1随机，分为MMF组（1.5g/d，12月，维持0.75-1.0g/d，至少6月+支持治疗）和单独支持治疗组。研究首要终点：1）肌酐倍增，ESKD（透析，移植，或肾衰竭但未接受肾替代治疗），或由于肾脏或心血管原因导致的死亡的复合终点事件；2）CKD进展。结果显示：MMF组首要复合终点事件发生率7.1%，支持治疗组为21.2%。MMF组和支持治疗组CKD进展发生率分别为8.2%和27.1%。在试验结束后的随访中，停用MMF后年化eGFR下降加快，由2.9ml/min/1.732m2升至6.1ml/min/1.732m2。在标准的支持治疗基础上加用MMF，可明显减轻进展性IgAN的进展风险[11]。 在免疫抑制治疗IgAN的真实世界研究，来自2019年1月至2022年5月国内登记数据，共3946例IgAN（包括1973例新使用免疫抑制剂者及1973接受支持治疗的倾向性评分受试者）。研究的首要终点是eGFR较基线下降40%，肾衰竭和全因死亡的复合终点事件。用Cox比例风险回归模型评价免疫抑制治疗对复合终点事件的影响。结果显示：该队列中共396例出现复合终点事件，其中156例（8%）出现在免疫抑制剂组，240例（12%）出现在支持治疗组。与支持治疗相比，免疫抑制剂治疗可使首要终点事件风险下降40%。在单用MMF组，与单纯支持治疗组比较，首要终点事件风险下降49%。不过，免疫抑制剂治疗组的严重不良事件更多[12]。 结语IgA肾病的长期预后的改善面临诸多挑战，随着对发病机制认识的深入，并与生物信息、人工智能技术的进一步融合，有助于对IgA肾病的风险识别，预后判断，治疗目标，干预措施也将会有更多的选择。 注1：开始肾替代治疗，eGFR＜15ml/min/1.732m2，或登记为CKD5期  参考文献 [1].    PitcherD,BraddonF,HendryB,etal.Long-TermOutcomesinIgANephropathy.ClinJAmSocNephrol.2023;18(6):727-38.[2].    HolscherDL,BouteldjaN,JoodakiM,etal.Next-GenerationMorphometryforpathomics-datamininginhistopathology.NatCommun.2023;14(1):470.[3].    JaugeyA,MarechalE,TarrisG,etal.DeeplearningautomationofMEST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免疫抑制治疗包括激素及其他免疫抑制剂。对IgA肾病使用激素能否有获益，以往仅有证据证明，对蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还一直未有很强证据证明。近年有两大IgA肾病免疫治疗的研究:STOP-IGA研究:该研究是国际多中心前膽随机对照(RCT)。病人随机分入免疫治疗组和对照组，(对照组仅用降压、普利/沙坦)，经三年观察期，(eGFR指标)，未发现免疫治疗有保护肾功能作用。免疫治疗组是在用降压、普利/沙坦基础上分别加用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持，(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论:免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。第一阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR＞2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。第二阶段研究(低剂量激素TESTlNGLowDose)，激素0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余方案与第一阶段研究基本不变。2022年5月该研究在JAMA杂志发表。研究结果:激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也显示出有保护作用;使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量副作用比小剂量发生更高;激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。(详见本人巳发另一短文)。综合这二大研究及其他相关研究，本人认为:1，免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。2，免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用？在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。但在TESTING研究中，激素显示可降低肾功能下降的风险。这二大研究的结论为什么会有不同？是由于这二大研究入选的人种差异(前者主要白人，后者主要亚洲人)？还是由于这二大研究人群的系统性差异？因为，尽管有观察性资料提示，IgA肾病发生率与进展后果，在高加索人与亚洲人群是不一样。但迄今为止，无足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。故本人倾向于后者即不同研究人群的系统性差异。3，免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视，在低eGFR的病人中更要警惕。标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，所以，如果要选择使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！综上所述，本人有理由相信:关于免疫治疗对IgA肾病利大还是弊大这一肾病学界最大的学术争论之一难题，可能还需要更多高质量的研究才能回答。

（一）发病率：IgA肾病的发病有明显的地域差别，在欧洲和亚洲占原发性肾小球疾病的15%~40%。好发人群：以有呼吸道感染病史的患者好发。（二）IgA肾病是跟粘膜免疫密切相关的一种疾病。IgA肾病患者肠道Peyer’s淋巴结的B淋巴细胞可产生半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1），它们在循环系统中，形成大量的免疫复合物，沉积在肾脏，使得肾小球系膜细胞增生，释放炎症介质，从而导致蛋白尿，肾小球硬化，肾小管间质纤维化，最终使得肾脏失去功能。如果不能有效干预，30%-50%的IgA肾病患者在发病20-30年内进展为尿毒症。（三）目前针对IgA肾病的治疗方案以RAS抑制剂的支持性治疗和全身免疫抑制剂，单抗，活血化瘀及中药等，缺少从疾病源头改变疾病进展的针对性治疗方法。（四）全球首个对因治疗IgA肾病，延缓肾功能衰退的首创药物，靶向肠道黏膜免疫调节剂---Nefecon(布地奈德迟释胶囊)，应用于临床使用，Nefecon是一款靶向肠道的黏膜免疫调节剂，是目前唯一IgA肾病对因治疗药物。